Infark miokard: pengobatan

Penanganan infark miokard ditujukan untuk mengurangi kerusakan, menghilangkan iskemia, membatasi zona infark, mengurangi beban pada jantung, dan mencegah atau mengobati komplikasi. Infark miokard merupakan situasi medis darurat, hasilnya sangat bergantung pada kecepatan diagnosis dan terapi.

Penanganan infark miokard dilakukan bersamaan dengan diagnosis. Perlu dipastikan akses vena yang andal, pemberian oksigen (biasanya 2 L melalui kateter nasal) kepada pasien, dan pemantauan EKG dengan satu sadapan dimulai. Tindakan pra-rumah sakit selama perawatan darurat (termasuk EKG, mengunyah aspirin, trombolisis dini yang dilakukan pada kesempatan pertama, dan transportasi ke rumah sakit yang tepat) dapat mengurangi risiko kematian dan komplikasi.

Hasil penanda jantung dini membantu mengidentifikasi pasien berisiko rendah dengan dugaan ACS (misalnya, pasien dengan penanda jantung dan EKG negatif pada awalnya), yang dapat dirawat di unit observasi 24 jam atau pusat perawatan jantung. Pasien berisiko tinggi harus dirujuk ke unit dengan kemampuan pemantauan atau unit perawatan intensif jantung khusus. Ada beberapa skala stratifikasi risiko yang diterima. Skor Risiko Trombolisis pada Infark Miokard mungkin yang paling banyak digunakan. Pasien dengan dugaan HSTHM dan risiko sedang hingga tinggi harus dirawat di unit perawatan jantung. Pasien dengan STHM dirujuk ke unit perawatan intensif jantung khusus.

Untuk pemantauan rutin berkelanjutan, denyut jantung, ritme, dan EKG sadapan tunggal berguna. Namun, beberapa dokter merekomendasikan pemantauan EKG multi-sadapan rutin dengan perekaman segmen ST berkelanjutan untuk mendeteksi perubahan segmen ST sementara. Gejala tersebut, bahkan pada pasien tanpa gejala, merupakan indikasi iskemia dan dapat membantu mengidentifikasi pasien berisiko tinggi yang mungkin memerlukan evaluasi dan perawatan yang lebih agresif.

Perawat yang berkualifikasi mampu mengenali terjadinya aritmia berdasarkan data EKG dan memulai penanganan sesuai protokol yang tepat. Semua staf harus mampu melakukan tindakan resusitasi jantung.

Penyakit penyerta (misalnya, anemia, gagal jantung) juga perlu diobati secara aktif.

Unit untuk pasien tersebut harus tenang, tenteram, sebaiknya dengan kamar tunggal; kerahasiaan pemantauan sangat penting. Kunjungan dan panggilan telepon ke anggota keluarga biasanya dibatasi untuk beberapa hari pertama. Jam dinding, kalender, dan jendela membantu pasien untuk mengorientasikan dirinya dan mencegah perasaan terisolasi, seperti halnya ketersediaan radio, televisi, dan surat kabar.

Istirahat di tempat tidur yang ketat wajib dilakukan selama 24 jam pertama. Pada hari pertama, pasien tanpa komplikasi (misalnya, ketidakstabilan hemodinamik, iskemia yang sedang berlangsung) dan mereka yang telah berhasil memulihkan perfusi miokard dengan agen fibrinolitik atau NOVA dapat duduk di kursi, memulai latihan pasif, dan menggunakan meja samping tempat tidur. Berjalan ke toilet dan mengerjakan dokumen ringan segera diizinkan. Dalam kasus pemulihan perfusi atau komplikasi yang tidak efektif, pasien diresepkan istirahat di tempat tidur yang lebih lama, tetapi mereka (terutama yang lebih tua) harus mulai bergerak sesegera mungkin. Istirahat di tempat tidur yang lama menyebabkan hilangnya kemampuan fisik yang cepat dengan perkembangan hipotensi ortostatik, penurunan kinerja, peningkatan denyut jantung selama latihan, dan peningkatan risiko trombosis vena dalam. Istirahat di tempat tidur yang lama juga meningkatkan perasaan depresi dan ketidakberdayaan.

Kecemasan, perubahan suasana hati, dan sikap negatif merupakan hal yang umum. Obat penenang ringan (biasanya benzodiazepin) sering diresepkan, tetapi banyak ahli percaya bahwa obat-obatan tersebut jarang diperlukan.

