Pengobatan malformasi vagina dan rahim

Tujuan penanganan kelainan bentuk vagina dan rahim adalah untuk membuat vagina buatan pada pasien yang mengalami aplasia vagina dan rahim atau keluarnya darah menstruasi pada pasien yang mengalami keterlambatan.

Indikasi untuk rawat inap adalah persetujuan pasien untuk koreksi konservatif atau bedah terhadap cacat perkembangan uterus dan vagina.

Perawatan obat untuk malformasi uterus dan vagina tidak digunakan.

Pengobatan non-obat untuk malformasi vagina dan rahim

Kolpoesis tanpa darah hanya digunakan pada pasien dengan aplasia vagina dan uterus dengan menggunakan kolpoelongator. Saat melakukan kolpoelongasi menurut Sherstnev, vagina buatan dibentuk dengan meregangkan selaput lendir ruang depan vagina dan memperdalam "lubang" yang ada atau terbentuk selama prosedur di area vulva menggunakan pelindung (kolpoelongator). Pasien mengatur tingkat tekanan perangkat pada jaringan dengan sekrup khusus, dengan mempertimbangkan sensasinya sendiri. Pasien melakukan prosedur secara mandiri di bawah pengawasan tenaga medis.

Untuk meningkatkan elastisitas jaringan vestibulum vagina, kolpoelongasi dilakukan dengan penggunaan krim Ovestin dan gel Contractubex secara bersamaan. Keuntungan yang tidak dapat disangkal dari metode ini adalah konservatismenya dan tidak perlunya memulai aktivitas seksual segera setelah selesai.

Durasi prosedur pertama rata-rata 20 menit, selanjutnya meningkat menjadi 30-40 menit. Satu rangkaian kolpoelongasi sekitar 15-20 prosedur, dimulai dengan satu prosedur per hari dengan transisi setelah 1-2 hari menjadi dua prosedur. Biasanya 1-3 rangkaian kolpoelongasi dilakukan dengan interval sekitar 2 bulan.

Pada sebagian besar pasien dengan aplasia vagina dan uterus, kolpoelongasi dapat menghasilkan pembentukan neovagina yang teregang dengan baik yang dapat melewati dua jari melintang hingga kedalaman minimal 10 cm. Jika pengobatan konservatif tidak efektif, pembedahan diindikasikan.

Perawatan bedah untuk malformasi vagina dan rahim

Pada pasien dengan aplasia vagina dan uterus, kolpopoiesis bedah digunakan.

Laporan pertama mengenai upaya untuk melakukan operasi ini berasal dari awal abad ke-19, ketika G. Dupuitren mencoba membuat saluran di jaringan rektovesika menggunakan metode tajam dan tumpul pada tahun 1817. Sebelum diperkenalkannya teknologi endoskopi, kolpopoiesis disertai dengan risiko komplikasi intra dan pascaoperasi yang sangat tinggi.

Untuk mencegah lubang rekto-uretra yang terbentuk menjadi terlalu besar, mereka mencoba menggunakan tamponade dan dilatasi jangka panjang, pemasangan prostesis ke dalam terowongan yang terbentuk antara kandung kemih dan rektum (dilator Gagar yang terbuat dari perak dan baja tahan karat, fantom dengan kombutek-2 dan kolasin, dll.). Namun, prosedur ini sangat menyakitkan bagi pasien dan tidak cukup efektif. Kemudian, banyak versi kolpopoiesis dilakukan dengan transplantasi flap kulit ke dalam terowongan yang terbentuk. Setelah operasi tersebut, kerutan sikatrik pada neovagina dan nekrosis flap kulit yang ditanamkan sering terbentuk.

Pada tahun 1892, VF Snegirev melakukan kolpopoiesis dari rektum, yang tidak banyak digunakan karena kompleksitas teknisnya yang tinggi dan frekuensi komplikasi intra dan pascaoperasi yang tinggi (pembentukan fistula rektovaginal dan pararektal, penyempitan rektum). Kemudian, metode kolpopoiesis dari usus kecil dan besar diusulkan.

