Laringoskopi

Laringoskopi merupakan jenis pemeriksaan utama laring. Kesulitan metode ini adalah sumbu longitudinal laring terletak tegak lurus dengan sumbu rongga mulut, sehingga laring tidak dapat diperiksa dengan cara biasa.

Pemeriksaan laring dapat dilakukan dengan bantuan cermin laring (laringoskopi tak langsung) yang bila digunakan akan memantulkan kembali gambar laringoskopi, atau dengan bantuan direkoskop khusus yang dirancang untuk laringoskopi langsung.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Laringoskopi tidak langsung

Pada tahun 1854, penyanyi Spanyol Garcia (putra) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) menemukan laringoskop untuk laringoskopi tak langsung. Atas penemuannya ini, ia dianugerahi gelar Doktor Kedokteran pada tahun 1855. Akan tetapi, perlu dicatat bahwa metode laringoskopi tak langsung telah dikenal sejak publikasi sebelumnya, dimulai pada tahun 1743 (glotoskop milik dokter kandungan Levert). Kemudian Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Jenewa, 1827), dan Babynston (London, 1829) melaporkan perangkat serupa yang beroperasi berdasarkan prinsip periskop dan memungkinkan pemeriksaan bayangan cermin pada bagian dalam laring. Pada tahun 1836 dan 1838, ahli bedah Lyon Baums mendemonstrasikan cermin laring yang sama persis dengan cermin laring modern. Kemudian pada tahun 1840 Liston menggunakan cermin yang mirip dengan cermin dokter gigi, yang ia gunakan untuk memeriksa laring pada penyakit yang menyebabkan pembengkakannya. Pengenalan luas laringoskop Garcia ke dalam praktik medis adalah karena ahli saraf dari rumah sakit Wina L. Turck (1856). Pada tahun 1858, profesor fisiologi dari Pest (Hongaria) Schrotter pertama kali menggunakan pencahayaan buatan dan cermin cekung bundar dengan lubang di tengah (reflektor Schroetter) untuk laringoskopi tidak langsung dengan kepala Kramer vertikal kaku yang disesuaikan dengannya. Sebelumnya, sinar matahari yang dipantulkan oleh cermin digunakan untuk menerangi laring dan faring.

Teknik laringoskopi tidak langsung modern tidak berbeda dengan yang digunakan 150 tahun lalu.

Cermin laring datar dengan berbagai diameter digunakan, dipasang pada batang sempit yang dimasukkan ke pegangan khusus dengan kunci sekrup. Untuk menghindari pengembunan pada cermin, biasanya dipanaskan pada lampu alkohol dengan permukaan cermin di dekat api atau di air panas. Sebelum memasukkan cermin ke dalam rongga mulut, suhunya diperiksa dengan menyentuhkan permukaan logam belakang ke kulit punggung tangan Anda. Laringoskopi tidak langsung biasanya dilakukan dalam posisi duduk dengan tubuh pasien sedikit dimiringkan ke depan dan kepala sedikit dimiringkan ke belakang. Jika ada gigi palsu lepasan, gigi palsu tersebut dilepas. Teknik laringoskopi tidak langsung membutuhkan keterampilan tertentu dan pelatihan yang tepat. Inti dari teknik ini adalah sebagai berikut. Dokter memegang pegangan dengan cermin yang terpasang di dalamnya dengan tangan kanannya, seperti pena tulis, sehingga permukaan cermin diarahkan pada sudut ke bawah. Pasien membuka mulutnya lebar-lebar dan menjulurkan lidahnya sebanyak mungkin. Dokter memegang lidah yang dibungkus kain kasa dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri dan menahannya dalam posisi menjulur, pada saat yang sama, dengan jari tengah tangan yang sama, mengangkat bibir atas untuk melihat daerah faring dengan lebih baik, mengarahkan seberkas cahaya ke dalam rongga mulut dan memasukkan cermin yang dipanaskan ke dalamnya. Permukaan belakang cermin ditekan ke langit-langit lunak, menggerakkannya ke belakang dan ke atas. Untuk menghindari pantulan uvula langit-langit lunak di cermin, yang mengganggu pandangan ke laring, maka cermin harus ditutup seluruhnya. Saat memasukkan cermin ke dalam rongga mulut, jangan menyentuh akar lidah dan dinding belakang faring, agar tidak menimbulkan refleks faring. Batang dan gagang cermin terletak di sudut kiri mulut, dan permukaannya harus diorientasikan sedemikian rupa sehingga membentuk sudut 45° dengan sumbu rongga mulut. Fluks cahaya yang diarahkan ke cermin dan dipantulkan darinya ke laring menerangi cermin dan struktur anatomi yang sesuai. Untuk memeriksa semua struktur laring, sudut cermin diubah dengan memanipulasi pegangan sehingga dapat memeriksa ruang interaritenoid, aritenoid, lipatan vestibular, lipatan vokal, sinus piriform, dll. Terkadang dimungkinkan untuk memeriksa ruang subglotis dan permukaan posterior dua atau tiga cincin trakea. Laring diperiksa selama pernapasan subjek yang tenang dan dipaksakan, kemudian selama fonasi suara "i" dan "e". Ketika suara-suara ini diucapkan, otot-otot langit-langit lunak berkontraksi, dan menjulurkan lidah membantu mengangkat epiglotis dan membuka ruang supraglotis untuk pemeriksaan. Pada saat yang sama, penutupan fonatori pita suara terjadi. Pemeriksaan laring tidak boleh berlangsung lebih dari 5-10 detik, pemeriksaan ulang dilakukan setelah jeda singkat.

