Glomerulonefritis kronis pada kehamilan

Glomerulonefritis kronik pada kehamilan (GKN) merupakan suatu lesi bilateral kronik difus yang terutama mengenai aparatus glomerulus ginjal yang bersifat imun-inflamasi dengan kecenderungan nyata terhadap perkembangan dan progresi gagal ginjal kronik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab glomerulonefritis kronis pada ibu hamil

Pada populasi umum Ukraina, menurut studi statistik, frekuensi glomerulonefritis kronis adalah 97,0 per 100 ribu populasi. 11 Tingkat frekuensi glomerulonefritis kronis pada wanita hamil adalah 0,1-0,2%.

Pada 20-30% pasien dengan glomerulonefritis kronis, hal ini merupakan konsekuensi dari glomerulonefritis akut, yang agen penyebabnya dapat berupa streptokokus (terutama streptokokus hemolitik grup A, strain 1, 3, 4, 12, 18), stafilokokus, pneumokokus, adenovirus, infeksi rhinovirus, mikoplasma, virus hepatitis B. Pada sebagian besar kasus glomerulonefritis kronis dengan etiologi yang tidak diketahui, kita dapat berbicara tentang persistensi faktor infeksi yang disebutkan di atas, infeksi virus hepatitis B, sifilis, malaria, AIDS atau pengaruh obat-obatan farmakologis, vaksin, serum, pelarut organik, alkohol, dll.

Patogenesis glomerulonefritis kronis selama kehamilan terdiri dari proses pembentukan kompleks imun, yang komponennya adalah antigen, antibodi, dan faktor komplemen C3 yang sesuai. Karakteristik kuantitatif dan kualitatif kompleks imun, yang terbentuk di tempat tidur peredaran darah dan difiksasi di glomerulus ginjal secara subendotel, subepitel, ingramembran, di mesangium, dan dapat dibentuk langsung di struktur glomerulus, bergantung pada tingkat reaktivitas fagositosis organisme, kualitas antigen, rasio kuantitatif antara antigen dan antibodi. Mereka juga difiksasi di glomerulus secara subendotel, subepitel, ingramembran, di mesangium, dan dapat dibentuk langsung di struktur glomerulus. Penumpukan kompleks imun memicu serangkaian reaksi biokimia seluler, yang berujung pada pembentukan sitokin, migrasi leukosit polimorfonuklear, monosit, eosinofil, dan aktivasi enzim proteolitik intraseluler. Semua proses ini menyebabkan kerusakan pada struktur glomerulus.

Baru-baru ini, dalam perkembangan glomerulonefritis kronis selama kehamilan, sangat penting untuk memperhatikan gangguan hemodinamik lokal, metabolisme lipid, aktivasi trombosit, dan sistem hemokoagulasi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala glomerulonefritis kronis selama kehamilan

Selama kehamilan, glomerulonefritis akut sering tidak terdiagnosis dan dianggap sebagai preeklamsia berat. Terjadinya preeklamsia sebelum 28 minggu kehamilan, munculnya hematuria, terdeteksinya titer antistreptolisin dan antihialuronidase yang meningkat memungkinkan kita untuk mencurigai glomerulonefritis akut. Gejala klinis glomerulonefritis kronis selama kehamilan bergantung pada varian, stadium, dan fase penyakit. Bentuk klinis glomerulonefritis kronis yang paling umum adalah yang ditandai dengan proteinuria ringan, eritrosituria tanpa hipertensi arteri. Ini adalah glomerulonefritis kronis dengan sindrom urin dan tahap prahipertensi (bentuk laten). Penambahan hipertensi arteri menunjukkan proses sklerosis pada ginjal (tahap hipertensi glomerulonefritis). Bentuk khusus penyakit ini, yang menunjukkan aktivitas proses, adalah glomerulonefritis dengan sindrom nefrotik - adanya edema, proteinuria lebih dari 3 g / hari, hipodisproteinemia, hiperlipidemia, hiperkoagulabilitas darah. Tahap selanjutnya dari penyakit ini adalah gagal ginjal kronis, yang dimanifestasikan oleh peningkatan kadar urea dan kreatinin dalam darah, anemia, penurunan kapasitas konsentrasi ginjal, hipertensi arteri, perubahan distrofik pada organ lain. Dipercayai bahwa kehamilan tidak terjadi dengan peningkatan kandungan kreatinin dalam plasma darah lebih dari 0,3 mmol / l.

Perjalanan kehamilan pada wanita dengan glomerulonefritis kronis menjadi rumit karena perkembangan preeklamsia berat, anemia, retardasi pertumbuhan intrauterin, dan kelahiran prematur. Ada risiko pelepasan prematur plasenta yang letaknya normal dan perdarahan hipotonik.

