Leukopenia

Leukopenia atau neutropenia adalah sindrom di mana jumlah absolut neutrofil yang beredar dalam darah berada di bawah 1,5x109 ^/ l. Manifestasi ekstrem dari leukopenia adalah agranulositosis - suatu kondisi di mana jumlah granulosit dalam darah berada di bawah 0,5x109 ^/ l.

Sinonim: neutropenia, leukopenia, granulositopenia, agranulositosis.

Kode ICD-10

D70 leukopenia, agranulositosis.

Epidemiologi leukopenia

Prevalensi leukopenia dan agranulositosis akibat kemoterapi ditentukan oleh epidemiologi penyakit onkologis dan hematologi. Leukopenia kronis berat terjadi dengan frekuensi 1 per 100.000 penduduk, leukopenia kongenital dan idiopatik - 1 per 200.000, leukopenia siklik - 1 per 1 juta penduduk. Leukopenia merupakan manifestasi anemia aplastik yang sering terjadi. Di Eropa, 2 kasus baru penyakit ini terdeteksi setiap tahun per 1 juta penduduk, dan di negara-negara Asia Timur dan Afrika - 2-3 kali lebih banyak.

Insiden agranulositosis akibat obat yang disebabkan oleh obat non-kemoterapi di Inggris adalah 7 kasus per 1 juta penduduk setiap tahunnya, di Eropa - 3,4-5,3 kasus, di AS - dari 2,4 hingga 15,4 per 1 juta orang. Risiko mengembangkan agranulositosis akibat obat meningkat seiring bertambahnya usia: hanya dalam 10% kasus terjadi pada anak-anak dan orang muda, dan pada lebih dari setengah kasus - pada orang berusia di atas 60 tahun. Pada wanita, komplikasi ini berkembang 2 kali lebih sering daripada pada pria. Neutropenia yang diinduksi vankomisin diamati pada 2% pasien yang menerima obat tersebut, pada pasien yang menggunakan obat antitiroid - pada 0,23% kasus, selama pengobatan dengan clozapine - pada 1% kasus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab Leukopenia

• Pada bentuk leukopenia kongenital, penyebab penyakitnya adalah satu atau beberapa cacat genetik, yang diturunkan secara resesif autosom atau dominan autosom; kasus penyakit yang sporadis juga dicatat.
• Pada penyakit onkologis, termasuk onkohematologi, penyebab perkembangan leukopenia paling sering adalah kemoterapi dan terapi radiasi (agranulositosis mielotoksik).
• Anemia aplastik, mielofibrosis - aplasia hematopoiesis yang didapat.
• Penekanan hematopoiesis normal oleh sel tumor - penyakit tumor pada sistem darah, metastasis tumor ke sumsum tulang IDR.
• Gangguan metabolisme, khususnya kekurangan vitamin B12, kekurangan folat, kekurangan tembaga, kwashiorkor, gangguan penyimpanan glikogen tipe 2b menyebabkan leukopenia.
• Infeksi - sepsis berat, infeksi virus (virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, HIV, hepatitis, parvovirus B19, virus rubella), infeksi jamur dan protozoa (leishmaniasis, histoplasmosis, malaria), tuberkulosis, brucellosis - menyebabkan neutropenia.
• Obat-obatan non-kemoterapi yang digunakan dalam praktik klinis, termasuk terapi intensif, menyebabkan neutropenia parah - agranulositosis.

