Pengobatan asma bronkial pada anak-anak

Pengobatan asma bronkial terdiri dari:

• Melakukan tindakan eliminasi yang bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan dampak alergen penyebab.
• Farmakoterapi.
• Imunoterapi spesifik alergen.
• Pendidikan pasien dan keluarga mereka.

Indikasi rawat inap untuk asma bronkial

• Eksaserbasi parah:
  • kesulitan bernafas saat istirahat, posisi yang dipaksakan, penolakan makan pada bayi, agitasi, kantuk atau kebingungan, bradikardia atau dispnea (laju pernafasan lebih dari 30 per menit);
  • mengi yang keras atau tidak ada mengi sama sekali;
  • denyut jantung (HR) lebih dari 120 denyut per menit (pada bayi lebih dari 160 denyut per menit);
  • PSV kurang dari 60% dari nilai individu yang diprediksi atau terbaik, bahkan setelah perawatan awal;
  • kelelahan anak.
• Tidak adanya respons yang cepat dan berkelanjutan selama minimal 3 jam terhadap bronkodilator.
• Tidak ada perbaikan setelah dimulainya pengobatan glukokortikosteroid selama 2-6 jam.
• Kondisi makin memburuk.
• Riwayat eksaserbasi asma bronkial yang mengancam jiwa atau rawat inap di unit perawatan intensif, intubasi karena eksaserbasi asma bronkial.
• Kerugian sosial.

Farmakoterapi untuk asma bronkial

Ada dua kelompok besar obat yang digunakan untuk mengobati asma pada anak-anak:

• sarana pengobatan dasar (suportif, anti inflamasi);
• simptomatis.

Obat pengobatan dasar untuk asma bronkial meliputi:

• Obat dengan efek antiinflamasi dan/atau profilaksis (glukokortikosteroid, obat antileukotrien, kromon, anti-peptida IgE);
• bronkodilator kerja lama (agonis beta2-adrenergik kerja lama, preparat teofilin lepas lambat).

Efisiensi klinis dan patogenetik tertinggi saat ini ditunjukkan dengan penggunaan ICS. Semua obat antiinflamasi dasar diminum setiap hari dan dalam jangka waktu lama. Prinsip penggunaan obat antiinflamasi (dasar) ini memungkinkan tercapainya pengendalian penyakit dan mempertahankannya pada tingkat yang tepat. Perlu dicatat bahwa di wilayah Federasi Rusia untuk pengobatan dasar asma pada anak-anak menggunakan obat kombinasi yang mengandung ICS (salmeterol + fluticasone (seretide) dan budesonide + formoterol (symbicort)) dengan jeda 12 jam. hanya rejimen dosis stabil yang terdaftar. Skema lain tidak diperbolehkan pada anak-anak.

Obat yang meringankan gejala asma bronkial:

• agonis beta2-adrenergik kerja pendek yang dihirup (bronkodilator paling efektif);
• obat antikolinergik;
• preparat teofilin pelepasan segera;
• Agonis beta2-adrenergik oral kerja pendek.

Obat-obatan ini juga disebut obat "pertolongan pertama"; obat ini digunakan untuk menghilangkan penyumbatan bronkus dan gejala akut yang menyertainya (mengi, sesak dada, batuk). Regimen penggunaan obat ini (yaitu hanya bila ada kebutuhan untuk menghilangkan gejala asma yang muncul) disebut "regimen sesuai kebutuhan".

Obat untuk pengobatan asma bronkial diberikan dengan berbagai cara: oral, parenteral, dan inhalasi. Cara kedua lebih disukai. Saat memilih alat inhalasi, efisiensi pemberian obat, biaya/efisiensi, kemudahan penggunaan, dan usia pasien diperhitungkan. Tiga jenis alat inhalasi digunakan pada anak-anak: nebulizer, inhaler aerosol dosis terukur, dan inhaler serbuk.

Sistem pemberian obat asma bronkial (prioritas usia)

Cara	Kelompok usia yang direkomendasikan	Komentar
Inhaler dosis terukur (MDI)	>5 tahun	Sulit untuk mengoordinasikan momen menghirup dan menekan katup tabung, terutama bagi anak-anak. Sekitar 80% dosis mengendap di orofaring, perlu untuk membilas mulut setelah setiap inhalasi
BAI. aktivasi nafas	>5 tahun	Penggunaan alat penghantar ini diindikasikan untuk pasien yang tidak mampu mengkoordinasikan momen menghirup dan menekan katup MDI konvensional. Alat ini tidak dapat digunakan dengan spacer yang ada, kecuali "optimizer" untuk jenis inhaler ini.
Inhaler bubuk	>5 tahun	Dengan teknik yang tepat, inhalasi dapat lebih efektif daripada MDI. Bilas mulut setelah setiap penggunaan untuk mengurangi penyerapan sistemik.
Pengatur jarak	>4 tahun <4 tahun saat digunakan Masker	Penggunaan spacer mengurangi pengendapan obat di orofaring, memungkinkan penggunaan MDI dengan efisiensi lebih besar, dengan adanya masker (termasuk dengan spacer) dapat digunakan pada anak di bawah usia 4 tahun.
Alat Penguap	<2 tahun Pasien dari segala usia yang tidak dapat menggunakan spacer atau spacer/masker wajah	Sistem pengiriman yang optimal untuk digunakan di unit perawatan spesialis dan intensif, serta dalam perawatan darurat, karena memerlukan upaya paling sedikit dari pasien dan dokter