Depresi paling sering berkembang pada hari ke-3 penyakit dan (pada hampir semua pasien) selama pemulihan. Setelah fase akut penyakit, tugas terpenting sering kali adalah mengeluarkan pasien dari depresi, rehabilitasi, dan penerapan program pencegahan jangka panjang. Desakan berlebihan untuk beristirahat di tempat tidur, tidak aktif, dan menekankan keseriusan penyakit memperkuat keadaan depresi, sehingga pasien harus didorong untuk duduk, bangun dari tempat tidur, dan memulai aktivitas fisik yang dapat diakses sesegera mungkin. Pasien harus didiskusikan secara rinci tentang manifestasi penyakit, prognosis, dan program rehabilitasi individu.

Mempertahankan fungsi usus normal dengan meresepkan obat pencahar (misalnya, bisacodyl) untuk mencegah sembelit adalah hal yang penting. Retensi urin umum terjadi pada orang tua, terutama setelah beberapa hari istirahat di tempat tidur atau ketika atropin diresepkan. Kadang-kadang, kateter mungkin perlu dimasukkan, tetapi paling sering kondisi tersebut sembuh secara spontan ketika pasien bangun atau duduk di toilet.

Karena merokok dilarang di rumah sakit, tinggal di rumah sakit dapat membantu untuk berhenti merokok. Semua perawat harus terus-menerus mendorong pasien untuk berhenti merokok sepenuhnya.

Meskipun hampir semua pasien dalam kondisi akut memiliki nafsu makan yang buruk, makanan lezat dalam jumlah kecil dapat menjaga suasana hati tetap baik. Diet ringan (1500 hingga 1800 kkal/hari) biasanya diresepkan, dengan asupan natrium dikurangi menjadi 2-3 g. Dalam kasus di mana tidak ada tanda-tanda gagal jantung, pembatasan natrium tidak diperlukan setelah 2 atau 3 hari pertama. Pasien diresepkan diet rendah kolesterol dan lemak jenuh untuk mengajarkan pasien tentang makan sehat.

Karena nyeri dada yang terkait dengan infark miokard biasanya hilang dalam waktu 12 hingga 24 jam, nyeri dada yang berlangsung lebih lama atau kambuh merupakan indikasi untuk evaluasi lebih lanjut. Nyeri dada dapat mengindikasikan komplikasi seperti iskemia yang sedang berlangsung, perikarditis, emboli paru, pneumonia, gastritis, atau tukak lambung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obat untuk infark miokard

Obat antiplatelet dan antitrombotik umumnya digunakan untuk mencegah pembentukan trombus. Agen anti-iskemik (misalnya, beta-blocker, nitrogliserin intravena) sering ditambahkan, terutama dalam situasi di mana nyeri dada atau hipertensi terus berlanjut. Agen fibrinolitik terkadang digunakan dalam STMM, tetapi memperburuk prognosis pada angina tidak stabil atau HSTMM.

Nyeri dada dapat diredakan dengan pemberian morfin atau nitrogliserin. Morfin intravena 2 hingga 4 mg, diulang setelah 15 menit jika perlu, sangat efektif, tetapi dapat menekan pernapasan, mengurangi kontraktilitas miokardium, dan merupakan vasodilator vena yang kuat. Hipotensi arteri dan bradikardia setelah morfin dapat diobati dengan mengangkat lengan ke atas dengan cepat. Nitrogliserin awalnya diberikan secara sublingual, dan kemudian, jika perlu, dilanjutkan dengan pemberian infus intravena.

Saat masuk ke unit gawat darurat, sebagian besar pasien memiliki tekanan darah normal atau sedikit meningkat. Selama beberapa jam berikutnya, tekanan darah menurun secara bertahap. Jika hipertensi berlangsung lama, obat antihipertensi diresepkan. Nitrogliserin intravena lebih disukai: menurunkan tekanan darah dan mengurangi beban kerja jantung. Hipotensi arteri yang parah atau tanda-tanda syok lainnya merupakan gejala yang tidak menyenangkan dan harus diobati secara intensif dengan cairan intravena dan (kadang-kadang) obat vasopresor.