Ada tiga tingkat risiko yang menentukan frekuensi hasil kehamilan dan persalinan yang merugikan bagi ibu dan janin dan memandu dokter mengenai prognosis atau taktik pengobatan:

• glomerulonefritis kronis dengan sindrom urinarius dan stadium prahipertensi harus dikaitkan dengan tingkat risiko I (minimum). Masa kehamilan pada pasien ini disertai dengan peningkatan proteinuria pada trimester ketiga, perkembangan hipertensi arteri, pastositas ekstremitas bawah, yang paling sering reversibel dan menghilang setelah melahirkan. Selain itu, 20% wanita mengalami remisi klinis dan laboratorium yang persisten setelah akhir kehamilan, mungkin sebagai akibat dari pengaruh hormonal (peningkatan produksi glukokortikoid pada wanita hamil);
• Tingkat risiko II (yang dinyatakan) mencakup glomerulonefritis kronis dengan sindrom nefrotik dan stadium prahipertensi. Pada pasien dengan bentuk nefrotik glomerulonefritis kronis, selama kehamilan, biasanya terjadi peningkatan lebih lanjut dalam kehilangan protein dalam urin, perkembangan hipertensi arteri, dan penurunan fungsi ginjal. Dalam bentuk nefrotik penyakit ini dan atas keinginan terus-menerus dari wanita tersebut, kehamilan dapat dipertahankan dengan kemungkinan perawatan jangka panjang di rumah sakit nefrologi dan kebidanan khusus;
• Tingkat risiko III (maksimum) mencakup kombinasi stadium hipertensi penyakit dengan gagal ginjal kronis, glomerulonefritis akut. Dalam kasus ini, kehamilan merupakan kontraindikasi.

Klasifikasi

Klasifikasi klinis glomerulonefritis kronis yang diadopsi di Ukraina meliputi varian (sindrom urin, sindrom nefrotik), stadium (prahipertensi, hipertensi, gagal ginjal kronis), karakteristik tambahan (komponen hematurik) dan fase (eksaserbasi, remisi).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Penatalaksanaan kehamilan pada glomerulonefritis kronis

Keputusan mengenai kemungkinan meneruskan kehamilan hingga tuntas sebaiknya dibuat bersama dengan dokter spesialis nefrologi pada trimester pertama, karena penghentian kehamilan di kemudian hari dapat memicu eksaserbasi glomerulonefritis kronik akibat pelanggaran sifat reologi darah dan penurunan produksi glukokortikoid.

Pasien rutin dirawat di rumah sakit kebidanan khusus setidaknya dua kali selama kehamilan:

• hingga 12 minggu untuk memutuskan kemungkinan melanjutkan kehamilan hingga tuntas, mengembangkan rencana pengelolaan kehamilan individual, dan memprediksi kemungkinan komplikasi;
• pada minggu ke 37-38 untuk pemeriksaan dan perawatan komprehensif, pemantauan dinamis janin, persiapan prenatal, pemilihan waktu dan metode persalinan yang optimal.

Indikasi untuk rawat inap segera adalah:

• perkembangan proteinuria, hematuria;
• terjadinya atau perkembangan hipertensi arteri;
• terjadinya atau perkembangan gagal ginjal;
• munculnya tanda-tanda retardasi pertumbuhan intrauterin pada janin.

Pengobatan glomerulonefritis kronis selama kehamilan

Pengobatan patogenetik glomerulonefritis kronis selama kehamilan terbatas karena efek embriotoksik dan teratogenik dari sitostatika.

Penanganannya meliputi pengaturan pola makan, pengobatan fokus infeksi, dan terapi simtomatik yang tepat.

Regimen pasien tidak termasuk aktivitas fisik, bekerja di tempat berbahaya, yang berhubungan dengan berdiri lama, berjalan, kepanasan, hipotermia. Regimen kerja bersifat sedentary, istirahat siang di tempat tidur dianjurkan.

Diet dibatasi pada natrium klorida dalam makanan, kontrol pola minum, pengecualian zat ekstraktif, rempah-rempah, bumbu. Tidak dianjurkan untuk menyalahgunakan lemak hewani. Produk yang kaya kalium diresepkan, terutama dengan latar belakang pengobatan dengan saluretik.

Jika fungsi ginjal tidak terganggu, dianjurkan untuk meningkatkan asupan protein (120-160 g protein per hari). Dalam kasus sindrom nefrotik, asupan natrium klorida dibatasi hingga 5 g/hari dan cairan hingga 1000 l, dalam kasus tahap hipertensi - hanya garam.

Fitoterapi melibatkan resep rebusan daun birch, bunga jagung, gandum, biji peterseli, teh ginjal, dll.

Jika perlu (gagal ginjal), obat diuretik (hipotiazid, furosemid, uregit) dapat digunakan dengan pemberian tambahan sediaan kalium dengan latar belakang diet kaya kalium.

Obat antihipertensi berikut digunakan: metildopa 0,25-0,5 g 3-4 kali sehari; klonidin 0,075-0,15 mg 4 kali sehari; nifedipin 10-20 mg 3-4 kali sehari; metoprolol 12,5 - 100 mg 2 kali sehari.

Agen antiplatelet juga diresepkan. Dosis obat ini harus dipilih dengan mempertimbangkan tingkat proteinuria harian, parameter sistem pembekuan darah, toleransi individu: dipiridamol, dimulai dengan 75 mg/hari dengan peningkatan dosis secara bertahap (proteinuria lebih dari 3,0 g) hingga dosis maksimum yang dapat ditoleransi (225-250 mg/hari).

Jika terjadi anemia berat (hemoglobin < 70 g/l) dan terapi hemostimulasi tidak efektif, transfusi eritrosit yang telah dicuci atau, jika tidak tersedia, massa eritrosit perlu dilakukan. Plasma beku segar digunakan untuk memperbaiki hemostasis.