Mati Otak - Diagnosis

Metode instrumental untuk mengkonfirmasi diagnosis kematian otak

Ada banyak masalah dalam mendiagnosis kriteria klinis untuk kematian otak. Seringkali, interpretasinya tidak cukup untuk mendiagnosis kondisi ini dengan akurasi 100%. Dalam hal ini, bahkan dalam deskripsi pertama, kematian otak dikonfirmasi oleh penghentian aktivitas bioelektrik otak menggunakan EEG. Berbagai metode yang memungkinkan konfirmasi diagnosis "kematian otak" telah mendapat pengakuan di seluruh dunia. Kebutuhan untuk penggunaannya diakui oleh sebagian besar peneliti dan dokter. Satu-satunya keberatan menyangkut diagnosis "kematian otak" hanya berdasarkan hasil studi paraklinis tanpa memperhitungkan data pemeriksaan klinis. Di sebagian besar negara, metode ini digunakan ketika sulit untuk melakukan diagnosis klinis dan ketika perlu untuk mengurangi waktu observasi pada pasien dengan gambaran klinis kematian otak.

Jelaslah bahwa metode yang digunakan untuk memastikan kematian otak harus memenuhi persyaratan tertentu: harus dilakukan langsung di samping tempat tidur pasien, tidak memerlukan banyak waktu, aman bagi pasien dan calon penerima organ donor, serta bagi tenaga medis yang melakukannya, harus sesensitif, spesifik, dan terlindungi dari faktor eksternal sebisa mungkin. Metode instrumental yang diusulkan untuk mendiagnosis kematian otak dapat dibagi menjadi 3 jenis.

• Metode langsung yang mengonfirmasi penghentian aktivitas biologis neuron: EEG, studi potensial bangkitan multimodal.
• Metode tidak langsung yang digunakan untuk mengonfirmasi penghentian aliran darah intrakranial dan pulsasi cairan serebrospinal meliputi: panangiografi serebral, dopplerografi transkranial, gema, skintigrafi serebral dengan natrium perteknetat berlabel ^99m Tc, angiografi intravena subtraksi, angiografi resonansi magnetik (angiografi MR), dan CT spiral.
• Metode tidak langsung yang memungkinkan kita mendeteksi gangguan metabolisme pada otak yang mati meliputi: penentuan tegangan oksigen pada bulbus vena jugularis, oksimetri serebral inframerah. Teletermografi juga dapat dikaitkan dengannya, karena suhu berbagai bagian tubuh mencerminkan tingkat metabolisme organ dan jaringan di bawahnya. Upaya untuk menggunakan metode modern seperti PET, program MRI tertimbang difusi dan perfusi juga dijelaskan.

Elektroensefalografi

EEG merupakan metode pertama yang digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis "kematian otak". Fenomena heningnya bioelektrik otak dinilai secara jelas sebagai tanda kematian semua neuron di otak. Banyak penelitian telah dilakukan untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas metode tersebut. Analisis tinjauan umum yang dilakukan pada tahun 1990 menunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas metode tersebut berada dalam kisaran 85%. Angka yang relatif rendah tersebut disebabkan oleh rendahnya kekebalan kebisingan EEG, yang terutama terlihat dalam kondisi unit perawatan intensif, di mana pasien benar-benar terjerat kabel dari peralatan pengukuran. Spesifisitas EEG mengurangi fenomena penekanan aktivitas bioelektrik otak sebagai respons terhadap keracunan dan hipotermia. Meskipun demikian, EEG tetap menjadi salah satu uji konfirmasi utama, dan digunakan secara luas di banyak negara. Karena banyak metode perekaman aktivitas bioelektrik otak yang berbeda telah dijelaskan, staf American Electroencephalographic Society telah mengembangkan rekomendasi yang mencakup standar teknis minimum untuk perekaman EEG yang diperlukan untuk mengonfirmasi heningnya bioelektrik otak. Parameter ini ditentukan oleh hukum di banyak negara dan mencakup formulasi berikut.

