Koronarografi (angiografi koroner)

Angiografi koroner terus menjadi “standar emas” untuk mendiagnosis stenosis arteri koroner, menentukan efektivitas terapi obat, PCI, dan CABG.

Angiografi koroner adalah kontras arteri koroner di bawah kendali sinar-X dengan memasukkan RVC ke dalam mulut arteri dan merekam gambar pada film sinar-X atau kamera video. Hard drive komputer dan CD semakin banyak digunakan, dan kualitas gambar tidak menurun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasi untuk angiografi koroner

Dalam beberapa dekade terakhir, indikasi untuk angiografi koroner terus berkembang karena penyebaran metode pengobatan aterosklerosis koroner dan penyakit jantung koroner seperti TBCA dengan pemasangan stent dan CABG. Angiografi koroner digunakan untuk menilai pembuluh koroner (penyempitan dan panjangnya, tingkat keparahan dan lokalisasi perubahan aterosklerotik), menentukan taktik pengobatan dan prognosis pada pasien dengan gejala penyakit jantung koroner. Angiografi koroner juga sangat berguna untuk mempelajari dinamika tonus koroner, hasil TBCA, CABG, dan terapi obat yang segera dan jauh. Secara singkat, indikasi untuk angiografi koroner dapat dirumuskan sebagai berikut:

1. efektivitas terapi obat yang tidak memadai pada pasien dengan penyakit jantung koroner dan keputusan mengenai taktik pengobatan lain (TBCA atau CABG);
2. klarifikasi diagnosis dan diagnosis banding pada pasien dengan diagnosis yang tidak jelas mengenai ada atau tidaknya penyakit jantung koroner, kardialgia (data yang sulit ditafsirkan atau dipertanyakan dari tes non-invasif dan stres);
3. penentuan keadaan tempat tidur koroner pada perwakilan profesi yang terkait dengan peningkatan risiko dan tanggung jawab, dalam kasus dugaan tanda-tanda penyakit jantung koroner (pilot, astronot, pengemudi transportasi);
4. AMI pada jam-jam pertama penyakit untuk terapi trombolitik (intrakoroner) dan/atau angioplasti (TBCA) untuk mengurangi area nekrosis; angina pasca infark dini atau MI berulang;
5. evaluasi hasil CABG (patensi cangkok pintas koroner aorta dan mamae) atau PCI jika terjadi serangan angina pektoris dan iskemia miokard berulang.

Metodologi untuk melakukan angiografi koroner

Angiografi koroner dapat dilakukan secara terpisah atau dikombinasikan dengan kateterisasi jantung kanan dan kateterisasi arteri pulmonalis kiri (lebih jarang kanan), biopsi miokardium, bila bersamaan dengan penilaian pembuluh koroner, perlu juga diketahui parameter tekanan di ventrikel kanan, atrium kanan, arteri pulmonalis, volume menit dan indeks jantung, indikator kontraksi ventrikel umum dan lokal (lihat di atas). Saat melakukan angiografi koroner, pemantauan EKG dan tekanan darah harus dipastikan konstan, hitung darah lengkap harus dilakukan dan parameter biokimia, komposisi elektrolit darah, koagulogram, parameter urea dan kreatinin darah, tes untuk sifilis, HIV, dan hepatitis harus dinilai. Sebaiknya juga ada data rontgen dada dan pemindaian dupleks pembuluh darah segmen iliofemoral (jika arteri femoralis tertusuk, yang masih terjadi pada sebagian besar kasus). Antikoagulan tidak langsung dihentikan 2 hari sebelum angiografi koroner yang direncanakan dengan pemantauan pembekuan darah. Pasien dengan risiko tromboemboli sistemik yang meningkat (fibrilasi atrium, penyakit katup mitral, riwayat episode tromboemboli sistemik) dapat menerima heparin tak terfraksinasi intravena atau heparin berat molekul rendah subkutan selama prosedur angiografi koroner selama penghentian antikoagulan tidak langsung. Untuk CAG terencana, pasien dibawa ke ruang operasi sinar-X dalam keadaan perut kosong, premedikasi terdiri dari pemberian obat penenang dan antihistamin parenteral. Dokter yang merawat harus memperoleh persetujuan tertulis dari pasien untuk prosedur tersebut, yang menunjukkan komplikasi yang jarang terjadi tetapi mungkin terjadi dari teknik ini.

