Sindrom Marshall

Di antara penyakit yang ditandai dengan serangan demam yang tampaknya tidak beralasan adalah sindrom Marshall, yang muncul pada anak-anak selama beberapa tahun (rata-rata 4,5 hingga 8 tahun).

Patologi tersebut, yang dijelaskan dalam sebuah artikel di The Journal of Pediatrics hampir 30 tahun lalu oleh empat dokter anak Amerika, dinamai berdasarkan nama penulis pertama, Gary Marshall, seorang dokter di Rumah Sakit Anak di Philadelphia.

Dalam terminologi medis berbahasa Inggris, sindrom Marshall disebut sindrom PFAPA – demam periodik dengan stomatitis aftosa, faringitis, dan limfadenitis serviks, yaitu peradangan pada kelenjar getah bening di leher.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Prevalensi pasti sindrom ini pada populasi umum tidak diketahui; sindrom Marshall terjadi sedikit lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan (55-70% kasus).

Manifestasi pertama biasanya terlihat antara usia dua dan lima tahun (sekitar tiga setengah tahun), meskipun mungkin terjadi lebih awal. Manifestasi sindrom (serangan) pada sebagian besar pasien berlangsung selama lima hingga tujuh tahun dan berhenti secara spontan pada usia sepuluh tahun atau pada masa remaja.

Penelitian belum mengungkapkan adanya karakteristik ras atau etnik pada sindrom ini; jumlah kasus familial tidak signifikan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab Sindrom Marshall

Selama ini, demam dengan gejala radang di tenggorokan, mulut, dan leher yang terjadi secara berkala pada anak-anak dianggap sebagai kondisi idiopatik. Kemudian, penyebab sindrom Marshall mulai dikaitkan dengan mutasi genetik turunan, tetapi gen spesifiknya belum teridentifikasi secara pasti. Namun, dokter anak memperhitungkan riwayat keluarga dan kecenderungan kerabat sedarah terhadap radang lokalisasi ini dan demam: menurut beberapa data, riwayat keluarga positif terdeteksi pada 45-62% pasien. Dan kecenderungan seperti itu dipandang sebagai faktor risiko nyata untuk manifestasi sindrom PFAPA.

Penyebab genetik sindrom Marshall yang diketahui dalam pediatri klinis modern berakar pada aktivasi yang tidak biasa dari kedua bentuk respons imun selama infeksi – bawaan dan adaptif, serta perubahan sifat atau kinetika respons imun. Namun, patogenesis sindrom Marshall belum sepenuhnya dijelaskan, karena dua versi dipertimbangkan: aktivasi kekebalan selama infeksi berulang dan gangguan mekanisme respons imun itu sendiri. Versi pertama jelas tidak dapat dipertahankan, karena studi mikrobiologi baru-baru ini menunjukkan hasil serologis yang kontradiktif dan kurangnya respons terhadap pengobatan antibiotik.

Adapun masalah mekanisme respons imun, ada kaitannya dengan defek pada protein imunitas bawaan. Selama setiap wabah sindrom ini, jumlah sel T atau antibodi (imunoglobulin) yang diaktifkan dalam darah tidak meningkat, dan kadar eosinofil dan limfosit sering berkurang. Di sisi lain, selama periode yang sama, terjadi aktivasi produksi interleukin IL-1β (yang berperan penting dalam memicu demam dan peradangan), serta sitokin inflamasi (interferon gamma, faktor nekrosis tumor TNF-α, interleukin IL-6 dan IL-18). Dan ini mungkin akibat ekspresi gen CXCL9 dan CXCL10 yang berlebihan pada kromosom 4.

Misteri utama sindrom PFAPA adalah bahwa respons peradangan tidak memiliki pemicu infeksi, dan apa yang menyebabkan ekspresi gen tidak diketahui. Secara resmi, sindrom Marshall adalah penyakit dengan etiologi yang tidak diketahui dan patogenesis yang tidak pasti (menurut ICD-10 kelas 18 - gejala dan penyimpangan dari norma yang tidak diklasifikasikan dalam kelas lain; kode - R50-R610). Dan jika sebelumnya diklasifikasikan sebagai penyakit sporadis, sekarang ada alasan yang dikonfirmasi oleh penelitian untuk menganggapnya berulang, yaitu periodik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala Sindrom Marshall

Tanda-tanda pertama serangan sindrom Marshall – yang menurut pengamatan klinis, terjadi setiap 3-8 minggu – adalah demam mendadak dengan puncak peningkatan suhu tubuh hingga +38,8-40,5°C dan menggigil.

Mungkin juga ada gejala prodromal sindrom Marshall, yang muncul kira-kira satu hari sebelum peningkatan suhu dalam bentuk malaise umum dan sakit kepala. Kemudian muncul peradangan pada mukosa mulut dengan ulkus aftosa kecil yang sedikit nyeri (rata-rata pada 55% pasien). Sakit tenggorokan (kadang-kadang dengan eksudasi) tampak seperti faringitis - radang selaput lendir faring. Pembengkakan kelenjar getah bening yang nyeri di leher dicatat, seperti pada limfadenitis. Perlu diingat bahwa seluruh kompleks gejala diamati pada 43-48% kasus.