• Tidak adanya aktivitas listrik otak ditetapkan sesuai dengan pedoman internasional untuk penelitian EEG dalam kondisi kematian otak.
• Keheningan listrik otak diambil sebagai rekaman EEG di mana amplitudo aktivitas dari puncak ke puncak tidak melebihi 2 μV, saat merekam dari elektroda kulit kepala dengan jarak di antara keduanya minimal 10 cm dan dengan resistansi hingga 10 kOhm, tetapi tidak kurang dari 100 Ohm. Elektroda jarum digunakan, minimal 8, yang terletak sesuai dengan sistem "10-20", dan dua elektroda telinga.
• Perlu untuk menentukan integritas komutasi dan tidak adanya artefak elektroda yang disengaja atau tidak disengaja.
• Perekaman dilakukan pada saluran ensefalograf dengan konstanta waktu minimal 0,3 detik dengan sensitivitas tidak lebih dari 2 μV/mm (batas atas pita frekuensi tidak lebih rendah dari 30 Hz). Perangkat dengan minimal 8 saluran digunakan. EEG direkam dengan sadapan bipolar dan monopolar. Keheningan listrik korteks serebral dalam kondisi ini harus dipertahankan setidaknya selama 30 menit perekaman berkelanjutan.
• Jika ada keraguan tentang keheningan listrik otak, perekaman EEG berulang dan penilaian reaktivitas EEG terhadap cahaya, suara keras, dan nyeri diperlukan: total waktu stimulasi dengan kilatan cahaya, rangsangan suara, dan rangsangan nyeri tidak kurang dari 10 menit. Sumber kilatan, yang diberikan pada frekuensi 1 hingga 30 Hz, harus berada pada jarak 20 cm dari mata. Intensitas rangsangan suara (klik) adalah 100 dB. Speaker terletak di dekat telinga pasien. Rangsangan dengan intensitas maksimum dihasilkan oleh fotostimulator dan fonostimulator standar. Tusukan kuat pada kulit dengan jarum digunakan untuk rangsangan nyeri.
• EEG yang direkam melalui telepon tidak dapat digunakan untuk menentukan keheningan listrik otak.

Dengan demikian, meluasnya penggunaan EEG difasilitasi oleh ketersediaan luas baik alat perekam itu sendiri maupun spesialis yang ahli dalam teknik tersebut. Perlu dicatat juga bahwa EEG relatif terstandarisasi. Namun, kelemahan seperti sensitivitas rendah terhadap keracunan obat dan kekebalan kebisingan yang buruk mendorong penggunaan teknik yang lebih mudah dan sensitif.

Studi potensi bangkitan multimodal

Berbagai komponen kurva selama registrasi potensi bangkitan batang otak akustik dihasilkan oleh bagian-bagian yang sesuai dari jalur pendengaran. Gelombang I dihasilkan oleh bagian perifer dari penganalisis pendengaran, gelombang II - di bagian proksimal saraf kranial VIII, di area transisi n.acusticus dari kanal pendengaran internal ke ruang subaraknoid, komponen III-V dihasilkan oleh batang otak dan bagian kortikal dari jalur pendengaran. Hasil dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa registrasi wajib hilangnya gelombang III hingga V diperlukan untuk memastikan kematian otak. Menurut berbagai penulis, komponen I-II juga tidak ada selama registrasi awal pada 26-50% pasien yang kondisinya memenuhi kriteria kematian otak. Namun, pada sisanya, komponen-komponen ini terdeteksi meskipun aliran darah intrakranial terhenti selama beberapa jam. Beberapa penjelasan untuk fenomena ini telah diajukan, yang paling meyakinkan tampaknya adalah asumsi berikut: karena tekanan di dalam labirin agak lebih rendah daripada tekanan intrakranial, perfusi residual dipertahankan di cekungan arteri labirin setelah timbulnya kematian otak. Hal ini juga dikonfirmasi oleh fakta bahwa aliran keluar vena dari koklea dilindungi dari peningkatan tekanan intrakranial oleh struktur tulang di sekitarnya. Jadi, untuk mendiagnosis kematian otak, perlu untuk mendaftarkan tidak adanya gelombang III-V dari kurva. Pada saat yang sama, perlu untuk mendaftarkan gelombang I atau 1 sebagai bukti integritas bagian perifer dari penganalisa pendengaran, terutama jika pasien memiliki cedera kranioserebral.

Rekaman SSEP memungkinkan untuk mengevaluasi status fungsional batang otak dan hemisfer serebral. Saat ini, SSEP direkam sebagai respons terhadap stimulasi saraf median. Respons yang ditimbulkan dapat direkam di semua area aferentasi asendens. Jika terjadi kematian otak, komponen kortikal kurva tidak akan terekam, sedangkan gelombang N13a dan P13/14 yang terekam di atas prosesus spinosus vertebra C _II terlihat dalam sebagian besar kasus. Jika lesi meluas ke kaudal, gelombang terakhir yang terekam adalah N13a di atas vertebra C _VII. Kerusakan bilateral mekanis yang luas pada hemisfer atau batang otak dapat menyebabkan interpretasi ambigu dari hasil perekaman SSEP. Dalam kasus ini, pola hilangnya respons kortikal identik dengan yang terjadi pada kematian otak. Yang sangat menarik adalah karya penulis Jepang yang mengisolasi gelombang N18 yang terekam menggunakan elektroda nasogastrik. Menurut data mereka, hilangnya komponen SSEP ini menunjukkan kematian medula oblongata. Di masa mendatang, setelah melakukan studi prospektif besar yang sesuai, versi rekaman SSEP khusus ini dapat menggantikan tes oksigenasi apnea.