Hingga saat ini, beberapa ahli bedah menggunakan kolpopoiesis sigmoid, yang mencakup di antara kelebihannya kemungkinan melakukan operasi ini jauh sebelum dimulainya aktivitas seksual ketika jenis cacat ini terdeteksi di masa kanak-kanak. Ciri-ciri negatif dari jenis kolpopoiesis ini adalah trauma ekstremnya (kebutuhan untuk melakukan laparotomi, isolasi dan penurunan bagian kolon sigmoid), terjadinya prolaps dinding neovagina pada sejumlah besar pasien yang dioperasi, komplikasi inflamasi, hingga peritonitis, abses dan obstruksi usus, penyempitan sikatrik pada pintu masuk vagina, yang mengakibatkan pantang dari aktivitas seksual. Situasi psikotraumatik bagi pasien adalah keluarnya cairan dari saluran genital dengan bau usus yang khas dan seringnya prolaps vagina selama hubungan seksual. Saat memeriksa genitalia eksterna, batas demarkasi warna merah terlihat jelas pada tingkat pintu masuk vagina. Orang tidak bisa tidak setuju dengan pendapat LV Adamyan et al. (1998) bahwa metode koreksi ini, yang dilakukan bukan atas indikasi vital, bersifat traumatis, disertai risiko komplikasi yang tinggi baik selama operasi maupun pada periode pasca operasi, dan saat ini hanya memiliki kepentingan historis.

Dalam kondisi modern, "standar emas" kolpopoiesis bedah pada pasien dengan aplasia vagina dan uterus adalah kolpopoiesis dari peritoneum panggul dengan bantuan laparoskopi. Pada tahun 1984, ND Selezneva dkk. pertama kali mengusulkan kolpopoiesis dari peritoneum panggul dengan bantuan laparoskopi menggunakan prinsip "jendela bersinar", teknik yang disempurnakan pada tahun 1992 oleh LV Adamyan dkk.

Intervensi bedah ini dilakukan oleh dua tim ahli bedah: satu melakukan tahap endoskopi, yang kedua - tahap perineal.

Dengan anestesi endotrakeal, laparoskopi diagnostik dilakukan, di mana kondisi organ panggul, mobilitas peritoneum rongga vesikorektal dinilai, dan jumlah serta lokasi tonjolan otot diidentifikasi. Manipulator menandai bagian peritoneum ini dan menggerakkannya ke bawah, menahannya terus-menerus.

Tim dokter bedah kedua memulai tahap operasi perineum. Kulit perineum dibedah sepanjang tepi bawah labia minora pada jarak 3-3,5 cm dalam arah melintang antara rektum dan kandung kemih pada tingkat komisura posterior. Saluran dibuat dalam arah horizontal yang ketat, tanpa mengubah sudut, menggunakan metode yang tajam dan sebagian besar tumpul. Ini adalah tahap operasi yang paling penting karena kemungkinan cedera pada kandung kemih dan rektum. Saluran dibuat ke peritoneum panggul.

Tahap penting berikutnya dari operasi ini adalah identifikasi peritoneum, yang dilakukan menggunakan laparoskop dengan cara menyinari (diafanoskopi) peritoneum parietal dari rongga perut dan membawanya masuk dengan forsep lunak atau manipulator. Peritoneum dijepit di dalam terowongan dengan klem dan dibedah dengan gunting. Tepi sayatan peritoneum diturunkan dan dijahit dengan jahitan vicryl terpisah ke tepi sayatan kulit, membentuk pintu masuk ke vagina.

Tahap akhir operasi adalah pembentukan kubah neovagina, yang dilakukan melalui laparoskop. Jahitan kantong ditempatkan pada peritoneum kandung kemih, tonjolan otot (dasar rahim) dan peritoneum dinding lateral panggul kecil dan kolon sigmoid. Kubah neovagina dibuat pada jarak 10-12 cm dari sayatan kulit perineum.

Pada hari ke-1-2, kasa tampon dengan minyak vaselin atau Levomekol dimasukkan ke dalam neovagina. Aktivitas seksual dapat dimulai 3-4 minggu setelah operasi, dan hubungan seksual teratur atau bougienage buatan untuk menjaga lumen neovagina merupakan syarat wajib untuk mencegah dindingnya menempel.

Studi hasil jarak jauh telah menunjukkan bahwa hampir semua pasien merasa puas dengan kehidupan seksual mereka. Selama pemeriksaan ginekologis, tidak ada batas yang terlihat antara ruang depan vagina dan neovagina yang terbentuk, panjangnya 11-12 cm, elastisitas dan kapasitas vagina cukup memadai. Terlihat adanya lipatan sedang dan sedikit keluarnya lendir dari vagina.