Obat non-kemoterapi yang menyebabkan agranulositosis

Kelas obat	Persiapan
Logam berat	Sediaan yang mengandung arsenik, emas, merkuri diuretik
Analgesik NSAID	Asam asetilsalisilat parasetamol, diklofenak, indometasin ibuprofen, fenilbutazon, piroksikam, tenoksikam, fenazon
Antipsikotik, obat penenang, antidepresan	Klordiazepoksida, klozapin, diazepam, haloperidol, imipramin, meprobamat, fenotiazin, risperidon, tiaprid, barbiturat
Obat antikonvulsan
Obat antitiroid	Kalium perklorat tiamazol, turunan tiourasil
Antihistamin	Bromfeniramin, mianserin
Berbagai LS	Acetazolamide, allopurinol, colchicine, famotidine, cimetidine, ranitidine, metoclopramide, levodopa, agen hipoglikemik oral (glibenclamide), semua asam retinoat, tamoxifen, aminoglutethimide, flutamide, sulfasalazine, penicillamine, glukokortikoid
Berbagai bahan kimia dan obat-obatan	Pewarna rambut, insektisida, gas mustard, DCT, tanaman obat
Obat-obatan yang digunakan dalam kardiologi	Kaptopril, flurbiprofen, furosemid, hidralazin, metildopa, nifedipin, fenindion, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, diuretik tiazid, lisinopril, tiklopidin, kuinidin, etambutol, tinidazol, gentamisin, isoniazid, linkomisin, metronidazol, nitrofuran, penisilin, rifampisin, streptomisin, tioasetazon, vankomisin, flusitosin, dapson, klorokuin, hidroksiklorokuin, levamisol, mebendazol, pirimetamin, kina, asiklovir, zidovudin, terbinafin, sulfonamid (salazosulfapiridina, dll.)

Risiko terjadinya agranulositosis sangat tinggi saat mengonsumsi sulfasalazin, obat antitiroid, tiklopidin, garam emas, penisilamin, dipiridon, natrium metamizol, sulfametoksazol + trimetoprim (biseptol). Untuk beberapa obat, risiko agranulositosis dikaitkan dengan keberadaan antigen histokompatibilitas. Agranulositosis yang disebabkan oleh levamisol terjadi pada individu dengan HLA-B27. Pada orang Yahudi yang mengonsumsi klozapin, agranulositosis yang diinduksi obat dikaitkan dengan haplotipe HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, pada orang Eropa yang mengonsumsi klozapin, agranulositosis terjadi dengan HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Penyakit yang menyebabkan agranulositosis juga penting. Risiko terjadinya agranulositosis tinggi pada pasien dengan artritis reumatoid yang menerima kaptopril, pada pasien dengan gagal ginjal yang menerima probenesid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Bagaimana leukopenia berkembang?

Leukopenia dapat terjadi karena gangguan dalam produksi, sirkulasi, atau redistribusi neutrofil. Neutrofil dalam tubuh didistribusikan dalam tiga ruang - sumsum tulang, darah tepi, dan jaringan. Neutrofil diproduksi di sumsum tulang, dan setelah keluar dari sana mereka masuk ke dalam darah. Ada dua kelompok neutrofil dalam darah - yang bersirkulasi bebas dan yang marginal, melekat pada dinding pembuluh darah. Yang terakhir membentuk sekitar setengah dari neutrofil dalam darah. Neutrofil meninggalkan aliran darah dalam waktu 6-8 jam dan menembus ke dalam jaringan.

Selama kemoterapi dan terapi radiasi, sel-sel muda yang aktif berproliferasi mati, yaitu kumpulan sumsum tulang, dan agranulositosis mielotoksik berkembang. Hematopoiesis sumsum tulang juga terganggu pada lesi tumor sumsum tulang, di mana hematopoiesis sumsum tulang digantikan dan ditekan oleh sel-sel tumor. Pada anemia aplastik, penurunan jumlah sel progenitor myeloid diamati, dan sel-sel yang tersisa cacat secara fungsional, tidak memiliki kapasitas proliferatif yang memadai, dan rentan terhadap apoptosis.

Pada sepsis, stimulasi intravaskular neutrofil oleh komplemen 5 (C5a) dan endotoksin yang diaktifkan menyebabkan peningkatan migrasi neutrofil ke endotel vaskular dan penurunan jumlah neutrofil yang bersirkulasi. Pada sepsis, ekspresi reseptor G-CSF juga menurun, dan diferensiasi myeloid terganggu.

Pada beberapa bentuk kongenital leukopenia, anemia aplastik, leukemia akut, dan sindrom mielodisplastik, terjadi gangguan sel induk myeloid pluripoten, yang menyebabkan penurunan produksi neutrofil.

Leukopenia pada infeksi parasit dengan splenomegali (malaria, kala-azar) terjadi akibat peningkatan sekuestrasi neutrofil di limpa. Pada infeksi HIV, sel progenitor hematopoietik dan sel stroma di sumsum tulang terinfeksi, yang menyebabkan penurunan produksi neutrofil, perkembangan autoantibodi, dan peningkatan apoptosis leukosit dewasa.

