Kandung Kemih Neurogenik - Perawatan

Pengobatan kandung kemih neurogenik harus mengejar tujuan-tujuan berikut: menjaga fungsi ginjal, menciptakan kondisi untuk pengosongan kandung kemih yang adekuat atau pengendalian urin, dan meningkatkan kualitas hidup. Dalam setiap kasus tertentu, pendekatan individual penting untuk menentukan taktik pengobatan. Pengobatan kandung kemih neurogenik bergantung pada jenis disfungsi saluran kemih bagian bawah, dengan mempertimbangkan fungsi detrusor dan sfingter kandung kemih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gangguan penumpukan urine di kandung kemih

Gangguan akumulasi urin di kandung kemih akibat penyakit dan cedera neurologis dinyatakan sebagai hiperaktivitas detrusor neurogenik (salah satu bentuk kandung kemih yang terlalu aktif). Pendekatan untuk pengobatan kandung kemih yang terlalu aktif dijelaskan secara rinci dalam bab terkait dari panduan ini.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gangguan pengosongan kandung kemih

Disinergi detrusor-sfingter, gangguan aktivitas kontraktil detrusor, dan gangguan relaksasi sfingter yang memadai menyebabkan gangguan pengosongan kandung kemih.

Autokateterisasi kandung kemih intermiten, yang diusulkan oleh Lapides pada tahun 1972, masih merupakan metode terbaik untuk merawat pasien dengan gangguan pengosongan kandung kemih akibat penyakit neurologis. Namun, pada pasien dengan gangguan fungsi tangan (yang tidak dapat melakukan kateterisasi sendiri intermiten), serta pada pasien yang, karena satu dan lain alasan, menolak jenis pengosongan kandung kemih ini, metode lain digunakan.

Otot polos pada leher kandung kemih dan uretra proksimal dikendalikan oleh rangsangan simpatis tonik melalui reseptor alfa-adrenergik. Blokade reseptor alfa-adrenergik dapat meningkatkan pengosongan kandung kemih. Meskipun penghambat alfa-adrenergik (tamsulosin, alfusazine, doxazosin, dan lainnya) berhasil digunakan dalam pengobatan pasien dengan adenoma prostat, obat-obatan ini belum banyak digunakan dalam gangguan fungsional pengosongan kandung kemih. Meskipun demikian, sebagian besar penulis menganggap penggunaan penghambat alfa-adrenergik dalam bentuk disfungsi pengosongan kandung kemih yang ringan adalah tepat.

Dalam kasus disinergi detrusor-sfingter, disertai tekanan detrusor tinggi (lebih dari 40 cm H2O), sangat penting untuk memilih metode pengosongan kandung kemih yang tepat saat buang air kecil.

Pengobatan kandung kemih neurogenik dengan obat-obatan meliputi benzodiazepin dan pelemas otot yang bekerja secara sentral. Pelemas otot yang bekerja secara sentral adalah yang paling umum digunakan. Obat-obatan ini mengurangi eksitasi neuron motorik dan interneuron serta mampu menghambat transmisi impuls saraf di sumsum tulang belakang, sehingga mengurangi spastisitas otot lurik. Namun, saat menggunakan obat-obatan ini, bahkan dalam dosis maksimum yang diizinkan, efek positif hanya terlihat pada 20% pasien.

Pengobatan kandung kemih neurogenik dengan obat-obatan (metoklopramid) juga tidak terlalu penting dalam pengobatan pasien dengan aktivitas kontraktil detrusor yang menurun atau tidak ada. Beberapa pasien dengan aktivitas kontraktil detrusor yang menurun atau tidak ada dan dengan keadaan paralitik sfingter lurik uretra dapat mengosongkan kandung kemih dengan meningkatkan tekanan intra-abdomen secara artifisial dengan kompresi digital pada perut bagian bawah (teknik Creda). Dalam kasus keadaan spastik sfingter eksternal uretra, penggunaan Creda tidak menghasilkan pengosongan kandung kemih yang memadai.