Agen antiplatelet

Contoh agen antiplatelet meliputi aspirin, klopidogrel, tiklopidin, dan penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Semua pasien awalnya diberikan aspirin 160–325 mg (tablet biasa, bukan bentuk yang cepat larut) kecuali jika dikontraindikasikan. Kemudian diberikan 81 mg sekali sehari untuk jangka waktu yang lama. Mengunyah tablet sebelum menelan mempercepat penyerapan. Aspirin mengurangi risiko kematian jangka pendek dan jangka panjang. Jika obat ini tidak dapat diresepkan, klopidogrel (75 mg sekali sehari) atau tiklopidin (250 mg dua kali sehari) dapat digunakan. Klopidogrel sebagian besar telah menggantikan tiklopidin karena tiklopidin membawa risiko neutropenia, sehingga pemantauan rutin jumlah sel darah putih diperlukan. Pasien dengan angina tidak stabil atau HSTMM yang tidak direncanakan untuk perawatan bedah dini diresepkan asam asetilsalisilat dan klopidogrel secara bersamaan selama minimal 1 bulan.

Inhibitor reseptor glikoprotein IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) merupakan agen antiplatelet poten yang diberikan secara intravena. Obat ini paling sering digunakan bersama NOVA, terutama jika melibatkan pemasangan stent. Hasil terbaik diperoleh jika obat ini diberikan setidaknya 6 jam sebelum NOVA. Jika NOVA tidak dilakukan, inhibitor reseptor glikoprotein IIb/IIIa hanya diberikan kepada pasien berisiko tinggi, terutama pasien dengan penanda jantung tinggi, pasien dengan gejala persisten meskipun telah menjalani terapi obat yang adekuat, atau kombinasi dari faktor-faktor ini. Obat ini diberikan selama 24 hingga 36 jam, dan angiografi dilakukan sebelum akhir waktu pemberian. Penggunaan rutin inhibitor reseptor glikoprotein IIb/IIIa bersama fibrinolitik saat ini tidak direkomendasikan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obat antitrombotik (antikoagulan)

Heparin berat molekul rendah (LMWH) atau heparin tak terfraksi biasanya diresepkan kecuali jika terdapat kontraindikasi (misalnya, perdarahan aktif atau penggunaan streptokinase atau anistreplase sebelumnya). Kedua obat tersebut dapat digunakan pada angina tak stabil dan HSTMM. Pada STMM, pilihannya bergantung pada metode pemulihan perfusi miokard. Saat menggunakan heparin tak terfraksi, pemantauan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) diperlukan selama 6 jam, kemudian setiap 6 jam hingga mencapai 1,5-2 kali waktu kontrol; saat meresepkan LMWH, pengujian APTT tidak diperlukan.

Obat fibrinolitik tersedia di AS

Ciri	Streptokinase	Nistreplaza	Alteplase	Tenekteplase
Dosis untuk pemberian intravena	1,5x10 6 unit dalam 30-60 menit	30 mg dalam 5 menit	15 mg bolus, kemudian 0,75 mg/kg selama 30 menit berikutnya (maks 50 mg), kemudian 0,50 mg/kg selama 60 menit (maks 35 mg) hingga dosis total 100 mg.	Dihitung berdasarkan berat badan, bolus satu kali dalam 5 detik: <60kg-30mg; 60–69kg - 35mg; 70–79kg - 40mg; Berat 80–89kg - 45mg; > 90kg - 50mg
Waktu paruh, min	20	100	6	Waktu paruh awal adalah 20-24 menit; waktu paruh jumlah yang tersisa terjadi dalam 90-130 menit.
Interaksi kompetitif dengan natrium heparin	TIDAK	TIDAK	Ya	Ya
Reaksi alergi	Ya Diekspresikan	Ya Diekspresikan	Jarang Sedang	Jarang Sedang
Frekuensi perdarahan intraserebral, %	0.3	0.6	0.6	0,5-0,7
Tingkat rekanalisasi miokardium dalam 90 menit, %	40	63	79	80
Jumlah nyawa yang diselamatkan per 100 pasien yang dirawat	2.5	2.5	3.5	3.5
Biaya satu dosis	Murah	Mahal	Sangat mahal	Sangat mahal

Enoxaparin sodium adalah LMWH pilihan dan paling efektif bila diberikan segera setelah tiba di rumah sakit. Nadroparin kalsium dan dalteparin sodium juga efektif. Khasiat hirudin dan bivalirudin, antikoagulan langsung yang baru, memerlukan studi klinis lebih lanjut.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Penghambat beta

Obat-obatan ini tidak diresepkan hanya jika ada kontraindikasi (seperti bradikardia, blok jantung, hipotensi arteri atau asma), terutama pada pasien berisiko tinggi.