Pada leukopenia kongenital, terdapat mutasi pada gen reseptor G-CSF, serta cacat pada molekul lain yang bertanggung jawab untuk transmisi sinyal saat G-CSF bekerja. Akibatnya, G-CSF dalam dosis fisiologis tidak merangsang granulositopoiesis. Neutropenia siklik disebabkan oleh mutasi pada gen yang mengkode elastase neutrofil, akibatnya interaksi antara elastase neutrofil, serpin, dan zat lain yang memengaruhi hematopoiesis terganggu.

Perkembangan agranulositosis yang diinduksi obat yang tidak terkait dengan kemoterapi dapat disebabkan oleh mekanisme toksik, imun, dan alergi.

Gejala Leukopenia

Leukopenia tidak memiliki manifestasi spesifik dan dapat bersifat asimtomatik, manifestasinya disebabkan oleh penambahan komplikasi infeksi, yang risiko perkembangannya bergantung pada kedalaman dan durasi leukopenia. Dengan jumlah neutrofil di bawah 0,1x109 ^/ l selama minggu pertama, infeksi terdeteksi pada 25% pasien, dan dalam 6 minggu - pada 100% pasien. Tingkat perkembangan leukopenia penting - pasien yang jumlah neutrofilnya menurun dengan cepat lebih rentan terhadap komplikasi infeksi daripada pasien dengan neutropenia jangka panjang (misalnya, neutropenia kronis, anemia aplastik, neutropenia siklik, dll.).

Munculnya demam pada leukopenia merupakan tanda infeksi pertama dan seringkali satu-satunya. Pada 90% pasien dengan neutropenia, demam merupakan manifestasi infeksi, pada 10% terjadi karena proses non infeksi (reaksi terhadap obat, demam tumor, dll.). Pada pasien yang menerima hormon glukokortikoid, infeksi dapat terjadi tanpa peningkatan suhu tubuh. Hampir separuh pasien dengan leukopenia mengalami demam dengan sumber infeksi yang tidak ditentukan. 25% pasien demam dengan neutropenia memiliki infeksi yang terbukti secara mikrobiologis, sebagian besar mengalami bakteremia. Pada 25% pasien lainnya, infeksi didiagnosis secara klinis, tetapi tidak dapat dikonfirmasi secara mikrobiologis. Infeksi pada pasien dengan leukopenia terjadi terutama karena flora endogen yang telah menjajah fokus infeksi.

Leukopenia terisolasi harus dibedakan dari neutropenia pada penyakit sitostatik yang disebabkan oleh kemoterapi. Penyakit sitostatik disebabkan oleh kematian sel-sel yang membelah pada sumsum tulang, epitel gastrointestinal, usus, dan kulit. Manifestasi yang sering terjadi pada penyakit sitostatik adalah kerusakan hati. Bersamaan dengan komplikasi infeksi, anemia, trombositopenia, sindrom hemoragik, sindrom oral (pembengkakan mukosa mulut, stomatitis ulseratif), dan sindrom usus (enteropati nekrotik atau enterokolitis neutropenia) terdeteksi. Enteropati nekrotik adalah proses inflamasi akut yang disebabkan oleh kematian sel-sel epitel usus, yang memanifestasikan dirinya sebagai perut kembung, sering buang air besar encer, dan nyeri perut. Enteropati menyebabkan translokasi flora mikroba dengan perkembangan sepsis dan syok septik selanjutnya. Perkembangan syok septik dalam keadaan agranulositosis didahului oleh enteropati nekrotik pada 46% pasien.

Perjalanan proses infeksi pada penderita leukopenia mempunyai ciri khas tersendiri.

Kefanaan

Beberapa jam berlalu dari tanda-tanda pertama infeksi hingga perkembangan sepsis berat. Pada syok septik dalam keadaan agranulositosis, sepertiga pasien mulai mengalami demam hanya sehari sebelum timbulnya hipotensi arteri. Hasil syok septik pada pasien dengan hemoblastosis dalam keadaan agranulositosis terjadi 2 kali lebih cepat daripada pada kategori pasien yang sama tanpa leukopenia.

