Kolestasis - Pengobatan

Pengobatan medis untuk kolestasis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pengobatan Gatal

Drainase saluran empedu. Rasa gatal pada pasien dengan obstruksi saluran empedu menghilang atau berkurang secara signifikan 24-48 jam setelah drainase saluran empedu eksternal atau internal.

Kolestiramin. Bila resin penukar ion ini digunakan pada pasien dengan obstruksi bilier parsial, rasa gatal akan hilang setelah 4-5 hari. Kolestiramin diasumsikan dapat mengurangi rasa gatal dengan mengikat garam empedu di lumen usus dan mengeluarkannya bersama feses, tetapi mekanisme kerja ini hanya bersifat hipotetis, karena penyebab rasa gatal pada kolestasis masih belum jelas. Bila mengonsumsi kolestiramin dengan dosis 4 g (1 sachet) sebelum dan sesudah sarapan, munculnya obat di duodenum bersamaan dengan kontraksi kandung empedu. Bila perlu, dosis dapat ditingkatkan lebih lanjut (4 g sebelum makan siang dan makan malam). Dosis pemeliharaan biasanya 12 g/hari. Obat ini dapat menyebabkan mual dan keengganan untuk mengonsumsinya. Penggunaan obat ini sangat efektif untuk mengatasi rasa gatal pada pasien dengan sirosis bilier primer, kolangitis sklerosis primer, atresia, dan penyempitan saluran empedu. Terjadi penurunan kadar asam empedu dan kolesterol dalam serum, penurunan atau hilangnya xantoma.

Kolestiramin meningkatkan kadar lemak dalam tinja bahkan pada orang sehat. Obat ini perlu digunakan dalam dosis efektif minimal. Hipoprotrombinemia dapat terjadi karena penurunan penyerapan vitamin K, yang merupakan indikasi untuk pemberian intramuskular.

Kolestiramin dapat mengikat kalsium, vitamin lain yang larut dalam lemak, dan obat-obatan yang terlibat dalam sirkulasi enterohepatik, terutama digitoksin. Kolestiramin dan obat-obatan lain harus dikonsumsi secara terpisah.

Asam ursodeoksikolat (13-15 mg/kg per hari) dapat mengurangi pruritus pada pasien dengan sirosis bilier primer karena efek koleretiknya atau penurunan pembentukan asam empedu toksik. Penggunaan asam ursodeoksikolat dikaitkan dengan perbaikan parameter biokimia pada kolestasis yang diinduksi obat, tetapi efek antipruritus obat pada berbagai kondisi kolestasis belum terbukti.

Pengobatan Gatal Secara Medis

Tradisional	Kolestiramin
Efeknya tidak permanen.	Antihistamin; asam ursodeoksikolat; fenobarbital
Membutuhkan kehati-hatian	Rifampisin
Efisiensi sedang dipelajari	Nalokson, nalmefena; ondansetron;

S-adenosilmetionina; propofol

Antihistamin hanya digunakan karena efek sedatifnya.

Fenobarbital dapat mengurangi pruritus pada pasien yang resistan terhadap pengobatan lain.

Antagonis opiat nalokson telah terbukti mengurangi pruritus dalam uji coba terkontrol acak saat diberikan secara intravena, tetapi tidak cocok untuk penggunaan jangka panjang. Antagonis opiat oral nalmefene telah menunjukkan hasil yang menggembirakan. Hasil dari uji coba terkontrol lebih lanjut masih ditunggu; saat ini belum ada formulasi komersial yang tersedia.

Antagonis reseptor 5-hidroksitriptamin tipe 3 ondansetron mengurangi pruritus dalam uji coba acak. Efek sampingnya meliputi konstipasi dan perubahan tes fungsi hati. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang obat ini.

Propofol hipnotik intravena mengurangi rasa gatal pada 80% pasien. Efeknya hanya dipelajari dengan penggunaan jangka pendek.

S-adenosil-L-metionina, yang meningkatkan fluiditas membran dan memiliki efek antioksidan serta banyak efek lainnya, digunakan untuk mengobati kolestasis. Hasil pengobatannya kontradiktif, dan penggunaan obat saat ini tidak melampaui studi eksperimental.

Rifampisin (300-450 mg/hari) mengurangi rasa gatal selama 5-7 hari, yang mungkin disebabkan oleh induksi enzim atau penghambatan penyerapan asam empedu. Efek samping yang mungkin terjadi meliputi pembentukan batu empedu, penurunan kadar 25-OH-cholecalciferol, efek pada metabolisme obat, dan munculnya mikroflora yang resistan terhadap antibiotik. Keamanan penggunaan rifampisin jangka panjang belum ditetapkan, sehingga pemilihan dan pemantauan pasien yang cermat diperlukan untuk pengobatan dengan obat ini.

Steroid: Glukokortikoid mengurangi rasa gatal, tetapi juga memperburuk jaringan tulang secara signifikan, terutama pada wanita pascamenopause.

