Perawatan demensia

Langkah pertama dalam menangani gangguan perilaku adalah menentukan sifatnya, kemungkinan penyebab, dan komplikasinya. Perawatan direncanakan berdasarkan intensitas, durasi, dan frekuensi perubahan perilaku. Gangguan perilaku dapat diperburuk oleh cara pengasuh berkomunikasi. Misalnya, pasien mungkin tidak memahami frasa yang rumit. Dalam kasus ini, pengasuh harus didorong untuk menggunakan frasa yang lebih pendek dan lebih sederhana, yang dapat menghilangkan masalah perilaku dan membuat metode lain tidak diperlukan. Perilaku yang tidak pantas dapat menarik perhatian dan mengurangi isolasi pasien. Jika pengasuh menyadari bahwa perilaku pasien yang tidak pantas secara tidak sengaja diperkuat oleh peningkatan perhatian, metode lain diperlukan untuk mengurangi isolasi pasien.

Jika memungkinkan, perilaku pasien harus dianalisis dari sudut pandang kebutuhan dasar pasien. Misalnya, jika pasien terus-menerus bertanya apakah sudah waktunya makan siang (terlepas dari waktu sebenarnya), maka ini mudah dijelaskan oleh fakta bahwa ia lapar. Lebih sulit untuk memahami keinginan pasien untuk buang air di pot berisi tanaman, tetapi dapat dijelaskan, misalnya, oleh rasa takut pasien terhadap kamar mandi, karena ketika ia masuk ke sana dan melihat bayangannya di cermin, ia berpikir bahwa ada orang lain di kamar mandi.

Perilaku yang tidak pantas juga dapat disebabkan oleh penyakit somatik yang menyertainya. Pada pasien dengan demensia, memburuknya kondisi dapat disebabkan oleh rasa sakit, sembelit, infeksi, dan pengobatan. Pasien dengan demensia sering kali tidak dapat menjelaskan keluhan mereka dan mengekspresikan ketidaknyamanan mereka dengan mengubah perilaku mereka. Perilaku yang tidak pantas pada pasien dengan demensia juga dapat disebabkan oleh penyakit mental yang menyertainya.

Pendekatan terhadap penanganan gangguan perilaku dapat ditujukan untuk mengubah tingkat stimulasi pasien. Pasien dapat diajak bicara tentang masa lalunya, yang biasanya masih dapat diingatnya dengan baik karena memori jangka panjangnya masih terjaga. Pemeriksaan neuropsikologis atau wawancara klinis menyeluruh akan mengungkap fungsi neuropsikologis yang masih terjaga, dan upaya untuk menyibukkan pasien harus didasarkan pada fungsi-fungsi yang masih kuat. Gangguan perilaku sering kali berkurang ketika aktivitas harian pasien dilakukan sesuai dengan rutinitas harian yang ketat. Aktivitas pasien harus dikontrol sedemikian rupa untuk memastikan tingkat stimulasi yang optimal. Dari sudut pandang ini, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, terapi okupasi dapat menjadi metode yang efektif untuk mengoreksi gangguan perilaku pada lansia.

Gangguan psikotik pada pasien demensia dapat bermanifestasi sebagai delusi atau halusinasi. Penalaran delusi pasien sering kali melibatkan "orang yang mencuri barang." Salah satu kemungkinan alasan kekikiran patologis ini adalah pasien mencoba mencari penjelasan atas masalah mereka yang disebabkan oleh hilangnya ingatan dengan cara mengada-ada. Misalnya, jika pencarian suatu benda tidak membuahkan hasil, pasien menyimpulkan bahwa benda tersebut dicuri. Gangguan identifikasi merupakan gangguan umum lainnya pada pasien demensia. Gangguan ini dapat bermanifestasi dalam keyakinan patologis bahwa "rumah ini bukan milikku" atau "pasanganku sebenarnya orang asing." Saat melihat TV atau melihat bayangan mereka di cermin, pasien mungkin mengklaim bahwa "ada orang lain di ruangan itu." Gangguan identifikasi dapat dijelaskan oleh gangguan visual-spasial yang ditemukan pada pasien penyakit Alzheimer. Delusi sistematis jarang terjadi pada pasien demensia, karena hal ini menunjukkan pelestarian fungsi kognitif yang relatif, khususnya kemampuan untuk berpikir abstrak. Halusinasi visual lebih umum terjadi pada penyakit Alzheimer daripada halusinasi pendengaran.

Sindrom depresi. Depresi yang sudah ada sebelumnya dapat bertambah parah seiring dengan perkembangan demensia. Namun, gejala depresi sering kali muncul setelah perkembangan demensia. Dalam kasus apa pun, mengenali gejala depresi penting dilakukan, karena pengobatannya dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan pengasuhnya. Depresi dapat bermanifestasi sebagai disforia, mudah tersinggung, cemas, negativisme, tangisan yang tidak terkendali. Meskipun gangguan afektif mungkin tidak mencapai tingkat yang memungkinkan terjadinya depresi berat, gangguan bipolar, atau diagnosis formal lainnya secara bersamaan menurut kriteria DSM-IV, gejala-gejala ini dapat memperburuk kondisi pasien dan pengasuhnya. Dalam kasus ini, antidepresan, penstabil suasana hati, atau ansiolitik harus diresepkan.