Fitur proses inflamasi pada kondisi leukopenia

Pada infeksi jaringan lunak, tidak ada supurasi, manifestasi peradangan lokal (kemerahan, pembengkakan, nyeri) mungkin tidak signifikan, sementara keracunan umum diekspresikan. Enteropati nekrotik sering menyebabkan kerusakan perianal dan peradangan, yang terdeteksi pada 12% pasien dalam agranulositosis. Pneumonia dalam keadaan agranulositosis terjadi tanpa infiltrasi neutrofilik pada jaringan paru-paru. Pada 18% kasus, dalam 3 hari pertama pneumonia bakteri, tidak ada perubahan pada radiografi, hanya dapat dideteksi oleh CT. Peritonitis, yang mempersulit perjalanan enteropati nekrotik, sering terjadi secara terhapus, tanpa sindrom nyeri yang nyata, gejala peritoneum mungkin tidak ada.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ciri-ciri Patogen

Dalam keadaan agranulositosis, bersama dengan patogen bakteri umum, komplikasi infeksi dapat disebabkan oleh patogen yang jarang terjadi pada pasien tanpa leukopenia. Dengan leukopenia yang berkepanjangan, nekrosis mioklostridial spontan dapat terjadi, yang dimanifestasikan oleh nyeri otot, edema, sepsis fulminan, dan syok septik. Diagnosis ditegakkan dengan mendeteksi gas bebas di jaringan intermuskular pada sinar-X atau ultrasonografi, mengidentifikasi patogen dalam darah dan jaringan yang terkena. Komplikasi virus herpes yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, cytomegalovirus, dan virus Epstein-Barr sering dicatat. Frekuensi infeksi mikotik yang disebabkan oleh Candida spp dan Aspergillus spp tinggi. Pada setiap pasien kesepuluh dengan ARF yang berkembang dalam agranulositosis, penyebab kerusakan paru-paru adalah Pneumocystis carinii. Pada lebih dari separuh pasien dengan agranulositosis, pneumonia yang menyebabkan ARF disebabkan oleh beberapa patogen sekaligus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klasifikasi Leukopenia

Berdasarkan durasi:

• Leukopenia akut - durasinya tidak melebihi 3 bulan.
• Leukopenia kronis - jika durasinya melebihi 3 bulan.

Ada empat jenis utama neutropenia kronis:

1. bawaan,
2. idiopatik,
3. autoimun,
4. berhubung dgn putaran.

Berdasarkan waktu terjadinya:

• Leukopenia dapat bersifat kongenital (sindrom Kostmann, neutropenia siklik) atau didapat selama hidup.

Berdasarkan tingkat keparahan leukopenia:

• Kedalaman penurunan kadar neutrofil menentukan risiko timbulnya komplikasi infeksi.

Klasifikasi leukopenia berdasarkan tingkat keparahannya

Jumlah neutrofil absolut	Derajat leukopenia	Risiko komplikasi infeksi
1-1,5x109 / liter	Mudah	Minimum
0,5-1x109 / liter	Sedang	Sedang
<0,5x109 / liter	Parah (agranulositosis)	Risiko tinggi

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Klasifikasi etiopatogenetik leukopenia

Gangguan pembentukan neutrofil di sumsum tulang

• penyakit keturunan (kongenital, leukopenia siklik),
• penyakit tumor,
• beberapa obat-obatan (medikasi), radiasi,
• kekurangan vitamin B12 atau folat,
• anemia aplastik.

Peningkatan penghancuran neutrofil

• leukopenia autoimun,
• kemoterapi,
• sekuestrasi neutrofil - di dalam peralatan sirkulasi buatan, di dalam peralatan "ginjal buatan" selama HD,
• leukopenia pada infeksi virus.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnosis Leukopenia

Untuk mendiagnosis leukopenia, perlu menghitung jumlah absolut neutrofil dalam darah; menentukan jumlah leukosit saja tidak cukup. Pada sejumlah penyakit, jumlah absolut neutrofil dapat berkurang tajam, sedangkan jumlah leukosit dalam darah tetap normal atau bahkan meningkat karena, misalnya, limfosit, sel blast, dll. Untuk melakukan ini, hitung rumus leukosit, lalu jumlahkan persentase semua granulosit dan bagi jumlah yang dihasilkan dengan 100, kalikan dengan jumlah leukosit. Neutropenia didiagnosis ketika jumlah neutrofil di bawah 1,5x109 ^/ l. Penting juga untuk menghitung eritrosit dan trombosit. Hubungan leukopenia dengan anemia, trombositopenia menunjukkan kemungkinan penyakit tumor pada sistem darah. Diagnosis dipastikan dengan mendeteksi sel blast dalam darah tepi atau sumsum tulang.