Tidak ada gejala lain, seperti rinitis, batuk, nyeri perut parah, atau diare, pada sindrom Marshall. Demam dapat berlangsung selama tiga hingga empat hari hingga seminggu, setelah itu suhu tubuh juga kembali normal, dan semua gejala menghilang.

Pada saat yang sama, anak-anak benar-benar sehat selama periode antara serangan demam dan tidak mengalami penyimpangan dalam perkembangan umum. Menurut studi klinis, tidak ada konsekuensi atau komplikasi sindrom PFAPA (atau tidak ada yang teridentifikasi saat ini).

Diagnostik Sindrom Marshall

Saat ini, sindrom Marshall didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yang umum. Tes yang dilakukan terbatas pada tes darah umum.

Untuk meredakan kekhawatiran orang tua, menghindari pengujian yang tidak perlu dan mahal, serta mencegah pengobatan yang berpotensi berbahaya, berikut kriteria diagnostik untuk sindrom PFAPA:

• adanya lebih dari tiga kasus demam teratur yang tercatat berlangsung tidak lebih dari lima hari, terjadi pada interval yang sama;
• adanya faringitis dengan limfadenopati minor di daerah leher dan/atau ulkus aftosa pada mukosa mulut;
• tidak adanya kelainan perkembangan dan status kesehatan normal antara episode penyakit;
• penyelesaian gejala yang cepat setelah dosis tunggal kortikosteroid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding sindrom ini mencakup penyakit lain dengan demam periodik: demam Mediterania familial, penyakit Behcet autoimun, neutropenia siklik (dengan siklus tiga minggu dan kerusakan luas pada jaringan gusi), artritis reumatoid juvenil (penyakit Still). Infeksi saluran pernapasan atas dan faringitis bakteri, tonsilitis, limfadenitis, dan stomatitis aftosa harus disingkirkan.

Penting untuk membedakan sindrom Marshall dari sindrom hiper-imunoglobulin D kongenital (sindrom defisiensi mevalonat kinase) pada anak-anak di tahun pertama kehidupan, di mana serangan demam berkala - di samping gejala yang melekat pada sindrom PFAPA - disertai dengan nyeri perut, pembesaran limpa, muntah, diare, nyeri dan pembengkakan sendi; sejak usia sangat dini, anak-anak tersebut mengalami keterlambatan perkembangan dan penurunan penglihatan.

Pengobatan Sindrom Marshall

Dokter anak belum mencapai konsensus tentang pengobatan apa yang harus diberikan untuk sindrom Marshall.

Terapi obat utamanya bersifat simtomatik dan terdiri dari dosis tunggal glukokortikoid. Jadi, betametason atau prednisolon diresepkan untuk meredakan demam pada sindrom Marshall. Prednisolon dalam bentuk tablet diminum langsung saat demam mulai muncul - dengan dosis 1-2 mg per kilogram berat badan anak (dosis maksimum 60 mg); betametason - 0,1-0,2 mg/kg.

GCS dengan aksi imunosupresif dikontraindikasikan pada diabetes melitus berat, hiperkortisisme, gastritis, radang ginjal, pada periode setelah vaksinasi, pada anak-anak yang lemah. Efek samping yang paling umum dari pengobatan prednisolon adalah kecemasan dan gangguan tidur, jadi sebaiknya diminum beberapa jam sebelum tidur. Pada hari ketiga atau keempat serangan, dosis dapat dikurangi menjadi 0,3-0,5 mg/kg (sekali sehari).

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa obat antipiretik, khususnya obat antiinflamasi nonsteroid, hanya membantu menurunkan demam, dan tidak efektif dalam mengatasi gejala lainnya. Saat mengobati sindrom ini secara simtomatik, penting untuk menilai risiko yang terkait dengan kemungkinan efek samping. Jadi, sebelum menggunakan tablet hisap untuk sakit tenggorokan, Anda harus berkonsultasi dengan dokter. Secara khusus, disarankan untuk memilih yang tidak mengandung antibiotik, karena agen antibakteri tidak memberikan hasil apa pun pada sindrom Marshall.

Anak-anak dengan sindrom Marshall memerlukan vitamin, terutama kalsiferol (vitamin D), yang – selain perannya dalam homeostasis kalsium dan metabolisme tulang – dapat bertindak sebagai faktor imunoregulasi.

Pencegahan

Mengingat etiologi sindrom Marshall, serta kurangnya algoritma untuk pengobatannya, pencegahannya tidak tercakup dalam literatur medis dalam dan luar negeri.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ramalan cuaca

Prognosis untuk kondisi patologis ini dianggap menguntungkan, karena seiring waktu, sindrom Marshall berlalu tanpa konsekuensi.

[ 24 ]