Kerongkongan Barrett: penyebab

Dalam beberapa tahun terakhir, frekuensi kerongkongan Barrett telah meningkat, karena meningkatnya jumlah pasien dan penggunaan esofagoskopi yang lebih luas dalam pemeriksaan dengan biopsi yang ditargetkan dan pemeriksaan histologis bahan biopsi. Seks laki-laki, penyakit refluks gastroesophageal jangka panjang (GERD), hernia besar pembukaan kerongkongan diafragma sering dianggap sebagai faktor risiko pengembangan kerongkongan Barrett, dan juga sering dikaitkan dengan displasia tingkat tinggi. Munculnya kerongkongan Barrett adalah mungkin terjadi pada pasien berusia antara 20 sampai 80 tahun, paling sering berusia antara 47 dan 66 tahun, pada penderita GERD dari satu tahun sampai 26 tahun. Juga dicatat bahwa kerongkongan Barrett sering terjadi pada pria. Menurut salah satu sumber, esophagus Barret berkembang di 20-80% pasien dengan GERD refluks esofagitis karena refluks asam berkepanjangan, kemungkinan meningkat terjadinya dengan bertambahnya usia pasien (biasanya setelah 40 tahun) dan durasi aliran GERD. Menurut data lain, kerongkongan Barrett hanya terjadi pada 1% kasus pada pasien yang menderita GERD (rasio pria dan wanita 2: 1). Sayangnya, data yang akurat tentang kejadian esophagus Barret dan munculnya adenokarsinoma esofagus berikutnya tidak tersedia untuk berbagai alasan (tidak selalu dilakukan esophagoscopy, termasuk biopsi dari daerah yang mencurigakan pada lesi patologis mukosa esofagus, selain tidak selalu pasien GERD diobati ke dokter, bahkan mereka yang direkomendasikan untuk pengamatan dinamis, dll)

Di antara faktor-faktor etiologi dari peran yang pasti esophagus Barret untuk penurunan kualitas hidup, tembakau penyalahgunaan, konsumsi alkohol sering (bahkan konsumsi moderat bir), efek dari berbagai obat merusak berlapis epitel esofagus skuamosa (terutama selama kemoterapi dengan cyclophosphamide, 5-fluorouracil), refluks gastroesophageal. Tidak ada perbedaan dalam pengaruh merokok dan penggunaan alkohol terhadap perkembangan kerongkongan Barrett, dan antara pasien dengan kerongkongan Barrett dan pasien GERD pada tahap esofagitis refluks. Namun, menurut pengamatan kami, masih dianjurkan bagi pasien dengan GERD untuk tidak minum minuman beralkohol, terutama yang memiliki kekuatan di bawah 20 derajat, secara signifikan dan untuk jangka waktu yang lebih lama meningkatkan keasaman di perut dibandingkan dengan minuman beralkohol yang lebih kuat.

Secara berkala, masalah kemungkinan asosiasi indeks massa tubuh (BMI) atau ketidakhadirannya pada pasien GERD, termasuk yang dipersulit oleh kerongkongan Barrett, dibahas. Satu sudut pandang: peningkatan BMI tidak mempengaruhi frekuensi gejala refluks khas, hanya pada orang muda, peningkatan BMI dapat dianggap sebagai faktor risiko pengembangan kerongkongan Barrett; menurut pendapat lain, peningkatan lingkar pinggang pada pasien GERD mempengaruhi perkembangan kerongkongan Barrett. Hal ini juga menuduh bahwa peningkatan pertumbuhan orang merupakan faktor risiko kerongkongan Barrett.

Metaplasia adalah transformasi terus-menerus dari satu jaringan ke jaringan lain, berbeda dari yang pertama dalam struktur dan fungsinya, sambil mempertahankan spesies dasarnya. Kerusakan mukosa isi esofagus DHE refluks terutama asam, asam empedu dan enzim pankreas, memberikan kontribusi untuk pengembangan "kimia" gastritis pada patologis diubah epitel terminal esofagus dimanifestasikan oleh perubahan mukosa degeneratif dan inflamasi, termasuk penampilan usus dan / atau lambung metaplasia Hal ini diyakini bahwa pasien dengan Barrett's esophagus memiliki lebih banyak prasyarat untuk munculnya gastritis yang terkait dengan paparan empedu dibandingkan pasien dengan GERD tanpa komplikasi atau dengan dispepsia non-ulseratif (fungsional). Kehadiran gastritis "kimiawi" dapat berkontribusi pada pengembangan metaplasia usus dan displasia epitel mukosa esofagus.