Metiltestosteron 25 mg/hari secara sublingual mengurangi pruritus selama 7 hari dan digunakan pada pria. Steroid anabolik seperti stanazolol (5 mg/hari) memiliki efek virilisasi yang lebih rendah dengan efektivitas yang sama. Obat-obatan ini meningkatkan penyakit kuning dan dapat menyebabkan kolestasis intrahepatik pada orang sehat. Obat-obatan ini tidak memengaruhi fungsi hati, tetapi harus digunakan hanya untuk pruritus refrakter dan dalam dosis efektif terendah.

Plasmaferesis digunakan untuk mengatasi gatal-gatal yang tidak kunjung sembuh yang terkait dengan hiperkolesterolemia dan neuropati xantomatosa. Prosedur ini memberikan efek sementara, mahal, dan memerlukan banyak tenaga kerja.

Fototerapi: Penyinaran UV selama 9-12 menit setiap hari dapat mengurangi rasa gatal dan pigmentasi.

Transplantasi hati mungkin merupakan satu-satunya pengobatan untuk beberapa pasien dengan pruritus refrakter.

Dekompresi bilier

Indikasi untuk perawatan bedah atau konservatif ditentukan oleh penyebab obstruksi dan kondisi pasien. Dalam kasus koledokolitiasis, papillosphincterotomy endoskopik dan pengangkatan batu digunakan. Dalam kasus obstruksi bilier oleh tumor ganas pada pasien yang dapat dioperasi, reseksinya dinilai. Jika perawatan bedah dan pengangkatan tumor tidak memungkinkan, saluran empedu dikeringkan menggunakan endoprostesis yang dipasang secara endoskopi atau, jika tidak berhasil, secara perkutan. Alternatifnya adalah pemasangan anastomosis biliodigestif. Pilihan metode perawatan tergantung pada kondisi pasien dan kemampuan teknis.

Persiapan pasien untuk salah satu perawatan ini penting untuk mencegah komplikasi, termasuk gagal ginjal, yang terjadi pada 5-10% pasien, dan sepsis. Gangguan pembekuan darah dikoreksi dengan vitamin K parenteral. Untuk mencegah dehidrasi dan hipotensi arteri, yang dapat menyebabkan nekrosis tubular akut, cairan intravena (biasanya larutan natrium klorida 0,9%) diberikan, dan keseimbangan cairan dipantau. Manitol digunakan untuk mempertahankan fungsi ginjal, tetapi pasien tidak boleh mengalami dehidrasi sebelum penggunaannya. Studi terbaru telah meragukan efektivitas manitol. Disfungsi ginjal pascaoperasi mungkin sebagian disebabkan oleh endotoksin yang bersirkulasi, yang diserap secara intensif dari usus. Untuk mengurangi penyerapan endotoksin, asam deoksikolat atau laktulosa diberikan secara oral, yang tampaknya mencegah kerusakan ginjal pada periode pascaoperasi. Obat-obatan ini tidak efektif dalam kasus-kasus di mana gagal ginjal terjadi sebelum operasi.

Untuk mengurangi risiko komplikasi septik setelah operasi dan perawatan serta manipulasi diagnostik, antibiotik diresepkan terlebih dahulu. Lamanya perawatan setelah manipulasi tergantung pada seberapa jelas tanda-tanda komplikasi septik dan seberapa sukses dekompresi bilier.

Faktor penting yang menentukan tingginya angka kematian pascaoperasi dan tingkat komplikasi meliputi hematokrit dasar 30% atau kurang, kadar bilirubin lebih dari 200 μmol/L (12 mg%), dan obstruksi bilier oleh tumor ganas. Penyakit kuning praoperasi yang parah dapat dikurangi dengan drainase bilier eksternal perkutan atau endoprostetik endoskopik, tetapi kemanjuran prosedur ini belum dikonfirmasi dalam uji coba terkontrol acak.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diet untuk kolestasis

Masalah lain adalah kekurangan garam empedu di lumen usus. Rekomendasi diet mencakup asupan protein yang cukup dan menjaga kandungan kalori makanan yang dibutuhkan. Jika terjadi steatorea, asupan lemak netral, yang tidak dapat ditoleransi dengan baik, tidak cukup diserap, dan mengganggu penyerapan kalsium, dibatasi hingga 40 g/hari. Sumber lemak tambahan dapat berupa trigliserida rantai menengah (MCT) dalam bentuk emulsi (misalnya, milkshake). MCT dicerna dan diserap sebagai asam lemak bebas bahkan saat tidak ada asam empedu di lumen usus. Sejumlah besar MCT terkandung dalam obat "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, Inggris) dan minyak kelapa untuk menggoreng dan salad. Asupan kalsium tambahan juga diperlukan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pengobatan kolestasis kronis

• Lemak makanan (jika ada steatorrhea)
• Pembatasan lemak netral (40 g/hari)
• Asupan MCT tambahan (hingga 40 g/hari)
• Vitamin yang larut dalam lemak*
  • oral: K (10 mg/hari), A (25.000 IU/hari), D (400-4000 IU/hari).
  • intramuskular: K (10 mg sekali sebulan), A (100.000 IU 3 kali sebulan), D (100.000 IU sekali sebulan).
• Kalsium: susu skim, kalsium yang dikonsumsi secara oral.