Obat anti inflamasi (dasar) untuk pengobatan asma bronkial

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glukokortikoid inhalasi dan produk kombinasi yang mengandungnya

Saat ini, glukokortikosteroid inhalasi merupakan obat yang paling efektif untuk mengendalikan asma bronkial, sehingga direkomendasikan untuk pengobatan asma bronkial persisten dengan tingkat keparahan apa pun. Pada anak usia sekolah, terapi pemeliharaan dengan ICS memungkinkan pengendalian gejala asma bronkial, mengurangi frekuensi eksaserbasi dan jumlah rawat inap, meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan fungsi pernapasan eksternal, mengurangi hiperreaktivitas bronkial, dan mengurangi bronkokonstriksi selama aktivitas fisik. Penggunaan ICS pada anak prasekolah yang menderita asma bronkial menghasilkan perbaikan kondisi yang signifikan secara klinis, termasuk skor untuk batuk siang dan malam hari, mengi dan sesak napas, aktivitas fisik, penggunaan obat darurat, dan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan. Pada anak-anak, beklometason, flutikason, dan budesonida digunakan. Penggunaan obat-obatan ini dalam dosis rendah aman: saat meresepkan dosis yang lebih tinggi, perlu diingat kemungkinan efek sampingnya. Ada dosis obat rendah, sedang, dan tinggi yang digunakan untuk pengobatan dasar.

Dosis harian ekuipotensial yang dihitung dari glukokortikoid inhalasi

Persiapan

Dosis harian rendah, mcg

Dosis harian rata-rata, mcg

Dosis harian tinggi, mcg

Dosis untuk anak di bawah 12 tahun

Beklometason dipropionat 1 '	100-200	>200-400	>400
'Budesonida'	100-200	>200-400	>400
Flutikason	100-200	>200-500	>500

Dosis untuk anak di atas 12 tahun

Beklometason dipropionat	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonida	200-400	>400-800	>800-1600
Flutikason	100-250	>250-500	>500-1000

ICS termasuk dalam obat kombinasi untuk pengobatan asma [salmeterol + fluticasone (seretide) dan formoterol + budesonide (symbicort)]. Sejumlah besar studi klinis telah menunjukkan bahwa kombinasi agonis beta2-adrenergik kerja lama dan ICS dosis rendah lebih efektif daripada meningkatkan dosis yang terakhir. Pengobatan gabungan dengan salmeterol dan fluticasone (dalam satu inhaler) meningkatkan kontrol asma bronkial yang lebih baik daripada agonis beta2-adrenergik kerja lama dan ICS dalam inhaler terpisah. Dengan terapi jangka panjang dengan salmeterol dan fluticasone, hampir setiap pasien kedua dapat mencapai kontrol asma bronkial yang lengkap (menurut sebuah studi yang melibatkan pasien berusia 12 tahun ke atas). Peningkatan yang signifikan dalam indikator kemanjuran pengobatan dicatat: PSV, FEV1, frekuensi eksaserbasi, kualitas hidup. Apabila penggunaan ICS dosis rendah pada anak tidak memungkinkan tercapainya kontrol terhadap asma bronkial, maka dianjurkan untuk beralih ke penggunaan obat kombinasi, yang mungkin merupakan alternatif yang baik untuk meningkatkan dosis ICS. Hal ini ditunjukkan dalam studi acak tersamar ganda multisenter prospektif baru dalam kelompok paralel yang berlangsung selama 12 minggu, yang membandingkan efektivitas kombinasi salmeterol dan fluticasone pada dosis 50/100 mcg 2 kali sehari dan dosis fluticasone propionate 2 kali lipat lebih tinggi (200 mcg 2 kali sehari pada 303 anak usia 4-11 tahun dengan gejala asma bronkial yang menetap, meskipun sebelumnya telah diobati dengan ICS dosis rendah). Ternyata penggunaan kombinasi fluticasone/salmeterol (seretide) secara teratur mencegah gejala dan memastikan kontrol terhadap asma seefektif dosis ICS yang dua kali lebih tinggi. Pengobatan Seretide dikaitkan dengan perbaikan fungsi paru yang lebih nyata dan pengurangan kebutuhan akan obat pereda gejala asma dengan tolerabilitas yang baik: pada kelompok Seretide, peningkatan PEF pagi hari adalah 46% lebih tinggi, dan jumlah anak yang sama sekali tidak memerlukan "terapi penyelamatan" adalah 53% lebih tinggi daripada pada kelompok Fluticasone Propionate. Penggunaan kombinasi formoterol/budesonide dalam satu inhaler memberikan kontrol gejala asma yang lebih baik dibandingkan dengan budesonide saja pada pasien yang sebelumnya tidak memiliki kontrol gejala dengan ICS.