Munculnya metaplasia adalah konsekuensi dari pengaruh konstan zat agresif (asam klorida, pepsin, asam empedu dan enzim pankreas) yang merusak sel-sel matur dari epitel esofagus dengan stimulasi simultan diferensiasi terdistorsi sel-sel yang belum matang dan berkembang biak. Pada dasarnya, pada tahap tertentu, metaplasia usus tampaknya merupakan respon adaptif tubuh manusia, yang berkontribusi pada pembentukan epitel silinder, yang memiliki ketahanan lebih besar terhadap kerusakan epitel oleh faktor agresif. Namun, mekanisme patogenetik yang menyebabkan munculnya metaplasia di Barrett's esophagus tidak sepenuhnya jelas.

Perkembangan metaplasia usus mungkin tidak hanya proksimal, tapi juga secara langsung di daerah Z-line, dan metaplasia usus tersebut, menurut beberapa peneliti, tidak boleh dianggap sebagai prakanker. Perlu diingat bahwa perkembangan kanker kerongkongan dimungkinkan tanpa munculnya metaplasia Barrett.

Displasia paling sering dilihat sebagai gejala yang paling terkenal dari perubahan tumoral sebelumnya pada mukosa kerongkongan Barrett dan bahkan oleh beberapa peneliti - sebagai lesi neoplastik epitel silinder yang terbatas pada membran basal dan, karenanya, faktor yang mendahului transformasi ganas. Displasia dan perkembangan kanker pada pasien dengan kerongkongan Barrett biasanya berhubungan dengan metaplasia usus. Namun, deteksi displasia di Barrett's esophagus dijelaskan, pertama-tama, oleh variabilitas prevalensi displasia.

Saat memeriksa pasien dengan kerongkongan Barrett, displasia tingkat rendah terdeteksi pada 4,7% kasus, dan displasia yang sangat berbeda ditemukan pada 2,5%. Sayangnya, tidak ada informasi yang dapat dipercaya tentang kelangsungan hidup pasien dengan kerongkongan Barrett setelah perawatan. Diketahui bahwa displasia tidak selalu berubah menjadi kanker dan bahkan bisa mengalami perkembangan "balik", yaitu menghilangnya. Tingkat keparahan dysplasia hanya dapat ditentukan dengan pemeriksaan histologis bahan biopsi. Saat mengevaluasi bahan biopsi, seringkali sulit untuk membedakan antara tingkat tinggi displasia dan karsinoma in situ. Istilah yang terakhir semakin banyak digunakan dalam kerja praktek sehubungan dengan kemungkinan kebingungan dengan karsinoma intramucosal. Ada perbedaan yang signifikan dalam pengobatan displasia di Barrett's esophagus berdasarkan pemeriksaan histologis biopsi. Oleh karena itu, evaluasi bahan biopsi disarankan untuk melakukan dua patomorfologi yang berbeda secara independen satu sama lain.

Kerusakan pada kerongkongan meningkat dalam intensitas dan tingkatnya dengan adanya refluks, yang mengandung komposisinya, asam, empedu, enzim pankreas. Di bawah pengaruh garam empedu, cyclooxygenase-2 (COX-2) diaktifkan, penekanan aktivitasnya pada tikus laboratorium menyebabkan penurunan kejadian risiko kanker. Pada pasien dengan displasia dan kanker, peningkatan tingkat penekanan COX-2 telah terbentuk.

Pengembangan GERD termasuk penampilan esophagus Barret, sangat terkait dengan ketidakseimbangan antara paparan mukosa dari berbagai faktor dan keadaan faktor pertahanan agresi mukosa. Perlindungan faktor termasuk pembersihan mekanis (aktivitas peristaltik normal dan nada esofagus toraks), clearance kimia normal (produksi yang optimal dari air liur dan bikarbonat memiliki menetralkan efek biologis), ketahanan mukosa esofagus, motilitas esofagus normal, ulkus lambung dan duodenum, serta "antireflux penghalang" persimpangan esofagogastrik dan sfingter esofagus bagian bawah. Seiring sfingter esofagus bagian bawah dalam pembentukan penghalang "obturator" terlibat langsung mengambil sudut-Nya dan kaki aperture esofagus.