Beta-blocker mengurangi denyut jantung, tekanan darah, dan kontraktilitas, sehingga mengurangi beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Pemberian beta-blocker intravena dalam beberapa jam pertama meningkatkan prognosis dengan mengurangi ukuran infark, tingkat kekambuhan, kejadian fibrilasi ventrikel, dan risiko kematian. Ukuran infark sangat menentukan fungsi jantung setelah pemulihan.

Selama pengobatan dengan penghambat b-adrenergik, pemantauan tekanan darah dan denyut jantung secara cermat diperlukan. Jika terjadi bradikardia dan hipotensi arteri, dosisnya dikurangi. Efek samping yang parah dapat dihilangkan sepenuhnya dengan pemberian agonis b-adrenergik isoprotenolum dengan dosis 1-5 mcg/menit.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrat

Pada beberapa pasien, nitrogliserin nitrat kerja pendek diberikan untuk mengurangi beban pada jantung. Obat ini melebarkan vena, arteri, dan arteriol, mengurangi beban awal dan akhir pada ventrikel kiri. Hasilnya, kebutuhan oksigen miokard dan, akibatnya, iskemia berkurang. Nitrogliserin intravena direkomendasikan selama 24-48 jam pertama pada pasien dengan gagal jantung, infark miokard luas sebelumnya, ketidaknyamanan dada persisten, atau hipertensi. Tekanan darah dapat dikurangi hingga 10-20 mm Hg, tetapi tidak di bawah sistolik 80-90 mm Hg. Penggunaan yang lebih lama dapat diindikasikan pada pasien dengan nyeri dada berulang atau kongesti paru persisten. Pada pasien berisiko tinggi, nitrogliserin yang diberikan dalam beberapa jam pertama membantu mengurangi area infark dan risiko kematian jangka pendek dan mungkin jangka panjang. Nitrogliserin biasanya tidak diresepkan untuk pasien berisiko rendah dengan infark miokard tanpa komplikasi.

Obat lain

Inhibitor ACE telah terbukti mengurangi risiko kematian pada pasien dengan infark miokard, terutama pada infark miokard anterior, gagal jantung, atau takikardia. Efek terbesar terlihat pada pasien dengan risiko tertinggi selama periode pemulihan awal. Inhibitor ACE diberikan 24 jam atau lebih setelah trombolisis; efek menguntungkannya yang bertahan lama memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Penghambat reseptor angiotensin II dapat menjadi alternatif yang efektif bagi pasien yang tidak dapat mengonsumsi penghambat ACE (misalnya karena batuk). Obat ini saat ini tidak dianggap sebagai obat lini pertama untuk pengobatan infark miokard. Kontraindikasi meliputi hipotensi arteri, gagal ginjal, stenosis arteri ginjal bilateral, dan alergi.

Pengobatan angina tidak stabil dan infark miokard non-elevasi segmen ST

Obat-obatan diberikan seperti yang dijelaskan di atas. LMWH atau heparin tak terfraksinasi dapat digunakan. NOVA (kadang-kadang CABG) juga dapat dilakukan pada beberapa pasien. Fibrinolitik tidak diberikan pada angina tidak stabil atau HSTHM karena risikonya lebih besar daripada potensi manfaatnya.

Pencangkokan bypass arteri koroner perkutan

Angiografi ACE yang mendesak biasanya tidak diindikasikan untuk angina tidak stabil atau HSTHM. Namun, angiografi ACE dini (dalam waktu 72 jam setelah masuk rumah sakit jika memungkinkan) diindikasikan pada pasien berisiko tinggi, khususnya mereka yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik, penanda jantung yang sangat tinggi, atau keduanya, dan pada mereka yang tetap bergejala meskipun telah menjalani terapi medis maksimal. Strategi ini meningkatkan hasil, khususnya ketika inhibitor reseptor glikoprotein IIb/IIIa juga digunakan. Pada pasien berisiko menengah dengan iskemia miokard yang sedang berlangsung, angiografi dini berguna untuk mengidentifikasi sifat lesi, menilai tingkat perubahan lainnya, dan mengevaluasi fungsi ventrikel kiri. Ini dapat membantu menentukan potensi manfaat ACE atau CABG.

