Hipopituitarisme

Sebelumnya, salah satu penyebab utama hipopituitarisme dianggap sebagai nekrosis iskemik kelenjar pituitari (nekrosis pituitari yang berkembang sebagai akibat dari perdarahan pascapersalinan masif dan kolaps pembuluh darah - sindrom Sheehan; nekrosis pituitari yang terjadi sebagai akibat dari sepsis pascapersalinan - sindrom Simmonds; baru-baru ini, istilah "sindrom Simmonds-Sheehan" sering digunakan). Dalam beberapa dekade terakhir, karena peningkatan perawatan kebidanan, penyebab hipopituitarisme ini terjadi lebih sering secara signifikan. Nekrosis iskemik kelenjar pituitari juga dapat berkembang dengan latar belakang penyakit seperti diabetes melitus, arteritis temporal, anemia sel sabit, eklampsia, kekurangan vitamin yang parah. Namun, pada pasien ini, sebagai suatu peraturan, fenomena hipopituitarisme terhapus dan jarang berkembang.

Perlu juga diingat kemungkinan penyebab hipopituitarisme seperti hemokromatosis, di mana fungsi adenohipofisis menurun pada hampir setengah kasus dan merupakan akibat dari pengendapan zat besi di kelenjar pituitari. Sangat jarang, hipopituitarisme dapat disebabkan oleh gangguan imunologis, seperti pada anemia pernisiosa. Salah satu penyebab umum hipopituitarisme adalah proses volumetrik yang mempengaruhi kelenjar pituitari. Ini adalah tumor primer yang terlokalisasi di sella tursika (adenoma kromofob, kraniofaringioma); tumor parasellar (meningioma, glioma saraf optik); aneurisma cabang intrakranial arteri karotis interna. Oleh karena itu, seorang dokter yang menemukan gambaran klinis hipopituitarisme harus terlebih dahulu menyingkirkan proses volumetrik dan menentukan sifatnya. Munculnya tanda-tanda hipopituitarisme juga mungkin terjadi dengan perdarahan di kelenjar pituitari dengan latar belakang proses tumor. Salah satu penyebab panhipopituitarisme yang paling umum adalah terapi radiasi nasofaring dan sella tursika sebelumnya, serta intervensi bedah saraf.

Penyebab hipopituitarisme klasik seperti tuberkulosis dan sifilis saat ini sangat jarang terjadi. Hipopituitarisme dapat terjadi pada gagal ginjal kronis. Namun, kondisi ini jarang terjadi, tidak terekspresikan dengan jelas, dan biasanya hanya bermanifestasi sebagai penurunan fungsi gonadotropin. Seringkali tidak mungkin untuk mengidentifikasi penyebab hipopituitarisme yang spesifik, dan kemudian istilah "hipopituitarisme idiopatik" digunakan. Dalam kasus ini, varian resesif autosomal atau terkait-X dari hipopituitarisme primer terkadang ditemukan, tetapi kasus sporadis juga mungkin terjadi.

Sindrom sella tursika "kosong" juga dikaitkan dengan penyebab hipopituitarisme primer. Akan tetapi, kami yakin bahwa penafsiran seperti itu terlalu tidak ambigu. Pada sindrom sella tursika "kosong", sebagai aturan, perubahan hormonal tidak terlalu bergantung pada kelenjar pituitari, tetapi merupakan hasil dari kekurangan pengaruh stimulasi hipotalamus. Dari sudut pandang kami, hipopituitarisme pada sindrom ini dapat bersifat primer dan sekunder.

Penyebab hipopituitarisme sekunder harus dibagi menjadi dua kelompok, yang pertama kurang umum.

1. Kerusakan tangkai pituitari akibat trauma (fraktur dasar tengkorak), bila tertekan oleh tumor parasellar atau aneurisma, atau bila rusak akibat intervensi bedah saraf.
2. Kerusakan pada hipotalamus dan bagian lain dari sistem saraf pusat.

Tumor penyebab hipopituitarisme sekunder (primer, metastasis, limfoma, leukemia) cukup jarang, tetapi harus disingkirkan terlebih dahulu. Perlu juga diingat penyakit langka seperti sarkoidosis, lesi infiltratif hipotalamus pada penyakit pengendapan lipid, lesi traumatis - cedera kepala berat; sebagai aturan, pada pasien dengan koma berkepanjangan; lesi toksik (vinkristin). Jauh lebih sering, dokter menemukan hipopituitarisme yang disebabkan oleh penggunaan obat hormonal sebelumnya, terutama pengobatan jangka panjang dengan glukokortikoid dan steroid seks, penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang.