Kadang-kadang pemeriksaan laring dengan laringoskopi tidak langsung menimbulkan kesulitan yang signifikan. Faktor-faktor yang menghalangi meliputi epiglotis kekanak-kanakan yang sedikit bergerak yang menghalangi jalan masuk ke laring; refleks muntah yang jelas (tidak terkendali), yang paling sering diamati pada perokok, pecandu alkohol, neuropati; lidah yang tebal dan "tidak teratur" serta frenulum yang pendek; keadaan koma atau mengantuk dari orang yang diperiksa dan sejumlah alasan lainnya. Kendala untuk memeriksa laring adalah kontraktur sendi temporomandibular, yang terjadi dengan abses peritonsillar atau artrosis artritisnya, serta dengan gondongan, phlegmon rongga mulut, fraktur rahang bawah atau trismus yang disebabkan oleh beberapa penyakit pada sistem saraf pusat. Kendala yang paling umum untuk laringoskopi tidak langsung adalah refleks faring yang jelas. Ada beberapa teknik untuk menekannya. Misalnya, subjek diminta untuk menghitung mundur dua digit angka sebagai pengalih perhatian, atau menggenggam tangan dengan jari-jari yang ditekuk dan menariknya sekuat tenaga, atau subjek diminta untuk menahan lidahnya. Teknik ini juga diperlukan ketika dokter harus memiliki kedua tangan bebas untuk melakukan manipulasi tertentu di dalam laring, seperti mengangkat fibroma pada pita suara.

Jika terjadi refleks muntah yang tidak terkendali, anestesi aplikasi pada pangkal lidah, langit-langit lunak, dan dinding belakang faring digunakan. Preferensi harus diberikan pada pelumasan daripada penyemprotan aerosol anestesi, karena yang terakhir menyebabkan anestesi yang menyebar ke selaput lendir rongga mulut dan laring, yang dapat menyebabkan kejang pada laring. Laringoskopi tidak langsung hampir tidak mungkin dilakukan pada anak kecil, oleh karena itu, jika pemeriksaan laring wajib diperlukan (misalnya, dalam kasus papilomatosisnya), laringoskopi langsung dengan anestesi digunakan.

Gambaran laring selama laringoskopi tidak langsung

Gambaran laring selama laringoskopi tidak langsung sangat khas, dan karena merupakan hasil bayangan cermin dari gambar sebenarnya, dan cermin terletak pada sudut 45° terhadap bidang horizontal (prinsip periskop), gambar terletak pada bidang vertikal. Dengan pengaturan gambar endoskopi yang ditampilkan ini, bagian anterior laring terlihat di bagian atas cermin, sering kali ditutupi di komisura oleh epiglotis; bagian posterior, termasuk aritenoid dan ruang interaritenoid, ditampilkan di bagian bawah cermin.

