Pengobatan meningitis

Sebelum memulai pengobatan untuk meningitis, pasien dengan diagnosis yang diduga harus menjalani pungsi lumbal (metode utama untuk memastikan diagnosis).

Pengobatan meningitis virus

Karena meningitis virus dianggap sebagai penyakit yang tidak mengancam jiwa, terapi antivirus digunakan dengan sangat hati-hati. Indikasi penggunaan obat antivirus adalah komplikasi berat atau meningitis kambuh. Untuk pengobatan meningitis yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, asiklovir digunakan dengan dosis 10 mg/kg setiap 8 jam untuk orang dewasa dan 20 mg/kg setiap 8 jam untuk anak-anak. Untuk pengobatan meningitis yang disebabkan oleh enterovirus, pleconaril, penghambat piconavirus dengan molekul rendah, digunakan. Perlu dicatat bahwa uji klinisnya masih berlangsung, karena studi klinis kecil telah mencatat efek positifnya pada durasi sakit kepala dibandingkan dengan plasebo.

Pengobatan meningoensefalitis virus

Saat ini, terdapat obat antivirus yang aktif terhadap virus herpes tipe 1 dan 2, virus herpes zoster, cytomegalovirus, dan HIV. Penggunaan asiklovir (10 mg/kg pada orang dewasa dan 20 mg/kg pada anak-anak setiap 8 jam secara intravena) selama 21 hari secara signifikan menurunkan angka kematian pasien dengan infeksi herpes umum dan ensefalitis herpes dari 70% menjadi 40%. Tingkat gangguan neurologis pada pasien yang bertahan hidup menurun dari 90% menjadi 50%. Tidak mungkin untuk memperkirakan secara akurat ketidakefektifan asiklovir, tetapi diyakini sekitar 5%.

Penggunaan gabungan asiklovir (10 mg/kg pada orang dewasa dan 20 mg/kg pada anak-anak setiap 8 jam secara intravena) selama 21 hari dan imunoglobulin spesifik terhadap virus herpes zoster secara drastis mengurangi kejadian komplikasi pada anak-anak neonatal dan pasien dengan imunosupresi. Meskipun kurangnya bukti yang dapat diandalkan tentang kemanjuran tinggi asiklovir dalam kasus ensefalitis, obat ini biasanya digunakan dalam praktik sehari-hari.

Gansiklovir (5 mg/kg intravena setiap 12 jam selama 14 hari, kemudian 5 mg/kg intravena setiap 24 jam) dan natrium foskarnet (90 mg/kg intravena setiap 12 jam selama 14 hari, kemudian 90 mg/kg intravena setiap 24 jam) digunakan untuk mengobati ensefalitis sitomegalovirus pada pasien yang terinfeksi HIV, meskipun belum ada bukti yang dapat diandalkan mengenai kemanjurannya hingga saat ini. Selain itu, tidak jelas apakah kemungkinan efek positif pengobatan dikaitkan dengan penekanan efek virus pada sistem saraf pusat, efek positif pada fungsi sistem imun (pengurangan jumlah virus), atau penurunan dampak negatif infeksi oportunistik.

Tidak ada data yang dapat diandalkan tentang efektivitas terapi imunomodulator pada pasien dengan ensefalitis virus. Dalam praktiknya, beberapa dokter mencoba menggunakan imunomodulator untuk membatasi kerusakan sistem saraf pusat oleh sel T dengan aktivitas sitotoksik. Sebagai aturan, penulis menunjukkan efektivitas metode yang telah mereka kembangkan dan, sayangnya, tidak menunjukkan jumlah kasus penggunaan yang tidak efektif dan komplikasi iatrogenik yang timbul selama pengobatan, yang juga dapat menyebabkan hasil infeksi yang tidak menguntungkan.

Pengobatan meningitis bakteri dan meningoensefalitis

Rekomendasi untuk pengobatan infeksi bakteri pada sistem saraf pusat telah berulang kali direvisi, yang dikaitkan dengan perubahan situasi epidemiologi, perubahan struktur etiologi patogen, dan sensitivitasnya terhadap antibiotik. Rekomendasi terkini untuk pengobatan infeksi bakteri pada sistem saraf pusat disajikan dalam bentuk tabel. Tingkat bukti untuk rejimen terapi antimikroba disajikan dalam tanda kurung.