Bentuk idiopatik hipopituitarisme sekunder diamati, seringkali bawaan atau familial, seringkali mempengaruhi sekresi satu atau dua hormon, seringkali sementara. Kemungkinan besar, dalam kasus seperti itu, yang cukup umum, terdapat defek biokimia konstitusional pada daerah hipotalamus-hipofisis, yang mengalami dekompensasi di bawah pengaruh berbagai pengaruh lingkungan. Seringkali, gambaran klinis hipopituitarisme hipotalamus dapat menjadi konsekuensi dari stres akut dan kronis dan dapat reversibel. Salah satu varian stres kronis dapat berupa satu atau beberapa kondisi neurotik, yang sering terjadi dengan penurunan berat badan dan reaksi anoreksia. Dengan perubahan berat badan yang signifikan, sebagai aturan, tanda-tanda hipopituitarisme muncul. Ini juga dicatat dalam tahap cachectic anoreksia saraf. Namun, tanda-tanda disfungsi hipotalamus yang muncul sebelum timbulnya penyakit atau terjadi sebelum penurunan berat badan yang signifikan, serta tidak adanya pemulihan siklus menstruasi pada sejumlah pasien setelah berat badan kembali normal menunjukkan bahwa pada anoreksia nervosa, beberapa manifestasi hipopituitarisme tidak terkait dengan penurunan berat badan, tetapi memiliki asal usul yang berbeda. Mungkin pasien tersebut memiliki kecenderungan konstitusional terhadap disfungsi hipotalamus.

Manifestasi hipopituitarisme hipotalamus pada obesitas juga tidak terkait secara eksklusif dengan kelebihan berat badan. Secara khusus, amenore tidak selalu berkorelasi dengan penambahan berat badan dan sering kali mendahului obesitas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesis hipopituitarisme

Perbedaan dibuat antara hipopituitarisme primer, yang merupakan konsekuensi dari tidak adanya atau melemahnya sekresi sel-sel hormonal kelenjar pituitari, dan hipopituitarisme sekunder, yang disebabkan oleh kekurangan efek stimulasi hipotalamus pada sekresi hormon pituitari.

Terganggunya efek stimulasi pada kelenjar pituitari terjadi akibat terganggunya hubungan pembuluh darah atau saraf dengan otak pada tingkat tangkai pituitari, hipotalamus, atau area ekstrahipotalamus pada susunan saraf pusat.

Akibatnya, pada hipopituitarisme sekunder, ketidakcukupan sekresi hormon kelenjar pituitari anterior merupakan akibat dari tidak adanya atau berkurangnya faktor pelepas, dan penurunan sekresi hormon kelenjar pituitari posterior merupakan akibat dari tidak adanya sintesis dan transportasi akson hormon dari tempat pembentukannya di hipotalamus anterior.

Gejala hipopituitarisme

Gejala hipopituitarisme sangat beragam dan berkisar dari bentuk laten, yang hampir tidak memiliki manifestasi klinis yang jelas, hingga panhipopituitarisme yang nyata. Dalam kerangka hipopituitarisme, ada bentuk-bentuk dengan defisiensi hormon tertentu yang terisolasi, yang karenanya tercermin dalam gejala klinis.

Gejala panhipopituitarisme ditentukan oleh defisiensi gonadotropin dengan hipogonadisme; insufisiensi tiroid yang disebabkan oleh penurunan sekresi TSH; defisiensi ACTH, yang dimanifestasikan oleh penurunan fungsi korteks adrenal; penurunan fungsi STH, yang memanifestasikan dirinya sebagai gangguan toleransi karbohidrat karena hipoinsulinemia dan retardasi pertumbuhan pada anak-anak; hipoprolaktinemia, yang memanifestasikan dirinya sebagai tidak adanya laktasi pascapersalinan.

Semua manifestasi panhipopituitarisme yang tercantum muncul secara bersamaan. Yang pertama kali diamati adalah penurunan fungsi STH, kemudian hipogonadisme. Kekurangan ACTH dan TSH berkembang pada stadium lanjut penyakit. Sebelumnya, diyakini bahwa tanda utama panhipopituitarisme adalah cachexia. Sekarang telah ditetapkan bahwa cachexia bukan hanya bukan gejala utama, tetapi juga bukan gejala yang selalu terjadi.