Dampak ICS terhadap pertumbuhan

Asma yang tidak terkontrol atau parah memperlambat pertumbuhan anak dan mengurangi tinggi badan akhir saat dewasa. Tidak ada penelitian terkontrol jangka panjang yang menunjukkan efek signifikan secara statistik atau klinis terhadap pertumbuhan dengan pengobatan ICS dengan dosis 100-200 mcg/hari. Perlambatan pertumbuhan linear mungkin terjadi dengan pemberian jangka panjang ICS apa pun dengan dosis tinggi. Namun, anak-anak penderita asma yang menerima ICS mencapai pertumbuhan normal, meskipun terkadang lebih lambat daripada anak-anak lainnya.

Efek pada jaringan tulang

Tidak ada penelitian yang menunjukkan peningkatan signifikan secara statistik pada risiko patah tulang pada anak-anak yang menerima ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Efek pada sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal

Pengobatan dengan ICS dengan dosis <200 mcg/hari (dalam hal budesonida) tidak dikaitkan dengan penekanan signifikan pada sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal. Perubahan signifikan secara klinis juga biasanya tidak menjadi ciri khas dosis yang lebih tinggi.

Kandidiasis oral

Sariawan yang terlihat secara klinis jarang terjadi dan mungkin berhubungan dengan pengobatan antibiotik bersamaan, dosis tinggi ICS, dan frekuensi inhalasi yang tinggi. Penggunaan spacer dan obat kumur mengurangi kejadian kandidiasis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Efek samping lainnya

Dengan pengobatan antiinflamasi dasar yang teratur, tidak ditemukan peningkatan risiko katarak dan tuberkulosis.

Antagonis reseptor leukotrien

Antileukotrien memberikan perlindungan parsial terhadap bronkospasme akibat olahraga selama beberapa jam setelah pemberian. Penambahan antileukotrien pada pengobatan saat ICS dosis rendah tidak efektif memberikan perbaikan klinis sedang, termasuk pengurangan frekuensi eksaserbasi yang signifikan secara statistik. Kemanjuran klinis pengobatan dengan antileukotrien telah dibuktikan pada anak-anak berusia di atas 5 tahun dengan semua tingkat keparahan asma, tetapi obat-obatan ini biasanya lebih rendah daripada ICS dosis rendah. Antileukotrien (zafirlukast, montelukast) dapat digunakan untuk meningkatkan pengobatan pada anak-anak dengan asma sedang saat penyakit tersebut tidak terkontrol secara memadai dengan ICS dosis rendah. Saat antagonis reseptor leukotrien digunakan sebagai monoterapi pada pasien dengan asma berat dan sedang, perbaikan sedang pada fungsi paru-paru (pada anak-anak berusia 6 tahun ke atas) dan kontrol asma (pada anak-anak berusia 2 tahun ke atas) diamati. Zafirlukast memiliki kemanjuran sedang dalam kaitannya dengan fungsi pernapasan pada anak-anak berusia 12 tahun ke atas dengan asma sedang dan berat.

Kromon

Kromon memiliki efek antiinflamasi yang lemah dan efektivitasnya lebih rendah bahkan dibandingkan dengan ICS dosis rendah. Asam kromoglikat kurang efektif dibandingkan dengan ICS dalam kaitannya dengan gejala klinis, fungsi pernapasan, asma akibat olahraga, dan hiperreaktivitas saluran napas. Pengobatan jangka panjang dengan asam kromoglikat pada asma bronkial pada anak-anak tidak berbeda secara signifikan dalam efektivitasnya dengan plasebo. Nedokromil yang diresepkan sebelum aktivitas fisik mengurangi keparahan dan durasi bronkokonstriksi yang disebabkan olehnya. Nedokromil, seperti asam kromoglikat, kurang efektif dibandingkan dengan ICS. Kromon dikontraindikasikan pada eksaserbasi asma bronkial, ketika terapi intensif dengan bronkodilator kerja cepat diperlukan. Peran kromoglikat dalam pengobatan dasar asma bronkial pada anak-anak terbatas, terutama pada usia prasekolah, karena kurangnya bukti efektivitasnya. Sebuah meta-analisis yang dilakukan pada tahun 2000 tidak memungkinkan kesimpulan yang jelas untuk dibuat tentang efektivitas asam kromoglikat sebagai sarana pengobatan dasar asma bronkial pada anak-anak. Obat golongan ini tidak digunakan untuk terapi awal asma sedang dan berat. Penggunaan cromones sebagai pengobatan dasar dimungkinkan pada pasien dengan kontrol gejala asma bronkial yang lengkap. Cromones tidak boleh dikombinasikan dengan agonis beta2-adrenergik kerja lama, karena penggunaan obat ini tanpa ICS meningkatkan risiko kematian akibat asma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obat anti-IgE

Antibodi anti-IgE merupakan golongan obat yang pada dasarnya baru yang saat ini digunakan untuk meningkatkan pengendalian asma bronkial atopik persisten yang parah. Omalizumab, obat yang paling banyak diteliti, pertama dan satu-satunya dalam kelompok ini yang direkomendasikan untuk digunakan, telah disetujui untuk pengobatan asma bronkial yang tidak terkontrol pada orang dewasa dan anak-anak berusia di atas 12 tahun di berbagai negara di seluruh dunia. Biaya pengobatan yang tinggi dengan omalizumab, serta perlunya kunjungan bulanan ke dokter untuk penyuntikan obat, dibenarkan pada pasien yang memerlukan rawat inap berulang, perawatan medis darurat, penggunaan dosis tinggi glukokortikoid inhalasi dan/atau sistemik.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Metilxantin kerja panjang