Jalur visual tidak melewati batang otak, sehingga VEP hanya mencerminkan patologi hemisfer serebral. Pada kematian otak, VEP menunjukkan tidak adanya respons kortikal dengan kemungkinan pelestarian komponen negatif awal N50, yang sesuai dengan elektroretinogram yang diawetkan. Oleh karena itu, metode VEP tidak memiliki nilai diagnostik independen dan, dalam hal rentang aplikasi, kira-kira sesuai dengan EEG konvensional, dengan satu-satunya perbedaan adalah lebih padat karya dan sulit ditafsirkan.

Dengan demikian, setiap jenis potensial yang dibangkitkan memiliki konten informasi yang berbeda dalam diagnosis kematian otak. Metode yang paling sensitif dan spesifik adalah potensial yang dibangkitkan batang otak akustik. Berikutnya adalah SSEP, dan pemeringkatan ditutup oleh VEP. Sejumlah penulis mengusulkan untuk menggunakan kompleks yang terdiri dari batang otak akustik, somatosensori, dan VEP untuk meningkatkan konten informasi, menggunakan istilah "potensial yang dibangkitkan multimoda" untuk menunjuk kompleks ini. Meskipun faktanya hingga saat ini belum ada studi multisenter besar yang dilakukan untuk menentukan konten informasi dari potensial yang dibangkitkan multimoda, studi tersebut dimasukkan sebagai uji konfirmasi dalam undang-undang di banyak negara Eropa.

Selain itu, perlu dicatat upaya untuk menggunakan studi tentang keadaan refleks berkedip menggunakan stimulasi listrik untuk mengonfirmasi kematian otak. Refleks berkedip identik dengan refleks kornea, yang secara tradisional digunakan dalam diagnosis tingkat dan kedalaman kerusakan pada batang otak. Lengkungannya menutup melalui bagian bawah ventrikel keempat, karenanya, ketika neuron batang otak mati, refleks berkedip menghilang bersama dengan refleks batang otak lainnya. Peralatan yang memasok impuls listrik untuk memperoleh refleks berkedip disertakan dalam komposisi standar perangkat untuk merekam potensi bangkitan multimodal, sehingga perekaman refleks berkedip yang terisolasi belum tersebar luas.

Selain itu, metode stimulasi vestibular galvanik juga menarik. Metode ini terdiri dari stimulasi bilateral area prosesus mastoideus dengan arus searah 1 hingga 3 mA dan durasi hingga 30 detik. Arus searah tersebut mengiritasi bagian perifer penganalisis vestibular, yang menyebabkan nistagmus, yang mekanisme perkembangannya mirip dengan kalori. Dengan demikian, metode stimulasi vestibular galvanik dapat menjadi alternatif untuk melakukan uji kalori untuk cedera liang telinga luar.

Metode tidak langsung untuk mendiagnosis kematian otak

Tahap utama thanatogenesis kematian otak adalah berhentinya aliran darah otak. Oleh karena itu, data penelitian instrumental yang mengonfirmasi ketidakhadirannya selama lebih dari 30 menit dapat secara akurat mengindikasikan kematian otak.

Salah satu metode pertama yang diusulkan untuk menetapkan penghentian aliran darah intrakranial adalah angiografi serebral. Menurut rekomendasi, kontras harus disuntikkan ke setiap pembuluh darah yang diperiksa di bawah tekanan ganda. Tanda penghentian sirkulasi darah adalah tidak adanya aliran kontras ke rongga tengkorak, atau "fenomena berhenti", yang diamati di arteri karotis interna di atas percabangan arteri karotis komunis, lebih jarang - di pintu masuk piramida tulang temporal atau di area sifon dan di segmen V ₂ atau V ₃ arteri vertebralis. Fenomena ini harus diamati di semua 4 pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak: arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Studi standar multisenter khusus yang secara akurat akan menentukan sensitivitas dan spesifisitas panangiografi serebral belum dilakukan hingga saat ini. Meskipun demikian, panangiografi serebral dimasukkan sebagai salah satu uji konfirmasi dalam sebagian besar rekomendasi klinis, terutama sebagai alternatif untuk periode observasi jangka panjang. Menurut pendapat kami, metode panangiografi serebral yang agresif dan berdarah, yang tidak acuh bahkan untuk pasien yang "direncanakan", tidak dapat diterima dalam situasi dengan pasien parah dengan koma III karena alasan berikut.