Jika autokateterisasi tidak memungkinkan atau pasien menolaknya, dan jika pengobatan obat tidak efektif, pasien dengan disinergi detrusor-sfingter dan gangguan aktivitas kontraktil detrusor yang dikombinasikan dengan keadaan spastik sfingter eksternal uretra diresepkan metode perawatan bedah untuk menghilangkan obstruksi di area sfingter tersebut. Secara khusus, mereka menggunakan suntikan neurotoksin botulinum tipe A ke area sfingter lurik uretra. TUR leher kandung kemih, sayatan sfingter lurik uretra dan implantasi stent khusus ke area sfingter eksternal uretra.

100 U neurotoksin botulinum tipe A diencerkan dalam 8 ml larutan natrium klorida 0,9% steril. Obat disuntikkan ke sfingter eksternal uretra. Pada pria, obat disuntikkan secara transuretra pada empat titik pada pukul 3, 6, 9, dan 12 pada permukaan jam konvensional, dan pada wanita - secara parauretra pada dua titik di kiri dan kanan uretra. Kemodenervasi sfingter eksternal uretra mengurangi resistensi intrauretra, sehingga meningkatkan pengosongan kandung kemih, dan dalam beberapa kasus memulihkan buang air kecil spontan.

TUR leher kandung kemih digunakan dalam kasus obstruksi leher kandung kemih dan uretra proksimal, yang ditetapkan berdasarkan hasil studi video-urodinamik. Leher kandung kemih dibedah melalui semua lapisan pada pukul 5 dan/atau 7 pada permukaan jam konvensional (pada pria - dari dasar kandung kemih hingga tuberkulum mani).

Insisi sfingter lurik uretra (sfingterotomi) dilakukan dengan pisau dingin atau dengan laser pada pukul 12 pada permukaan jam konvensional. Hasil positif tercatat pada 70% pasien. Kemungkinan komplikasi: pendarahan, impotensi, kebocoran urin.

Pengobatan kandung kemih neurogenik juga memerlukan penggunaan stent logam permanen. Stent dipasang secara transuretra sedemikian rupa sehingga hanya mengikat sfingter lurik uretra. Dalam posisi ini, serat otot polos leher kandung kemih memastikan retensi urin. Komplikasi yang paling umum adalah migrasi stent spontan dan enkrustasi stent dengan garam.

Stimulasi listrik pada akar sakral anterior juga digunakan dalam pengobatan pasien neurologis dengan gangguan fungsi pengosongan kandung kemih. Teknik ini pertama kali diusulkan oleh Brindley. Teknik ini digunakan pada pasien dengan cedera sumsum tulang belakang lengkap. Stimulasi listrik pada akar sakral anterior secara bersamaan merangsang serat otonom detrusor dan serat somatik sfingter eksternal uretra dan diafragma panggul. Karena serat otot lurik tidak mampu melakukan kontraksi tonik yang berkepanjangan, terjadi penurunan tekanan intrauretra, dan kontraksi serat otot polos detrusor mendorong buang air kecil.

Dalam kasus khusus disfungsi neurogenik parah pada saluran kemih bagian bawah dan kecacatan parah pasien, urin dialihkan dari kandung kemih dengan memasang kateter uretra permanen atau sistostomi suprapubik.

Pengobatan inkontinensia urin sfingter dengan gangguan persarafan sfingter lurik uretra dilakukan dengan intervensi bedah. Pada wanita, sling uretra dan sfingter buatan digunakan, pada pria - sfingter buatan.

Dengan demikian, manifestasi gangguan buang air kecil pada pasien dengan disfungsi neurogenik saluran kemih bagian bawah cukup beragam. Dalam semua kasus, perlu dilakukan UDI komprehensif untuk memperjelas keadaan fungsional kandung kemih dan sfingternya. Sayangnya, pengobatan kandung kemih neurogenik modern pada sebagian besar pasien tidak memungkinkan pemulihan lengkap fungsi normal saluran kemih bagian bawah, dan kemudian pengobatannya terdiri dari memilih metode pengosongan kandung kemih yang memadai dan sesuai untuk pasien tertentu.

[ 11 ], [ 12 ]