Pasien ditempatkan di meja operasi, elektroda EKG dipasang pada anggota badan (elektroda prekordial juga harus tersedia jika perlu). Setelah memproses lokasi tusukan dan mengisolasinya dengan linen steril, anestesi lokal diberikan pada titik tusukan arteri dan arteri ditusuk pada sudut 45°. Ketika aliran darah dicapai dari paviliun, kawat pemandu berukuran 0,038 × 0,035 inci dimasukkan ke dalam jarum tusukan, jarum dicabut dan alat pemasukan dipasang di dalam pembuluh. Kemudian, 5000 IU heparin biasanya diberikan sebagai bolus atau sistem terus-menerus disiram dengan larutan natrium klorida isotop yang diheparinisasi. Kateter dimasukkan ke dalam alat pemasukan (berbagai jenis kateter koroner digunakan untuk arteri koroner kiri dan kanan), kateter dimajukan di bawah kendali fluoroskopi ke bulbus aorta dan, di bawah kendali tekanan darah, lubang arteri koroner dikateterisasi dari tulang ekor kateter. Ukuran (ketebalan) kateter bervariasi dari 4 hingga 8 F (1 F = 0,33 mm) tergantung pada aksesnya: untuk akses femoralis, digunakan kateter 6-8 F, untuk akses radial - 4-6 F. Dengan menggunakan spuit dengan RVC 5-8 ml, arteri koroner kiri dan kanan secara manual dikontraskan secara selektif dalam berbagai proyeksi, menggunakan sudut kranial dan kaudal, mencoba memvisualisasikan semua segmen arteri dan cabang-cabangnya.

Bila stenosis terdeteksi, survei dilakukan dalam dua proyeksi ortogonal guna memperoleh penilaian yang lebih akurat mengenai derajat dan eksentrisitas stenosis: bila di arteri koroner kiri, biasanya kita berdiri pada proyeksi miring anterior kanan atau langsung (dengan cara ini batang arteri koroner kiri dapat terkontrol dengan lebih baik), di kanan (RCA) pada proyeksi miring kiri.

LCA berasal dari sinus koroner kiri aorta dengan batang pendek (0,5-1,0 cm), setelah itu terbagi menjadi arteri desendens anterior (AD) dan sirkumfleks (CV). ADA berjalan di sepanjang alur interventrikular anterior jantung (juga disebut arteri interventrikular anterior) dan memberikan cabang diagonal dan septal, memasok darah ke area besar miokardium LV - dinding anterior, septum interventrikular, apeks dan bagian dari dinding lateral. CV terletak di alur atrioventrikular kiri jantung dan memberikan cabang marginal tumpul, atrium kiri dan, pada jenis suplai darah kiri, cabang desendens posterior, memasok darah ke dinding lateral LV dan (lebih jarang) dinding inferior LV.

RCA berasal dari aorta dari sinus koroner kanan, berjalan di sepanjang alur atrioventrikular kanan jantung, di sepertiga proksimal bercabang ke konus dan nodus sinus, di sepertiga tengah - arteri ventrikel kanan, di sepertiga distal - arteri margin akut, posterolateral (dari mana cabang menuju nodus atrioventrikular) dan arteri desendens posterior. RCA memasok darah ke RV, batang paru dan nodus sinus, dinding inferior LV dan septum interventrikular yang berdekatan dengannya.

Jenis suplai darah ke jantung ditentukan oleh arteri mana yang membentuk cabang desendens posterior: dalam sekitar 80% kasus, suplai darah berasal dari RCA - tipe suplai darah kanan ke jantung, dalam 10% - dari OA - tipe suplai darah kiri, dan dalam 10% - dari RCA dan OA - tipe suplai darah campuran atau seimbang.

Akses arteri untuk angiografi koroner

Pilihan akses ke arteri koroner biasanya bergantung pada dokter yang melakukan operasi (pengalaman dan preferensinya) dan pada kondisi arteri perifer, status koagulasi pasien. Akses femoralis paling sering digunakan, aman dan tersebar luas (arteri femoralis cukup besar, tidak kolaps bahkan dalam keadaan syok, terletak jauh dari organ vital), meskipun dalam beberapa kasus perlu menggunakan rute pemasangan kateter lainnya (aksila, atau aksila; brakialis, atau radial). Jadi, pada pasien dengan aterosklerosis pada pembuluh ekstremitas bawah atau yang sebelumnya dioperasi karena alasan ini, pada pasien rawat jalan, tusukan arteri ekstremitas atas (brakialis, aksila, radial) digunakan.