Rekomendasi terapi antimikroba meningitis purulen berdasarkan usia pasien dan patologi penyerta

Faktor Predisposisi	Agen penyebab yang paling mungkin	Terapi antimikroba
Usia
<1 bulan	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampisilin + sefotaksim, Ampisilin + aminoglikosida
1-23 bulan	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Sefalosporin generasi ke-3 ab
2-50 tahun	N.meningitidis, S.pneumoniae	Sefalosporin generasi ke-3 ab
>50 tahun	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, batang gram negatif aerobik	Sefalosporin generasi ke-3 + ampisilin ab
Jenis patologi
Fraktur pada pangkalnya	S. pneumoniae H. influenzae, streptokokus ß-hemolitik grup A	Sefalosporin generasi ke-3
Cedera otak traumatis yang menembus	Staphylococcus aureus, stafilokokus koagulase-negatif (terutama Staphylococcus epidermidis), bakteri gram negatif aerobik (termasuk Pseudomonas aeruginosa)	Sefepime, ceftazidime, meropenem
Setelah operasi bedah saraf	Bakteri gram negatif aerobik (termasuk P. aeruginosa), S. aureus, stafilokokus koagulase-negatif (terutama S. epidermidis)	Sefepim + vankomisin/linezolid, seftazidim + vankomisin/linezolid , meropenem + vankomisin/linezolid
Pirau sistem saraf pusat	Stafilokokus koagulase-negatif (terutama S. epidermidis), S. aureus, bakteri gram negatif aerobik (termasuk Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Sefepim + vankomisin/linezolid B, seftazidim + vankomisin/linezolid B , meropenem + vankomisin/linezolid B

• a - seftriakson atau sefotaksim,
• b - beberapa ahli merekomendasikan penggunaan tambahan rifampisin,
• c - monoterapi vankomisin dapat diresepkan kepada bayi baru lahir dan anak-anak jika pewarnaan Gram tidak menunjukkan adanya mikroba gram negatif

Peran vankomisin/linezolid

Dalam rejimen pengobatan meningitis bakterial primer yang didapat dari masyarakat, obat-obatan digunakan untuk menekan Streptococcus pneumoniae yang resistan terhadap banyak obat, karena dengan adanya resistensi S. pneumoniae terhadap benzilpenisilin, sefalosporin generasi ke-3 merupakan rejimen pengobatan yang paling memadai. Mengingat fakta bahwa data epidemiologi tentang relevansi S. pneumoniae yang resistan terhadap banyak obat dalam struktur etiologi meningitis bakterial belum dipelajari secara memadai, maka anjuran untuk memasukkan vankomisin dalam rejimen terapi awal untuk kelompok pasien ini dibenarkan oleh pentingnya terapi awal yang memadai. Namun, menurut beberapa penulis dalam negeri, frekuensi kejadian S. pneumoniae yang resistan terhadap banyak obat dalam struktur etiologi meningitis bakterial kurang dari 1%, yang menimbulkan keraguan tentang anjuran penggunaan vankomisin di wilayah-wilayah yang memiliki informasi tentang rendahnya insiden strain pneumokokus tersebut.

Dalam pengobatan meningitis sekunder yang terkait dengan TBI atau operasi bedah saraf, vankomisin/linezolid digunakan terhadap stafilokokus yang resistan terhadap oksasilin. Mengatasi jenis resistensi ini dengan antibiotik ß-laktam (penisilin, sefalosporin, karbapenem) tidak mungkin dilakukan, dan penggunaan vankomisin harus dianggap sebagai tindakan yang terpaksa. Sehubungan dengan galur stafilokokus yang sensitif terhadap methicillin, efikasi klinis antibiotik ß-laktam secara signifikan lebih tinggi, oleh karena itu disarankan untuk menggunakan kelompok ini, terutama oksasilin, dan vankomisin harus dihentikan.

Rekomendasi terapi antimikroba untuk meningitis bakteri berdasarkan data mikrobiologi dan pengujian kerentanan antibiotik

Exciter, sensitivitas

Terapi standar

Terapi alternatif

Bakteri streptokokus pneumonia

MIC benzylpenicillin <0,1 μg/ml	Benzylpenicillin atau ampisilin	Sefalosporin generasi ke-3 dan kloramfenikol
MIC benzylpenicillin 0,1-1,0 μg/ml	Sefalosporin generasi ke- 3	Sefepim, meropenem
MIC benzylpenicillin >2,0 μg/ml	Vankomisin + sefalosporin generasi ke-3 av	Fluorokuinolon g
MIC sefotaksim atau seftriakson >1 mcg/ml	Vankomisin + sefalosporin generasi ke-3	Fluorokuinolon g