Karena laringoskopi tidak langsung memungkinkan pemeriksaan laring hanya dengan mata kiri, yaitu secara monokuler (yang dapat dengan mudah diverifikasi dengan menutupnya), semua elemen laring terlihat dalam satu bidang, meskipun pita suara terletak 3-4 cm di bawah tepi epiglotis. Dinding lateral laring divisualisasikan sebagai sangat pendek dan seolah-olah dalam profil. Dari atas, yaitu sebenarnya dari depan, bagian dari akar lidah dengan amandel lingual terlihat, kemudian epiglotis merah muda pucat, tepi bebasnya naik selama fonasi suara "i", membebaskan rongga laring untuk dilihat. Tepat di bawah epiglotis di tengah tepinya, terkadang terlihat tuberkel kecil - tuberculum cpiglotticum, yang dibentuk oleh kaki epiglotis. Bahasa Indonesia: Di bawah dan di belakang epiglotis, menyimpang dari sudut tulang rawan tiroid dan komisura ke tulang rawan aritenoid, terdapat pita suara berwarna keputihan-mutiara, mudah diidentifikasi dengan gerakan gemetar khasnya, bereaksi secara sensitif bahkan terhadap sedikit upaya fonasi. Selama pernapasan tenang, lumen laring berbentuk segitiga sama kaki, sisi lateralnya diwakili oleh pita suara, puncaknya tampaknya bersandar pada epiglotis dan sering ditutupi olehnya. Epiglotis merupakan penghalang untuk memeriksa dinding anterior laring. Untuk mengatasi penghalang ini, posisi Turk digunakan, di mana orang yang diperiksa melemparkan kepalanya ke belakang, dan dokter melakukan laringoskopi tidak langsung sambil berdiri, seolah-olah dari atas ke bawah. Untuk melihat bagian posterior laring dengan lebih baik, digunakan posisi Killian, di mana dokter memeriksa laring dari bawah (berdiri dengan satu lutut di depan pasien), dan pasien memiringkan kepalanya ke bawah.

Biasanya, tepi pita suara rata dan halus; saat menghirup, tepinya sedikit menyimpang; selama menghirup dalam-dalam, pita suara menyimpang hingga jarak maksimum dan cincin atas trakea menjadi terlihat, dan terkadang bahkan karina trakea. Dalam beberapa kasus, pita suara memiliki rona kemerahan kusam dengan jaringan pembuluh darah halus. Pada individu kurus, bertubuh astenik dengan jakun yang menonjol, semua elemen internal laring menonjol lebih jelas, batas antara jaringan fibrosa dan tulang rawan dibedakan dengan baik.

Di daerah superolateral rongga laring, lipatan vestibuler, berwarna merah muda dan lebih masif, terlihat di atas pita suara. Lipatan ini dipisahkan dari pita suara oleh ruang yang lebih terlihat pada orang kurus. Ruang ini merupakan pintu masuk ke ventrikel laring. Ruang interaritenoid, yang seperti dasar celah segitiga laring, dibatasi oleh kartilago aritenoid, yang terlihat sebagai dua penebalan berbentuk tongkat yang ditutupi selaput lendir merah muda. Selama fonasi, kartilago ini dapat terlihat berputar ke arah satu sama lain dengan bagian anteriornya dan mendekatkan pita suara yang menempel padanya. Selaput lendir yang menutupi dinding belakang laring menjadi halus ketika kartilago aritenoid menyimpang selama inspirasi; selama fonasi, ketika kartilago aritenoid saling mendekat, kartilago ini berkumpul menjadi lipatan-lipatan kecil. Pada beberapa orang, kartilago aritenoid sangat berdekatan sehingga saling tumpang tindih. Dari kartilago aritenoid, lipatan aritenoepiglotis memanjang ke atas dan ke depan, mencapai tepi lateral epiglotis dan bersama-sama membentuk batas atas pintu masuk ke laring. Kadang-kadang, dengan selaput lendir subatrofik, elevasi kecil di atas kartilago aritenoid dapat dilihat pada ketebalan lipatan aritenoepiglotis; ini adalah kartilago kornikulata; lateral terhadapnya adalah kartilago berbentuk baji. Untuk memeriksa dinding posterior laring, posisi Killian digunakan, di mana orang yang diperiksa memiringkan kepalanya ke arah dadanya, dan dokter memeriksa laring dari bawah ke atas, baik berlutut di depan pasien atau berdiri.

Laringoskopi tidak langsung juga mengungkap beberapa struktur anatomi lainnya. Jadi, di atas epiglotis, sebenarnya di depannya, terlihat fosa epiglotis yang dibentuk oleh lipatan gloso-epiglotis lateral dan dipisahkan oleh lipatan gloso-epiglotis medial. Bagian lateral epiglotis terhubung ke dinding faring melalui lipatan faring-epiglotis, yang menutupi pintu masuk ke sinus piriformis bagian laring faring. Selama perluasan glotis, volume sinus ini berkurang, dan selama penyempitan glotis, volumenya meningkat. Fenomena ini terjadi karena kontraksi otot interarytenoid dan aryepiglotis. Ini sangat penting untuk diagnostik, karena ketidakhadirannya, terutama di satu sisi, merupakan tanda paling awal infiltrasi tumor pada otot-otot ini atau timbulnya kerusakan neurogenik pada otot-otot tersebut.

