Persalinan prematur

Menurut WHO, kelahiran prematur adalah kelahiran anak pada minggu ke-22 sampai minggu ke-37 kehamilan (yaitu 259 hari sejak hari menstruasi terakhir). Pemicunya adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya, infeksi, dan patologi kehamilan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan data klinis.

Penanganannya meliputi istirahat di tempat tidur, tokolitik (jika kehamilan berlangsung lama), dan glukokortikoid (jika usia kehamilan kurang dari 34 minggu). Antibiotik antistreptokokus diberikan tanpa menunggu hasil kultur negatif. Persalinan prematur dapat disebabkan oleh pecahnya ketuban prematur, korioamnionitis, atau infeksi uterus asendens; penyebab paling umum dari infeksi tersebut adalah streptokokus grup B. Persalinan prematur dapat terjadi pada kehamilan ganda, preeklamsia atau eklamsia, gangguan plasenta, pielonefritis, atau penyakit menular seksual tertentu; seringkali penyebabnya tidak diketahui. Kultur serviks dilakukan untuk memastikan penyebab yang teridentifikasi selama pemeriksaan klinis.

Di negara kita, kelahiran prematur dianggap sebagai kelahiran anak dari minggu ke-28 hingga ke-37 kehamilan (dari hari ke-196 hingga ke-259 dari awal menstruasi terakhir). Pengakhiran kehamilan secara spontan dari minggu ke-22 hingga ke-27 dialokasikan ke kategori terpisah, tidak terkait dengan kelahiran prematur, dan data anak jika terjadi kematian tidak termasuk dalam indikator kematian perinatal jika anak tersebut tidak bertahan hidup 7 hari setelah lahir, yang menyebabkan perbedaan tertentu dalam data statistik penulis Rusia dan asing.

Kelahiran prematur, yang didefinisikan sebagai kelahiran sebelum minggu gestasi (GN) 37+0, merupakan masalah utama dalam obstetri dan satu-satunya faktor risiko terpenting untuk morbiditas dan mortalitas perinatal. Pada tahun 2011, 9% dari semua bayi yang lahir di Jerman lahir sebelum GN 37. Angka ini tinggi dibandingkan dengan sebagian besar negara Eropa lainnya (Gbr); angka ini tetap stabil selama 10 tahun terakhir, tetapi angka kelahiran sangat prematur, yaitu kelahiran sebelum usia kehamilan 28 tahun, telah meningkat hingga 65%. Meskipun alasan untuk perkembangan ini belum sepenuhnya dipahami, sebagian besar dijelaskan oleh faktor demografi yang diketahui, seperti tren peningkatan usia ibu saat hamil dan meningkatnya prevalensi diabetes melitus. [ 1 ]

Insiden kelahiran prematur adalah 7–10% dari semua kelahiran, dan, menurut penulis Amerika, 9–10% anak lahir sebelum minggu ke-37, 6% sebelum minggu ke-36, 2–3% sebelum minggu ke-33. Penyebab kematian perinatal pada 50–70% kasus adalah komplikasi akibat kelahiran prematur [4, 53]. Selama 30 tahun terakhir, insiden kelahiran prematur tetap stabil, tetapi perbaikan prognosis untuk bayi baru lahir telah dicatat karena perkembangan kedokteran neonatal.

Dalam literatur asing, kelompok bayi baru lahir dibedakan:

• dengan berat badan 2500 hingga 1500 g - bayi berat lahir rendah (BВW);
• dengan berat badan kurang dari 1500 g - bayi berat lahir sangat rendah (VLВW);
• dengan berat badan sangat rendah, yang merupakan kelompok risiko untuk mengalami kelumpuhan, gangguan neurologis berat, kebutaan, ketulian, gangguan disfungsional pada sistem pernafasan, pencernaan, genitourinari dan ditandai dengan tingkat kematian tertinggi.

Menurut penulis Amerika, 50% kematian neonatal tercatat terjadi pada bayi baru lahir dengan berat kurang dari 2500 gram, yang berarti hanya 1,5% dari semua anak yang lahir. Menurut penulis Inggris, tingkat kelangsungan hidup anak yang lahir dengan berat kurang dari 1500 gram, berkat keberhasilan layanan neonatal, adalah sekitar 85%, tetapi 25% di antaranya mengalami gangguan neurologis berat, 30% mengalami gangguan pendengaran dan penglihatan, 40-60% mengalami kesulitan dalam proses belajar dan pendidikan.

