Penyakit jantung koroner: pengobatan

Pertama-tama, perlu dijelaskan kepada pasien tentang sifat penyakitnya, dampak tindakan pengobatan dasar, dan terutama pentingnya perubahan gaya hidup.

Disarankan untuk membuat rencana tindakan yang jelas: berhenti merokok, menurunkan berat badan dan mulai latihan fisik.

Bersamaan dengan normalisasi gaya hidup, dilakukan pula pengobatan faktor risiko terkait dan eliminasi penyakit yang meningkatkan kebutuhan miokardium terhadap oksigen: hipertensi arteri, anemia, hipertiroidisme, penyakit infeksi, dan lain-lain. Telah terbukti bahwa penurunan kadar kolesterol hingga 4,5-5 mmol/l atau hingga 30% dari kadar awal disertai dengan penurunan derajat stenosis (akibat penurunan ukuran plak aterosklerotik), penurunan frekuensi angina pektoris dan infark miokard, serta penurunan mortalitas pada pasien penyakit jantung koroner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pengobatan medis untuk penyakit jantung koroner

Obat antiangina utama meliputi nitrat, beta-blocker, dan antagonis kalsium.

Nitrat. Efektivitas nitrat dalam menghentikan serangan angina dan dalam pemberian profilaksis sebelum berolahraga sudah diketahui dengan baik. Namun, dengan pemberian nitrat yang konstan, misalnya, setiap hari 3-4 kali sehari, toleransi terhadap nitrat terjadi dengan penurunan atau hilangnya efek anti-iskemik. Untuk mencegah perkembangan toleransi, disarankan untuk beristirahat setidaknya 10-12 jam di siang hari, yaitu meresepkan nitrat baik terutama di siang hari, atau hanya di malam hari (tergantung pada situasi spesifik), dan menggunakan obat-obatan dari kelompok lain untuk pemberian konstan.

Perlu diingat bahwa penggunaan nitrat tidak meningkatkan prognosis, tetapi hanya menghilangkan angina, yakni bersifat simptomatik.

Beta blocker. Beta blocker adalah obat pilihan untuk pengobatan angina. Selain efek antiangina, tanda beta blockade yang cukup adalah penurunan denyut jantung hingga kurang dari 60 per menit dan tidak adanya takikardia yang nyata selama latihan. Dalam kasus bradikardia awal yang nyata, misalnya, dengan denyut jantung kurang dari 50 per menit, beta blocker dengan aktivitas simpatomimetik internal (beta blocker dengan ICA) digunakan, misalnya, pindolol (visken).

Antagonis kalsium. Antagonis kalsium merupakan obat pilihan untuk angina spontan ("vasospastic"). Untuk angina yang disertai usaha, antagonis kalsium seperti verapamil dan diltiazem hampir sama efektifnya dengan beta-blocker. Perlu diingat bahwa penggunaan bentuk nifedipine kerja pendek saat ini tidak direkomendasikan. Preferensi harus diberikan kepada verapamil, diltiazem dan bentuk antagonis kalsium dihidropiridin kerja panjang (amlodipine, felodipine).

Penggunaan obat lain dibenarkan jika terjadi refrakter terhadap terapi "standar", adanya kontraindikasi terhadap penggunaan kelompok obat antiangina tertentu atau intoleransi terhadapnya. Misalnya, jika ada kontraindikasi terhadap beta-blocker dan verapamil, Anda dapat mencoba menggunakan cordarone.

Ada laporan tentang efek antiangina euphyllin: mengonsumsi euphyllin mengurangi manifestasi iskemia selama tes stres. Mekanisme aksi antiangina euphyllin dijelaskan oleh apa yang disebut "efek Robin Hood" - penurunan vasodilatasi arteri koroner yang tidak terpengaruh (antagonisme dengan adenosin) dan redistribusi aliran darah yang menguntungkan area iskemik miokardium (fenomena yang berlawanan dengan "fenomena mencuri"). Dalam beberapa tahun terakhir, data telah muncul bahwa menambahkan obat sitoprotektif mildronate atau trimetazidine ke terapi antiangina dapat meningkatkan efek anti-iskemik obat antiangina. Selain itu, obat-obatan ini memiliki efek anti-iskemiknya sendiri.

Untuk mencegah infark miokard dan kematian mendadak, semua pasien diberi resep aspirin 75-100 mg/hari, dan jika terjadi intoleransi atau kontraindikasi - clopidogrel. Banyak spesialis percaya bahwa resep statin juga diindikasikan untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner, bahkan dengan kadar kolesterol normal.