Pada metode femoralis, dinding anterior arteri femoralis kanan atau kiri diraba dengan baik dan ditusuk 1,5-2,0 cm di bawah ligamentum inguinalis menggunakan metode Seldinger. Tusukan di atas level ini menyebabkan kesulitan dalam menghentikan pendarahan secara digital setelah pelepasan alat pengantar dan kemungkinan hematoma retroperitoneal, di bawah level ini - hingga perkembangan pseudoaneurisma atau fistula arteriovena.

Pada metode aksila, arteri aksila kanan paling sering ditusuk, lebih jarang kiri. Di perbatasan daerah distal ketiak, denyut arteri diraba, yang ditusuk dengan cara yang sama seperti arteri femoralis, setelah anestesi lokal dengan pemasangan alat pengantar berikutnya (untuk arteri ini, kami mencoba memasang kateter yang ukurannya tidak lebih besar dari 6 F agar lebih mudah menghentikan pendarahan dan mengurangi kemungkinan terbentuknya hematoma di tempat tusukan ini setelah pemeriksaan). Metode ini saat ini jarang kami gunakan karena diperkenalkannya akses radial beberapa tahun yang lalu.

Metode brakialis atau bahu telah digunakan sejak lama: Sones menggunakannya pada tahun 1958 untuk kateterisasi selektif arteri koroner, membuat sayatan kulit kecil dan mengisolasi arteri dengan penerapan jahitan vaskular di akhir prosedur. Ketika penulis melakukan metode ini, tidak ada perbedaan besar dalam jumlah komplikasi dibandingkan dengan tusukan arteri femoralis, tetapi pengikutnya memiliki frekuensi komplikasi vaskular yang lebih tinggi (embolisasi distal, spasme arteri dengan gangguan suplai darah ke tungkai). Hanya dalam kasus terisolasi pendekatan ini digunakan karena komplikasi vaskular yang tercantum di atas dan kesulitan memperbaiki arteri brakialis selama tusukan perkutan (tanpa sayatan kulit).

Metode radial - tusukan arteri radial di pergelangan tangan - makin sering digunakan dalam 5-10 tahun terakhir untuk angiografi koroner rawat jalan dan mobilisasi cepat pasien; ketebalan alat pemasukan dan kateter dalam kasus ini tidak melebihi 6 F (biasanya 4-5 F), dan dengan akses femoralis dan brakialis, kateter 7 dan 8 F dapat digunakan (ini terutama penting dalam intervensi endovaskular kompleks, bila dibutuhkan 2 atau lebih kawat pemandu dan kateter balon, dalam penanganan lesi bifurkasi dengan pemasangan stent).

Sebelum melakukan tusukan arteri radial, dilakukan uji Allen dengan kompresi arteri radial dan ulnaris guna mendeteksi adanya kolateralisasi apabila terjadi komplikasi pasca prosedur - penyumbatan arteri radial.

Arteri radial ditusuk dengan jarum tipis, kemudian alat pengantar dimasukkan ke dalam pembuluh melalui kawat pemandu, yang melaluinya campuran nitrogliserin atau isosorbide dipitrate (3 mg) dan verapamil (2,5-5 mg) segera disuntikkan untuk mencegah spasme arteri. Untuk anestesi subkutan, digunakan 1-3 ml larutan lidokain 2%.

Dengan akses radial, kesulitan mungkin timbul saat memasukkan kateter ke aorta asendens akibat liku-liku arteri brakialis, arteri subklavia kanan, dan trunkus brakiosefalika; kateter koroner lainnya (bukan Judkins, seperti pada akses femoralis) seperti Amplatz dan kateter multiprofil sering kali diperlukan untuk mencapai ostia arteri koroner.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikasi angiografi koroner

Saat ini tidak ada kontraindikasi absolut untuk laboratorium angiografi kateterisasi besar, kecuali penolakan pasien untuk menjalani prosedur ini.

Kontraindikasi relatif adalah sebagai berikut:

• aritmia ventrikel yang tidak terkontrol (takikardia, fibrilasi);
• hipokalemia yang tidak terkontrol atau keracunan digitalis;
• hipertensi arteri yang tidak terkontrol;
• berbagai kondisi demam, endokarditis infektif aktif;
• gagal jantung dekompensasi;
• gangguan pembekuan darah;
• alergi parah terhadap RVC dan intoleransi yodium;
• gagal ginjal berat, kerusakan berat pada organ parenkim.

