Perawatan skoliosis

Menurut konsep modern, pencegahan skoliosis idiopatik praktis tidak mungkin dilakukan karena kurangnya teori yang diterima secara umum dan berbasis bukti tentang asal-usulnya, oleh karena itu, perawatan skoliosis memerlukan ketepatan waktu.

Satu-satunya hal yang dapat kita bicarakan adalah mencegah perkembangan bentuk penyakit yang parah. Untuk tujuan ini, perlu dilakukan pemeriksaan skrining universal pada anak-anak prasekolah dan usia sekolah. Metode terbaik dikenal sebagai metode KOMOT, yang peralatannya telah dikembangkan dalam versi stasioner dan bergerak. Selama pemeriksaan skrining, beberapa kelompok anak diidentifikasi.

• Yang pertama adalah anak-anak sehat yang hanya memerlukan pemeriksaan pencegahan rutin.
• Kelompok kedua adalah anak-anak yang memiliki pelanggaran yang jelas terhadap relief permukaan dorsal tubuh. Mereka memerlukan pemeriksaan yang ditargetkan oleh dokter ortopedi, serta spondilografi dalam posisi berdiri. Data spondilografi memungkinkan kita untuk mengidentifikasi tiga subkelompok pasien yang memerlukan taktik perawatan yang berbeda.
• Pasien dengan deformitas kurang dari 20° memerlukan observasi dinamis oleh ahli ortopedi hingga mereka mencapai usia selesainya pembentukan rangka dengan kontrol spondilografi berkala (setiap 6 bulan).
• Untuk deformasi 20 hingga 40°, perawatan konservatif skoliosis yang kompleks diindikasikan.
• Skoliosis dengan sudut Cobb lebih dari 40° dianggap sebagai indikasi untuk intervensi bedah.

Perawatan konservatif skoliosis

Jika lengkung skoliosis awal kurang dari 20° berlanjut, pasien akan dipindahkan ke subkelompok kedua, yang memerlukan perawatan konservatif. Saat ini, perawatan optimal untuk skoliosis pada pasien tersebut dianggap berada di sekolah asrama khusus, tempat anak-anak berada di bawah pengawasan konstan seorang ahli ortopedi dan menerima terapi kompleks, yang secara tradisional mencakup rejimen ortopedi dengan mengurangi beban tulang belakang selama jam sekolah, latihan korektif dan terapi umum, pijat, berenang, fisioterapi, dan bantuan psikologis. Penting untuk ditekankan bahwa penggunaan teknik dari gudang pengobatan manual atau yang serupa lainnya untuk memperbaiki bentuk tulang belakang sangat dikontraindikasikan untuk semua jenis kelainan tulang belakang.

Sekolah berasrama harus dilengkapi dengan unit tomografi komputer, yang memungkinkan pengurangan beban radiasi selama pemeriksaan kontrol. Jika ada perkembangan deformasi skoliosis yang terdokumentasi, terapi korset diindikasikan menggunakan korset korektif (bukan fiksasi!), yang memungkinkan pengaruh aktif pada tulang belakang yang cacat. Terapi korset, yang menyediakan pemantauan konstan terhadap keadaan korset dan upaya korektif, juga dilakukan dalam kondisi sekolah asrama khusus. Jika perawatan konservatif kompleks skoliosis tidak berhasil karena potensi tinggi untuk perkembangan deformasi, yang nilainya melebihi 40 ° menurut Cobb, perlu mempertimbangkan masalah periode pasien di klinik vertebrologi untuk perawatan bedah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapi korset untuk skoliosis idiopatik

Saat mengembangkan prinsip untuk membuat perangkat prostetik dan ortopedi untuk merawat pasien dengan skoliosis, minat terbesarnya adalah memahami pola biomekanik yang menentukan pemeliharaan posisi vertikal tubuh.