Harus diingat bahwa panhipopituitarisme dapat terjadi dengan latar belakang berat badan normal dan bahkan sedikit meningkat (dengan adanya cachexia yang parah, perlu untuk menyingkirkan penyakit somatik, penyakit kelenjar endokrin primer, dan pada pasien muda - anoreksia nervosa). Gambaran klinis ditandai dengan penampilan pasien yang pikun, karakter wajah Mongoloid menarik perhatian, kulit kehilangan turgor, rambut di kepala berubah menjadi abu-abu lebih awal dan cepat rontok; rambut kemaluan dan rambut di ketiak berkurang secara signifikan atau hilang sama sekali. Kuku rapuh dicatat, akrosianosis sering berkembang. Kecenderungan bradikaria, penurunan tekanan darah terungkap, kasus hipotensi ortostatik tidak jarang terjadi.

Saat memeriksa organ dalam, splanknomikosis terungkap, sehingga hati dan limpa biasanya tidak teraba. Gonad dan genitalia eksterna mengalami atrofi pada pasien dari kedua jenis kelamin. Pada pria, kelenjar prostat mengalami atrofi, dan pada wanita, kelenjar susu. Amenore, impotensi pada pria, dan penurunan hasrat seksual pada pasien dari kedua jenis kelamin merupakan ciri khasnya.

Anemia sedang sering terjadi, biasanya normositik, tetapi terkadang hipokromik atau makrositik. Leukopenia relatif sering diamati. Keterbelakangan mental, apatis, dan motivasi yang menurun merupakan ciri khas perubahan dalam bidang mental. Kecenderungan reaksi hipoglikemik telah terdeteksi. Dalam kerangka panhipopituitarisme, gambaran klinis diabetes insipidus sering terdeteksi.

Defisiensi ACTH yang terisolasi memanifestasikan dirinya dengan gejala-gejala yang merupakan karakteristik dari penurunan fungsi korteks adrenal. Kelemahan umum, hipotensi postural, dehidrasi, mual, dan kecenderungan keadaan hipoglikemia diekspresikan. Pada pasien dengan defisiensi ACTH yang terisolasi, hipoglikemia mungkin merupakan satu-satunya tanda penyakit. Tidak seperti hipofungsi adrenal primer, hiperpigmentasi sangat jarang terjadi. Selain itu, depigmentasi dan penurunan tingkat penyamakan dengan radiasi matahari merupakan karakteristik. Sekresi ACTH biasanya tidak sepenuhnya hilang, dan gejala penyakit yang sesuai pada awal penyakit mungkin hanya muncul selama periode berbagai jenis paparan stres. Libido menurun, rambut rontok di ketiak dan pubis.

Defisiensi hormon perangsang tiroid yang terisolasi (dengan defisiensi TSH - hipotiroidisme sekunder, dengan defisiensi awal faktor pelepas tirotropin - hipotiroidisme tersier). Manifestasi klinis: gambaran hipotiroidisme berupa gangguan toleransi terhadap dingin, konstipasi, kulit kering dan pucat, proses mental melambat, bradikaria, suara serak. Miksedema sejati sangat jarang terjadi; peningkatan dan penurunan perdarahan menstruasi mungkin terjadi. Kadang-kadang ditemukan pseudohipoparatiroidisme.

Defisiensi gonadotropin terisolasi pada wanita dimanifestasikan oleh amenore, atrofi kelenjar susu, kulit kering, penurunan sekresi vagina, penurunan libido; pada pria - oleh penyusutan testis, penurunan libido dan potensi, pertumbuhan rambut lambat di area tubuh terkait, penurunan kekuatan otot, penampilan eunuchoid.

Defisiensi hormon pertumbuhan yang terisolasi pada orang dewasa tidak disertai dengan gejala klinis yang signifikan. Yang terlihat hanya gangguan toleransi karbohidrat. Defisiensi hormon pertumbuhan pada anak-anak disertai dengan retardasi pertumbuhan. Manifestasi klinis hipoglikemia puasa umum terjadi pada semua usia, yang menjadi sindrom permanen dengan defisiensi ACTH secara bersamaan.

Defisiensi prolaktin terisolasi ditandai dengan manifestasi klinis tunggal, yaitu tidak adanya laktasi pascapersalinan.

Defisiensi vasopresin (ADH) yang terisolasi ditandai dengan gambaran klinis diabetes insipidus.