Faktor risiko komplikasi pasca kateterisasi jantung dan angiografi koroner yang perlu diperhatikan adalah: usia lanjut (lebih dari 70 tahun), kelainan jantung bawaan yang kompleks, obesitas, malnutrisi atau kaheksia, diabetes melitus yang tidak terkontrol, insufisiensi paru dan penyakit paru obstruktif kronik, gagal ginjal dengan kadar kreatinin darah lebih dari 1,5 mg/dL, penyakit arteri koroner tiga pembuluh darah atau penyakit arteri koroner kiri utama, angina kelas IV, defek katup mitral atau aorta (serta adanya katup prostetik), LVEF < 35%, toleransi latihan yang rendah menurut uji treadmill (atau uji latihan lainnya) disertai hipotensi dan iskemia miokard berat, hipertensi paru (tekanan sistolik arteri pulmonalis lebih dari 30-35 mmHg), tekanan baji arteri pulmonalis lebih dari 25 mmHg. Faktor risiko vaskular komplikasi angiografi koroner: gangguan sistem pembekuan darah dan peningkatan perdarahan, hipertensi arteri, aterosklerosis berat pada pembuluh perifer, stroke baru-baru ini, insufisiensi aorta berat. Pasien dengan faktor risiko ini harus dipantau secara ketat dengan pemantauan hemodinamik, EKG setidaknya selama 18-24 jam setelah angiografi koroner dan kateterisasi. Angiografi koroner yang dilakukan untuk indikasi darurat juga dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi selama dan setelah prosedur, yang mengharuskan kepatuhan terhadap prinsip risiko/manfaat bagi pasien.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Penentuan derajat stenosis dan varian penyakit arteri koroner

Stenosis arteri koroner dibagi menjadi stenosis lokal dan difus (meluas), tidak rumit (dengan kontur halus dan rata) dan rumit (dengan kontur tidak rata, tidak teratur, terkikis, kebocoran stenosis arteri koroner ke lokasi ulserasi plak, trombus parietal). Stenosis tidak rumit biasanya terjadi dengan perjalanan penyakit yang stabil, rumit - dalam hampir 80% kasus, terjadi pada pasien dengan angina tidak stabil, ACS.

Hemodinamik signifikan, yaitu membatasi aliran darah koroner, dianggap sebagai penyempitan diameter pembuluh darah sebesar 50% atau lebih (tetapi ini setara dengan 75% area). Namun, stenosis kurang dari 50% (yang disebut aterosklerosis koroner non-obstruktif dan non-stenotik) dapat secara prognostik tidak menguntungkan jika terjadi ruptur plak, pembentukan trombus mural dengan perkembangan ketidakstabilan sirkulasi koroner dan AMI. Oklusi - tumpang tindih total, penyumbatan pembuluh darah berdasarkan struktur morfologi - dapat berbentuk kerucut (perkembangan penyempitan yang lambat diikuti oleh penutupan pembuluh darah yang lengkap, terkadang bahkan tanpa infark miokard) dan dengan ruptur pembuluh darah yang tajam (oklusi trombotik, paling sering dengan AMI).

Ada berbagai pilihan untuk penilaian kuantitatif dari tingkat dan keparahan aterosklerosis koroner. Dalam praktiknya, klasifikasi yang lebih sederhana lebih sering digunakan, dengan mempertimbangkan tiga arteri utama (LA, OA, dan RCA) sebagai yang utama dan membedakan antara lesi koroner satu, dua, atau tiga pembuluh darah. Lesi pada batang koroner kiri diindikasikan secara terpisah. Stenosis signifikan proksimal dari LCA dan OA dapat dianggap setara dengan lesi pada batang koroner kiri. Cabang-cabang besar dari tiga arteri koroner utama (intermediet, diagonal, marginal tumpul, posterolateral, dan posterodesenden) juga diperhitungkan saat menilai keparahan lesi dan, seperti yang utama, dapat dikenakan perawatan endovaskular (TBCA, pemasangan stent) atau bypass.

Kontras poliposisi arteri penting (minimal 5 proyeksi LCA dan 3 proyeksi RCA). Perlu untuk menyingkirkan tumpang tindih cabang pada bagian stenotik pembuluh darah yang diperiksa. Hal ini memungkinkan seseorang untuk menyingkirkan perkiraan yang terlalu rendah dari tingkat penyempitan dalam kasus lokasi plak yang eksentrik. Hal ini harus diingat dalam analisis standar angiogram.