Pada skoliosis idiopatik, massa tubuh, yang menciptakan momen statis di bidang frontal, ditentang bukan oleh upaya yang sama, tetapi oleh upaya yang berbeda dari otot paravertebral. Akibatnya, pasien dengan skoliosis dicirikan oleh aksi massa tubuh yang asimetris dan kerja antigravitasi satu sisi dari otot dan ligamennya.

[ 5 ], [ 6 ]

Prinsip dasar konstruksi korset

Pertama, perawatan skoliosis harus menyediakan pengurangan efek deformasi dari berat badan. Momen statis berat badan dapat dikurangi dengan dukungan eksternal, yang melaluinya sebagian berat badan dipindahkan langsung ke panggul. Prinsip pembuatan korset ini telah dikenal sejak lama. Namun, efek pelepasan beban yang nyata dicapai dengan pengenalan penahan kepala yang dihubungkan dengan belat longitudinal ke lengan panggul. Contohnya termasuk korset Milwaukee dan korset TsNIIPP.

Cara kedua untuk mengurangi efek deformasi dari berat badan adalah dengan mendekatkan garis tempat berat badan memberikan beban ke bagian tulang belakang yang melengkung. Hal ini dicapai dengan mengubah hubungan bagian-bagian tubuh dalam korset. Ketika pasien mempertahankan postur yang telah dikoreksi, momen statis berat badan berkurang, yang menyebabkan berkurangnya upaya antigravitasi otot paravertebral. Akibatnya, tekanan pada vertebra berkurang.

Sebagian besar korset yang digunakan saat ini dilengkapi dengan belat yang terletak melintang. Tiga gaya horizontal bekerja pada tubuh dari belat ini. Salah satunya bekerja pada tubuh di area puncak kelengkungan, dua lainnya diarahkan ke arah yang berlawanan, keduanya diterapkan di atas dan di bawah area kelengkungan.

Dengan demikian, ada beberapa prinsip biomekanik dasar untuk membuat korset: meringankan tulang belakang, mengoreksi kelengkungan, mempertahankan gerakan tubuh bagian atas yang maksimal, dan secara aktif mempertahankan postur dalam korset.

Kebanyakan desain korset modern menggabungkan berbagai efek pada tulang belakang. Namun, yang paling penting adalah yang memastikan aktivitas otot aktif pada korset.

Di antara sistem yang banyak digunakan adalah korset Milwaukee, sistem korset Boston, korset Stagnfra, kelompok perangkat ortopedi Shede, dan korset TsNIIPP.

Program standar pemakaian korset untuk skoliosis idiopatik adalah 23 jam sehari, pada kenyataannya sangat sedikit pasien remaja yang setuju dengan program ini. Program pemakaian korset sebagian bisa lebih efektif daripada program pemakaian korset penuh. Dalam praktiknya, hal ini dilakukan sebagai berikut: pemakaian korset penuh selama kurang lebih 9 bulan (atau dengan koreksi awal - 90%) - selama 6 bulan. Jika saat ini semua faktor mendukung, pasien diperbolehkan untuk menyelesaikan program korset dengan memakai korset selama 16-18 jam sehari.

Jenis lain dari program pemakaian korset parsial hanya dilakukan saat tidur malam. Untuk tujuan ini, perangkat ortopedi thoracolumbar-sacral "Charleston" dikembangkan pada pertengahan tahun 1980-an. Hasil awal penggunaan perangkat ini sebanding dengan hasil penggunaan perangkat ortopedi profil rendah lainnya.

Semua program terapi korset yang ada tetap tidak sempurna karena tidak dapat menghilangkan penyebab penyakit, tetapi hanya memengaruhi beberapa manifestasi mekanisnya.

Keberhasilan hasil perawatan korset baru bisa dikatakan tercapai setelah pemakaian korset tidak lagi dipakai dalam jangka waktu yang lama (rata-rata 5 tahun), jika hasil tersebut tercapai pada pasien yang memiliki risiko perkembangan lengkung skoliosis yang signifikan, dan jika setelah efek korset berakhir, besarnya lengkung skoliosis tidak lagi lebih besar daripada sebelum perawatan dimulai.