Teofilin secara signifikan lebih efektif daripada plasebo dalam mengendalikan gejala asma dan meningkatkan fungsi paru-paru, bahkan pada dosis di bawah kisaran terapi yang biasanya direkomendasikan. Namun, penggunaan teofilin untuk pengobatan asma pada anak-anak bermasalah karena kemungkinan efek samping akut yang parah (aritmia jantung, kematian) dan tertunda (gangguan perilaku, masalah belajar, dll.). Oleh karena itu, penggunaan teofilin hanya mungkin dilakukan di bawah kendali farmakodinamik yang ketat. (Sebagian besar pedoman klinis untuk pengobatan asma di berbagai negara bagian AS sama sekali tidak mengizinkan penggunaan teofilin pada anak-anak.)

Agonis beta ₂ -adrenergik kerja panjang

Klasifikasi agonis beta _2- adrenergik:

• kerja pendek, kerja cepat (salbutamol);
• kerja panjang:
• bekerja cepat (formoterol);
• dengan permulaan aksi yang lebih lambat (salmeterol).

Salbutamol adalah "standar emas" untuk meredakan gejala asma "sesuai kebutuhan".

Agonis beta2-adrenergik inhalasi kerja panjang

Obat golongan ini efektif dalam menjaga kontrol asma bronkial. Obat ini digunakan secara teratur hanya dalam kombinasi dengan ICS dan diresepkan ketika dosis awal standar ICS yang digunakan tidak memungkinkan tercapainya kontrol penyakit. Efek obat ini bertahan selama 12 jam. Formoterol dalam bentuk inhalasi memberikan efek terapeutiknya (relaksasi otot polos bronkus) setelah 3 menit, efek maksimal terjadi 30-60 menit setelah inhalasi. Salmeterol mulai bekerja relatif lambat, efek yang signifikan dicatat 10-20 menit setelah inhalasi dosis tunggal 50 mcg, dan efek yang sebanding dengan salbutamol terjadi setelah 30 menit. Karena onset aksi yang lambat, salmeterol tidak boleh diresepkan untuk meredakan gejala akut asma bronkial. Karena efek formoterol berkembang lebih cepat daripada salmeterol, ini memungkinkan formoterol digunakan tidak hanya untuk pencegahan, tetapi juga untuk meredakan gejala. Namun, menurut rekomendasi GIN A (2006), agonis beta2-adrenergik kerja lama hanya digunakan pada pasien yang sudah menerima perawatan pemeliharaan rutin dengan ICS.

Anak-anak mentoleransi pengobatan dengan agonis beta2-adrenergik hirup kerja panjang dengan baik, bahkan dengan penggunaan jangka panjang, dan efek sampingnya sebanding dengan agonis beta2-adrenergik kerja pendek (jika digunakan sesuai permintaan). Obat-obatan dari kelompok ini diresepkan hanya dalam kombinasi dengan pengobatan ICS dasar, karena monoterapi dengan agonis beta2-adrenergik kerja panjang tanpa ICS meningkatkan kemungkinan kematian pada pasien! Karena data yang saling bertentangan tentang efek pada eksaserbasi asma bronkial, obat-obatan ini bukan obat pilihan bagi pasien yang memerlukan dua atau lebih pengobatan pemeliharaan.

Agonis beta2-adrenergik oral kerja panjang

Obat-obatan dalam kelompok ini termasuk formulasi salbutamol yang bekerja lama. Obat-obatan ini dapat membantu mengendalikan gejala asma di malam hari. Obat-obatan ini dapat digunakan sebagai tambahan untuk ICS jika ICS dalam dosis standar tidak cukup mengendalikan gejala di malam hari. Efek samping yang mungkin terjadi termasuk stimulasi kardiovaskular, kecemasan, dan tremor. Obat-obatan ini jarang digunakan dalam praktik klinis pediatrik.

Obat antikolinergik

Obat antikolinergik inhalasi tidak direkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang (pengobatan dasar) pada anak-anak dengan asma bronkial.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glukokortikoid sistemik

Meskipun kortikosteroid sistemik efektif terhadap asma bronkial, perlu diperhatikan efek samping selama pengobatan jangka panjang, seperti penekanan sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal, penambahan berat badan, diabetes steroid, katarak, hipertensi arteri, retardasi pertumbuhan, imunosupresi, osteoporosis, gangguan mental. Mengingat risiko efek samping dengan penggunaan jangka panjang, glukokortikoid oral digunakan pada anak-anak penderita asma hanya dalam kasus eksaserbasi parah, baik dengan latar belakang infeksi virus maupun tanpa adanya infeksi virus.

Imunoterapi spesifik alergen

Imunoterapi spesifik alergen mengurangi keparahan gejala dan kebutuhan akan obat-obatan, mengurangi hiperreaktivitas bronkial spesifik alergen dan non-spesifik. Dilakukan oleh dokter spesialis alergi.

[ 32 ], [ 33 ]

Perawatan darurat (obat pertolongan pertama)

Agonis beta2-adrenergik inhalasi kerja cepat (kerja singkat) merupakan bronkodilator yang paling efektif, dan merupakan obat pilihan untuk pengobatan bronkospasme akut. Kelompok obat ini meliputi salbutamol, fenoterol, dan terbutaline.