Diagnosis banding dilakukan terutama dengan defisiensi hormonal yang disebabkan oleh hipofungsi primer kelenjar endokrin perifer. Dalam kasus ini, kadar awal sekresi hormon tropik tertentu yang ditentukan, melakukan tes dengan stimulasi dan penekanan sekresinya sangat penting. Pada usia muda, diagnosis banding dengan anoreksia nervosa sangat penting. Anoreksia nervosa ditandai dengan adanya pengalaman dismorfofobik, tindakan yang ditujukan untuk mengurangi berat badan. Dengan anoreksia nervosa, sebagai aturan, pasien aktif untuk waktu yang signifikan (sebelum tahap kaheksia parah), tidak menunjukkan keluhan astenik, sangat mobile, energik, dan efisien. Mereka mempertahankan rambut di ketiak dan pubis. Palpitasi jantung, peningkatan keringat merupakan karakteristik, paroksisma vegetatif dari berbagai sifat dicatat, termasuk simpatoadrenal. Kesulitan signifikan dalam diagnosis banding ada pada tahap kaheksia. Namun, analisis menyeluruh tentang perjalanan penyakit, mengidentifikasi tahapannya membantu dalam diagnosis. Dalam kebanyakan kasus, dengan kaheksia yang parah dan pengecualian penderitaan somatik primer serta hipofungsi kelenjar endokrin perifer, konsultasi dengan psikiater diperlukan.

Pengobatan hipopituitarisme

Taktik pendekatan terapeutik harus ditentukan pertama-tama oleh sifat proses patologis yang menyebabkan hipopituitarisme primer atau sekunder. Terapi penggantian hormon diresepkan setelah konsultasi wajib dengan ahli endokrinologi; direncanakan tergantung pada defisiensi hormon tropik hipofisis tertentu yang terdeteksi secara klinis. Jadi, dalam kasus defisiensi ACTH, glukokortikoid digunakan - kortison dan hidrokortison. Prednisolon atau prednison dapat digunakan. Terkadang, terapi penggantian hormon menjadi perlu hanya selama periode stres. Pertanyaan tentang kelayakan meresepkan terapi glukokortikoid diputuskan berdasarkan tingkat penurunan kadar awal kortisol atau jika terjadi pelanggaran responsnya terhadap rangsangan.

Pengobatan untuk diabetes insipidus. Pasien dengan defisiensi TSH harus diobati dengan cara yang sama seperti pasien dengan hipotiroidisme primer. Triiodothyronine dan tiroksin biasanya digunakan. Pemberian TRH dapat memberikan efek terapeutik yang baik. Terapi estrogen digunakan untuk hipogonadisme.

Kekurangan hormon pertumbuhan diobati hanya dalam kasus retardasi pertumbuhan parah pada anak-anak selama masa pubertas, biasanya menggunakan somatotropin.

Terapi radiasi digunakan hanya apabila asal usul tumor dari penyakit tersebut terbukti; terapi ini menggantikan atau melengkapi perawatan bedah.

Pengobatan bentuk hipopituitarisme laten dan jinak tidak boleh dimulai dengan terapi penggantian hormon. Pada tahap awal terapi, disarankan untuk meresepkan agen yang, bekerja melalui neurotransmitter, memengaruhi kadar faktor pelepas dan faktor penghambat hipotalamus, sehingga mengurangi ketersediaan stres tubuh. Ini mengacu pada agen seperti nootropil, obzidan, klonidin. Ada laporan tentang efek normalisasi fenobarbital dan neuroleptik pada sistem hipotalamus-hipofisis. Tidak boleh dilupakan bahwa gangguan neurotik, terutama yang bersifat cemas-depresif, dapat disertai dengan reaksi anoreksia, mual, muntah; ini terkadang menyebabkan penurunan berat badan yang signifikan. Sebagai aturan, tanda-tanda insufisiensi hipotalamus dapat dilacak dalam anamnesis pasien ini. Penurunan berat badan yang signifikan dan perkembangan sindrom psikopatologis dapat menyebabkan perkembangan hipopituitarisme lengkap atau parsial, yang menjadi latar belakang terjadinya penyakit neurotik yang mendasarinya. Dalam kasus seperti itu, pengobatan tidak boleh dimulai dengan terapi hormon, karena normalisasi gangguan psikopatologis dan peningkatan berat badan sebagai akibat dari terapi psikotropika dapat menyebabkan pengurangan signifikan dalam fenomena hipopituitarisme. Terapi psikotropika harus dipilih secara individual; kriteria untuk memilih obat haruslah sifat dari sindrom psikopatologis.