[ 7 ], [ 8 ]

Perawatan bedah skoliosis

Sejarah pengobatan skoliosis

Sejarah pengobatan skoliosis jauh lebih panjang daripada sejarah ortopedi. Papirus Howard Smith (2500 SM) menggambarkan penyakit dan cedera yang dialami para pembangun piramida Mesir. Bahkan pada zaman dahulu, terdapat referensi tentang kelainan tulang belakang dan ketidaksembuhannya. Hipokrates (460-370 SM) merumuskan prinsip-prinsip koreksi yang digunakan selama berabad-abad setelahnya: kompresi transversal pada bagian atas punuk yang dikombinasikan dengan traksi longitudinal. Galen (131-201) memperkenalkan istilah "skoliosis", "kifosis", "lordosis", "strofosis" (rotasi tulang belakang skoliosis). Di Asclepion di Pergamon, tempat ia bekerja, mereka mencoba mengoreksi kelainan tulang belakang dengan latihan aktif dan pasif, termasuk latihan pernapasan. Ini adalah langkah pertama dalam penggunaan senam terapeutik. Dokter abad pertengahan tidak membuat perubahan signifikan apa pun pada pendekatan ini.

Ambroise Pare (1510-1590) adalah orang pertama yang mendeskripsikan skoliosis kongenital dan sampai pada kesimpulan bahwa kompresi sumsum tulang belakang adalah penyebab paraplegia. Ia menggunakan korset logam untuk mengoreksi kelainan tulang belakang. Korset semacam itu dideskripsikan oleh penulis pada tahun 1575.

Konsultan kerajaan dan dekan fakultas kedokteran Paris, Nicolas Andry (1658-1742), sependapat dengan Hippocrates dan menyatakan bahwa diperlukan meja khusus untuk peregangan tulang belakang yang tepat. Korset, yang merupakan bagian tak terpisahkan dari toilet wanita muda, menurut saran Andry, harus diganti seiring dengan pertumbuhan pasien.

Dokter Swiss Jean-Andre Venel (1740-1791), seorang dokter kandungan dan ahli ortopedi, mendirikan klinik ortopedi pertama di dunia pada tahun 1780 di kota Orbes (Swiss).

Pada awal abad ke-19, hampir semua ahli bedah terkenal terlibat dalam perawatan skoliosis. Mereka yang tertarik pada ortopedi, tetapi juga ahli prostetik dan insinyur meraih keberhasilan tertentu. PADA SAAT INI, saudara Timothy dan William Sheldrake memperoleh ketenaran besar di Inggris, yang memperkenalkan korset dengan pegas ke dalam praktik.

Pada abad ke-19, senam korektif untuk pengobatan skoliosis mulai meluas, terutama di Jerman. Orang Swedia Peter Henrik Ling (1776 - 1839) menciptakan sistem latihan yang dikenal sebagai "senam Swedia".

Pada saat yang sama, pengembangan perawatan bedah skoliosis dimulai. Ahli anatomi dan ahli bedah Prancis Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) pada tahun 1835, di Paris, melakukan miotomi pertama untuk koreksi skoliosis.

Pada tahun 1865, dokter Inggris W. Adams menjelaskan dalam ceramahnya kecenderungan tulang belakang untuk berputar, yang menyebabkan terbentuknya tonjolan tulang rusuk pada skoliosis struktural. Pendekatan diagnostik ini masih menyandang namanya.

Kontribusi penting lainnya terhadap masalah perawatan skoliosis dibuat oleh orang Inggris JW Sayre (1877), yang menggunakan korset plester korektif, yang sebelumnya hanya digunakan untuk penyakit Pott.

Penemuan sinar X memainkan peran besar dalam studi kelainan tulang belakang.

Pada akhir abad ke-19, muncul metode bedah untuk mengobati skoliosis, yang masih digunakan dalam bentuk murni atau dalam modifikasi. Dokter bedah Jerman terkenal Richard von Volkmarm (1830-1889) melakukan torakoplasti pertama. Di Rusia, torakoplasti pertama untuk punuk kosta dilakukan oleh RP Vreden, yang telah melakukan observasi terhadap 15 pasien pada tahun 1924.