Obat antiangina

Persiapan	Dosis harian rata-rata (mg)	Frekuensi penerimaan
Nitrat
Nitrogliserin	Sesuai kebutuhan
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salep dengan nirogliserin	1-4 cm	1-2
Isoket (kardiket)-120	120mg-an	1
Isoket (kardiket) menghambat	40-60mg	1-2
Isosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)	20-50	1-2
Koyo Nitroderm	25-50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Penghambat beta
Propranolol (Obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Okprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (whisken)	Tanggal 15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50-100mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagonis kalsium
Verapamil (Isoptin SR)	240mg-an	1
Nifedipin GITS (osmo-adalat)	40-60mg	1
Diltiazem (dilren)	300mg-an	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360mg	1-2
Isradipin (lomir SRO)	5-10mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5-10mg	1
Obat Tambahan
Tali pengikat	200mg-an	1
Efilin	450mg-an	3
Mildronat (?)	750mg-an	3
Trimetazidine (?)	60mg-an	3

Fitur pengobatan berbagai jenis angina

Kejang jantung

Bagi pasien yang relatif tidak aktif dengan angina sedang, terutama pada usia lanjut, seringkali cukup dianjurkan untuk mengonsumsi nitrogliserin dalam kasus di mana serangan tidak hilang dengan sendirinya setelah penghentian aktivitas dalam 2-3 menit dan/atau pemberian profilaksis isosorbid dinitrat sebelum aktivitas, misalnya, nitrosorbid 10 mg (sublingual atau oral) atau isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oral.

Jika angina lebih parah, beta-blocker ditambahkan ke dalam pengobatan. Dosis beta-blocker dipilih tidak hanya berdasarkan efek antiangina, tetapi juga berdasarkan efeknya pada denyut jantung. Denyut jantung harus sekitar 50 denyut per menit.

Jika terdapat kontraindikasi untuk beta-blocker atau jika pengobatan dengan beta-blocker tidak cukup efektif, antagonis kalsium atau nitrat lepas lambat digunakan. Selain itu, amiodarone dapat digunakan sebagai pengganti beta-blocker. Pada angina FC III-IV, kombinasi 2-3 obat sering digunakan, misalnya, asupan beta-blocker dan antagonis kalsium secara konstan dan asupan profilaksis nitrat lepas lambat sebelum berolahraga.

Salah satu kesalahan paling umum saat meresepkan obat antiangina adalah penggunaannya dalam dosis yang tidak mencukupi. Sebelum mengganti atau menambahkan obat, perlu untuk mengevaluasi efek setiap obat dalam dosis maksimum yang dapat ditoleransi. Kesalahan lain adalah penunjukan asupan nitrat yang konstan. Dianjurkan untuk meresepkan nitrat hanya sebelum beban yang direncanakan yang menyebabkan angina. Asupan nitrat yang konstan tidak berguna atau bahkan berbahaya, karena menyebabkan perkembangan toleransi yang cepat - penurunan progresif atau hilangnya efek antiangina sepenuhnya. Efektivitas obat terus dipantau dengan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas fisik.

Pada pasien dengan angina berat persisten (FC III-IV), meskipun telah menjalani perawatan medis, angiografi koroner diindikasikan untuk memperjelas sifat dan tingkat kerusakan arteri koroner serta untuk menilai kemungkinan perawatan bedah - angioplasti koroner balon atau pencangkokan pintas aortakoroner.

Ciri-ciri pengobatan pasien dengan sindrom X. Sindrom X disebut angina pektoris pada pasien dengan arteri koroner normal (diagnosis ditegakkan setelah angiografi koroner). Penyebab sindrom X adalah penurunan kemampuan arteri koroner kecil untuk melakukan vasodilatasi - "angina mikrovaskular".

Perawatan bedah tidak mungkin dilakukan pada pasien dengan sindrom X. Terapi obat untuk sindrom X juga kurang efektif dibandingkan pada pasien dengan stenosis arteri koroner. Refrakter terhadap nitrat sering diamati. Efek antiangina diamati pada sekitar setengah dari pasien. Terapi obat dipilih secara coba-coba, terutama menilai efektivitas nitrat dan antagonis kalsium. Pada pasien dengan kecenderungan takikardia, pengobatan dimulai dengan beta-blocker, dan pada pasien dengan bradikardia, efek positif dapat diamati dari resep euphyllin. Selain obat antiangina, alpha-1 blocker, seperti doxazosin, mungkin efektif untuk sindrom X. Selain itu, obat-obatan seperti mildronate atau trimetazidine digunakan. Mengingat bahwa pasien dengan sindrom X memiliki prognosis yang sangat baik, dasar pengobatan adalah psikoterapi rasional - penjelasan tentang keamanan penyakit ini. Penambahan imipramine (50 mg / hari) ke obat antiangina meningkatkan efektivitas pengobatan.

