Kanker Laring - Pengobatan

Indikasi untuk rawat inap

Kanker laring atau dugaan kanker laring merupakan indikasi untuk rawat inap.

Tujuan pengobatan kanker laring

Kekhasan perencanaan pengobatan kanker laring adalah bahwa hal itu diperlukan tidak hanya untuk menyembuhkan pasien, tetapi juga untuk mengembalikan fungsi vokal, pernapasan, dan perlindungan laring. Pada tahap awal penyakit, pemulihan total dapat dicapai dengan bantuan terapi radiasi, operasi pengawetan organ, atau kombinasi dari metode-metode ini.

Tidak perlu bersikap dogmatis dalam menerapkan rencana perawatan awal. Selama terapi radiasi, salah satu karakteristik tumor yang paling signifikan terungkap - radiosensitivitas. Bergantung pada tingkat keparahannya, rencana perawatan awal disesuaikan.

Perencanaan perawatan harus dilakukan pada konsultasi dokter bedah, terapis radiasi, dan kemoterapi. Jika perlu, ahli endoskopi, radiologi, dan patologi diundang untuk berpartisipasi dalam konsultasi. Untuk membahas rencana perawatan, perlu memiliki informasi tentang lokasi tumor di laring, batas-batasnya, penyebaran ke bagian yang berdekatan, ruang preepiglotis dan periglotis, bentuk pertumbuhan, fitur struktur histologis, dan diferensiasi morfologis. Selama perawatan, informasi tentang radiosensitivitas tumor ditambahkan ke kriteria ini, menilai tingkat pengurangan tumor selama terapi radiasi. Selama biopsi setelah terapi radiasi pra operasi atau pemeriksaan mikroskopis setelah operasi, kebenaran penilaian kriteria ini dapat diperiksa saat menentukan tingkat patomorfosis radiasi tumor.

Pengobatan kanker laring tanpa obat

Kanker laring tengah T1-T2 memiliki radiosensitivitas yang tinggi, sehingga pengobatan dimulai dengan terapi radiasi. Terapi radiasi pada periode pra operasi (dosis radiasi 35-40 Gy) tidak mengganggu penyembuhan jaringan jika operasi dilakukan setelahnya. Dalam kasus di mana tingkat pengurangan tumor lebih dari 50% dari volume awalnya, dan sisanya kecil, terapi radiasi dilanjutkan setelah 2 minggu hingga dosis terapeutik tercapai (60-65 Gy). Studi morfologi telah menunjukkan bahwa 3-4 minggu setelah dosis terapi radiasi pra operasi, tumor mulai pulih karena sel-sel yang resistan terhadap radio: dengan demikian meratakan efek pra operasi terapi radiasi. Dalam hal ini, interval antara tahap pengobatan tidak boleh melebihi 2 minggu.

Perlu diperhatikan bahwa intervensi bedah yang dilakukan setelah dosis penuh terapi radiasi penuh dengan risiko timbulnya komplikasi pascaoperasi yang berujung pada terbentuknya fistula, erosi pembuluh darah utama, memperpanjang periode pascaoperasi secara signifikan, dan mempersulit penanganannya.

Dalam pengobatan kanker pita suara T1-T2, terapi radiasi dilakukan dari dua bidang yang berlawanan pada sudut 90°: tinggi bidang 8 cm, lebar 6 cm. Jika terdapat metastasis regional, bidang yang diarahkan dari belakang ke depan pada sudut 110° dapat direkomendasikan.

Alih-alih teknik fraksinasi dosis klasik (2 Gy 5 kali seminggu)

Saat ini, metode yang lebih efektif adalah membagi dosis menjadi 3,3 Gy (1,65 Gy dari setiap bidang) 3 kali seminggu. Dengan menggunakan metode ini, dimungkinkan untuk memberikan dosis 33 Gy ke tumor dalam 10 sesi perawatan selama 22 hari, yang setara dengan efektivitas 40 Gy. Ketika melanjutkan terapi radiasi sesuai dengan program radikal, 25 Gy lainnya diberikan ke tumor pada tahap ke-2. Dalam kasus ini, fraksinasi klasik dosis sebesar 2 Gy 5 kali seminggu digunakan sebagai metode yang lebih lembut. Ini membantu untuk menghindari kerusakan pada tulang rawan dan perkembangan kondroperikondritis.