Dalam kasus rahim yang belum lengkap, rudimenter, tetapi berfungsi, dan sindrom nyeri, yang biasanya disebabkan oleh endometriosis (menurut MRI dan pemeriksaan histologis berikutnya), pengangkatannya dari peritoneum panggul dilakukan bersamaan dengan kolpopoiesis. Pengangkatan korda/tali otot yang berfungsi dimungkinkan dalam kasus sindrom nyeri parah pada pasien muda tanpa kolpopoiesis. Kolpopoiesis dilakukan pada tahap kedua pengobatan: pembedahan (dari peritoneum panggul sebelum dimulainya aktivitas seksual) atau konservatif (kolpoelongasi menurut Sherstnev).

Taktik perawatan serupa adalah satu-satunya metode yang dapat dibenarkan untuk mengoreksi aplasia vagina pada pasien dengan uterus yang berfungsi rudimenter. Untuk memilih metode koreksi bedah, perlu memiliki gagasan yang jelas tentang kecukupan anatomi dan fungsional uterus. Rahim yang berfungsi dengan aplasia serviks atau kanal serviks adalah organ yang belum sempurna dan belum berkembang yang tidak dapat sepenuhnya menjalankan fungsi reproduksinya, dan tidak perlu mempertahankan uterus yang rusak dengan cara apa pun. Semua upaya untuk mempertahankan organ dan membuat anastomosis antara uterus dan ruang depan vagina menggunakan kolpopoiesis sigmoid atau peritoneum tidak berhasil karena perkembangan komplikasi infeksi pascaoperasi yang parah yang memerlukan operasi berulang. Dalam kondisi modern, pemusnahan uterus rudimenter yang berfungsi pada aplasia vagina dapat dilakukan secara laparoskopi.

Tahapan pengangkatan rahim rudimenter yang berfungsi menggunakan akses laparoskopi:

• laparoskopi diagnostik (revisi panggul, histerotomi, pembukaan dan pengosongan hematometra, histeroskopi retrograde yang mengonfirmasi tidak adanya kelanjutan rongga rahim ke dalam lumen saluran serviks);
• pembuatan kanal ke rahim rudimenter yang berfungsi dan peritoneum panggul menggunakan akses perineal:
• pengangkatan rahim rudimenter yang berfungsi dengan menggunakan akses laparoskopi (persimpangan ligamen rahim, tuba falopi, ligamen ovarium kanan, pembukaan lipatan vesicouterine, persimpangan pembuluh darah rahim, pengangkatan rahim);
• kolpopoiesis dari peritoneum panggul untuk pasien yang siap memulai aktivitas seksual; untuk pasien yang tidak merencanakan hubungan seksual, setelah operasi dan penyembuhan jahitan, kolpoelongasi dapat dilakukan.

Pada sejumlah pasien yang dioperasi dengan aplasia vagina dan uterus yang belum sempurna, pemeriksaan histologis dari spesimen yang diangkat menunjukkan endometrium yang tidak berfungsi, dan adenomiosis serta berbagai heterotopia endometrioid terdeteksi dalam ketebalan uterus yang belum sempurna, yang tampaknya menjadi penyebab sindrom nyeri hebat.

Sayangnya, anak perempuan dengan aplasia vagina (sebagian atau lengkap) dan rahim yang berfungsi dengan gejala "abdomen akut" sering kali diberi diagnosis yang salah (radang usus buntu akut, dll.). Akibatnya, dilakukan apendektomi, laparotomi diagnostik atau laparoskopi, pengangkatan atau reseksi apendiks uterus, diseksi yang salah dan berbahaya dari himen atretik yang tampak, dll. Melakukan intervensi bedah dalam jumlah tusukan dan drainase hematokolpos, termasuk bougienage berikutnya dari bagian vagina yang aplastik, tidak dapat diterima. Ini tidak hanya tidak menghilangkan penyebab penyakit, tetapi juga mempersulit penerapan koreksi yang memadai lebih lanjut karena perkembangan proses infeksi di rongga perut (piokolpos, piometra, dll.) dan deformasi sikatrikial vagina.

Saat ini, metode optimal untuk mengoreksi aplasia vagina yang tidak lengkap dengan rahim yang berfungsi adalah vaginoplasti menggunakan metode flap geser. Untuk mengurangi risiko pembedahan, menilai kondisi rahim dan pelengkap secara objektif, dan, jika perlu, mengoreksi patologi ginekologis yang menyertainya, vaginoplasti sebaiknya dilakukan dengan bantuan laparoskopi. Selain itu, pembuatan pneumoperitoneum membantu menggeser tepi bawah hematokolpos ke bawah, yang secara signifikan memudahkan operasi bahkan jika tidak terisi dengan cukup.

Tahapan vaginoplasti menggunakan metode flap geser.