Pengobatan angina tidak stabil dan infark miokard elevasi segmen ST

Asam asetilsalisilat, beta-blocker, dan nitrat diresepkan dengan cara yang sama seperti yang dijelaskan di atas. Sodium heparin atau LMWH hampir selalu digunakan, dan pilihan obat bergantung pada pilihan untuk memulihkan suplai darah miokardium.

Pada STMM, pemulihan cepat aliran darah ke miokardium yang rusak melalui NOVA atau fibrinolisis secara signifikan mengurangi risiko kematian. CABG darurat merupakan pilihan terbaik untuk sekitar 3% hingga 5% pasien dengan penyakit arteri koroner yang luas (terdeteksi selama angiografi darurat). CABG juga harus dipertimbangkan dalam situasi di mana NOVA gagal atau tidak dapat dilakukan (misalnya, diseksi arteri koroner akut). Bila dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman, CABG pada STMM akut memiliki tingkat kematian 4% hingga 12% dan tingkat kekambuhan 20% hingga 43%.

Pencangkokan bypass arteri koroner perkutan

Asalkan dilakukan dalam 3 jam pertama setelah timbulnya infark miokard oleh tenaga yang berpengalaman, NOVA lebih efektif daripada trombolisis dan merupakan pilihan yang lebih baik untuk memulihkan suplai darah miokard. Namun, jika NOVA tidak dapat dilakukan dalam interval waktu ini atau terdapat kontraindikasi terhadap penerapannya, terapi fibrinolitik intravena digunakan. Dalam beberapa situasi, trombolisis dilakukan sebelum NOVA dengan versi "ringan" dari NOVA. Interval waktu yang tepat di mana trombolisis harus dilakukan sebelum NOVA masih belum diketahui.

Indikasi untuk NOVA yang tertunda meliputi ketidakstabilan hemodinamik, kontraindikasi terhadap trombolisis, aritmia ganas yang memerlukan pemasangan alat pacu jantung atau kardioversi ulang, dan usia di atas 75 tahun. NOVA setelah trombolisis dipertimbangkan jika nyeri dada atau elevasi EKG berlanjut atau kambuh 60 menit atau lebih setelah dimulainya trombolisis, tetapi hanya jika NOVA dapat dilakukan lebih cepat dari 90 menit setelah gejala kambuh. Jika NOVA tidak tersedia, trombolisis dapat diulang.

Setelah NOVA, terutama jika stent dipasang, terapi tambahan dengan abciximab (penghambat prioritas reseptor glikoprotein IIb/IIIa) diindikasikan, yang durasinya 18-24 jam.

Fibrinolitik (trombolitik)

Pemulihan suplai darah miokardium dengan obat trombolitik paling efektif dalam beberapa menit pertama hingga beberapa jam setelah timbulnya infark miokardium. Semakin dini trombolisis dimulai, semakin baik. Target waktu dari masuk rumah sakit hingga pemberian obat adalah 30 hingga 60 menit. Hasil terbaik diperoleh dalam 3 jam pertama, tetapi obat dapat efektif hingga 12 jam. Namun, pemberian fibrinolitik oleh petugas gawat darurat terlatih sebelum rawat inap dapat mengurangi dan meningkatkan waktu perawatan. Bila digunakan bersama aspirin, fibrinolitik mengurangi angka kematian di rumah sakit hingga 30 hingga 50% dan meningkatkan fungsi ventrikel.

Kriteria elektrokardiografi untuk trombolisis meliputi elevasi segmen pada dua atau lebih sadapan yang berdekatan, gejala khas dan blok cabang berkas kiri yang baru terjadi, dan infark miokard posterior (gelombang R tinggi pada sadapan V dan depresi segmen pada sadapan V3–V4 yang dikonfirmasi oleh EKG 15 sadapan). Pada beberapa pasien, fase hiperakut infark miokard memanifestasikan dirinya dengan gelombang T raksasa. Perubahan tersebut tidak dianggap sebagai indikasi untuk trombolisis darurat; EKG diulang setelah 20–30 menit untuk menentukan apakah elevasi segmen ST telah muncul.

Kontraindikasi absolut terhadap trombolisis meliputi diseksi aorta, perikarditis, riwayat stroke hemoragik (kapan saja), riwayat stroke iskemik dalam tahun sebelumnya, perdarahan internal aktif (bukan menstruasi), dan tumor intrakranial. Kontraindikasi relatif meliputi tekanan darah lebih dari 180/110 mmHg (saat menerima terapi antihipertensi), trauma atau operasi besar dalam 4 minggu sebelumnya, tukak lambung aktif, kehamilan, diatesis perdarahan, dan kondisi hipokoagulasi (INR > 2). Pasien yang telah menerima streptokinase atau anistreplase tidak boleh diberikan kembali obat-obatan ini.

