Hipertensi portal - Diagnosis

Visualisasi sistem vena porta

Metode non-invasif

Metode pemeriksaan non-invasif memungkinkan untuk menentukan diameter vena porta, keberadaan dan tingkat keparahan sirkulasi kolateral. Perlu diperhatikan adanya formasi volumetrik apa pun. Pemeriksaan dimulai dengan metode yang paling sederhana - USG dan/atau CT. Kemudian, jika perlu, gunakan metode visualisasi vaskular yang lebih kompleks.

1. Pemeriksaan USG

Hati perlu diperiksa secara longitudinal, sepanjang lengkung kosta, dan secara transversal, di daerah epigastrik. Biasanya, vena porta dan vena mesenterika superior selalu dapat terlihat. Vena lienalis lebih sulit terlihat.

Jika vena porta membesar, hipertensi portal dapat dicurigai, tetapi ini bukan tanda diagnostik. Deteksi kolateral mengonfirmasi diagnosis hipertensi portal. Ultrasonografi memungkinkan diagnosis trombosis vena porta yang andal; di lumennya, area dengan peningkatan ekogenisitas yang disebabkan oleh adanya trombus terkadang dapat dideteksi.

Keuntungan USG dibandingkan CT adalah kemampuannya untuk mendapatkan bagian organ mana pun.

Pemeriksaan USG Doppler

Ultrasonografi Doppler dapat mengungkap struktur vena porta dan arteri hepatik. Hasil penelitian bergantung pada analisis detail gambar, keterampilan teknis, dan pengalaman yang cermat. Kesulitan muncul saat memeriksa hati sirosis kecil, serta pada individu yang mengalami obesitas. Kualitas visualisasi ditingkatkan dengan pemetaan Doppler berwarna. Ultrasonografi Doppler yang dilakukan dengan benar dapat mendiagnosis obstruksi vena porta dengan tingkat keakuratan yang sama dengan angiografi.

Signifikansi klinis USG Doppler

Vena portal

• Kelayakan
• Aliran darah hepatofugal
• Kelainan anatomi
• Patensi pirau portosistemik
• Gangguan peredaran darah akut

Arteri hepatik

• Patensi (setelah transplantasi)
• Kelainan anatomi

Vena hepatik

• Deteksi sindrom Budd-Chiari

Pada 8,3% kasus sirosis hati, USG Doppler menunjukkan aliran darah hepatofugal melalui vena porta, vena limpa, dan vena mesenterika superior. Hal ini sesuai dengan tingkat keparahan sirosis hati dan adanya tanda-tanda ensefalopati. Pendarahan dari vena varikosa paling sering terjadi dengan aliran darah hepatopetal.

Ultrasonografi Doppler dapat mendeteksi kelainan cabang intrahepatik vena porta, yang penting saat merencanakan intervensi bedah.

Pemetaan Doppler warna berguna untuk mengidentifikasi pirau portosistemik, termasuk pirau portosistemik intrahepatik transjugular dengan stent (TIPS), dan arah aliran darah melalui pirau tersebut. Pemetaan ini juga dapat mengidentifikasi pirau portosistemik intrahepatik alami.

Pemetaan Doppler warna efektif dalam mendiagnosis sindrom Budd-Chiari.

Arteri hepatik lebih sulit dideteksi daripada vena hepatik karena diameter dan panjangnya yang lebih kecil. Namun, USG dupleks merupakan metode utama untuk menilai patensi arteri hepatik setelah transplantasi hati.

Ultrasonografi dupleks digunakan untuk menentukan aliran darah portal. Kecepatan linier rata-rata aliran darah di vena porta dikalikan dengan luas penampang melintangnya. Nilai aliran darah yang diperoleh oleh operator yang berbeda mungkin berbeda. Metode ini lebih cocok untuk menentukan perubahan akut dan signifikan dalam aliran darah daripada untuk memantau perubahan kronis dalam hemodinamika portal.

Kecepatan aliran darah vena porta berkorelasi dengan keberadaan varises esofagus dan ukurannya. Pada sirosis, kecepatan aliran darah vena porta biasanya menurun; jika nilainya di bawah 16 cm/s, kemungkinan terjadinya hipertensi portal meningkat secara signifikan. Diameter vena porta biasanya meningkat; dalam hal ini, indeks kongesti dapat dihitung, yaitu rasio luas penampang vena porta terhadap kecepatan aliran darah rata-rata yang melaluinya. Indeks ini meningkat pada varises dan berkorelasi dengan fungsi hati.