Selain terapi radiasi yang dilakukan dalam kondisi normal (di udara), telah dikembangkan metode terapi radiasi dalam kondisi oksigenasi hiperbarik. Keuntungan metode ini selama penyinaran pra operasi dianggap sebagai peningkatan kerusakan radiasi pada tumor, penurunan kerusakan radiasi pada jaringan normal yang termasuk dalam volume penyinaran, dan penurunan kejadian epitelitis radiasi.

Penggunaan oksigenasi hiperbarik memungkinkan pengurangan dosis fokus total menjadi 23,1 Gy (7 sesi 3,3 Gy) selama penyinaran praoperatif, yang setara dengan 30 Gy dengan fraksinasi klasik dalam kasus-kasus yang awalnya direncanakan pengobatan gabungan dengan reseksi laring. Studi morfologi patomorfosis radiasi menunjukkan bahwa derajat patomorfosis III pada pasien-pasien ini 2 kali lebih tinggi daripada setelah 33 Gy di udara. Pengamatan tersebut menjadi dasar untuk memperluas indikasi untuk terapi radiasi independen dalam kondisi oksigenasi hiperbarik sesuai dengan program radikal.

Pada kasus kanker laring vestibular T1-T2, pengobatan harus dimulai dengan terapi radiasi. Batas atas bidang radiasi dinaikkan di atas cabang horizontal rahang bawah sebesar 1,5-2 cm. Teknik fraksinasi dosis dan tingkat dosis fokal total selama terapi radiasi pra operasi dan penyinaran sesuai dengan program radikal untuk semua bagian laring adalah identik. Jika setelah terapi radiasi pada dosis pra operasi (40 Gy) tumor berkurang tidak signifikan (kurang dari 50%), maka dilakukan reseksi horizontal laring.

Pengobatan kanker laring vestibular T3-T4 diawali dengan kemoterapi. Setelah 2 kali kemoterapi, terapi radiasi diberikan dengan dosis praoperasi.

Taktik pengobatan akhir ditentukan setelah tumor diradiasi dengan dosis 40 Gy. Pasien menjalani reseksi laring jika tumor residual berukuran kecil, dan laringektomi jika tumor berukuran besar; tumor yang terletak di komisura anterior, daerah subkomisura, ventrikel laring, dan kartilago aritenoid biasanya radioresisten. Deteksi kerusakan pada bagian laring ini dianggap sebagai argumen yang kuat dan manfaat pembedahan.

Dalam kasus kanker laring subglotis TT-T2, pengobatan juga dimulai dengan terapi radiasi. Hasilnya dinilai setelah dosis radiasi pra operasi sebesar 40 Gy. Jika tumor mengecil kurang dari 50%, intervensi bedah dilakukan.

Area metastasis regional dimasukkan dalam bidang radiasi selama terapi radiasi pra atau pascaoperasi untuk kanker laring.

Adanya trakeostomi tidak menjadi halangan terhadap terapi radiasi: hal itu termasuk dalam bidang radiasi.

Pengobatan medis kanker laring

Kemoterapi diberikan kepada pasien dengan kanker yang menyebar luas di bagian supraglotis laring (lesi pada pangkal lidah, laringofaring, jaringan lunak leher). Dalam kasus kanker di bagian subglotis dan vokal laring, kemoterapi tidak efektif.

Kemoterapi neoadjuvan terdiri dari 2 rangkaian yang identik dengan jeda 1 hari di antara keduanya. Setiap blok meliputi:

• Hari 1. Cisplatin dengan dosis 75 mg/m2 ^dengan latar belakang hiperhidrasi dan diuresis paksa.
• pada hari ke 2-5, fluorouracil dengan dosis 750 mg/ ^m2.

Pengobatan bedah kanker laring

Jika radioresistensi kanker bagian tengah T1-T2 terdeteksi pada tahap ke-2 pengobatan setelah terapi radiasi pra operasi dengan dosis 40 Gy (di udara), operasi pengawetan organ dilakukan. Dalam kasus kanker bagian vokal laring, jika tumor tidak meluas ke komisura anterior dan tulang rawan aritenoid, reseksi lateral laring dilakukan. Jika tumor meluas ke komisura anterior, reseksi anterolateral dilakukan. Perlu dicatat bahwa metode pembedahan (reseksi laring) sebagai metode independen memberikan hasil yang sebanding. Namun, dalam kasus ini, kemungkinan menyembuhkan pasien tanpa operasi menggunakan terapi radiasi, yang dapat mempertahankan kualitas suara yang baik, dikecualikan.