Fritz Lange (1864-1952) - penulis metode menstabilkan tulang belakang pada spondilitis tuberkulosis dengan kawat logam yang memperbaiki prosesus spinosus. Mungkin, ini adalah pengalaman pertama implantasi logam dalam vertebrologi.

Perawatan bedah modern untuk skoliosis dimulai sesaat sebelum Perang Dunia Pertama. Prioritas utama adalah milik ahli bedah Amerika Russel Hibbs (1869-1932). Pada tahun 1911, ia melaporkan tiga kasus tuberkulosis yang diobati dengan spondilodesis, dan kemudian mengusulkan penggunaan metode ini untuk skoliosis. Ia melakukannya pada tahun 1914, dan pada tahun 1931 ia menerbitkan hasil spondilodesis pada 360 pasien.

Orang Amerika lainnya, John Cobb (1903-1967), menemukan metode pengukuran kelengkungan skoliosis pada sinar-X, yang masih digunakan hingga saat ini. Cobb adalah salah satu orang yang secara aktif memperkenalkan metode perawatan bedah skoliosis. Pada tahun 1952, ia menerbitkan hasil spondilodesis dorsal pada 672 pasien selama lebih dari 15 tahun.

Pada awal Perang Dunia II, American Orthopedic Association mengeluarkan sebuah komite yang dikepalai oleh Shands, yang menetapkan tujuan untuk menyelidiki keadaan masalah skoliosis dan menentukan metode perawatan yang paling efektif. Komite ini pada tahun 1941 sampai pada kesimpulan berikut.

Keluhan utama pasien terkait dengan cacat kosmetik. Perawatan konservatif skoliosis mencegah perkembangan skoliosis pada 40% pasien, sedangkan pada 60% pasien sisanya, deformasi berlanjut.

Perawatan korektif skoliosis menggunakan traksi dan korset tanpa spondilodesis tidak efektif.

Koreksi kelengkungan sendiri setelah spondylodesis memberikan kesempatan untuk mempertahankan koreksi dan hasil yang positif,

Setelah laporan ini, perawatan bedah skoliosis menjadi satu-satunya pilihan. Traksi langsung pada tulang belakang menggunakan alat halo diusulkan oleh Nickel dan Rep pada tahun 1959. Alat ini juga digunakan dalam persiapan praoperasi pasien dengan skoliosis dan kifosis.

Kontribusi utama terhadap pengembangan operasi skoliosis dibuat oleh ahli ortopedi Amerika John Moe. Pada tahun 1958, ia menerbitkan hasil spondilodesis dorsal pada 266 pasien. Dalam karya ini, Moe menekankan perlunya penghancuran sendi faset secara hati-hati di sepanjang zona spondilodesis dengan penempatan cangkok tambahan di area defek. Teknik ini memungkinkan untuk mengurangi jumlah hasil yang tidak berhasil dari 65 menjadi 14%,

Pada tahun 1955, operasi epiphysiospondylodesis pertama dilakukan oleh ahli ortopedi Inggris terkenal R. Roaf. Ia berupaya membatasi pertumbuhan tulang belakang dan ketinggian pada sisi cembung deformitas dan dengan demikian mencapai koreksi kelengkungan sendiri selama pertumbuhan pasien selanjutnya.

Pendiri vertebrologi Rusia Ya.L. Tsivyan pada tahun 1961 adalah orang pertama yang menggunakan spondilodesis ventral (auto- atau allobone) untuk skoliosis. Tujuan operasi ini adalah untuk membatasi torsi vertebra yang sedang berlangsung, dan dengan demikian membatasi perkembangan deformasi. Intervensi bedah didasarkan pada gagasan ahli ortopedi Rusia yang hebat VD Chaklin.