Kontras selektif antara bypass vena aortokoronari dan aortoarterial (arteri toraks interna dan arteri gastroepiploika) sering kali dimasukkan dalam rencana angiografi koroner pada pasien setelah CABG untuk menilai patensi dan fungsi bypass. Untuk bypass vena yang dimulai pada dinding anterior aorta sekitar 5 cm di atas lubang RCA, digunakan kateter koroner JR-4 dan AR-2 yang dimodifikasi, untuk arteri toraks interna - JR atau IM, untuk gastroepiploika - kateter Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikasi angiografi koroner

Angka kematian akibat angiografi koroner di klinik besar kurang dari 0,1%. Komplikasi serius seperti infark miokard, stroke, aritmia berat, dan kerusakan pembuluh darah terjadi pada kurang dari 2% kasus. Ada 6 kelompok pasien yang memiliki risiko komplikasi serius yang lebih tinggi:

• anak-anak dan orang-orang yang berusia di atas 65 tahun, dengan wanita yang lebih tua memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan pria yang lebih tua;
• pasien dengan angina pektoris FC IV, risikonya lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan angina pektoris FC I dan II;
• Pasien dengan kerusakan pada batang arteri koroner kiri memiliki kemungkinan 10 kali lebih besar untuk mengalami komplikasi dibandingkan dengan pasien dengan kerusakan pada 1-2 arteri koroner;
• pasien dengan kelainan katup jantung;
• pasien dengan gagal ventrikel kiri dan LVEF < 30-35%;
• pasien dengan berbagai patologi non-jantung (gagal ginjal, diabetes, patologi serebrovaskular, penyakit paru-paru).

Dalam 2 penelitian besar terhadap pasien yang menjalani kateterisasi dan angiografi koroner, angka kematian adalah 0,1-0,14%, infark miokard 0,06-0,07%, iskemia serebral atau komplikasi neurologis 0,07-0,14%, reaksi terhadap RCA 0,23%, dan komplikasi lokal di lokasi tusukan arteri femoralis 0,46%. Pada pasien yang menggunakan arteri brakialis dan aksilaris, persentase komplikasi sedikit lebih tinggi.

Jumlah hasil fatal meningkat pada pasien dengan kerusakan pada batang arteri koroner kiri (0,55%), dengan gagal jantung berat (0,3%). Berbagai gangguan ritme - ekstrasistol, takikardia ventrikel, fibrilasi ventrikel, blokade - dapat terjadi pada 0,4-0,7% kasus. Reaksi vasovagal terjadi, menurut data kami, pada 1-2% kasus. Hal ini dinyatakan dalam penurunan tekanan darah dan hipoperfusi serebral terkait, bradikardia, kulit pucat, keringat dingin. Perkembangan fenomena ini ditentukan oleh kecemasan pasien, reaksi terhadap rangsangan nyeri selama tusukan arteri dan stimulasi kemo- dan mekaporeseptor ventrikel. Sebagai aturan, cukup menggunakan amonia, mengangkat kaki atau ujung kaki meja, lebih jarang pemberian atropin intravena, mesaton diperlukan.

Komplikasi lokal terjadi, menurut data kami, pada 0,5-5% kasus dengan akses vaskular yang berbeda dan terdiri dari hematoma di tempat tusukan, infiltrat, dan aneurisma palsu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kelainan kongenital sirkulasi koroner

Fistula arteriovena koroner merupakan patologi yang cukup langka yang terdiri dari hubungan antara arteri koroner dan rongga jantung (paling sering atrium atau ventrikel kanan). Aliran darah biasanya kecil, dan aliran darah miokardium tidak terpengaruh. 50% dari pasien tersebut tidak memiliki gejala, sementara separuh lainnya mungkin mengalami gejala iskemia miokardium, gagal jantung, endokarditis bakterial, dan jarang terjadi hipertensi paru. Fistula dari RCA dan cabang-cabangnya lebih umum daripada fistula dari LAD dan OA.

Pengeluaran darah ke ventrikel kanan diamati pada 41% fistula, ke atrium kanan pada 26%, ke arteri pulmonalis pada 17%, ke ventrikel kiri pada 3% kasus, dan ke vena cava superior pada 1%.