Asam surutnya di kerongkongan biasanya dianggap sebagai faktor utama, yang dalam kondisi tertentu bisa menjadi yang paling agresif, menyebabkan kerusakan terutama pada epitel membran mukosa bagian terminal esofagus. Pada prinsipnya, kemunculan refluks DHE dimungkinkan baik pada orang sehat (tindakan fisiologis yang terjadi lebih sering di siang hari, terutama setelah makan berlimpah dan minuman "pembentuk gas", dan kurang sering di malam hari), dan pada orang sakit yang memiliki waktu refluks di mana di kerongkongan, tingkat pH kurang dari 4, lebih dari 5% dari total waktu yang dihabiskan dalam metanol pH intra-esofagus. Secara umum diyakini bahwa pada sepertiga ketiga kerongkongan pH biasanya 6,0, sesuai dengan data pH-metry intrasofagus; kemunculan refluks asam dimungkinkan pada pH kurang dari 4 atau basa) refluks - pada pH lebih dari 7.0.

Refluks empedu di kerongkongan semakin dianggap sebagai salah satu faktor penting yang mendasari kegagalan terapi obat untuk GERD, yang dipersulit oleh kerongkongan Barrett, hanya didasarkan pada penggunaan terapi penghambat pompa proton. Menurut pengamatan kami, terapi berkepanjangan dan terus menerus dari pasien dengan inhibitor pompa proton mengurangi asam sekresi oleh sel parietal mukosa lambung, yang menciptakan kondisi untuk meningkatkan konsentrasi asam empedu (dengan tidak adanya pengenceran signifikan dari asam empedu yang disekresikan oleh sel-sel parietal lambung asam lendir), yang pada pada gilirannya, menciptakan kondisi untuk memperkuat tindakan patologis asam empedu (garam) pada mukosa esofagus, yang mengarah ke penampilan (secara progresif aniyu) esophagus Barret.

Intensitas perubahan patologis di selaput lendir dari antrum, karena empedu pada pasien dengan esofagus Barrett akan lebih parah gastritis kronis yang berhubungan dengan paparan empedu dalam mukosa dibandingkan pasien dengan GERD tanpa komplikasi pada pasien dengan gastritis kronis dan non-ulkus dispepsia, menunjukkan patologis sebuah peran empedu yang terkandung dalam refluxate sebagai faktor mungkin dalam pengembangan keganasan dan metaplasia intestinal dari kerongkongan.

Studi kelainan patofisiologis berdasarkan hasil tes motor, pH, endoskopi dan Bilitec, serta faktor-faktor yang berkaitan dengan kerongkongan Barrett, menunjukkan bahwa wanita dengan tanda-tanda refluks gastroesofagus (dibandingkan pria), positif 24- jam uji pH, cacat sfingter esofagus bagian bawah atau hernia pembukaan esofagus diafragma; pada wanita dengan refluks gastroesophageal, paparan asam secara signifikan lebih rendah di kerongkongan ditemukan. Peningkatan paparan esofagus bilirubin adalah satu-satunya faktor terpercaya yang terkait dengan kerongkongan Barrett pada pria dan wanita dengan GERD. Jelas, wanita dan pria dengan kerongkongan Barrett memiliki beban refluks DHE yang sebanding, dan jenis kelamin perempuan tidak melindungi terhadap perkembangan kerongkongan Barrett pada pasien dengan GERD yang dinyatakan secara klinis. Paparan bilirubin pada esofagus pada pasien tersebut merupakan faktor utama dalam perkembangan kerongkongan Barrett, terutama dengan pengobatan berkepanjangan dengan terapi asam-supresif.