Pemeriksaan tusukan sumsum tulang dan biopsi trephine memungkinkan dilakukannya diagnosis banding dan penetapan mekanisme perkembangan leukopenia (gangguan produksi neutrofil di sumsum tulang, peningkatan kerusakan di dalam darah, pendeteksian sel atipikal atau sel ledakan, dan lain-lain).

Bila diagnosis kurang jelas, maka perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa tes darah untuk antibodi antinuklear, faktor rheumatoid, antibodi antigranulosit, pemeriksaan hati (transaminase, bilirubin, penanda hepatitis virus, dan lain-lain), serta pemeriksaan kadar vitamin B12 dan folat.

Kesulitan mungkin timbul dalam mendiagnosis agranulositosis akibat obat yang tidak terkait dengan pemberian obat kemoterapi. Hampir 2/3 pasien mengonsumsi lebih dari dua obat, sehingga selalu sulit untuk menentukan dengan jelas obat mana yang menyebabkan agranulositosis.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kriteria untuk agranulositosis yang disebabkan oleh obat non-kemoterapi

• Jumlah neutrofil <0,5x109 ^/ L dengan atau tanpa demam, tanda-tanda klinis infeksi dan/atau syok septik.
• Timbulnya agranulositosis selama pengobatan atau dalam 7 hari setelah dosis pertama obat dan pemulihan lengkap granulositopoiesis (>1,5x109 ^/ l neutrofil dalam darah) paling lambat satu bulan setelah penghentian obat.
• Kriteria eksklusi: riwayat leukopenia kongenital atau imun, penyakit menular baru-baru ini (khususnya, infeksi virus), kemoterapi atau terapi radiasi baru-baru ini, terapi imun, penyakit darah.
• Pada agranulositosis non-sitotoksik yang disebabkan obat, jumlah trombosit, jumlah sel darah merah, dan kadar hemoglobin biasanya normal. Pemeriksaan sumsum tulang dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab agranulositosis lainnya.
• Pada agranulositosis yang diinduksi obat, sumsum tulang biasanya memiliki selularitas total yang normal atau agak berkurang dan tidak ada sel progenitor myeloid.
• Dalam beberapa kasus, terjadi kekurangan sel myeloid matang sementara bentuk yang belum matang (hingga tahap mielosit) dipertahankan - yang disebut "blok myeloid", yang mungkin merupakan konsekuensi dari interaksi selektif obat/antibodi pada sel matang atau merupakan tahap awal pemulihan.
• Tidak adanya prekursor myeloid berarti bahwa setidaknya 14 hari harus berlalu sebelum leukosit dalam darah tepi dipulihkan.
• Sebaliknya, dengan blok myeloid, pemulihan jumlah sel darah putih dapat diharapkan dalam 2-7 hari.

Terjadinya demam pada pasien dengan agranulositosis merupakan indikasi untuk pencarian diagnostik terhadap agen infeksius. Diagnostik mikrobiologis menentukan pilihan rejimen terapi antibakteri yang memadai. Infeksi pada pasien dengan agranulositosis sering kali bersifat polietiologis, oleh karena itu, deteksi hanya satu patogen tidak boleh menghentikan pencarian diagnostik. Bersamaan dengan studi mikrobiologis tradisional, pemeriksaan pasien dengan agranulositosis meliputi:

• deteksi antigen jamur (mannan, galactomannan) dalam darah, BAL, CSF,
• deteksi virus herpes simpleks, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, serta antibodi terhadap virus tersebut dalam serum darah pada sel darah, cairan lavage, dan CSF.

