Infeksi Luka - Perawatan

Taktik penanganan pasien dengan infeksi luka. Ada berbagai pandangan tentang penanganan pasien dengan infeksi luka. Perbedaannya terutama menyangkut tingkat intervensi bedah dalam proses penanganan luka.

Prinsip perawatan bedah aktif luka bernanah:

• perawatan bedah pada luka atau fokus purulen;
• drainase luka menggunakan drainase polivinil klorida berlubang dan pencucian jangka panjang dengan antiseptik;
• penutupan luka sedini mungkin dengan menggunakan jahitan primer, jahitan primer tertunda, jahitan sekunder awal atau cangkok kulit;
• terapi antibakteri umum dan lokal;
• meningkatkan reaktivitas spesifik dan non-spesifik tubuh.

Perawatan konservatif, termasuk terapi antibakteri yang ditargetkan, penggunaan imunomodulator dan obat-obatan yang meningkatkan trofisme jaringan, dilakukan secara paralel dengan perawatan utama.

Perawatan bedah luka. Luka bernanah primer adalah luka yang terbentuk setelah operasi untuk proses purulen akut (pembukaan abses, phlegmon), serta setelah tepi luka pascaoperasi melebar karena supurasi. Ini bisa berupa luka pada dinding perut anterior, perineum.

Perawatan bedah luka dengan reseksi jaringan nekrotik mencegah eventrasi dan pembentukan cacat aponeurosis yang luas.

Prinsip pengobatan luka bernanah:

• penghilang rasa sakit yang memadai;
• kepatuhan ketat terhadap asepsis;
• pembukaan luka yang lebar dan revisi kantong dan kebocoran tidak hanya pada lemak subkutan, tetapi juga pada ruang subaponeurotik;
• pengangkatan nanah, hematoma, ligatur, sanitasi luka dengan larutan antiseptik;
• pengangkatan semua jaringan purulen-nekrotik yang tidak dapat hidup - jaringan dengan pelelehan purulen (makro dan mikroabses); jaringan nekrotik (area berwarna "hitam") harus diangkat;
• munculnya pendarahan selama perawatan (jaringan nekrotik tidak disuplai dengan darah) berfungsi sebagai indikator yang dapat diandalkan untuk penentuan batas viabilitas jaringan yang benar;
• melakukan hemostasis dengan hati-hati;
• perubahan alat, linen;
• sanitasi ulang luka;
• penjahitan luka lapis demi lapis dengan jahitan individual yang jarang;
• posisi fundamental adalah penolakan semua jenis drainase pasif jika terjadi infeksi luka (turundas, karet gelang, tabung, "bundel" tabung, tampon); pada awal abad ini terbukti secara eksperimental (Petrov VI, 1912) bahwa setelah hanya 6 jam tampon kasa berubah menjadi sumbat yang dibasahi nanah, yang tidak hanya tidak memiliki sifat sanitasi, tetapi juga menghambat aliran eksudat alami, akumulasi dan penyerapan yang mengarah pada munculnya gejala demam purulen-resorptif;
• apabila tidak memungkinkan untuk melakukan aspirasi-cuci drainase (kekurangan peralatan), maka dianjurkan agar pasien berada dalam posisi alamiah - miring ke samping atau tengkurap, serta dilakukan pula pemeriksaan berkala dan pengolesan tepi kulit luka;
• penanganan luka kulit "kering" - perawatan kulit dengan larutan hijau cemerlang atau kalium permanganat;
• kewajiban memakai perban;
• pelepasan jahitan sekunder pada hari ke 10-12.

Jika tidak memungkinkan untuk segera menjahit luka setelah perawatan bedah, disarankan untuk melakukan sanitasi luka terbuka. Untuk tujuan ini, kami mencuci luka dengan larutan antiseptik, lalu mengoleskan bantalan dengan enzim (tripsin, kimotripsin) yang dibasahi dengan larutan garam ke permukaan luka, awalnya 2 kali sehari, kemudian sekali, yang mendorong penolakan dini jaringan purulen-nekrotik, pembersihan luka secara enzimatik, dan munculnya granulasi segar.