Warna selaput lendir laring harus dinilai sesuai dengan anamnesis penyakit dan tanda-tanda klinis lainnya, karena biasanya tidak konstan dan sering bergantung pada kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, dan paparan bahaya pekerjaan. Pada individu hipotrofik (astenik) dengan fisik astenik, warna selaput lendir laring biasanya merah muda pucat; pada normostenik - merah muda; pada individu obesitas, pletorik (hiperstenik) atau perokok, warna selaput lendir laring dapat dari merah hingga sianotik tanpa tanda-tanda penyakit organ ini yang jelas.

Laringoskopi langsung

Laringoskopi langsung memungkinkan pemeriksaan struktur internal dalam gambar langsung dan melakukan berbagai manipulasi pada strukturnya dalam rentang yang cukup luas (pengangkatan polip, fibroma, papiloma dengan metode bedah konvensional, krio, atau laser), serta melakukan intubasi darurat atau terencana. Metode ini diperkenalkan ke dalam praktik oleh M. Kirshtein pada tahun 1895 dan kemudian ditingkatkan berkali-kali. Metode ini didasarkan pada penggunaan direkoskop kaku, yang dapat dimasukkan ke dalam laringofaring melalui rongga mulut karena elastisitas dan kelenturan jaringan di sekitarnya.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasi laringoskopi langsung

Indikasi untuk laringoskopi langsung banyak dan jumlahnya terus bertambah. Metode ini banyak digunakan dalam otolaringologi pediatrik, karena laringoskopi tidak langsung pada anak-anak hampir tidak mungkin dilakukan. Untuk anak kecil, laringoskop one-piece dengan pegangan yang tidak dapat dilepas dan spatula tetap digunakan. Untuk remaja dan orang dewasa, laringoskop dengan pegangan yang dapat dilepas dan pelat spatula yang dapat ditarik digunakan. Laringoskopi langsung digunakan ketika perlu memeriksa bagian-bagian laring yang sulit dilihat dengan laringoskopi tidak langsung - ventrikelnya, komisura, dinding anterior laring antara komisura dan epiglotis, ruang subglotis. Laringoskopi langsung memungkinkan berbagai manipulasi diagnostik endolaring, serta untuk memasukkan tabung intubasi ke dalam laring dan trakea selama anestesi atau intubasi jika terjadi ventilasi mekanis darurat.

Kontraindikasi untuk prosedur ini

Laringoskopi langsung dikontraindikasikan pada kasus stenosis pernapasan berat, perubahan berat pada sistem kardiovaskular (cacat jantung dekompensasi, hipertensi berat dan angina), epilepsi dengan ambang kejang rendah, lesi vertebra serviks yang tidak memungkinkan kepala terlempar ke belakang, dan aneurisma aorta. Kontraindikasi sementara atau relatif meliputi penyakit radang akut pada selaput lendir rongga mulut, faring, laring, perdarahan dari faring dan laring.

[ 8 ], [ 9 ]

Teknik laringoskopi langsung

Yang sangat penting untuk kinerja laringoskopi langsung yang efektif adalah pemilihan model laringoskop yang tepat (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont, dll.), yang ditentukan oleh banyak kriteria - tujuan intervensi (diagnostik atau bedah), posisi pasien di mana laringoskopi seharusnya dilakukan, usianya, fitur anatomi daerah maksilofasial dan serviks dan sifat penyakitnya. Pemeriksaan dilakukan dengan perut kosong, kecuali untuk kasus darurat. Pada anak kecil, laringoskopi langsung dilakukan tanpa anestesi, pada anak yang lebih kecil - dengan anestesi, anak yang lebih besar - baik dengan anestesi atau dengan anestesi lokal dengan premedikasi yang tepat, seperti pada orang dewasa. Untuk anestesi lokal, berbagai anestesi topikal dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat penenang dan antikonvulsan. Untuk mengurangi sensitivitas umum, ketegangan otot dan air liur, pasien diberikan satu tablet fenobarbital (0,1 g) dan satu tablet sibazon (0,005 g) 1 jam sebelum prosedur. 30-40 menit sebelumnya, 0,5-1,0 ml larutan promedol 1% dan 0,5-1 ml larutan atropin sulfat 0,1% diberikan secara subkutan. 10-15 menit sebelum prosedur, anestesi aplikasi diberikan (2 ml larutan dicaine 2% atau 1 ml larutan kokain 10%). 30 menit sebelum premedikasi yang ditentukan, untuk menghindari syok anafilaksis, dianjurkan untuk memberikan 1-5 ml larutan dimedrome 1% atau 1-2 ml larutan diprazine (pipolfen) 2,5% secara intramuskular.