• Diseksi krusiat vulva dengan mobilisasi flap sepanjang 2-3 cm.
• Pembuatan terowongan di jaringan retrovaginal menuju kutub bawah hematocolpos. Tahap operasi ini merupakan yang paling rumit dan bertanggung jawab karena risiko cedera pada kandung kemih dan rektum, yang berkaitan erat dengan bagian vagina yang aplastik.
• Mobilisasi kutub bawah hematokolpos sepanjang 2-3 cm dari jaringan di bawahnya.
• Sayatan berbentuk X pada kutub bawah hematokolpos (pada sudut 45" relatif terhadap sayatan lurus berbentuk salib).
• Tusukan dan pengosongan hematokolpos, pencucian vagina dengan larutan antiseptik, visualisasi serviks.
• Tepi vulva dan tepi bawah hematokolpos yang telah dikosongkan dihubungkan dengan cara mengganjal dalam alur (prinsip gigi roda gigi).

Setelah operasi, tampon longgar yang dibasahi minyak Vaseline dimasukkan, diikuti dengan sanitasi vagina setiap hari dan pemasangan tampon berulang selama 2-3 hari.

Dalam kasus tanduk rahim tertutup yang berfungsi, rahim rudimenter dan hematosalping diangkat melalui laparoskop. Untuk mengurangi trauma pada rahim utama dalam situasi di mana rahim rudimenter terhubung erat dengan rahim utama, LV Adamyan dan MA Strizhakova (2003) mengembangkan metode koreksi bedah tanduk tertutup yang berfungsi yang terletak di ketebalan rahim utama. Laparoskopi, histeroresektoskopi retrograde, dan reseksi endometrium tanduk rahim yang berfungsi tertutup dilakukan.

Perawatan bedah pada rahim dan vagina ganda dengan aplasia parsial pada salah satunya terdiri dari pembedahan dinding vagina yang tertutup dan pembuatan komunikasi antara dinding tersebut dan vagina yang berfungsi berukuran 2x2,5 cm di bawah kendali laparoskopi.

• Tahap vagina:
  • pembukaan hematokolpos;
  • mengosongkan hematokolpos;
  • mencuci vagina dengan larutan antiseptik;
  • pengangkatan dinding vagina yang tertutup (pembuatan "jendela oval").
• Tahap laparoskopi:
  • klarifikasi posisi relatif rahim, kondisi ovarium, dan tuba falopi;
  • pengendalian pengosongan hematokolpos;
  • pengosongan hematosalping;
  • deteksi dan koagulasi fokus endometriosis;
  • sanitasi rongga perut.

Pada anak perempuan dengan atresia selaput dara, sayatan berbentuk X dibuat dengan anestesi lokal dan hematokolpos dikosongkan.

Perkiraan periode ketidakmampuan bekerja

Penyakit ini tidak menyebabkan cacat permanen. Periode cacat yang mungkin terjadi - 10-30 hari ditentukan oleh tingkat pemulihan setelah operasi.

Manajemen lebih lanjut

Pada pasien dengan aplasia vagina dan uterus, disarankan untuk mengulang program kolpoelongasi 2-3 kali setahun tanpa adanya pasangan seksual tetap untuk mencegah penyempitan neovaginal setelah kolpopoiesis bedah.

Untuk tujuan diagnosis tepat waktu terhadap perubahan sikatrikial pada vagina setelah koreksi bedah vagina dan rahim, observasi apotik dengan pemeriksaan sekali setiap 6 bulan hingga usia 18 tahun diindikasikan.

Informasi untuk pasien

Tidak adanya menstruasi yang terjadi secara mandiri pada usia 15 tahun ke atas, nyeri berulang pada perut bagian bawah yang intensitasnya meningkat, dan menarche merupakan indikasi untuk berkonsultasi dengan dokter kandungan pada anak dan remaja untuk mendeteksi malformasi uterus dan vagina secara tepat waktu. Jika terjadi nyeri hebat saat hubungan seksual pertama atau ketidakmungkinan melakukan aktivitas seksual, upaya hubungan seksual harus dihentikan untuk menghindari robekan perineum dan uretra yang menembus dan melukai pada pasien dengan aplasia vagina.

Ramalan

Dengan akses tepat waktu ke dokter kandungan di departemen ginekologi yang berkualifikasi dan dilengkapi dengan peralatan diagnostik dan bedah modern, prognosis perjalanan penyakit ini menguntungkan. Pasien dengan aplasia vagina dan rahim dalam konteks pengembangan metode reproduksi berbantuan memiliki kesempatan untuk menggunakan layanan ibu pengganti di bawah program fertilisasi in vitro dan transfer embrio.