* Dosis awal dan rute pemberian tergantung pada tingkat keparahan hipovitaminosis, tingkat keparahan kolestasis, adanya keluhan; dosis pemeliharaan - pada efektivitas pengobatan.

Pada kolestasis akut, peningkatan waktu protrombin dapat mengindikasikan adanya hipovitaminosis K. Pemberian vitamin K parenteral dengan dosis 10 mg/hari selama 2-3 hari dianjurkan; waktu protrombin biasanya kembali normal dalam 1-2 hari.

Pada kolestasis kronis, waktu protrombin dan kadar vitamin A dan D dalam serum harus dipantau. Jika perlu, terapi penggantian vitamin A, D, dan K harus diberikan secara oral atau parenteral, tergantung pada tingkat keparahan hipovitaminosis, adanya penyakit kuning dan steatorea, serta efektivitas pengobatan. Jika kadar vitamin dalam serum tidak dapat ditentukan, terapi penggantian diberikan secara empiris, terutama jika terdapat penyakit kuning. Mudah memar menunjukkan defisiensi protrombin dan vitamin K.

Gangguan penglihatan senja lebih baik dikoreksi dengan pemberian vitamin A secara oral daripada dengan pemberian intramuskular. Vitamin E tidak diserap, oleh karena itu, anak-anak dengan kolestasis kronis memerlukan pemberian tokoferol asetat parenteral dengan dosis 10 mg/hari. Dalam kasus lain, pemberian oral dengan dosis 200 mg/hari dimungkinkan.

Pengobatan lesi tulang pada kolestasis

Osteopenia pada penyakit kolestatik terutama dimanifestasikan oleh osteoporosis. Gangguan penyerapan vitamin D dengan perkembangan osteomalasia kurang umum terjadi. Pemantauan kadar 25-hidroksivitamin D dalam serum dan densitometri, yang menentukan derajat osteopenia, diperlukan.

Jika hipovitaminosis D terdeteksi, terapi penggantian diresepkan dengan dosis 50.000 IU vitamin D secara oral 3 kali seminggu atau 100.000 IU secara intramuskular sebulan sekali. Jika kadar vitamin D dalam serum tidak dinormalkan dengan pemberian oral, peningkatan dosis atau pemberian vitamin parenteral diperlukan. Jika terjadi penyakit kuning atau kolestasis jangka panjang tanpa penyakit kuning, pemberian vitamin D profilaksis dianjurkan; jika tidak mungkin untuk menentukan konsentrasi vitamin dalam serum, pengobatan profilaksis diresepkan secara empiris. Dalam kondisi di mana kadar vitamin D dalam serum tidak terkontrol, rute pemberian parenteral lebih disukai daripada rute oral.

Dalam pengobatan osteomalasia simptomatik, pengobatan pilihan adalah pemberian 1,25-dihidroksivitamin D ₃ secara oral atau parenteral, suatu metabolit vitamin D yang sangat aktif secara biologis dengan waktu paruh pendek. Alternatifnya adalah la-vitamin D ₃, tetapi aktivitas metaboliknya hanya tampak setelah 25-hidroksilasi di hati.

Masalah pencegahan osteoporosis pada kolestasis kronis telah dipelajari dalam sejumlah kecil penelitian. Pola makan harus diimbangi dengan suplemen kalsium. Dosis harian kalsium harus setidaknya 1,5 g dalam bentuk kalsium terlarut atau kalsium glukonat. Pasien dianjurkan untuk minum susu skim, dan terpapar sinar matahari atau radiasi UV. Perlu untuk meningkatkan aktivitas fisik, bahkan pada osteopenia berat (dalam kasus ini, beban sedang dan program latihan khusus dianjurkan).

Kortikosteroid, yang memperburuk osteoporosis, harus dihindari. Pada wanita pascamenopause, terapi penggantian estrogen dianjurkan. Pada sekelompok kecil pasien dengan sirosis bilier primer, terapi estrogen tidak meningkatkan kolestasis, dan ada kecenderungan untuk mengurangi kehilangan tulang.

Tidak ada manfaat yang pasti dari bifosfonat dan kalsitonin dalam mengobati penyakit tulang pada pasien dengan kolestasis. Pada pasien dengan sirosis bilier primer, sebuah penelitian kecil menunjukkan peningkatan kepadatan tulang dengan pengobatan fluorida, tetapi penelitian yang lebih besar belum menunjukkan pengurangan fraktur pada osteoporosis pascamenopause, dan kemanjuran obat-obatan ini masih kontroversial.

Untuk nyeri tulang yang parah, kalsium intravena (15 mg/kg per hari sebagai kalsium glukonat dalam 500 ml larutan glukosa 5% selama 4 jam) setiap hari selama sekitar 7 hari efektif. Jika perlu, pengobatan diulang.

Setelah transplantasi hati, kerusakan jaringan tulang semakin parah, sehingga perlu dilanjutkan pengobatan dengan suplemen kalsium dan vitamin D.

Saat ini belum ada pengobatan khusus untuk nyeri akibat reaksi periosteal. Analgesik umumnya digunakan. Fisioterapi mungkin efektif dalam kasus artropati.