Diagnosis sepsis pada pasien kategori ini sering kali bersifat probabilistik. Diagnosis sepsis yang dapat diandalkan didasarkan pada tanda-tanda berikut:

• manifestasi klinis infeksi atau isolasi patogen,
• SSVR,
• identifikasi penanda laboratorium peradangan sistemik.

Akan tetapi, 44% pasien dengan agranulositosis mengalami demam tanpa sumber infeksi yang pasti, dan hanya 25% pasien demam dengan neutropenia yang memiliki infeksi yang terbukti secara mikrobiologis. Salah satu kriteria SIRS, neutropenia, selalu ada pada pasien ini. Timbulnya demam pada pasien dengan agranulositosis, bahkan tanpa adanya sumber infeksi, harus dianggap sebagai manifestasi sepsis yang mungkin. Penanda laboratorium reaksi inflamasi seperti prokalsitonin darah dapat digunakan untuk mendiagnosis sepsis pada pasien dengan agranulositosis. Akan tetapi, penambahan infeksi jamur atau virus, yang terjadi dengan gambaran klinis sepsis berat, dapat disertai dengan kadar prokalsitonin darah yang normal atau sedikit meningkat.

Komplikasi infeksi yang paling umum pada pasien dengan agranulositosis adalah pneumonia. Diagnosis lesi paru infeksius pada pasien dengan agranulositosis juga harus mencakup patogen yang paling mungkin.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Pemeriksaan leukopenia

Menghitung jumlah leukosit dalam darah, rumus leukosit, jumlah absolut granulosit dalam darah.

Pengobatan leukopenia

Pasien ditempatkan di bangsal terpisah (ruang isolasi). Saat berkomunikasi dengan pasien, staf harus benar-benar memperhatikan tindakan aseptik dan antiseptik (memakai masker, mencuci tangan dengan antiseptik, dll.).

Pada sebagian besar kasus leukopenia dan agranulositosis, tidak diperlukan pengobatan khusus. Tindakan pencegahan dan terapi utama terbatas pada pencegahan infeksi, pengobatan komplikasi infeksi yang telah muncul, dan penyakit yang mendasari yang menyebabkan leukopenia. Transfusi darah lengkap atau massa sel darah merah, suspensi leukosit, dan pemberian hormon glukokortikoid yang dilakukan untuk mengobati leukopenia harus dianggap keliru. Yang terakhir ini hanya dapat digunakan sebagai bagian dari pengobatan penyakit yang mendasari yang menyebabkan perkembangan leukopenia, seperti lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, beberapa bentuk leukemia akut, leukopenia autoimun, dll. Perlu diingat bahwa pemberian glukokortikoid dengan adanya agranulositosis secara dramatis meningkatkan risiko komplikasi infeksi. Tergantung pada penyakit yang mendasarinya (misalnya, anemia aplastik, sindrom Felty, agranulositosis autoimun), splenektomi dan terapi imunosupresif (siklosporin, siklofosfamid, azatioprin, metotreksat, dll.) dapat digunakan untuk mengobati leukopenia.

Jika terjadi defisiensi folat, dianjurkan mengonsumsi vitamin B12, vitamin B12, asam folat dengan dosis hingga 1 mg/hari, dan leukovorin 15 mg per hari. Jika terjadi agranulositosis non-kemoterapi yang disebabkan oleh obat, perlu untuk menghentikan obat yang dapat menyebabkannya.

Fitur pengobatan komplikasi infeksi

Metode utama untuk memerangi komplikasi yang disebabkan oleh neutropenia adalah dengan melakukan tindakan yang bertujuan untuk mencegah dan mengobati infeksi. Pasien dengan agranulositosis dalam kasus komplikasi infeksi perlu ditempatkan di bangsal isolasi. Dalam kebanyakan kasus, sumber infeksi, terutama etiologi bakteri dan jamur, adalah saluran pencernaan, oleh karena itu, ketika agranulositosis berkembang, usus didekontaminasi. Untuk tujuan ini, obat antibakteri yang sensitif terhadap flora gram negatif (siprofloksasin), trimetoprim/sulfametoksazol digunakan. Yang terakhir ini juga aktif melawan infeksi pneumocystis.