Data ini sampai batas tertentu memastikan pengamatan kami mengenai kebutuhan untuk mempertimbangkan pengaruh asam empedu pada mukosa esofagus saat memilih pilihan pengobatan untuk pasien GERD, termasuk Barrett esophagus, dan juga, jika perlu, untuk menggunakan obat-obatan yang menghilangkan efek patologis asam empedu (misalnya , juga menunjuk pasien dengan sediaan antasida yang tidak dapat diserap). Argumen lain dari kesimpulan ini adalah fakta yang telah diungkap sebelumnya - tingkat produksi asam pada kedua pasien dengan GERD dan pada pasien dengan kerongkongan Barrett tidak selalu meningkat.

[1], [2], [3]

Esophagus dari barrett dan helicobacter pylori

Berbagai informasi tentang frekuensi Helicobacter pylori (HP) pada pasien dengan esophagus Barret, tampaknya, untuk sebagian besar tergantung pada teknik menentukan prevalensi esophagus Barrett dan HP, populasi dan sebagainya. N. Pada pasien yang menderita GERD, HP dicatat dalam 44 2% kasus, sementara di Barrett's esophagus - dalam 39,2% kasus (secara statistik tidak dapat diandalkan). Dalam alokasi pasien dengan esophagus Barret menjadi subkelompok, tergantung pada tidak adanya displasia, kehadiran displasia kelas rendah, tinggi atau adenokarsinoma menemukan bahwa kejadian HP jauh lebih rendah pada pasien dengan high-grade dysplasia Barrett (14,3%), dan adenokarsinoma (15%) dari dibandingkan dengan pasien kelompok kontrol (44,2%), pasien dengan kerongkongan Barrett (35,1%) atau Barrett's esophagus dengan displasia grade rendah (36,2%, p = 0,016). Di antara pasien dengan GERD, displasia Barrett dan tingkat tinggi adenokarsinoma esofagus jauh lebih mungkin terjadi pada pasien yang tidak terinfeksi HP, yang tampaknya memainkan peran protektif dengan mengurangi kemungkinan mengembangkan adenokarsinoma epitel, yang dianggap karakteristik dari esophagus Barret.

Kembali di tahun 1998-2001. Hipotesis ini diusulkan dalam Central Research Institute of Gastroenterology (Moskow) (TSNIIG) berdasarkan analisis hasil penelitian, yang menurut fakta berikut didirikan: penurunan frekuensi HP kontaminasi mukosa lambung di GERD meningkatkan kemungkinan lesi yang lebih parah dari selaput lendir esofagus, yaitu, GERD yang lebih berat diamati. Yang mendukung ketentuan ini adalah bukti bahwa hipersekresi asam sekunder setelah perawatan dengan omeprazol dicatat pada individu HP negatif. Tingkat hipersekresi ini berkorelasi dengan tingkat kenaikan pH intragastrik selama pengobatan. Pada individu HP-positif, fenomena ini ditutupi oleh penghambatan asam klorida yang terus-menerus.

Telah ditetapkan di CNIIG bahwa pemberantasan HP memperburuk hasil jangka panjang pengobatan pasien dengan GERD, yang sebagian besar disebabkan oleh peningkatan tingkat sekresi asam, yang merupakan faktor agresif. Jelas, infeksi HP mengurangi risiko kanker kerongkongan. Kolonisasi aktual dengan strain HP positif CaA mungkin memainkan peran protektif dalam kaitannya dengan pembentukan segmen kerongkongan Barrett yang pendek dan panjang, serta degenerasi ganasnya, terlepas dari luasnya segmen esofagus.

Apa penyebab ulkus peptikum kerongkongan? Masalah ini belum dibahas akhir-akhir ini. Sebelumnya, para peneliti telah disebutkan terjadinya metaplasia usus dan lambung terjadi terhadap latar belakang dari epitel skuamosa bertingkat dari kerongkongan di terminal, dan beberapa percaya bahwa di daerah metaplasia lambung, pembentukan ulkus peptikum kerongkongan, dan di daerah-daerah metaplasia intestinal - adenokarsinoma esofagus. Beberapa peneliti Barat memiliki umumnya hanya menyebutkan kehadiran metaplasia intestinal khusus silinder (prismatik) epitel sebagai faktor risiko untuk munculnya adenokarsinoma esofagus, melewati masalah apa epitel sebenarnya dari ulkus esofagus terjadi.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]