Tanda-tanda hipertensi portal pada USG:

• peningkatan diameter vena porta dan vena lienalis serta ekspansi vena porta yang tidak memadai selama inhalasi. Diameter vena porta saat ekshalasi biasanya tidak melebihi 10 mm, saat inhalasi - 12 mm. Jika diameter vena porta lebih dari 12 mm saat ekshalasi dan hampir tidak merespons dengan peningkatan diameter saat inhalasi - ini adalah tanda hipertensi portal yang tidak diragukan lagi. Diameter vena lienalis saat ekshalasi biasanya mencapai 5-8 mm, saat inhalasi - hingga 10 mm. Ekspansi diameter vena lienalis lebih dari 10 mm merupakan tanda hipertensi portal yang dapat diandalkan;
• peningkatan diameter vena mesenterika superior; biasanya diameternya saat menghirup hingga 10 mm, saat menghembuskan napas - hingga 2-6 mm. Peningkatan diameter vena mesenterika superior dan tidak adanya peningkatannya saat menghirup merupakan tanda hipertensi portal yang lebih dapat diandalkan daripada peningkatan diameter vena porta dan vena limpa;
• rekanalisasi vena umbilikalis;
• anastomosis portocaval dan gastrorenal ditentukan.

2. Splenomanometri dilakukan setelah limpa ditusuk dengan jarum berdiameter 0,8 mm, yang kemudian dihubungkan ke manometer air.

Normalnya, tekanan tidak melebihi 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Tekanan 200-300 mm H2O menunjukkan hipertensi portal sedang, 300-500 mm H2O dan lebih tinggi menunjukkan hipertensi signifikan.

3. Hepatomanometry dilakukan setelah tusukan hati, terlepas dari posisi jarum di hati, tekanan di dekat sinusoid mencerminkan tekanan dalam sistem portal. Tekanan intrahepatik biasanya 80-130 mm H2O, dengan CP meningkat 3-4 kali lipat.
4. Portomanometri - pengukuran langsung tekanan dalam sistem portal (vena porta) dapat dilakukan selama laparotomi, serta selama portografi transumbilikal. Dalam kasus ini, kateter dimasukkan melalui vena umbilikalis yang dilubangi ke vena porta. Hipertensi portal sedang (tekanan portal 150-300 mm H2O) dan hipertensi portal berat (tekanan portal di atas 300 mm H2O) secara konvensional dibedakan.
5. Portomanometri diakhiri dengan portohepatografi - zat kontras disuntikkan ke dalam vena porta melalui kateter, yang memungkinkan seseorang untuk membuat penilaian tentang keadaan dasar pembuluh darah di hati dan adanya blok intrahepatik.
6. Splenoportografi dilakukan setelah splenomanometry, yaitu zat kontras yang disuntikkan ke limpa melalui kateter. Splenoportografi memberikan gambaran tentang keadaan dasar splenoportal: patensinya, percabangan pembuluh darah sistem vena porta dan hati, adanya anastomosis antara vena limpa dan diafragma. Dalam kasus penyumbatan intrahepatik, hanya cabang utama percabangan vena porta yang terlihat pada splenoportogram. Dalam kasus penyumbatan ekstrahepatik, splenoportografi memungkinkan kita untuk menentukan lokasinya.
7. Hepatovenografi dan kavografi sangat penting dalam mengenali sindrom Badz-Chiari.
8. Esofagoskopi dan gastroskopi memungkinkan kita mengidentifikasi varises esofagus dan lambung (pada 69% pasien), yang merupakan tanda hipertensi portal yang dapat diandalkan.
9. Esofagografi - deteksi varises esofagus menggunakan fluoroskopi dan radiografi. Dalam kasus ini, varises esofagus ditentukan sebagai pencerahan membulat dalam bentuk rantai atau garis-garis bercabang. Pada saat yang sama, pelebaran vena di bagian kardiak lambung dapat terlihat. Pemeriksaan harus dilakukan dengan suspensi barium kental dengan pasien berbaring telentang.
10. Rektomanoskopi menunjukkan adanya varises dengan perkembangan kolateral di sepanjang saluran mesenterika-hemoroid. Varises dengan diameter hingga 6 mm terlihat di bawah selaput lendir rektum dan kolon sigmoid.
11. Arteriografi selektif (celiacography, dll.) jarang digunakan, biasanya sebelum operasi. Metode ini memungkinkan kita untuk menarik kesimpulan tentang keadaan aliran darah di arteri hepatik.
12. Tomografi komputer

Setelah zat kontras diberikan, lumen vena porta dapat ditentukan dan mengidentifikasi vena varikosa yang terletak di ruang retroperitoneal, serta vena perivisceral dan paraesofageal. Vena varikosa esofagus menonjol ke dalam lumennya, dan tonjolan ini menjadi lebih terlihat setelah zat kontras diberikan. Vena umbilikalis dapat diidentifikasi. Vena varikosa lambung terlihat sebagai struktur berbentuk cincin yang tidak dapat dibedakan dari dinding lambung.