Antikolinergik memiliki peran terbatas dalam pengobatan asma pada anak-anak. Sebuah meta-analisis studi tentang ipratropium bromida yang dikombinasikan dengan agonis beta2-adrenergik pada asma akut menemukan bahwa penggunaan obat antikolinergik dikaitkan dengan perbaikan fungsi paru-paru yang signifikan secara statistik, meskipun sederhana, dan pengurangan risiko rawat inap.

Obat darurat untuk asma

Persiapan	Dosis	Efek samping	Komentar
Beta2-agonis
Salbutamol (MDI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalasi hingga 4 kali sehari	Takikardia, tremor, sakit kepala, mudah tersinggung	Direkomendasikan hanya dalam "mode sesuai permintaan"
Salbutamol (alat penyemprot)	2,5mg/2,5ml
Fenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalasi hingga 4 kali sehari
Fenoterol (larutan untuk pengobatan nebulizer)	1 mg/ml
Obat antikolinergik
Ipratropium bromida (MAI) dari 4 tahun	1 dosis - 20 mcg; 2-3 inhalasi hingga 4 kali sehari	Sedikit kekeringan dan rasa tidak enak di mulut	Terutama digunakan pada anak-anak di bawah usia 2 tahun
Ipratropium bromide (larutan untuk pengobatan nebulizer) sejak lahir	250 mcg/ml
Obat kombinasi
Fenoterol + ipratropium bromida (MDI)	2 inhalasi hingga 4 kali sehari	Takikardia, tremor otot rangka, sakit kepala, mudah tersinggung, sedikit kekeringan dan rasa tidak enak di mulut	Efek samping bersifat khas dan tercantum untuk setiap obat yang termasuk dalam kombinasi tersebut.
Fenoterol + ipratropium bromida (larutan untuk pengobatan nebulizer)	1-2 ml
Teofilin kerja pendek
Aminofilin (euphyllin) dalam bentuk sediaan apa pun	150mg; >3 tahun pada 12-24 mg/kg per hari	Mual, muntah, sakit kepala, takikardia, aritmia jantung	Saat ini, penggunaan aminofilin untuk meredakan gejala asma pada anak-anak tidak dibenarkan.

Penilaian tingkat pengendalian asma bronkial

Evaluasi kondisi setiap pasien meliputi penentuan sejauh mana perawatan saat ini, tingkat kepatuhan terhadap anjuran dokter, dan tingkat pengendalian asma.

Pengendalian asma adalah konsep kompleks yang mencakup, menurut rekomendasi GINA, kombinasi indikator berikut:

• gejala asma di siang hari minimal atau tidak ada (kurang dari 2 episode per minggu);
• tidak ada batasan dalam aktivitas sehari-hari dan latihan fisik;
• tidak adanya gejala malam hari dan terbangun karena asma bronkial;
• kebutuhan minimal atau tidak ada (kurang dari 2 episode per minggu) untuk bronkodilator kerja pendek;
• tes fungsi paru-paru normal atau hampir normal;
• tidak adanya eksaserbasi asma bronkial.

Menurut GINA (2006), ada tiga tingkatan yang dibedakan: asma bronkial terkontrol, terkontrol sebagian, dan tidak terkontrol.

Saat ini, beberapa alat untuk penilaian terpadu telah dikembangkan. Salah satunya adalah Childhood Asthma Control Test, kuesioner tervalidasi yang memungkinkan dokter dan pasien (orang tua) untuk menilai dengan cepat tingkat keparahan manifestasi asma bronkial dan kebutuhan untuk meningkatkan volume pengobatan.

Data literatur yang tersedia tentang pengobatan asma bronkial pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah tidak memungkinkan untuk membuat rekomendasi terperinci. ICS adalah obat dengan efek terkonfirmasi terbaik pada kelompok usia ini; dosis rendah ICS direkomendasikan pada tahap kedua sebagai sarana pengobatan pemeliharaan awal.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Pengobatan asma bronkial bertujuan untuk mempertahankan kontrol

Pemilihan terapi obat bergantung pada tingkat pengendalian asma dan terapi yang sedang dilakukan. Jadi, jika pengobatan tidak memberikan pengendalian terhadap asma bronkial, maka perlu dilakukan peningkatan volume terapi (beralih ke tingkat yang lebih tinggi) hingga pengendalian tercapai. Jika dipertahankan selama 3 bulan atau lebih, maka dimungkinkan untuk mengurangi volume terapi pemeliharaan guna mencapai volume minimum dan dosis obat terendah yang cukup untuk mempertahankan pengendalian. Jika pengendalian parsial terhadap asma bronkial tercapai, maka perlu dipertimbangkan kemungkinan peningkatan volume pengobatan dengan mempertimbangkan pendekatan terapi yang lebih efektif (yaitu kemungkinan peningkatan dosis atau penambahan obat lain), keamanannya, biaya, dan kepuasan pasien terhadap tingkat pengendalian yang dicapai.