Faktor risiko kelahiran prematur meliputi standar hidup sosial ekonomi rendah seorang wanita, usia (di bawah 18 dan di atas 30 tahun), kondisi kerja yang tidak menguntungkan, perokok berat (lebih dari 10 batang sehari), penggunaan narkoba (terutama kokain), dan riwayat kebidanan - riwayat satu kelahiran prematur meningkatkan risiko terjadinya kelahiran prematur pada kehamilan berikutnya sebanyak 4 kali, dan dua kelahiran prematur - sebanyak 6 kali.

Komplikasi yang berkontribusi terhadap perkembangan kelahiran prematur:

• infeksi intrauterin (korioamnionitis);
• pecahnya ketuban sebelum waktunya, dengan atau tanpa korioamnionitis;
• insufisiensi istmik-serviks;
• terlepasnya plasenta normal atau plasenta yang terletak rendah;
• faktor yang menyebabkan peregangan rahim berlebihan (polihidramnion, kehamilan ganda, makrosomia pada diabetes);
• malformasi uterus, fibroid uterus (gangguan hubungan spasial, perubahan degeneratif iskemik pada nodus);
• infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis, bakteriuria asimtomatik);
• operasi bedah selama kehamilan, terutama pada organ perut;
• cedera;
• penyakit ekstragenital yang mengganggu proses metabolisme pada wanita hamil dan menyebabkan penderitaan janin dalam kandungan (hipertensi arteri, asma bronkial, hipertiroidisme, penyakit jantung, anemia dengan kadar hemoglobin kurang dari 90 g/l);
• kecanduan narkoba, merokok berat.

Sekitar 30% dari semua kasus kelahiran prematur spontan disebabkan oleh infeksi, dan di antara anak-anak yang lahir sebelum 30 minggu kehamilan, korioamnionitis yang diverifikasi secara histologis tercatat pada 80% kasus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kelahiran prematur spontan

Dalam hal taktik manajemen persalinan, penting untuk membedakan antara persalinan prematur spontan, yang dimulai dengan aktivitas persalinan normal dengan kantung ketuban utuh (40–50%), dan persalinan prematur, yang dimulai dengan pecahnya cairan ketuban tanpa adanya aktivitas persalinan (30–40%).

Persalinan prematur yang diinduksi (20%)

Kondisi ini muncul dalam situasi yang mengharuskan penghentian kehamilan karena alasan yang berkaitan dengan kesehatan ibu atau janin. Indikasi dari ibu terkait dengan:

• dengan patologi ekstragenital yang parah, di mana perpanjangan kehamilan berbahaya bagi kesehatan wanita;
• dengan komplikasi kehamilan: gestosis berat, hepatosis, kegagalan banyak organ, dll.

Indikasi dari janin:

• malformasi janin yang tidak sesuai dengan kehidupan;
• kematian janin antenatal;
• kemunduran kondisi janin secara progresif berdasarkan data USG CTG dan Doppler, yang memerlukan persalinan, tindakan resusitasi, dan perawatan intensif.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tujuan pemeriksaan diagnostik adalah untuk mengidentifikasi kondisi yang menjadi predisposisi kelahiran prematur (infeksi asenden, insufisiensi plasenta, perubahan cairan ketuban, dll.), serta penilaian objektif terhadap derajat kelahiran prematur yang sudah dimulai (karakteristik kontraksi, pengaruh kontraksi pada serviks, pecahnya ketuban prematur). Selain itu, perlu juga menilai kondisi janin untuk menentukan perlu tidaknya persalinan.

Bagaimana mengenali kelahiran prematur?

[ 13 ]

Tujuan dari semua intervensi bukan hanya untuk memperpanjang kehamilan itu sendiri, tetapi untuk memberikan bayi yang baru lahir peluang terbaik untuk bertahan hidup dengan komplikasi sesedikit mungkin. Jadi, tergantung pada situasi klinis spesifik, metode pilihannya bisa berupa perpanjangan kehamilan atau melahirkan bayi.

Namun, sebagai aturan, tujuan pentingnya adalah memperpanjang kehamilan setidaknya selama 48 jam sehingga ibu hamil dapat dipindahkan ke pusat perinatal tingkat tinggi dan pematangan paru janin dapat diinduksi dengan glukokortikoid. Kedua tindakan ini telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pada bayi yang lahir sebelum usia kehamilan 34 tahun.

Kelahiran prematur ditangani dengan tindakan berikut:

• penghambatan kontraksi uterus dengan obat-obatan - tokolisis (untuk indikasi dan kontraindikasi, lihat kotak)
• pemberian glukokortikoid untuk merangsang pematangan paru janin
• pengobatan infeksi lokal atau sistemik dengan antibiotik
• menghindari aktivitas fisik - istirahat di tempat tidur dan rawat inap.