CT dengan portografi arteri memungkinkan identifikasi jalur aliran darah kolateral dan pirau arteri dan vena.

13. Pencitraan resonansi magnetik

Pencitraan resonansi magnetik (MRI) memungkinkan visualisasi pembuluh darah yang sangat jelas, karena tidak terlibat dalam pembangkitan sinyal, dan untuk mempelajarinya. MRI digunakan untuk menentukan lumen pirau, serta untuk menilai aliran darah portal. Data angiografi resonansi magnetik lebih andal daripada data ultrasonografi Doppler.

14. Radiografi abdomen membantu mendeteksi asites, hepatomegali dan splenomegali, kalsifikasi arteri hepatik dan lien, kalsifikasi pada batang utama atau cabang vena porta.

Pemeriksaan sinar-X memungkinkan kita untuk menentukan ukuran hati dan limpa. Kadang-kadang, vena porta yang mengalami kalsifikasi dapat diidentifikasi; computed tomography (CT) lebih sensitif.

Pada kasus infark usus pada orang dewasa atau enterokolitis pada bayi, kadang-kadang terlihat bayangan linier yang disebabkan oleh akumulasi gas di cabang-cabang vena porta, terutama di daerah perifer hati; gas terbentuk sebagai akibat dari aktivitas mikroorganisme patogen. Munculnya gas di vena porta dapat dikaitkan dengan koagulasi intravaskular diseminata. Pemeriksaan CT dan ultrasonografi (USG) lebih sering mengungkapkan adanya gas di vena porta, misalnya, pada kolangitis purulen, di mana prognosisnya lebih baik.

Tomografi vena azygos dapat mengungkap pelebarannya, karena sebagian besar kolateral mengalir ke dalamnya.

Mungkin ada perluasan bayangan daerah paravertebral kiri, disebabkan oleh perpindahan lateral bagian pleura antara aorta dan tulang belakang oleh vena hemiazygos yang melebar.

Dengan perluasan vena kolateral paraesofageal yang signifikan, mereka terlihat pada foto rontgen dada polos sebagai formasi volumetrik dalam mediastinum yang terletak di belakang jantung.

Studi barium

Studi barium sebagian besar sudah tidak diperlukan lagi sejak diperkenalkannya teknik endoskopi.

Sejumlah kecil barium diperlukan untuk memeriksa kerongkongan.

Biasanya, selaput lendir esofagus tampak seperti garis-garis panjang, tipis, dan berjarak sama. Varises tampak seperti cacat pengisian dengan latar belakang kontur esofagus yang halus. Varises paling sering terletak di sepertiga bagian bawah, tetapi dapat menyebar ke atas dan terdeteksi di sepanjang esofagus. Deteksi varises dipermudah oleh fakta bahwa varises melebar dan seiring perkembangan penyakit, pelebaran ini dapat menjadi signifikan.

Varises esofagus hampir selalu disertai dengan pelebaran vena lambung yang melewati kardia dan melapisi fundus; varises ini tampak seperti cacing, sehingga sulit dibedakan dari lipatan mukosa. Terkadang varises lambung tampak sebagai formasi lobular di fundus lambung, menyerupai tumor kanker. Portografi kontras dapat membantu dalam diagnosis banding.

15. Venografi

Jika patensi vena porta dipastikan dengan metode apa pun pada sirosis hati, konfirmasi dengan venografi tidak wajib; hal ini diindikasikan saat merencanakan transplantasi hati atau operasi vena porta. Jika trombosis vena porta diduga berdasarkan skintigrafi, venografi diperlukan untuk memverifikasi diagnosis.

Patensi vena porta sangat penting dalam diagnosis splenomegali pada anak-anak dan untuk menyingkirkan invasi vena porta oleh karsinoma hepatoseluler yang berkembang dengan latar belakang sirosis.

Struktur anatomi sistem vena porta harus dipelajari sebelum prosedur seperti pirau portosistemik, reseksi hati, atau transplantasi. Venografi mungkin diperlukan untuk memastikan patensi pirau portosistemik yang dipasang.