Tahapan pengobatan yang bertujuan untuk mencapai pengendalian asma bronkial (berdasarkan pedoman GINA, 2006)

Sebagian besar obat yang digunakan untuk asma memiliki rasio manfaat/risiko yang cukup baik dibandingkan dengan obat yang digunakan untuk mengobati penyakit kronis lainnya. Setiap langkah mencakup pilihan pengobatan yang dapat berfungsi sebagai alternatif saat memilih pengobatan pemeliharaan untuk asma, meskipun tidak sama efektifnya. Tingkat pengobatan meningkat dari langkah 2 ke langkah 5; namun, pada langkah 5, pilihan pengobatan juga bergantung pada ketersediaan dan keamanan obat. Sebagian besar pasien dengan asma persisten simtomatik yang sebelumnya belum pernah menerima pengobatan pemeliharaan harus memulai pengobatan pada langkah 2. Jika manifestasi klinis asma pada evaluasi awal parah dan menunjukkan kurangnya kontrol, pengobatan harus dimulai pada langkah 3.

Kesesuaian langkah pengobatan dengan karakteristik klinis asma bronkial

Langkah-langkah pengobatan	Karakteristik klinis pasien
Langkah 1	Gejala asma bronkial jangka pendek (hingga beberapa jam) di siang hari (batuk, mengi, sesak napas, terjadi <2 kali seminggu) atau gejala malam hari yang lebih jarang. Selama periode interiktal, tidak ada manifestasi asma atau terbangun di malam hari; fungsi paru-paru dalam batas normal. PSV <80% dari nilai prediksi
Langkah 2	Gejala asma bronkial lebih dari sekali seminggu, tetapi kurang dari sekali setiap 8 hari. Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur malam pasien. Gejala malam hari lebih dari 2 kali sebulan. Indikator fungsional pernapasan eksternal berada dalam norma usia. Selama periode antar serangan, tidak ada gejala asma bronkial atau terbangun di malam hari, dan toleransi terhadap aktivitas fisik tidak berkurang. PSV >80% dari nilai yang diharapkan
Langkah 3	Gejala asma bronkial dicatat setiap hari. Eksaserbasi mengganggu aktivitas fisik dan tidur malam anak. Gejala malam hari lebih dari sekali seminggu. Pada periode interiktal, gejala episodik diamati, dan perubahan pada fungsi pernapasan eksternal bertahan. Toleransi terhadap latihan mungkin berkurang. PSV 60-80% dari nilai yang dibutuhkan
Langkah 4	Terjadinya gejala asma bronkial yang sering (beberapa kali seminggu atau setiap hari, beberapa kali sehari), serangan sesak napas yang sering terjadi di malam hari. Eksaserbasi penyakit yang sering terjadi (1-2 bulan sekali). Keterbatasan aktivitas fisik dan gangguan berat pada fungsi pernafasan luar. Selama masa remisi, manifestasi klinis dan fungsional obstruksi bronkial tetap ada. PSV <60% dari nilai prediksi
Langkah 5	Gejala setiap hari, siang dan malam, beberapa kali dalam sehari. Keterbatasan aktivitas fisik yang parah. Gangguan fungsi paru-paru yang parah. Eksaserbasi yang sering (sebulan sekali atau lebih sering). Selama masa remisi, manifestasi klinis dan fungsional yang nyata dari obstruksi bronkial tetap ada. PSV <60% dari nilai prediksi

Pada setiap tahap pengobatan, pasien harus menggunakan obat untuk meredakan gejala asma dengan cepat (bronkodilator kerja cepat).

Namun, penggunaan obat-obatan tersebut secara teratur merupakan salah satu tanda asma bronkial yang tidak terkontrol, yang menunjukkan perlunya peningkatan volume pengobatan pemeliharaan. Itulah sebabnya mengurangi atau menghilangkan kebutuhan akan obat-obatan terapi darurat merupakan tujuan dan kriteria penting untuk efektivitas pengobatan.

Langkah 1 - penggunaan obat pereda nyeri sesuai kebutuhan hanya untuk pasien yang belum menerima perawatan pemeliharaan. Jika gejala lebih sering muncul atau kondisi memburuk secara episodik, pasien disarankan untuk menjalani terapi pemeliharaan rutin (lihat Langkah 2 atau di atas) selain obat pereda nyeri sesuai kebutuhan.

Langkah 2–5 mencakup kombinasi obat pereda sesuai kebutuhan dengan terapi pemeliharaan rutin. ICS dosis rendah direkomendasikan sebagai terapi pemeliharaan awal untuk asma pada pasien dari segala usia pada Langkah 2. Agen alternatif meliputi antikolinergik hirup, beta2-agonis oral kerja pendek, atau teofilin kerja pendek. Namun, agen ini memiliki onset kerja yang lebih lambat dan insiden efek samping yang lebih tinggi.