Baca selengkapnya: Kelahiran Prematur - Pengobatan

Pencegahan primer

Tujuan pencegahan primer adalah untuk mengurangi kejadian kelahiran prematur secara keseluruhan dengan meningkatkan kesehatan ibu secara keseluruhan dan menghilangkan faktor risiko sebelum atau selama kehamilan. [ 14 ]

Berhenti merokok saja sudah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur secara signifikan. Di sisi lain, ibu yang kekurangan berat badan atau obesitas, dengan indeks massa tubuh (IMT) di atas 35, memiliki risiko kelahiran prematur yang jauh lebih tinggi. Ibu harus mencari konseling gizi. Dokter mungkin menyarankan wanita dengan pekerjaan yang membuat stres untuk mengurangi beban kerja atau bahkan berhenti bekerja sementara untuk mengurangi risiko kelahiran prematur.

Tujuan pencegahan sekunder adalah identifikasi dini ibu hamil yang berisiko tinggi mengalami kelahiran prematur, agar dapat membantu ibu-ibu ini mempertahankan kehamilannya hingga cukup bulan.

Faktor risiko utama

• Gizi buruk dan gizi tidak memadai.
• Kehamilan ganda.
• Usia ibu.
• Situasi kehidupan yang tidak menguntungkan.
• Riwayat kelahiran prematur atau keguguran.

Tindakan pencegahan sekunder

Pengukuran pH vagina sendiri

Seperti yang dijelaskan oleh E. Saling, pH vagina dapat digunakan sebagai penanda vaginosis bakterial, yang pada gilirannya meningkatkan risiko kelahiran prematur sebanyak 2,4 kali. [ 15 ] Jika pH meningkat, antibiotik diresepkan.

Mengukur panjang serviks menggunakan USG transvaginal

Kegunaan pengukuran panjang serviks transvaginal untuk menilai risiko kelahiran prematur telah didokumentasikan dengan baik dalam analisis terstruktur dari 14 penelitian yang melibatkan total 2258 wanita hamil.[ 16 ] Nilai batas yang diterima untuk panjang serviks adalah ≤ 25 hingga 24 tahun kehamilan. Nilai prediksi negatif dari tes negatif tinggi (92%), yang berarti bahwa wanita hamil yang ditemukan memiliki serviks pendek normal dapat merasa tenang dan tindakan terapeutik yang tidak perlu dapat dihindari.

Serklase dan penutupan lengkap jalan lahir

Serklase serviks merupakan prosedur yang umum dilakukan untuk menstabilkan dan menutup saluran serviks secara mekanis, mirip dengan jahitan tali dompet. Penutupan lengkap awal jalan lahir secara profilaksis, seperti yang dijelaskan oleh Seiling, ditujukan untuk mencegah infeksi yang meningkat, tetapi manfaatnya belum didokumentasikan dalam uji coba acak prospektif. Perhimpunan obstetri Jerman dan asing belum mengeluarkan rekomendasi yang mengikat mengenai indikasi dan/atau teknik dari kedua intervensi ini. Sebuah meta-analisis telah menunjukkan bahwa, setidaknya untuk sekelompok wanita hamil berisiko tinggi dengan riwayat kelahiran prematur dan serviks pendek, morbiditas dan mortalitas perinatal dapat dikurangi secara signifikan. [ 17 ]

Tujuan pencegahan sekunder adalah...identifikasi dini wanita hamil yang berisiko tinggi mengalami kelahiran prematur, agar dapat membantu para wanita ini mempertahankan kehamilannya hingga cukup bulan.

Suplemen progesteron

Kemajuan terpenting dalam dekade terakhir adalah diperkenalkannya suplemen progesteron untuk mencegah kelahiran prematur. Kemungkinan kelahiran prematur dapat dikurangi hingga lebih dari 30% pada wanita dengan riwayat kelahiran prematur [ 18 ] dan mereka yang memiliki serviks yang pendek. [ 19 ]

Progesteron juga dapat digunakan secara berhasil untuk profilaksis sekunder setelah tokolisis, meskipun belum ada manfaat yang terbukti pada kehamilan kembar. Data yang tersedia mendukung rekomendasi bahwa semua wanita hamil dengan riwayat peningkatan risiko atau insufisiensi serviks asimtomatik saat ini harus menerima suplementasi progesteron hingga akhir usia kehamilan 34 minggu.