Neisseria meningitidis

MIC benzylpenicillin <0,1 μg/ml	Benzylpenicillin atau ampisilin	Sefalosporin generasi ke-3 dan kloramfenikol
MIC benzylpenicillin 0,1-1,0 mcg/ml	Sefalosporin generasi ke- 3	Kloramfenikol, fluorokuinolon, meropenem
Bakteri Listeria monocytogenes	Benzylpenicillin atau ampisilin D	Kotrimoksazol meropenem
Bakteri streptokokus agalactiae	Benzylpenicillin atau ampisilin D	Sefalosporin generasi ke-3
Escherichia coh dan Enterobacteriaceae lainnya	Sefalosporin generasi ke-3 (AP)	Fluoroquinolone meropenem, kotrimoksazol, ampisilin
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd atau ceftazidime (AP)	Ciprofloksasin d meropenem d

Haemophilus influenzae

Tanpa produksi ß-laktamase	Ampisilin	Sefalosporin generasi ke-3 yaitu sefepim, kloramfenikol, fluorokuinolon
Dengan produksi ß-laktamase	Sefalosporin generasi ke-3 (AI)	Sefepim kloramfenikol, fluorokuinolon

Stafilokokus aureus

Sensitif terhadap oksasilin	Oksasilin	Obat Meropenem
Tahan terhadap oksasilin atau metisilin	Vankomisin dan	Linezolid, rifampisin, kotrimoksazol
Stafilokokus epidermidis	Vankomisin dan	Obat Linezolid

Bakteri Enterococcus sp.

Sensitif terhadap ampisilin	Ampisilin + gentamisin
Tahan terhadap ampisilin	Vankomisin + gentamisin
Tahan terhadap ampisilin dan vankomisin	Obat Linezolid

• a - seftriakson atau sefotaksim,
• b - strain yang sensitif terhadap ceftriaxone dan cefotaxime,
• c - jika MIC ceftriaxone >2 mcg/ml, rifampisin dapat diresepkan tambahan,
• g - moksifloksasin,
• d - aminoglikosida juga dapat diresepkan,
• e - rifampisin mungkin juga diresepkan,
• f - pemilihan obat hanya berdasarkan pengujian kerentanan strain secara in vitro

Dosis Antibiotik untuk Meningitis Bakteri

Obat anti mikroba	Dosis harian, interval dosis
	Bayi baru lahir, usia, hari		Anak-anak	Orang dewasa
	0-7	8-28
Amikasin b	15-20mg/kg (12)	30mg/kg (8)	20-30mg/kg (8)	15mg/kg (8)
Ampisilin	150mg/kg (8)	200mg/kg (6-8)	300mg/kg (6)	12 gram (4)
Vankomisin dkk	20-30mg/kg (8-12)	30-45mg/kg (6-8)	60mg/kg (6)	30-45mg/kg (8-12)
Gatifloksasin				400mg (24) gram
Gentamisin B	5mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kloramfenikol	25mg/kg (24)	50mg/kg (12-24)	75-100mg/kg (6)	4-6 gram (6)“
Obat Linezolid	Tidak ada data	10mg/kg (8)	10mg/kg (8)	600mg (12)
Obat Meropenem			120mg/kg (8)	6 gram (8)
Moksifloksasin				400mg (24) gram
Oksasilin	75mg/kg (8-12)	150-200mg/kg (6-8)	200mg/kg (6)	9-12 gram (4)
Benzilpenisilin	0,15 juta unit/kg (8-12)	0,2 juta unit/kg (6-8)	0,3 juta unit/kg (4-6)	24 juta unit (4)
Pefloksasin				400-800mg (12)
Rifampisin		10-20mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24) hari	600mg (24)
Tobramisin b	5mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kotrimoksazol dan			10-20mg/kg (6-12)	10-20mg/kg (6-12)
Sefepim			150mg/kg (8)	6 gram (8)
Sefotaksim	100-150mg/kg (8-12)	150-200mg/kg (6-8)	225-300mg/kg (6-8)	B-12 gram (4-6)
Seftazidim	100-150mg/kg (8-12)	150mg/kg (8)	150mg/kg (8)	6 gram (B)
Seftriakson			80-100mg/kg (12-24)	4 gram (12-24)
Siprofloksasin				800-1200mg (8-12)

• a - dosis yang lebih rendah atau interval pemberian yang lebih lama dapat digunakan pada bayi dengan berat lahir rendah (<2000 g),
• b - perlu memantau konsentrasi puncak dan residu dalam plasma,
• dalam - dosis maksimum dianjurkan untuk pasien dengan meningitis pneumokokus,
• g - tidak ada data tentang dosis optimal pada pasien dengan meningitis bakteri,
• d - dosis harian maksimum 600 mg,
• e - dosisnya berdasarkan jumlah trimethoprim,
• g - mempertahankan konsentrasi residu 15-20 mcg/ml 