Posisi pasien dapat bervariasi dan ditentukan terutama oleh kondisi pasien. Laringoskopi dapat dilakukan dalam posisi duduk, berbaring telentang, lebih jarang dalam posisi miring atau tengkurap. Posisi yang paling nyaman bagi pasien dan dokter adalah posisi berbaring. Posisi ini tidak terlalu melelahkan bagi pasien, mencegah air liur mengalir ke trakea dan bronkus, dan jika ada benda asing, mencegah penetrasinya ke bagian yang lebih dalam dari saluran pernapasan bawah. Laringoskopi langsung dilakukan sesuai dengan aturan asepsis.

Prosedur ini terdiri dari tiga tahap:

1. kemajuan spatula ke arah epiglotis;
2. melewati tepi epiglotis menuju pintu masuk laring;
3. perkembangannya sepanjang permukaan posterior epiglotis menuju pita suara.

Tahap pertama dapat dilakukan dalam tiga varian:

1. dengan lidah menjulur keluar, yang ditahan dengan kain kasa oleh asisten dokter atau oleh pemeriksa sendiri;
2. dengan lidah pada posisi normal di rongga mulut;
3. saat memasukkan spatula dari sudut mulut.

Pada semua varian laringoskopi langsung, bibir atas digerakkan ke atas. Tahap pertama diselesaikan dengan menekan pangkal lidah ke bawah dan menggerakkan spatula ke tepi epiglotis.

Pada tahap kedua, ujung spatula diangkat sedikit, diletakkan di belakang tepi epiglotis dan dimajukan sejauh 1 cm; setelah ini, ujung spatula diturunkan ke bawah, menutupi epiglotis. Dalam hal ini, spatula menekan gigi seri atas (tekanan ini tidak boleh berlebihan). Arah yang benar dari kemajuan spatula dikonfirmasi oleh munculnya pita suara keputihan di bidang gesekan di belakang tulang rawan aritenoid, memanjang darinya pada sudut tertentu.

Bahasa Indonesia: Saat mendekati tahap ketiga, kepala pasien dimiringkan lebih ke belakang. Lidah, jika dipegang di luar, dilepaskan. Pemeriksa meningkatkan tekanan spatula pada akar lidah dan epiglotis (lihat posisi ketiga - arah panah) dan, mengikuti garis tengah, memposisikan spatula secara vertikal (dengan pasien dalam posisi duduk) sesuai dengan sumbu longitudinal laring (dengan pasien dalam posisi berbaring). Dalam kedua kasus, ujung spatula diarahkan sepanjang bagian tengah celah pernapasan. Dalam hal ini, dinding posterior laring masuk ke dalam bidang pandang terlebih dahulu, kemudian lipatan vestibular dan vokal, dan ventrikel laring. Untuk pandangan yang lebih baik dari bagian anterior laring, akar lidah harus ditekan sedikit ke bawah.

Jenis laringoskopi langsung yang khusus mencakup apa yang disebut laringoskopi suspensi yang diusulkan oleh Killian, salah satu contohnya adalah metode Seifert. Saat ini, prinsip Seifert digunakan ketika tekanan pada pangkal lidah (kondisi utama untuk memasukkan spatula ke dalam laring) diberikan oleh tekanan balik dari tuas yang bertumpu pada dudukan logam khusus atau pada dada orang yang diperiksa.

Keuntungan utama metode Seifert adalah membebaskan kedua tangan dokter, yang terutama penting selama intervensi bedah endolaring yang panjang dan rumit.

Laringoskop asing modern untuk laringoskopi suspensi dan penyangga merupakan sistem yang kompleks, yang meliputi spatula dengan berbagai ukuran dan set berbagai instrumen bedah, yang secara khusus disesuaikan untuk intervensi endolaring. Sistem ini dilengkapi dengan sarana teknis untuk ventilasi buatan yang menular, anestesi injeksi, dan peralatan video khusus, yang memungkinkan untuk melakukan intervensi bedah menggunakan mikroskop operasi dan layar televisi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]