Langkah 3 melibatkan kombinasi ICS dosis rendah dengan beta2-agonis hirup kerja lama sebagai kombinasi dosis tetap. Karena efek aditif dari terapi kombinasi, pasien biasanya memerlukan dosis rendah ICS; peningkatan dosis ICS hanya diperlukan pada pasien yang asmanya belum terkontrol setelah 3–4 bulan pengobatan. Formoterol beta2-agonis kerja lama, yang memiliki onset kerja cepat saat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dosis tetap dengan budesonida, telah terbukti setidaknya sama efektifnya dengan beta2-agonis kerja pendek dalam meredakan asma akut. Namun, monoterapi dengan formoterol tidak direkomendasikan untuk meredakan gejala, dan obat ini selalu digunakan dalam kombinasi dengan ICS. Pada semua anak, terutama yang berusia 5 tahun dan lebih muda, terapi kombinasi telah dipelajari pada tingkat yang lebih rendah daripada pada orang dewasa. Namun, sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa menambahkan beta2-agonis kerja lama lebih efektif daripada meningkatkan dosis ICS. Pilihan pengobatan kedua adalah meningkatkan dosis ICS menjadi dosis sedang. Untuk pasien dari segala usia yang menerima dosis sedang atau tinggi ICS melalui inhaler dosis terukur, spacer direkomendasikan untuk meningkatkan penghantaran obat ke saluran napas, mengurangi risiko efek samping orofaring, dan mengurangi penyerapan sistemik obat. Pilihan pengobatan alternatif lain pada langkah 3 adalah kombinasi ICS dosis rendah dengan obat antileukotrien, yang dapat digantikan dengan teofilin lepas lambat dosis rendah. Pilihan pengobatan ini belum diteliti pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah.

Pilihan obat pada Langkah 4 bergantung pada resep sebelumnya pada Langkah 2 dan 3. Namun, urutan penambahan obat tambahan harus berdasarkan bukti efektivitas komparatif yang diperoleh dalam uji klinis. Bila memungkinkan, pasien yang asmanya tidak terkontrol pada Langkah 3 harus dirujuk ke dokter spesialis untuk menyingkirkan diagnosis alternatif dan/atau asma yang sulit diobati. Pendekatan pengobatan yang lebih disukai pada Langkah 4 adalah kombinasi glukokortikoid dosis sedang hingga tinggi dengan beta2-agonis hirup kerja lama. Penggunaan ICS dosis tinggi dalam jangka panjang dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping.

Pengobatan tahap 5 diperlukan bagi pasien yang tidak merespons ICS dosis tinggi yang dikombinasikan dengan beta2-agonis kerja panjang dan terapi pemeliharaan lainnya. Penambahan glukokortikoid oral pada terapi pemeliharaan lainnya dapat meningkatkan respons, tetapi dikaitkan dengan efek samping yang parah. Pasien harus diberi tahu tentang risiko efek samping, dan semua alternatif pengobatan asma lainnya harus dipertimbangkan.

Jika pengendalian asma bronkial tercapai dengan pengobatan dasar berupa kombinasi ICS dan agonis beta2-adrenergik kerja lama dan dipertahankan selama minimal 3 bulan, pengurangan volume secara bertahap dapat dilakukan. Hal ini harus dimulai dengan pengurangan dosis ICS tidak lebih dari 50% selama 3 bulan sambil melanjutkan pengobatan dengan agonis beta2-adrenergik kerja lama. Jika pengendalian penuh dipertahankan saat menggunakan ICS dosis rendah dan agonis beta2 kerja lama dua kali sehari, agonis beta2 kerja lama harus dihentikan dan penggunaan ICS harus dilanjutkan. Mencapai pengendalian dengan cromones tidak memerlukan pengurangan dosis.

Skema lain untuk mengurangi volume pengobatan dasar pada pasien yang menerima beta2-agonis kerja panjang dan ICS melibatkan penghentian beta2-agonis pada tahap pertama sambil melanjutkan monoterapi dengan glukokortikoid pada dosis yang sama dengan kombinasi tetap. Selanjutnya, jumlah ICS dikurangi secara bertahap tidak lebih dari 50% selama 3 bulan, dengan syarat kontrol penuh terhadap asma bronkial tetap terjaga.

Monoterapi dengan beta2-agonis kerja panjang tanpa ICS tidak dapat diterima, karena dapat meningkatkan risiko kematian pada pasien dengan asma bronkial. Pengobatan pemeliharaan dihentikan jika asma bronkial terkontrol dengan baik dengan penggunaan dosis minimum obat antiinflamasi dan tidak ada gejala yang kambuh selama 1 tahun.

Saat mengurangi volume pengobatan antiinflamasi, perlu mempertimbangkan spektrum sensitivitas pasien terhadap alergen. Misalnya, sebelum musim berbunga, pasien dengan asma bronkial dan sensitisasi serbuk sari tidak boleh secara kategoris mengurangi dosis agen dasar yang digunakan; sebaliknya, volume pengobatan untuk periode ini harus ditingkatkan.

Peningkatan pengobatan sebagai respons terhadap hilangnya kontrol asma

Volume pengobatan jika terjadi kehilangan kontrol asma (peningkatan frekuensi dan keparahan gejala asma, kebutuhan untuk menghirup beta2-agonis adrenergik selama 1-2 hari, penurunan nilai flowmetri puncak atau memburuknya toleransi latihan) harus ditingkatkan. Volume pengobatan asma disesuaikan selama 1 tahun sesuai dengan spektrum sensitisasi oleh alergen penyebab. Untuk meredakan obstruksi bronkial akut pada pasien dengan asma bronkial, kombinasi bronkodilator (beta2-agonis adrenergik, antikolinergik, metilxantin) dan glukokortikoid digunakan. Preferensi diberikan pada bentuk pemberian inhalasi, yang memungkinkan tercapainya efek cepat dengan dampak keseluruhan minimal pada tubuh anak.