Durasi pengobatan antibakteri untuk meningitis

Durasi optimal tidak diketahui dan mungkin terkait dengan karakteristik mikroorganisme dan makroorganisme. Biasanya, durasi pengobatan untuk meningitis meningokokus adalah 5-7 hari, untuk meningitis yang disebabkan oleh H. influenzae - 7-10 hari, untuk meningitis pneumokokus - 10 hari. Pada pasien tanpa gangguan kekebalan dan etiologi listeriosis meningitis - 14 hari, dengan adanya imunosupresi - 21 hari, durasi yang sama direkomendasikan untuk meningitis yang disebabkan oleh flora gram negatif. Aturan umum untuk penghentian terapi antibakteri yang dibenarkan dianggap sebagai sanitasi LCS, penurunan sitosis di bawah 100 sel per 1 μl dan sifat limfositiknya. Rekomendasi di atas tentang durasi terapi antibakteri rasional untuk digunakan hanya dalam kasus di mana antibiotik yang aktif terhadap patogen yang kemudian diisolasi diresepkan segera setelah infeksi didiagnosis, dan ada dinamika klinis positif yang stabil dari penyakit tersebut. Jika terjadi komplikasi edema dan dislokasi otak, ventrikulitis, pendarahan intraserebral, dan kerusakan iskemik yang membatasi efektivitas pemberian antibiotik ke lokasi peradangan infeksi, durasi terapi antibakteri ditentukan berdasarkan kombinasi data klinis dan laboratorium oleh dewan spesialis yang memiliki pengalaman cukup untuk membuat keputusan yang bertanggung jawab.

Penundaan dalam meresepkan obat antibakteri

Studi khusus tidak dilakukan karena alasan etika. Namun, ketika mempelajari hasil pengobatan pasien dengan manifestasi klinis meningitis bakteri atipikal, ditunjukkan bahwa keterlambatan diagnosis dan pengobatan menyebabkan kondisi semakin memburuk dan peningkatan mortalitas. Insiden komplikasi dan tingkat mortalitas juga dikaitkan dengan usia, adanya gangguan imunologi, dan tingkat gangguan kesadaran pada saat diagnosis. Perlu dicatat secara terpisah bahwa resep obat yang tidak aktif terhadap agen infeksius dalam rejimen terapi empiris harus dipertimbangkan sebagai salah satu pilihan untuk menunda resep obat antibakteri.

Penggunaan obat antibakteri asli dan generik untuk pengobatan meningitis bakteri. Meningitis adalah kondisi yang mengancam jiwa, dan terapi antibakteri dianggap sebagai dasar pengobatan yang efektif. Semua rejimen terapi antibakteri yang disebutkan di atas telah dipelajari dengan menggunakan obat asli. Munculnya kemungkinan penggunaan obat generik dapat secara signifikan mengurangi biaya yang terkait dengan penggunaan antibiotik. Menentukan sensitivitas flora terhadap zat aktif obat antibakteri secara in vitro menciptakan ilusi efektivitas yang sama dari semua obat yang mengandungnya. Namun, belum ada penelitian yang dilakukan tentang efektivitas komparatif obat asli dan generik. Oleh karena itu, obat dengan nama dagang non-eksklusif hanya dapat digunakan jika tidak ada obat asli di pasaran karena berbagai alasan.

Daftar nama dagang (kepemilikan) dan nama non-kepemilikan internasional yang sesuai

Nama Non-Kepemilikan Internasional	Nama dagang asli	Alternatif karena kurangnya obat asli di pasaran
Amikasin	Amikin
Vankomisin	Vankomisin	Mengedit
Gentamisin		Analog domestik
Obat Linezolid	Bahasa Indonesia: Zyvox
Obat Meropenem	Meronim
Moksifloksasin	Bahasa Indonesia: Avelox
Sefepim	Maksimum
Sefotaksim	Bahasa Inggris Claforan
Seftazidim	Keberuntungan
Seftriakson	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deksametason dalam pengobatan meningitis bakteri

Efektivitas glukokortikoid telah terbukti dalam hal mengurangi komplikasi neurologis (gangguan pendengaran) pada anak-anak dengan meningitis yang disebabkan oleh H. influenzae dan mengurangi mortalitas pada orang dewasa dengan meningitis yang disebabkan oleh S. pneumoniae. Dianjurkan untuk menggunakan deksametason dengan dosis 0,15 mg/kg setiap 6 jam selama 4 hari. Perlu diingat bahwa deksametason membantu mengurangi peningkatan penetrasi antibiotik ke dalam ruang subaraknoid akibat peradangan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]