Setelah luka dibersihkan (biasanya dalam waktu 5-7 hari), jahitan dipasang dan luka ditutup, dengan menggunakan apa yang disebut jahitan sekunder awal. Jahitan dipasang sesuai dengan metode yang dijelaskan sebelumnya, dengan satu-satunya perbedaan bahwa, sebagai aturan, revisi luka yang luas dan nekrektomi tidak lagi diperlukan. Anestesi yang baik, kepatuhan terhadap aturan asepsis, sanitasi luka dengan dioksidin, pemasangan jahitan langka dengan perbandingan tepi luka yang cermat, pemeriksaan selanjutnya dan perawatan jahitan "kering" - inilah yang biasanya diperlukan untuk mendapatkan hasil bedah dan kosmetik yang baik, ketika luka sulit dibedakan dari luka yang disembuhkan dengan niat utama.

Hal yang sama berlaku untuk luka infeksi pada perineum pada pasien kandungan dan ginekologi dengan komplikasi bedah plastik.

Kami melepas jahitan pada hari ke 10-12, seringkali sebagai pasien rawat jalan.

Jika terdapat hematoma besar pada dinding perut anterior, hematoma tersebut dikosongkan di ruang operasi dengan anestesi umum. Tepi luka kulit dibentangkan, dan jahitan dilepas dari aponeurosis. Sebagai aturan, tidak mungkin menemukan pembuluh darah yang berdarah pada jaringan yang tidak dapat bergerak, dan pada saat ini pembuluh darah tersebut mengalami trombosis atau dikompresi secara mekanis oleh hematoma. Bantuan yang memadai dalam kasus ini adalah pembuangan darah dan bekuan darah, fragmen bahan jahitan, sanitasi dengan larutan dioksida dan penjahitan lapis demi lapis pada dinding perut anterior dengan jahitan yang jarang. Jika terjadi perdarahan jaringan difus, serta jika terjadi supurasi hematoma, tabung untuk aspirasi dan drainase lavage dimasukkan ke dalam ruang subaponeurotik; dalam kasus lain, penerapan dingin dan beban tradisional terbatas.

Kami melakukan hal yang sama dalam kasus hematoma (hematoma bernanah) pada perineum dan vagina. Pada periode pascaoperasi, kami melakukan aktivasi dini pasien, resep dilengkapi dengan pencucian vagina (dua kali sehari).

Hal yang mendasar pula ialah kita menolak untuk mengelola pasien dengan infeksi luka secara pasif - memulangkan pasien dengan luka yang tak kunjung sembuh dan menyarankan berbagai pilihan intervensi paliatif, misalnya menyatukan tepi luka dengan plester, dsb., dsb., serta pembalutan di tempat tinggal.

Diketahui bahwa epitel tumbuh pada permukaan granulasi dengan kecepatan rendah - 1 mm di sepanjang tepi luka dalam 7-10 hari. Dengan perhitungan dasar, diastasis antara tepi luka 1 cm akan terepitelisasi sepenuhnya tidak lebih awal dari 2 bulan.

Selama berbulan-bulan ini pasien "terikat" dengan klinik, mengunjungi dokter bedah setidaknya tiga hari sekali, mereka dibatasi dalam prosedur kebersihan, terkadang pasien dipaksa untuk membalut sendiri (atau dengan bantuan kerabat). Dan ini belum termasuk pengurangan efek pembedahan (kemungkinan pembentukan hernia) dan kosmetik (bekas luka yang berubah bentuk) dari operasi dan biaya moral. Tidak seperti pasien dengan penanganan infeksi luka pasif, pasien dengan jahitan sekunder (jika jahitan tidak dilepas di rumah sakit) mengunjungi dokter bedah secara rawat jalan tidak lebih dari 2-3 kali - untuk memantau kondisi jahitan dan melepasnya.

Komponen pengobatan pasien dengan infeksi luka.

Sifat terapi bersifat individual dan tergantung pada tingkat keparahan infeksi luka, adanya penyakit penyerta, dan fase proses luka.

Pada tahap infiltrasi dan supurasi, antibiotik diindikasikan. Jika tersedia antibiogram, pengobatan dilakukan dengan antibiotik yang paling sensitif terhadap patogen dalam dosis yang energetik (dengan memperhatikan dosis tunggal, harian, dan dosis yang berlangsung selama 5-7 hari). Jika tidak ada studi bakteriologis, terapi empiris dilakukan, dengan mempertimbangkan perjalanan klinis infeksi luka. Yang paling tepat adalah penggunaan lincosamides, yang memiliki spektrum aksi yang luas pada flora gram positif dan anaerobik.

Misalnya: linkomisin dalam dosis tunggal 0,6 g, dosis harian 2,4 g, dosis kursus 12 g, klindamisin dalam dosis tunggal 0,15 g, dosis harian 0,6 g, dosis kursus 3 g.