Rekomendasi terkini untuk mengurangi dosis berbagai obat dalam pengobatan dasar mungkin memiliki tingkat bukti yang cukup tinggi (terutama B), tetapi rekomendasi tersebut didasarkan pada data dari penelitian yang hanya menilai parameter klinis (gejala, FEV1), tanpa menentukan efek pengurangan volume pengobatan terhadap aktivitas inflamasi dan perubahan struktural pada asma. Dengan demikian, rekomendasi untuk mengurangi volume terapi memerlukan penelitian lebih lanjut yang bertujuan untuk menilai proses yang mendasari penyakit, dan bukan hanya manifestasi klinis.

Kebutuhan akan terapi kombinasi pemeliharaan jangka panjang untuk asma bronkial telah dikonfirmasi dalam sebuah studi yang mengevaluasi kemanjuran berbagai regimen farmakologis. Sebuah studi acak, tersamar ganda dilakukan selama tahun pertama, diikuti oleh uji coba terbuka selama 2 tahun berikutnya, sedekat mungkin dengan praktik klinis rutin. Pasien yang menerima salmeterol + fluticasone (seretide, 50/250 mcg 2 kali sehari) memiliki kebutuhan 3 kali lebih rendah untuk meningkatkan volume pengobatan dibandingkan pasien yang menggunakan regimen fluticasone propionate (250 mcg 2 kali sehari) dan salmeterol (50 mcg 2 kali sehari). Penggunaan terapi kombinasi sebagai perbandingan menyebabkan penurunan yang signifikan dalam frekuensi eksaserbasi asma, perbaikan patensi bronkial, dan penurunan hiperreaktivitas bronkial dibandingkan dengan pasien yang menerima masing-masing obat secara terpisah. Setelah 3 tahun, kontrol asma lengkap dicapai pada 71% pasien yang diobati dengan seretide dan pada 46% dari mereka yang menerima fluticasone propionate. Toleransi yang baik terhadap obat-obatan yang diteliti terbukti dalam semua pengamatan. Studi ini, dengan menggunakan pasien dewasa sebagai contoh, menunjukkan untuk pertama kalinya bahwa pencapaian kontrol asma bronkial pada sebagian besar pasien dengan pengobatan jangka panjang dengan seretide adalah mungkin.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Penatalaksanaan pasien bertujuan untuk mencapai pengendalian asma bronkial

Tujuan pengobatan asma adalah untuk mencapai dan mempertahankan pengendalian manifestasi klinis penyakit. Dengan terapi pengobatan yang dikembangkan oleh dokter bekerja sama dengan pasien dan anggota keluarga, tujuan ini dapat dicapai pada sebagian besar pasien. Bergantung pada tingkat pengendalian saat ini, setiap pasien diberi resep pengobatan yang sesuai dengan salah satu dari lima "langkah terapi"; selama proses ini, pengobatan terus-menerus dinilai dan disesuaikan berdasarkan perubahan pada tingkat pengendalian asma.

Seluruh siklus pengobatan meliputi:

• penilaian tingkat pengendalian asma bronkial;
• pengobatan yang ditujukan untuk mencapainya;
• perawatan untuk mempertahankan kontrol.

Pendidikan pasien

Edukasi merupakan bagian penting dan perlu dari program perawatan komprehensif untuk anak-anak penderita asma, yang melibatkan pembentukan kemitraan antara pasien, keluarganya, dan tenaga kesehatan. Pemahaman bersama yang baik sangat penting sebagai dasar kepatuhan lebih lanjut.

Tujuan program pendidikan:

• menginformasikan tentang perlunya tindakan eliminasi;
• pelatihan dalam teknik penggunaan produk obat-obatan;
• informasi tentang dasar-dasar farmakoterapi;
• pelatihan dalam memantau gejala penyakit, flowmetri puncak (untuk anak-anak di atas 5 tahun), dan membuat buku harian pemantauan mandiri;
• menyusun rencana tindakan individu jika terjadi eksaserbasi.

Prognosis untuk asma bronkial

Pada anak-anak dengan episode mengi berulang yang terkait dengan infeksi virus akut, tidak ada ciri-ciri atopik, dan tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit atopik, gejala-gejala biasanya hilang pada usia prasekolah dan asma tidak berkembang di kemudian hari, meskipun perubahan minimal pada fungsi paru-paru dan hiperreaktivitas bronkial dapat bertahan. Jika mengi terjadi pada usia dini (sebelum 2 tahun) tanpa adanya gejala atopi familial lainnya, kemungkinan bahwa hal itu akan berlanjut hingga kehidupan selanjutnya rendah. Pada anak-anak muda dengan episode mengi yang sering, riwayat keluarga asma, dan manifestasi atopi, risiko mengembangkan asma pada usia 6 tahun meningkat secara signifikan. Jenis kelamin laki-laki merupakan faktor risiko untuk pengembangan asma pada periode prapubertas, tetapi ada kemungkinan besar bahwa asma akan hilang pada usia dewasa. Jenis kelamin perempuan merupakan faktor risiko untuk asma bronkial persisten pada usia dewasa.