Jika fistula berasal dari bagian proksimal arteri koroner, asal usulnya dapat ditentukan menggunakan ekokardiografi. Metode terbaik untuk mendiagnosis patologi ini adalah CGA.

Asal LCA dari batang arteri pulmonalis juga merupakan patologi yang langka. Kelainan ini memanifestasikan dirinya dalam bulan-bulan pertama kehidupan dengan gagal jantung dan iskemia miokard. Dalam kasus ini, perfusi umum miokardium melalui LCA berhenti dan dilakukan hanya karena RCA, dan dapat mencukupi asalkan aliran darah kolateral dari RCA ke LCA berkembang.

Biasanya, pasien tersebut mengalami infark miokard dalam 6 bulan pertama kehidupan, yang kemudian menyebabkan kematian dalam tahun pertama kehidupan. Hanya 10-25% dari mereka yang bertahan hidup tanpa perawatan bedah hingga masa kanak-kanak atau remaja. Selama masa ini, mereka mengalami iskemia miokard persisten, regurgitasi mitral, kardiomegali, dan gagal jantung.

Saat membandingkan aorta asendens, hanya RCA yang terlihat bercabang dari aorta. Pada frame selanjutnya, RCA dan OA dapat terlihat terisi di sepanjang kolateral dengan cairan kontras ke dalam trunkus pulmonalis. Salah satu metode untuk merawat pasien dewasa dengan percabangan abnormal LCA dari trunkus pulmonalis adalah pemasangan pirau vena ke LCA. Hasil operasi semacam itu dan prognosisnya sangat bergantung pada tingkat kerusakan miokardium. Dalam kasus yang sangat jarang, RCA, dan bukan LCA, bercabang dari arteri pulmonalis.

Yang juga jarang diamati adalah anomali seperti asal usul LCA dari RCA dan OA dari RCA atau di dekat lubang RCA.

Publikasi terkini menunjukkan persentase kejadian beberapa anomali asal arteri koroner: asal LCA dan OA dari lubang terpisah - 0,5%, asal OA dari sinus kanan Valsalva - 0,5%. Asal lubang RCA dari aorta asendens di atas sinus kanan Valsalva - 0,2%, dan dari sinus koroner kiri - 0,1%, fistula arteriovena - 0,1%, asal batang LCA dari sinus koroner kanan aorta - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Aliran darah kolateral

Pada jantung normal dengan arteri koroner yang utuh, kolateral (cabang anastomosis kecil yang menghubungkan arteri koroner besar) tidak terlihat pada CAG karena kolaps. Bila terdapat lesi obstruktif pada satu arteri, gradien tekanan terbentuk antara bagian distal pembuluh darah yang mengalami hipoperfusi dan pembuluh darah yang berfungsi normal, yang menyebabkan saluran anastomosis terbuka dan menjadi terlihat secara angiografi. Tidak sepenuhnya jelas mengapa beberapa pasien mengembangkan kolateral yang berfungsi secara efektif sementara yang lain tidak. Adanya aliran darah kolateral yang melewati arteri yang tersumbat melindungi area hipoperfusi miokard. Kolateral biasanya terlihat bila pembuluh darah menyempit lebih dari 90% atau tersumbat. Dalam satu penelitian pasien dengan AMI dan oklusi ISA, angiografi koroner untuk pertama kalinya 6 jam setelah AMI mengungkapkan kolateral hanya pada 50% kasus, dan CAG setelah 24 jam setelah AMI - pada hampir semua kasus. Hal ini menegaskan bahwa kolateralisasi setelah oklusi pembuluh darah berkembang cukup cepat. Faktor lain dalam pengembangan aliran darah kolateral adalah keadaan arteri yang akan memberikan kolateral.

Aliran darah kolateral intersistemik dan intrasistemik berperan penting dalam lesi stenotik pada pembuluh koroner. Pada pasien dengan oklusi lengkap pembuluh darah, kontraktilitas LV regional lebih baik pada segmen ventrikel yang disuplai oleh aliran darah kolateral dibandingkan pada pasien tanpa kolateralisasi. Pada pasien dengan AMI tanpa TLT sebelumnya, CAG darurat menunjukkan bahwa individu dengan kolateral yang berkembang dengan baik memiliki EDP LV yang lebih rendah, CI dan LVEF yang lebih tinggi, dan persentase asinergi miokard yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien tanpa kolateral. Selama TBCA, inflasi balon di lokasi stenosis arteri menyebabkan respons nyeri yang kurang jelas dan perubahan segmen ST pada EKG pada pasien dengan kolateral yang berkembang dengan baik dibandingkan dengan pasien dengan kolateral yang kurang berkembang.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kesalahan dalam angiografi koroner

Penilaian bingkai demi bingkai, pencitraan multiproyeksi pembuluh darah dengan definisi semua segmen proksimal, tengah, dan distal arteri dan cabang-cabangnya, angiogram berkualitas baik, dan mata spesialis yang berpengalaman membantu menghindari kesalahan dalam melakukan dan menafsirkan data CAG.