Dalam kasus kanker laring bagian tengah T3-T4, kemoradiasi atau terapi radiasi dilakukan pada tahap pertama, dan laringektomi dilakukan pada tahap akhir. Dalam beberapa tahun terakhir, metode operasi pengawetan organ untuk kanker T3 telah dikembangkan, tetapi dilakukan sesuai dengan indikasi yang ketat. Penyembuhan kanker T3 dengan bantuan terapi radiasi hanya mungkin dilakukan pada 5-20% pasien.

Suatu teknik untuk reseksi laring pada TG dengan endoprostetik telah dikembangkan.

Indikasi pembedahan:

• kerusakan pada satu sisi dengan transisi ke komisura anterior dan sisi lainnya lebih dari 1/3 sambil mempertahankan tulang rawan aritenoid;
• lesi pada tiga bagian laring pada satu sisi dengan infiltrasi daerah subglotis, memerlukan reseksi tulang rawan krikoid.

Untuk menghindari penyempitan sikatrikial pada laring, lumennya dibentuk pada prostesis tubular yang dibuat berdasarkan vinilpirolidon dan akrilat, diresapi dengan antiseptik, atau dari silikon medis. Tiga hingga empat minggu setelah pembentukan kerangka lumen laring yang direseksi, prostesis dilepas melalui mulut.

Dalam kasus kanker laring subglotis T3-T4, terapi radiasi praoperasi tidak dilakukan, karena pasien telah mengalami stenosis lumen laring sebelum dimulainya perawatan atau ada risiko tinggi perkembangannya selama terapi radiasi. Perawatan dimulai dengan laringektomi dengan 5-6 cincin trakea. Terapi radiasi dilakukan pada periode pascaoperasi.

Metode utama penanganan kanker laring yang kambuh adalah intervensi bedah. Bergantung pada luasnya penyebaran tumor, bentuk pertumbuhan, diferensiasi morfologis, volume operasi direncanakan (dari reseksi hingga laringektomi).

Operasi pencegahan (bila tidak ditemukan metastasis yang teraba dan terdeteksi dengan USG) dilakukan bila terjadi pertumbuhan tumor endofit yang dalam disertai kerusakan tulang rawan laring, dan bila terjadi penyebaran tumor ke laringofaring, kelenjar tiroid, dan trakea.

Jika terdapat metastasis regional, dilakukan eksisi kasus fasia pada kelenjar getah bening dan jaringan leher. Jika tumor tumbuh ke dalam vena jugularis interna atau otot sternokleidomastoid, struktur anatomi ini akan direseksi (operasi Krail). Jika metastasis tunggal terdeteksi di paru-paru dan hati pasien dengan kanker laring, pertanyaan tentang kemungkinan pengangkatannya diputuskan.

Manajemen lebih lanjut

Setelah perawatan konservatif dan bedah, pasien memerlukan pemantauan rutin dan jangka panjang yang cermat. Regimen pemantauan adalah bulanan selama enam bulan pertama, setiap 1,5-2 bulan selama enam bulan kedua; setiap 3-4 bulan selama tahun kedua dan setiap 4-6 bulan selama tahun ketiga hingga kelima.

Hilangnya fungsi suara setelah laringektomi merupakan salah satu alasan umum mengapa pasien menolak operasi ini. Saat ini, metode terapi wicara untuk pemulihan fungsi suara telah meluas.

Namun, metode ini memiliki sejumlah kelemahan: kesulitan dalam menguasai teknik menelan udara ke dalam esofagus dan mendorongnya keluar selama fonasi, esofagus kecil (180-200 ml) sebagai reservoir udara, hipertensi atau spasme konstriktor faring. Saat menggunakan metode ini, kualitas suara yang baik dapat dicapai pada 44-60% pasien.

Metode bedah rehabilitasi suara yang jauh lebih baik setelah laringektomi bebas dari kekurangan ini. Metode ini didasarkan pada prinsip kolapsnya pirau antara trakea dan esofagus, yang melaluinya aliran udara yang kuat dari paru-paru menembus ke dalam esofagus dan faring. Aliran udara mendorong keluar aktivitas getaran segmen faring-esofagus, yang merupakan pembangkit suara. Protesa suara, yang ditempatkan di lumen pirau, mengalirkan udara dari paru-paru ke dalam esofagus dan mencegah masuknya cairan dan makanan ke arah yang berlawanan.

Analisis akustik mengungkap keuntungan signifikan dari suara trakeoesofagus (menggunakan prostesis suara) dibandingkan suara esofageal. Dengan metode ini, kualitas suara yang baik dicapai pada 93,3% pasien.

Dengan demikian, setelah operasi kanker laring, pemulihan fungsi vokal diperlukan.