Gagasan tentang koreksi logam internal mulai bermunculan dan berkembang pesat. Perlu disebutkan perkembangan Allan, yang mengusulkan sejenis dongkrak yang terbuat dari dua penyangga berbentuk Y, yang dipasang pada prosesus transversal vertebra ujung pada sisi cekung deformasi dan dihubungkan dengan batang silinder berongga (yang kemudian disempurnakan oleh AV Kazmin); endokorektor Wejsflog (1960) dan Wenger (1961), endokorektor pegas A. Gruca (1958). Semua perangkat ini kini hanya memiliki nilai sejarah. Instrumentasi tulang belakang pertama, yang masih digunakan dan dianggap sebagai standar emas dalam perawatan bedah skoliosis, merupakan gagasan Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Penanganan Skoliosis dan Teknik CDI pada Kasus Khusus

Skoliosis toraks dan torakolumbalis kaku yang parah

Kelompok ini harus mencakup deformasi skoliotik sekitar 75-90° menurut Cobb. Dengan deformasi seperti itu, manuver derotasi tidak efektif atau hampir tidak mungkin dilakukan karena perubahan torsi besar pada puncak lengkung primer. Dalam hal ini, penulis metode mengusulkan teknik yang disebut three-rod.

Dua batang pada sisi cekung memiliki panjang yang tidak sama. Satu berada di antara ruas tulang belakang ujung lengkung (panjang), yang lain berada di antara ruas tulang belakang tengah (pendek). Batang pendek, sepanjang 6-8 cm, dimasukkan terlebih dahulu. Batang panjang ditekuk terlebih dahulu agar sesuai dengan profil sagital normal tulang belakang toraks dan lumbar. Gaya distraksi diterapkan pada kedua batang. Kemudian, dua batang DTT diikat dan ditarik ke arah satu sama lain untuk mengurangi sudut deformasi. Batang pada sisi cembung, yang ditekuk terlebih dahulu, dimasukkan dalam kompresi pada kait seperti dijelaskan di atas. Di akhir operasi, batang panjang diikat dengan dua batang DTT lagi.

Dalam kasus di mana spondilogram dengan kemiringan lateral menunjukkan kekakuan deformitas yang ekstrem, perlu dilakukan intervensi persiapan yang ditujukan untuk memobilisasi tulang belakang. Ini dapat terdiri dari eksisi diskus intervertebralis di sepanjang lengkung utama dan/atau mobilisasi dorsal (diseksi aparatus ligamen, reseksi prosesus artikularis). Kedua operasi (mobilisasi dan koreksi dengan instrumentasi CDI) dilakukan dalam satu tahap.

Kelainan bentuk dada ganda

Masalahnya adalah kedua lengkung tersebut perlu dikoreksi dengan pemulihan seluruh kifosis toraks. Oleh karena itu, batang tidak dapat diputar pada kedua lengkung dan dalam satu arah. Ada dua cara untuk mengatasi masalah ini.

• Cara pertama adalah dengan menempatkan kait dan batang pada sisi cekung kurva toraks bawah dengan cara biasa untuk rotasi dan pembentukan kifosis, seperti pada deformitas toraks yang umum. Kemudian batang ditanamkan pada sisi cekung kurva atas untuk memulihkan kifosis dengan derotasi, tetapi batang ini harus panjang untuk dapat menangkap sisi cembung kurva bawah, dan pada tingkat ini batang harus mendorong secara netral pada puncak kurva bawah untuk meningkatkan derotasi. Sebuah kait ditempatkan pada vertebra ujung bawah sisi cembung kurva bawah, yang secara alami bekerja pada kompresi. Akhirnya, batang pendek ditanamkan pada sisi cembung kurva atas, terhubung ke yang terletak di sepanjang cekungan jiwa bawah, dengan konektor.
• Cara kedua adalah dengan menggunakan dua batang panjang yang dilengkungkan sesuai kontur sagital tulang belakang yang dibutuhkan dan memasukkannya secara berurutan ke dalam kait, hanya memberikan tarikan dan tekanan, tetapi tidak dengan derotasi. Koreksi hanya akan diperoleh di sepanjang sumbu kedua batang.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kifoskoliosis lumbal