Interpretasi angiogram koroner menjadi rumit karena kontras arteri koroner yang tidak cukup jelas. Arteri koroner yang normal dan tidak berubah memiliki kontur yang halus pada angiografi koroner, dengan aliran zat kontras yang bebas, pengisian dasar distal yang baik dan tidak adanya pengaburan dan ketidakteraturan kontur. Untuk visualisasi yang baik dari semua segmen arteri, harus ada pengisian dasar vaskular yang baik dengan kontras, yang dimungkinkan dengan pengisian arteri yang ketat dengan memasukkan RCA secara manual. Pengisian pembuluh darah sering kali buruk saat menggunakan kateter dengan diameter internal yang lebih kecil (4-5 F), yang digunakan dalam angiografi koroner transradial. Pengisian arteri koroner yang tidak memadai dengan kontras dapat mengarah pada kesimpulan tentang lesi ostial, ketidakteraturan kontur, atau trombus mural.

Kateterisasi dalam superselektif pada arteri koroner kiri, terutama pada pasien dengan batang pendek, dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri koroner kiri dapat secara keliru mengindikasikan penyumbatan arteri koroner kiri. Penyebab lain pengisian zat kontras yang tidak cukup ketat mungkin adalah kanulasi semiselektif yang buruk pada lubang arteri (perlu memilih kateter yang sesuai dengan anatomi koroner), peningkatan aliran darah koroner pada hipertrofi miokard (hipertensi arteri, kardiomiopati hipertrofik, insufisiensi aorta), atau cangkok pintas aortokoronari vena yang terlalu lebar.

Ultrasonografi intravaskular dan penentuan gradien tekanan pada stenosis membantu dalam kasus-kasus yang sulit didiagnosis saat menilai signifikansi penyempitan pembuluh darah.

Oklusi cabang-cabang arteri koroner besar yang tidak dikenali hanya dapat ditentukan dalam kerangka angiografi akhir ketika segmen distal cabang yang tersumbat diisi dengan kolateral.

Superposisi cabang-cabang besar LCA pada proyeksi miring kiri dan kanan terkadang mempersulit visualisasi stenosis atau oklusi pembuluh darah ini. Penggunaan proyeksi kaudal dan kranial membantu menghindari kesalahan diagnostik. Cabang septal pertama LCA, ketika LCA sendiri tersumbat segera setelah asalnya, terkadang disalahartikan sebagai LCA itu sendiri, terutama karena cabang ini meluas untuk menciptakan aliran darah kolateral ke LCA distal.

"Jembatan otot" - kompresi sistolik arteri koroner, saat bagian epikardialnya "menyelam" ke miokardium; dimanifestasikan oleh diameter pembuluh darah normal saat diastol dan penyempitan bagian pendek arteri yang berjalan di bawah miokardium saat sistol. Paling sering, fenomena ini diamati di cekungan LAD. Meskipun suplai darah koroner terutama dilakukan pada fase diastolik, kasus iskemia miokard, angina pektoris, dan infark miokard kadang-kadang digambarkan sebagai akibat dari kompresi sistolik yang jelas di sepanjang "jembatan otot". Ada juga paroksisma blok atrioventrikular, episode takikardia ventrikel selama latihan atau kematian mendadak. Terapi yang efektif untuk kondisi ini meliputi penggunaan beta-blocker dan, dalam kasus yang sangat jarang, perawatan bedah.

Pemeriksaan dan kateterisasi jantung, angiografi koroner, dan ventrikulografi memiliki kandungan informasi, akurasi, dan keandalan yang tinggi dalam diagnosis dan penanganan berbagai bentuk penyakit kardiovaskular serta terus menjadi “standar emas” dalam menentukan taktik penanganan berbagai kondisi patologis jantung dan pembuluh darah.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]