Jika tidak ada infeksi bakteri, antibiotik tidak diresepkan untuk tujuan profilaksis. Jika tanda-tanda infeksi muncul, terapi antibakteri empiris segera dimulai, yang kemudian dapat dimodifikasi dengan mempertimbangkan sumber infeksi yang teridentifikasi secara klinis dan/atau patogen yang dikonfirmasi secara mikrobiologis. Pemberian antibiotik yang tertunda dalam kondisi agranulositosis, terutama pada infeksi gram negatif, secara signifikan meningkatkan mortalitas akibat sepsis dan syok septik.

Penanganan sepsis dan syok septik dilakukan sesuai aturan yang berlaku. Pada syok septik, untuk melakukan pemantauan invasif bahkan dengan adanya trombositopenia setelah transfusi konsentrat trombosit, arteri radial atau femoralis dikateterisasi, dan vena sentral wajib dilakukan. Untuk melakukan pemantauan invasif pada pasien ini, meskipun terdapat leukopenia, kateterisasi arteri pulmonalis menggunakan kateter Swan-Ganz, termodilusi transpulmoner menggunakan kateter arteri khusus dapat digunakan.

Pada 16% pasien yang meninggal karena syok septik, perdarahan masif pada kelenjar adrenal ditemukan dalam keadaan agranulositosis; pada sebagian besar pasien yang menerima hormon glukokortikoid dalam rangkaian kemoterapi, insufisiensi adrenal relatif ditemukan pada syok septik. Akibatnya, penyertaan dosis kecil (250-300 mg per hari) hidrokortison dalam terapi syok septik dibenarkan secara patogenetik.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Fitur terapi pernapasan

Keberhasilan terapi pernapasan pada GGA pada pasien dengan leukopenia terutama terkait dengan penggunaan ventilasi noninvasif. Hal ini memungkinkan penghindaran intubasi trakea pada sepertiga pasien yang agranulositosisnya dipersulit oleh perkembangan GGA.

Saat melakukan intubasi trakea dan memindahkan pasien ke ventilasi mekanis, dianjurkan untuk melakukan trakeostomi dini (dalam 3-4 hari pertama), yang terutama penting jika pasien memiliki sindrom hemoragik bersamaan karena trombositopenia.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Fitur dukungan nutrisi

Leukopenia bukan merupakan kontraindikasi untuk nutrisi enteral. Pasien dengan agranulositosis diresepkan diet yang lembut tanpa makanan kaleng dan serat berlebih. Seperti pada pasien tanpa leukopenia, nutrisi enteral mencegah translokasi mikroflora dari usus, perkembangan disbakteriosis, meningkatkan sifat pelindung selaput lendir, mengurangi risiko komplikasi infeksi sekunder. Selain indikasi yang diterima secara umum untuk memindahkan pasien ke nutrisi parenteral total, pada pasien dengan agranulositosis diresepkan untuk mukositis berat, enteropati nekrotik, enterokolitis klostridial.

Masalah akses nutrisi enteral penting. Pada kasus mukositis dan esofagitis berat, yang sering terjadi pada pasien dengan agranulositosis, nutrisi enteral dapat diberikan melalui selang nasogastrik, dan pada kasus gastroparesis bersamaan, yang terjadi setelah kemoterapi, terutama dengan penggunaan vinkristin, metotreksat, dan pada sepsis - melalui selang nasointestinal. Pada kasus mukositis dan esofagitis jangka panjang, metode pilihan untuk nutrisi enteral adalah gastrostomi. Pada beberapa kasus, setelah kemoterapi (terutama dengan metotreksat), mukositis, air liur, dan refleks batuk menurun begitu parah sehingga trakeostomi dilakukan pada pasien bahkan tanpa tanda-tanda gagal napas untuk memisahkan jalan napas dan mencegah aspirasi. Penggunaan faktor perangsang koloni.

Durasi dan kedalaman leukopenia dapat dikurangi dengan menggunakan CSF, khususnya G-CSF. Efektivitas dan indikasi penggunaan CSF bervariasi tergantung pada penyebab agranulositosis dan kondisi pasien.

