Penyebab dan patogenesis glomerulonefritis pasca-streptokokus akut

Glomerulonefritis akut pascastreptokokus pertama kali dijelaskan oleh Shick pada tahun 1907. Ia mencatat periode laten antara demam skarlatina dan perkembangan glomerulonefritis dan menyarankan patogenesis umum nefritis setelah demam skarlatina dan penyakit serum eksperimental. Setelah penyebab streptokokus demam skarlatina diidentifikasi, nefritis berikutnya dianggap sebagai reaksi "alergi" terhadap masuknya bakteri. Meskipun streptokokus nefritogenik telah diidentifikasi dan dikarakterisasi, urutan reaksi yang mengarah pada pembentukan endapan imun dan peradangan pada glomerulus ginjal belum sepenuhnya dijelaskan. Perhatian banyak peneliti telah difokuskan pada karakterisasi streptokokus nefritogenik ini dan produk-produknya, yang menghasilkan tiga teori utama patogenesis glomerulonefritis akut pascastreptokokus.

Pertama, streptokokus nefritogenik menghasilkan protein, endostreptosin, dengan determinan antigenik unik yang memiliki afinitas kuat terhadap struktur glomerulus ginjal normal. Begitu beredar, mereka mengikat area glomerulus ini dan menjadi antigen "tertanam" yang dapat langsung mengaktifkan komplemen dan mengikat antibodi antistreptokokus, membentuk kompleks imun.

Hipotesis kedua menunjukkan bahwa molekul IgG normal dapat dirusak oleh neuraminidase yang disekresikan oleh streptokokus, menyebabkannya menjadi imunogenik dan disimpan dalam glomerulus yang utuh. IgG kationik ini, yang kekurangan asam sialik, menjadi antigen yang "tertanam" dan, dengan mengikat anti-IgG-AT (yang merupakan faktor reumatoid), membentuk kompleks imun. Baru-baru ini, kemungkinan mimikri antigenik antara streptokokus nefritogenik dan antigen glomerulus ginjal normal telah dibahas. Hipotesis ini menunjukkan produksi antibodi antistreptokokus yang bereaksi silang dengan determinan antigenik yang biasanya terletak di dalam membran dasar glomerulus. Dipercayai bahwa ini mungkin antibodi terhadap protein M, karena protein ini membedakan bentuk nefritogenik streptokokus dari yang non-nefritogenik.

Pada pasien dengan glomerulonefritis pascastreptokokus akut, antibodi yang bereaksi dengan antigen membran streptokokus tipe M 12 terdeteksi, dan karena antibodi ini tidak ada pada pasien dengan faringitis streptokokus tanpa nefritis, mereka dianggap bertanggung jawab atas perkembangan glomerulonefritis. Sifat nefritogenik juga diasumsikan untuk protein permukaan streptokokus tipe M 6, yang secara selektif mengikat area kaya proteoglikan pada membran dasar glomerulus. Antigen dengan MB 40-50 ribu Da dan pi 4,7, yang disebut endostreptosin atau antigen preabsorbsi yang larut dalam air (karena kemampuannya untuk menyerap antibodi dari serum pasien yang sedang dalam masa pemulihan), diisolasi dari streptokokus nefritogenik. Titer antibodi yang meningkat terhadap antigen ini ditemukan pada 70% pasien dengan glomerulonefritis pascastreptokokus akut.

Akhirnya, protease streptokokus kationik diisolasi yang memiliki epitop yang sama dengan membran dasar glomerulus manusia dan ditemukan sebagai endotoksin pirogenik (eritrogenik) streptokokus D. Antigen kationik kemungkinan besar adalah nefritogen, karena mudah menembus penghalang filtrasi bermuatan negatif dan terlokalisasi di ruang subepitel. Respons antibodi terhadap protease streptokokus kationik (paling sering diarahkan ke prekursornya, zimogen, dengan MB 44.000 Da dan pi 8,3) terdeteksi pada 83% pasien dengan glomerulonefritis pascastreptokokus akut dan merupakan penanda penyakit yang jauh lebih baik daripada antibodi terhadap DNAse B, hialuronidase, atau streptokinase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perubahan morfologi pada glomerulonefritis pasca streptokokus akut

Dalam kasus di mana diagnosis masih belum jelas, biopsi ginjal dilakukan untuk mengklarifikasi penyebab glomerulonefritis pascastreptokokus akut. Pada pasien dengan kadar proteinuria nefrotik, glomerulonefritis mesangiokapiler lebih sering terdeteksi dalam biopsi ginjal daripada glomerulonefritis pascastreptokokus akut. Pembedaan dini antara kedua penyakit ini sangat penting, karena pendekatan terapi yang sama sekali berbeda digunakan untuk glomerulonefritis mesangiokapiler, terutama pada anak-anak - terapi imunosupresif "agresif".

Gambaran morfologi glomerulonefritis pasca streptokokus proliferatif difus akut

Peradangan	Proliferasi	Deposit kekebalan
Pada awal penyakit, glomerulus diinfiltrasi oleh neutrofil polimorfonuklear, eosinofil, dan makrofag (“fase eksudasi”). Pada puncak penyakit, makrofag	Intraglomerular: umum Bulan sabit: lebih sering terfokus, lebih jarang menyebar	IgG, C3, properdin, tipe deposisi granular difus (langit berbintang pada tahap awal; karangan bunga pada tahap selanjutnya), punuk subepitel, deposit subendotel dan mesangial

Perubahan yang paling khas diamati pada bahan biopsi yang dilakukan pada awal penyakit: hiperselularitas glomerulus dengan berbagai tingkat infiltrasi lengkung kapiler dan daerah mesangial oleh leukosit polinuklear, monosit, dan eosinofil. Dalam kasus proliferasi sel mesangial dan endotel yang dominan, istilah "nefritis proliferatif" digunakan. Dalam kasus di mana infiltrasi oleh leukosit polinuklear mendominasi, istilah "glomerulonefritis eksudatif" digunakan. Dengan proliferasi epitel parietal yang jelas dan akumulasi monosit di ruang ekstrakapiler, glomerulonefritis ekstrakapiler (glomerulonefritis dengan "bulan sabit") didiagnosis. Dalam kasus ini, bulan sabit fokal dan segmental biasanya diamati; Glomerulonefritis ekstrakapiler difus dengan pembentukan bulan sabit di lebih dari 50% glomerulus jarang terjadi dan menandakan prognosis yang buruk.