Bahasa Indonesia: Untuk memulihkan atau mempertahankan kontur sagital normal tulang belakang lumbar, perlu untuk menyatukan semi-lengkungan vertebra, dan oleh karena itu setiap gaya pengalih yang diterapkan pada sisi cekung deformitas akan berbahaya. Untuk mencapai hasil yang diinginkan, koreksi dilakukan dengan menerapkan kompresi di sepanjang sisi cembung lengkungan. Batang pertama dimasukkan ke dalam kait di sisi cembung lengkungan, pertama-tama ditekuk sesuai dengan lordosis lumbar normal, dan kemudian diputar sehingga puncak lengkungan lumbar bergeser ke arah ventral dan ke arah garis tengah. Ini mencapai koreksi multibidang. Banyak ahli bedah lebih suka menggunakan sekrup pedikel di tulang belakang gunting daripada kait - di puncak lengkungan atau di area vertebra ujung. Ini memberikan tingkat koreksi yang lebih besar dan lebih andal memperbaiki efek yang dihasilkan.

Batang kedua, yang kurang melengkung daripada yang pertama, ditanamkan pada sisi cekung kelengkungan dalam mode distraksi. Batang ini akan meningkatkan bukaan sisi cekung dan sedikit meningkatkan derotasi dengan menggeser vertebra apikal ke arah dorsal. Desain ini diselesaikan dengan memasang dua DTT.

Meluncurkan deformasi

Kategori ini mencakup deformasi yang lebih besar dari 90°. Deformasi semacam itu biasanya merupakan hasil dari perkembangan ganas skoliosis juvenil dan infantil yang belum diobati atau telah diobati secara tidak memadai (misalnya, dengan metode terapi manual). Cukup sering, besarnya deformasi ini mencapai 130° -150° menurut Cobb, yang disertai dengan distorsi kasar bentuk tubuh. Tulang rusuk bergeser ke arah cembung lengkung skoliosis dan ke distal sedemikian rupa sehingga tulang rusuk bagian bawah terbenam dalam rongga panggul besar. Deformasi kerangka pasti memengaruhi fungsi organ dalam (terutama, jantung dan paru-paru).

Mobilisasi tambahan pada bagian lengkung yang paling berubah secara struktural dalam bentuk eksisi 4-6 diskus intervertebralis memungkinkan untuk memperoleh dengan bantuan CDI koreksi yang sangat signifikan dari deformasi itu sendiri dan keseimbangan tubuh, secara signifikan mengurangi cacat kosmetik. Dianjurkan untuk melakukan kedua intervensi dengan anestesi yang sama. Awalnya, diskektomi dan spondilodesis interbody ventral dilakukan dari pendekatan ventral, yang optimal untuk menggunakan autograft dari tulang rusuk yang direseksi. Kemudian, deformasi dikoreksi dengan instrumentasi CDI dan spondilodesis dorsal dengan autobone. Dalam kasus deformasi lanjut, pembentukan kait atas dan bawah sangat penting, yang masing-masing harus mencakup setidaknya empat kait. Kait apikal dan intermediet memainkan peran yang sedikit lebih kecil, terutama karena pemasangannya dapat menjadi rumit oleh perubahan anatomi yang menjadi ciri torsi ekstrem.

Perawatan skoliosis yang agak lebih radikal dengan deformitas tulang belakang yang paling parah digunakan oleh Tokunaga et al. Selama intervensi ventral, tulang spons dari badan vertebra di puncak deformitas dan diskus intervertebralis yang sesuai dihilangkan sepenuhnya. Akibatnya, rongga yang signifikan terbentuk, yang dindingnya diwakili oleh pelat ujung badan vertebra. Autobone ditempatkan di dalamnya - tulang spons yang dihilangkan dan fragmen tulang rusuk yang direseksi. Teknik ini, menurut penulis, memungkinkan tingkat mobilitas tulang belakang yang lebih besar, dan selanjutnya - blok tulang yang andal di sepanjang lengkung kelengkungan.