Pada kasus yang berat, diberikan dalam kombinasi dengan aminoglikosida yang mempunyai kepekaan selektif tinggi terhadap flora gram negatif, misalnya linkomisin + gentamisin atau klindamisin + gentamisin (linkomisin dalam dosis tunggal 0,6 g, dosis harian 2,4 g, dosis kursus 12 g, klindamisin dalam dosis tunggal 0,3 g, dosis harian 0,9 g, dosis kursus 4,5 g, gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g).

Pemberian fluoroquinolones juga sangat efektif, misalnya ciprofloxacin 200 mg 2 kali secara intravena, pada kasus yang parah dikombinasikan dengan metrogyl 0,5 g (100 ml) 3 kali sehari.

Dalam kasus infeksi Pseudomonas aeruginosa, dianjurkan untuk meresepkan obat dengan aktivitas antipseudomonas tinggi - sefalosporin generasi ketiga, misalnya, sefotaksim (claforan) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g, atau seftazidime (Fortum) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g.

Dalam kasus yang lebih ringan, lincosamides atau fluoroquinolones diresepkan secara oral, misalnya, klindafer 0,6 g 3 kali sehari atau ciprofloxacin (Cyplox) 0,5 g 2 kali dalam kombinasi dengan trichopolum 0,5 g 2 kali selama 5 hari.

Pencegahan infeksi luka

Dasar pencegahan infeksi luka adalah pemberian antibiotik perioperatif.

Untuk menghindari infeksi luka, perlu mematuhi sejumlah prinsip secara ketat selama intervensi bedah:

• melakukan hemostasis dengan hati-hati;
• menangani kain dengan hati-hati, sehingga trauma yang ditimbulkannya minimal;
• menghindari koagulasi berlebihan;
• hindari penerapan jahitan yang sering (kurang dari 0,6 cm) yang menyempit;
• menggunakan alat penghisap;
• Pada akhir operasi, irigasi jaringan subkutan dengan antiseptik - larutan dioksida.

Pengetahuan tentang anatomi dinding perut anterior membantu menghindari cacat hemostasis yang menyebabkan perkembangan hematoma. Bahaya pembentukan hematoma diwakili oleh:

• hemostasis yang tidak memadai pada vasa epigastrica superficialis selama laparotomi menurut Pfannenstiel (terletak di jaringan subkutan sudut luka), yang dapat menyebabkan perdarahan dari luka dan pembentukan hematoma subkutan (pencegahan - doping hati-hati, jika perlu dengan penjahitan pembuluh darah);
• banyak pembuluh darah dengan berbagai kaliber yang mensuplai otot rektus disilangkan selama laparotomi Pfannenstiel, ketika aponeurosis dipisahkan dari otot rektus abdomen, dan hematoma subaponeurotik terbentuk; pencegahan - ligasi hati-hati pembuluh darah di pangkal (aponeurosis) dan otot, diikuti dengan penyilangan di antara kedua ligatur; tunggul pembuluh darah harus cukup panjang untuk mencegah ligatur tergelincir; dalam kasus yang meragukan, lebih baik untuk menjahit pembuluh darah tambahan;
• cedera pada vasa epigastrica inferiora - pembuluh darah besar yang terletak di sepanjang tepi luar otot rektus abdominis - dengan perpindahan dari bagian tengah dinding perut anterior (garis putih perut) selama median bawah (biasanya laparotomi berulang), pemisahan tambahan yang kasar pada otot rektus abdominis dengan tangan atau cermin selama semua jenis laparotomi; hasilnya adalah hematoma subgaleal yang luas (pencegahan - diseksi jaringan hanya dengan cara yang tajam, pengecualian dari praktik teknik "manual" untuk memperlebar luka).

Jika pembuluh darah di atas cedera, perlu dilakukan hemostasis hati-hati dengan revisi dan penjahitan pembuluh darah secara terisolasi sebelum menjahit dinding perut anterior.

Dengan demikian, pentingnya infeksi luka dalam praktik klinis dokter kandungan tidak dapat dianggap remeh, karena konsekuensinya tidak hanya moral (masa pemulihan yang lama setelah operasi, kebutuhan akan pembalutan, pengalaman subjektif yang tidak menyenangkan), ekonomi, aspek kosmetik, tetapi juga masalah medis berikutnya yang memerlukan intervensi bedah berulang (terbentuknya hernia), belum lagi kemungkinan berkembangnya sepsis luka.