Angina spontan

Untuk menghentikan serangan angina spontan, nitrogliserin sublingual digunakan terlebih dahulu. Jika tidak ada efek, nifedipine digunakan (tablet dikunyah).

Antagonis kalsium merupakan obat pilihan untuk mencegah serangan angina spontan berulang. Antagonis kalsium efektif pada sekitar 90% pasien. Namun, sering kali diperlukan penggunaan dosis maksimum antagonis kalsium atau kombinasi beberapa obat golongan ini secara bersamaan, hingga penggunaan ketiga subkelompok secara bersamaan: verapamil + diltiazem + nifedipine. Jika efeknya tidak mencukupi, nitrat kerja panjang ditambahkan ke dalam pengobatan. Dalam beberapa bulan, sebagian besar pasien mengalami perbaikan yang nyata atau remisi total. Terutama sering, hilangnya kecenderungan reaksi spastik secara cepat dan remisi jangka panjang diamati pada pasien dengan angina spontan terisolasi, tanpa angina akibat usaha yang bersamaan (pada pasien dengan arteri koroner normal atau sedikit berubah).

Beta blocker dapat meningkatkan kecenderungan reaksi vasospastik arteri koroner. Namun, jika serangan angina spontan terjadi pada pasien dengan angina berat, antagonis kalsium digunakan dalam kombinasi dengan beta blocker. Yang paling tepat adalah penggunaan nibivolol. Ada laporan tentang efisiensi cordarone yang cukup tinggi. Pada beberapa pasien, pemberian doxazosin, clonidine atau nicorandil efektif.

Angina nokturnal

Ada 3 kemungkinan varian: angina minimal-effort (angina yang terjadi pada posisi terlentang - "angina dekubitus" dan angina dalam mimpi dengan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah), angina akibat kegagalan sirkulasi dan angina spontan. Dalam dua kasus pertama, angina setara dengan dispnea nokturnal paroksismal. Dalam ketiga varian, mungkin efektif untuk meresepkan nitrat lepas lambat di malam hari (bentuk isosorbid dinitrat dan mononitrat yang diperpanjang, patch nitroderm, salep nitrogliserin). Dalam kasus diagnosis dugaan angina minor-effort, disarankan untuk mengevaluasi efek beta-blocker. Pada angina spontan, antagonis kalsium paling efektif. Dalam kasus kegagalan sirkulasi, nitrat dan inhibitor ACE diresepkan. Dengan mengevaluasi efektivitas resep berbagai obat dan kombinasinya secara konsisten, opsi pengobatan yang paling dapat diterima dipilih.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metode Bedah Pengobatan Penyakit Jantung Koroner

Indikasi utama untuk perawatan bedah penyakit jantung koroner adalah persistensi angina berat (FC III-IV), meskipun telah diberikan perawatan obat intensif (angina refrakter). Kehadiran angina FC III-IV berarti bahwa terapi obat tidak cukup efektif. Indikasi dan sifat perawatan bedah ditentukan berdasarkan hasil angiografi koroner, tergantung pada derajat, prevalensi, dan karakteristik lesi arteri koroner.

Ada 2 metode utama perawatan bedah penyakit jantung koroner: angioplasti koroner balon (BCA) dan pencangkokan bypass arteri koroner (CABG).

Indikasi absolut untuk CABG adalah adanya stenosis arteri koroner kiri utama atau penyakit tiga pembuluh darah, terutama jika fraksi ejeksi berkurang. Selain kedua indikasi ini, CABG dianjurkan pada pasien dengan penyakit dua pembuluh darah jika terdapat stenosis proksimal cabang anterior kiri yang menurun. CABG pada pasien dengan stenosis arteri koroner kiri utama meningkatkan harapan hidup pasien dibandingkan dengan pengobatan obat (kelangsungan hidup 5 tahun setelah CABG adalah 90%, dengan pengobatan obat - 60%). CABG agak kurang efektif pada penyakit tiga pembuluh darah yang dikombinasikan dengan disfungsi ventrikel kiri.

Angioplasti koroner merupakan salah satu metode kardiologi invasif (atau intervensional). Saat melakukan angioplasti koroner, stent biasanya dimasukkan ke dalam arteri koroner - prostesis endovaskular logam atau plastik. Penggunaan stent terbukti dapat mengurangi kejadian oklusi ulang dan restenosis arteri koroner hingga 20-30%. Jika tidak terjadi restenosis dalam 1 tahun setelah CAP, prognosis untuk 3-4 tahun berikutnya sangat baik.

Hasil jangka panjang CAP belum diteliti secara memadai. Bagaimanapun, efek simptomatik - hilangnya angina - terlihat pada sebagian besar pasien.