Dalam diagnosis ensefalopati hepatik kronis, tingkat keparahan sirkulasi kolateral dalam sistem vena porta sangat penting. Tidak adanya sirkulasi kolateral menyingkirkan diagnosis ini.

Flebografi juga dapat mengungkap cacat pengisian dalam vena porta atau cabang-cabangnya, yang menunjukkan kompresi oleh formasi volumetrik.

Vena porta pada venogram

Jika aliran darah di vena porta tidak terganggu, maka hanya vena lienalis dan vena porta yang dikontraskan. Pada pertemuan vena lienalis dan vena mesenterika superior, cacat pengisian dapat dideteksi, yang disebabkan oleh pencampuran kontras dan darah normal. Ukuran dan jalur vena lienalis dan vena porta mengalami fluktuasi yang signifikan. Di dalam hati, vena porta secara bertahap bercabang dan diameter cabang-cabangnya berkurang. Setelah beberapa waktu, transparansi jaringan hati berkurang karena pengisian sinusoid. Pada radiografi selanjutnya, vena hepatik biasanya tidak terlihat.

Pada sirosis hati, gambaran venografik cukup bervariasi. Gambaran tersebut mungkin tetap normal atau terdapat banyak pembuluh darah kolateral dan distorsi signifikan pada pola pembuluh darah intrahepatik mungkin terlihat (gambaran "pohon di musim dingin").

Dengan penyumbatan vena porta ekstrahepatik atau penyumbatan vena lienalis, darah mulai mengalir kembali melalui banyak pembuluh yang menghubungkan limpa dan vena lienalis dengan diafragma, dada, dan dinding perut.

Cabang intrahepatik biasanya tidak terdeteksi, meskipun dengan penyumbatan pendek vena porta, darah dapat mengalir di sekitar area yang tersumbat melalui pembuluh pintas yang mengalir ke bagian distal vena porta; dalam kasus ini, vena intrahepatik terlihat jelas, meskipun dengan beberapa penundaan.

16. Evaluasi aliran darah hati

Metode injeksi pewarna kontinyu

Aliran darah hepatik dapat diukur dengan menyuntikkan indocyanine green pada kecepatan konstan dan menempatkan kateter di vena hepatik. Aliran darah dihitung menggunakan metode Fick.

Untuk menentukan aliran darah, diperlukan zat warna yang dikeluarkan hanya oleh hati dan pada laju yang konstan (dibuktikan dengan tekanan arteri yang stabil) dan tidak berpartisipasi dalam sirkulasi enterohepatik. Dengan menggunakan metode ini, penurunan aliran darah hati telah dibuktikan pada posisi berbaring subjek, pada pingsan, gagal jantung, sirosis, dan aktivitas fisik. Aliran darah hati meningkat pada demam, tetapi tidak berubah dengan peningkatan curah jantung, yang diamati, misalnya, pada tirotoksikosis dan kehamilan.

Metode berdasarkan penentuan ekstraksi dari plasma

Aliran darah hepatik dapat diukur setelah pemberian indocyanine green secara intravena dengan menganalisis kurva konsentrasi pewarna di arteri perifer dan vena hepatik.

Jika zat tersebut diekstraksi oleh hati hampir 100%, seperti yang diamati, misalnya, saat menggunakan kompleks koloid albumin yang didenaturasi panas dengan ¹³¹ I, aliran darah hati dapat diperkirakan dari pembersihan zat dari pembuluh perifer; dalam hal ini, tidak perlu memasang kateter pada vena hepatik.

Pada sirosis, hingga 20% darah yang melewati hati dapat dialihkan dari jalur aliran darah normal dan pembuangan zat oleh hati berkurang. Dalam kasus ini, kateterisasi vena hepatik diperlukan untuk mengukur ekstraksi hepatik dan dengan demikian menilai aliran darah hepatik.

Pengukur aliran elektromagnetik

Pengukur aliran elektromagnetik dengan bentuk pulsa persegi panjang memungkinkan pengukuran aliran darah terpisah dalam vena porta dan arteri hepatik.

Aliran darah melalui vena azygos

Bagian utama darah yang mengalir melalui vena varikosa esofagus dan lambung memasuki vena azygos. Aliran darah melalui vena azygos dapat diukur dengan pengenceran termal menggunakan kateter ganda yang dimasukkan ke dalam vena azygos di bawah kendali fluoroskopi. Pada sirosis alkoholik yang dipersulit oleh perdarahan dari vena varikosa, aliran darah sekitar 596 ml/menit. Aliran darah melalui vena azygos menurun secara signifikan setelah pemberian propranolol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]