Tenekteplase, alteplase, reteplase, streptokinase, dan anistreplase (kompleks aktivator plasminogen non-terisolasi), yang diberikan secara intravena, merupakan aktivator plasminogen. Obat-obatan ini mengubah plasminogen rantai tunggal menjadi plasminogen rantai ganda, yang memiliki aktivitas fibrinolitik. Obat-obatan ini memiliki karakteristik dan rejimen dosis yang berbeda.

Tenekteplase dan reteplase adalah yang paling direkomendasikan, karena tenekteplase diberikan sebagai bolus tunggal selama 5 detik, dan reteplase - sebagai bolus ganda. Mengurangi durasi pemberian menyebabkan pengurangan jumlah kesalahan dibandingkan dengan fibrinolitik lain yang memiliki rejimen dosis yang lebih kompleks. Tenekteplase, seperti alteplase, memiliki risiko perdarahan intrakranial sedang, tingkat pemulihan patensi vaskular yang lebih tinggi dibandingkan dengan trombolitik lain, tetapi mahal. Reteplase menimbulkan risiko perdarahan intraserebral terbesar, tingkat pemulihan patensi vaskular sebanding dengan tenekteplase, biayanya tinggi.

Streptokinase dapat menyebabkan reaksi alergi, terutama jika telah diberikan sebelumnya, dan waktu pemberiannya adalah 30 hingga 60 menit; namun, obat ini memiliki risiko perdarahan intrakranial yang rendah dan relatif murah. Anistreplase memiliki insiden komplikasi alergi yang serupa dibandingkan dengan streptokinase, sedikit lebih mahal, tetapi dapat diberikan sebagai bolus tunggal. Tidak satu pun obat memerlukan pemberian natrium heparin secara bersamaan. Tingkat pemulihan patensi pembuluh darah untuk kedua obat ini lebih rendah daripada aktivator plasminogen lainnya.

Alteplase diberikan dalam versi yang dipercepat atau dengan pemberian terus-menerus hingga 90 menit. Pemberian alteplase secara gabungan dengan natrium heparin intravena meningkatkan efektivitas, tidak menimbulkan alergi dan memiliki tingkat pemulihan patensi pembuluh darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan fibrinolitik lainnya, tetapi mahal.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulan

Pemberian heparin tak terfraksi atau LMWH intravena diresepkan untuk semua pasien dengan STMM, kecuali mereka yang diberikan streptokinase atau alteplase, dan jika ada kontraindikasi lainnya. Ketika natrium heparin diresepkan, APTT ditentukan setelah 6 jam dan kemudian setiap 6 jam sampai indikator meningkat 1,5-2 kali lipat dibandingkan dengan kontrol. LMWH tidak memerlukan penentuan APTT. Pemberian antikoagulan dapat dilanjutkan selama lebih dari 72 jam pada pasien dengan risiko tinggi komplikasi tromboemboli.

Enoxaparin sodium LMWH yang digunakan bersama tenecteplase memiliki khasiat yang sama dengan heparin tak terfraksinasi dan hemat biaya. Belum ada penelitian besar yang dilakukan mengenai penggunaan gabungan enoxaparin sodium dengan alteplase, reteplase, atau CHOVA. Pemberian subkutan pertama dilakukan segera setelah pemberian intravena. Pemberian subkutan dilanjutkan hingga revaskularisasi atau pemulangan. Pada pasien berusia di atas 75 tahun, penggunaan gabungan enoxaparin sodium dan tenecteplase meningkatkan risiko stroke hemoragik. Bagi pasien ini, heparin tak terfraksinasi lebih disukai dalam dosis yang dihitung berdasarkan berat badan pasien.

Penggunaan natrium heparin intravena dengan streptokinase atau alteplase saat ini tidak direkomendasikan. Manfaat potensial natrium heparin subkutan dibandingkan dengan tanpa terapi trombolitik masih belum jelas. Namun, pada pasien dengan risiko tinggi emboli sistemik [misalnya, infark miokard masif sebelumnya, adanya trombus LV, fibrilasi atrium (AF)], natrium heparin intravena mengurangi kejadian potensi kejadian tromboemboli.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]