• Sulit untuk memperoleh persetujuan ahli neuroradiologi untuk melakukan panangiografi serebral pada pasien yang sakit parah.
• Prosedur pemindahan pasien dalam kondisi kritis ke ruang angiografi sangatlah rumit. Prosedur ini memerlukan partisipasi setidaknya 3 orang karyawan: seorang resusitasi, yang memberikan bantuan manual dengan ventilasi buatan; seorang paramedis, yang mengontrol infus dengan obat-obatan; seorang petugas, yang memindahkan tempat tidur pasien.
• Salah satu momen paling kritis adalah memindahkan pasien ke meja angiografi: dalam 3 dari 9 pengamatan kami sendiri, terjadi serangan jantung, yang memerlukan defibrilasi.
• Bukan hanya pasien saja yang terpapar bahaya radiasi, melainkan juga para resusitasi yang terpaksa terus menerus melakukan ventilasi mekanis secara manual.
• Kebutuhan untuk memberikan kontras di bawah tekanan yang sangat tinggi akibat edema serebral-tamponade yang parah pada pasien dengan koma serebral tingkat III-IV meningkatkan spasmogenisitas, yang mengakibatkan apa yang disebut oklusi semu karotis palsu dapat berkembang.
• Kerugian signifikan panangiografi serebral dibandingkan dengan metode ultrasonografi, teletermografi, dan EEG adalah bahwa metode ini merupakan studi satu kali, di mana ahli angiografi menerima informasi tentang sirkulasi darah di dalam tengkorak dalam beberapa detik. Pada saat yang sama, diketahui seberapa berbeda dan bervariasinya aliran darah serebral pasien yang sedang sekarat. Oleh karena itu, pemantauan ultrasonografi, dan bukan gagasan jangka pendek tentang aliran atau penghentian kontras, adalah metode yang paling informatif untuk mendiagnosis kematian otak.
• Biaya ekonomi secara signifikan lebih tinggi dengan panangiografi serebral.
• Melakukan panangiografi serebral agresif pada pasien yang sekarat bertentangan dengan prinsip dasar penyembuhan: “Noli nосеrе!”
• Kasus hasil negatif palsu pada pasien yang menjalani trepanasi telah dijelaskan.

Dengan demikian, panangiografi serebral, meskipun akurasinya tinggi, tidak dapat dianggap sebagai metode ideal untuk mengonfirmasi kematian otak.

Metode diagnostik radionuklida, khususnya skintigrafi dengan ^99m Tc atau CT emisi foton tunggal dengan isotop yang sama, digunakan di banyak negara sebagai uji yang mengonfirmasi diagnosis "kematian otak". Kegagalan isotop untuk memasuki rongga tengkorak dengan aliran darah, yang disebut fenomena "tengkorak kosong", hampir sepenuhnya berkorelasi dengan "fenomena berhenti" yang diamati selama panangiografi serebral. Secara terpisah, perlu dicatat gejala penting kematian otak - tanda "hidung panas" , yang terjadi karena keluarnya darah dari sistem arteri karotis interna ke cabang eksternal yang memberi makan bagian wajah tengkorak. Tanda ini, patognomonik kematian otak, pertama kali dijelaskan pada tahun 1970, dan kemudian berulang kali dikonfirmasi dalam berbagai laporan. Kamera gamma bergerak biasanya digunakan untuk skintigrafi, yang memungkinkan penelitian ini dilakukan di samping tempat tidur pasien.

Dengan demikian, skintigrafi Tc ^99m dan modifikasinya merupakan metode diagnostik cepat yang sangat akurat, cepat, dan relatif aman. Akan tetapi, metode ini memiliki satu kelemahan signifikan - ketidakmungkinanan menilai aliran darah dalam sistem vertebrobasilar, yang sangat penting jika hanya terdapat lesi supratentorial. Di Eropa dan AS, skintigrafi dimasukkan dalam rekomendasi klinis bersama dengan metode yang mengonfirmasi penghentian aliran darah intrakranial seperti panangiografi serebral dan TCDG (lihat Bab 11 "Ultrasound Dopplerography dan Pemindaian Dupleks").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]