Dalam onkologi, indikasi penggunaan CSF untuk pencegahan leukopenia dan jika terjadi leukopenia demam bergantung pada kondisi pasien, usia, intensitas kemoterapi, nosologi dan stadium penyakit yang mendasarinya.

Pada agranulositosis akibat obat, penggunaan CSF dapat memperpendek durasi agranulositosis akibat obat rata-rata 3-4 hari. G-CSF atau granulosit-makrofag CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) diresepkan dengan dosis 5 mcg/kg per hari hingga kadar granulosit (leukosit) meningkat di atas 1,5-2x109/l. Namun, G-CSF tidak dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada agranulositosis akibat obat, karena selain data yang mengonfirmasi efektivitas obat ini, ada juga hasil penggunaannya yang tidak memuaskan pada agranulositosis akibat obat. Penggunaan transfusi konsentrat granulosit.

Tingkat keparahan komplikasi infeksi selama agranulositosis dapat dikurangi dengan transfusi konsentrat granulosit. Konsentrat granulosit, tidak seperti konsentrat leukosit dan suspensi leukosit, diperoleh setelah persiapan khusus donor. Donor diberikan hormon glukokortikoid (biasanya 8 mg deksametason) dan 5-10 μg/kg G-CSF secara subkutan 12 jam sebelum pengambilan granulosit, setelah itu afersis granulosit dilakukan pada fraksinasi darah otomatis khusus. Regimen ini memungkinkan pengumpulan hingga (70-80)x109 ^sel dari satu donor. Di Rusia, tidak ada norma legislatif yang mengizinkan pemberian obat hormonal dan CSF kepada donor. Data tentang efektivitas penggunaan transfusi granulosit untuk mengobati sepsis pada pasien dengan agranulositosis saling bertentangan. Selain itu, metode pengobatan ini memiliki sejumlah besar efek samping (risiko penularan infeksi virus, aloimunisasi, komplikasi paru). Dengan demikian, transfusi konsentrat granulosit belum dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin dalam pengobatan sepsis pada pasien dengan agranulositosis.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Bagaimana leukopenia dicegah?

Pencegahan leukopenia akibat kemoterapi umumnya tidak dilakukan. Jika terjadi disfungsi ginjal dan/atau hati, dosis obat kemoterapi harus dikurangi, karena akumulasi obat dapat terjadi, yang dapat menyebabkan agranulositosis yang berkepanjangan dan terkadang ireversibel. Pada kategori pasien onkologi dan onkohematologi tertentu, pemberian profilaksis faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF) dilakukan selama kemoterapi untuk mencegah leukopenia dan/atau memperpendek durasinya.

Untuk mencegah agranulositosis yang disebabkan oleh obat-obatan non-kemoterapi, perlu mempertimbangkan data anamnesis, indikasi perkembangan leukopenia saat meresepkan obat.

Prognosis Leukopenia

Angka kematian akibat komplikasi leukopenia yang timbul selama pengobatan penyakit onkologis berkisar antara 4 hingga 30%. Angka kematian akibat agranulositosis nonkemoterapi yang diinduksi obat telah menurun dalam beberapa dekade terakhir dari 10-22% pada tahun 1990-an menjadi 5-10% saat ini. Penurunan ini terjadi karena perawatan pasien yang lebih baik, terapi antibakteri yang memadai untuk komplikasi infeksi, dan dalam beberapa kasus, penggunaan CSF. Angka kematian yang lebih tinggi diamati pada agranulositosis yang diinduksi obat pada orang tua, serta pada pasien yang mengalaminya dengan latar belakang gagal ginjal atau mengalami komplikasi bakteremia, syok septik.

Informasi untuk pasien

Ketika memastikan bahwa pasien menderita leukopenia atau agranulositosis, dokter harus memberi tahu pasien bahwa ia harus menghindari daging setengah matang, air mentah, menggunakan jus, produk susu hanya dalam kemasan pabrik, dan produk yang dipasteurisasi. Dilarang memakan buah dan sayuran mentah yang tidak dicuci. Ketika mengunjungi tempat umum, pasien harus mengenakan masker wajah dan menghindari kontak dengan orang yang menderita penyakit pernapasan. Jika suhu tubuh tinggi, segera hubungi petugas medis dan, sebagai aturan, rawat inap darurat.