Gangguan tidur-bangun. Gangguan tidur-bangun dapat menjadi faktor lain yang berdampak negatif pada kualitas hidup pasien dan pengasuhnya. Jika pasien tidak tidur, maka pasien dan orang-orang di sekitarnya akan mengalami kelelahan, yang menyebabkan peningkatan gejala perilaku lainnya.

Pada pasien dengan gangguan tidur-bangun, tindakan nonfarmakologis, termasuk tindakan higiene tidur dan fototerapi, mungkin efektif. Pemeriksaan menyeluruh dapat mengungkap penyebab mendasar yang memerlukan terapi khusus, seperti sindrom kaki gelisah atau apnea tidur. Tindakan higiene tidur meliputi menghindari tidur siang dan menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur dan berhubungan seks. Kamar tidur harus dijaga pada suhu yang nyaman dan bebas dari kebisingan dan cahaya eksternal. Jika pasien tidak dapat tertidur dalam waktu 30 menit, pasien harus disarankan untuk bangun dari tempat tidur, meninggalkan kamar tidur, dan kembali ke tempat tidur hanya ketika mengantuk lagi. Susu hangat atau mandi air hangat sebelum tidur dapat membantu menginduksi tidur. Obat-obatan pasien harus ditinjau dengan cermat dan stimulan, seperti kafein, harus dikecualikan atau diminum di pagi hari. Jika pasien mengonsumsi hipnotik, obat tersebut harus diminum di malam hari. Diuretik harus diresepkan pada paruh pertama hari. Selain itu, pasien harus membatasi jumlah cairan yang dikonsumsi di malam hari. Dianjurkan untuk tidur dan bangun pada waktu yang sama setiap hari, terlepas dari durasi tidur.

Fototerapi juga dapat bermanfaat dalam mengobati gangguan tidur. Dalam sebuah studi percontohan, 10 pasien Alzheimer yang dirawat di rumah sakit dan menderita disorientasi senja dan gangguan tidur dipaparkan ke cahaya terang selama 2 jam setiap hari selama 1 minggu. Perbaikan dalam skala klinis terlihat pada 8 pasien tersebut.

Pengobatan farmakologis untuk gangguan siklus tidur-bangun dapat melibatkan penggunaan obat tidur tradisional apa pun, dengan pilihan obat berdasarkan profil efek sampingnya. Agen yang ideal harus bekerja cepat dan singkat, tanpa menyebabkan kantuk keesokan harinya, tanpa memengaruhi fungsi kognitif secara negatif, dan tanpa menyebabkan ketergantungan.

Kecemasan. Kecemasan pada pasien demensia dapat merupakan manifestasi dari penyakit somatik, efek samping obat-obatan, atau depresi. Setelah pemeriksaan dan analisis menyeluruh terhadap obat-obatan yang dikonsumsi pasien, pertanyaan tentang pemberian ansiolitik atau antidepresan dapat diputuskan. Dalam beberapa kasus, dimungkinkan untuk menggunakan normotimik.

Berkeliaran. Jenis gangguan perilaku tertentu, yang bahayanya sangat bergantung pada lokasi pasien. Berkeliaran oleh pasien yang ditinggalkan tanpa pengawasan di pusat kota dekat jalan raya yang ramai sangatlah berbahaya. Namun, pasien yang sama di panti jompo dapat berkeliaran di sekitar taman di bawah pengawasan tanpa risiko yang berarti. Berkeliaran harus dipertimbangkan dalam konteks penyebabnya. Hal ini mungkin merupakan efek samping dari obat-obatan tertentu. Pasien lain hanya mencoba mengikuti orang yang lewat di dekat rumah. Beberapa mencoba melihat pintu atau benda lain yang menarik perhatian mereka dari kejauhan. Memahami penyebab perilaku pasien penting dalam merencanakan pengobatan. Pengobatan nonfarmakologis untuk berkeliaran meliputi pengawasan untuk memastikan keselamatan pasien, penggunaan gelang identifikasi ("safe return"), yang tersedia melalui asosiasi penyakit Alzheimer. Pendekatan pengobatan lainnya bergantung pada pola perilaku pasien yang dipertahankan. Lampu lalu lintas atau tiruan rambu yang dipasang di atau dekat pintu keluar dapat mencegah berkeliaran. Untuk mencapai tujuan yang sama, seseorang dapat memanfaatkan gangguan visual-spasial yang berkembang pada pasien - tanda khusus di lantai (misalnya, garis-garis gelap) di dekat pintu keluar dapat secara keliru dianggap oleh pasien sebagai cekungan atau lubang yang harus dihindari. Selain itu, pintu keluar harus dikunci dengan kunci yang tidak dapat dibuka oleh pasien. Gangguan dapat memiliki efek sementara - pasien dapat ditawari makanan atau aktivitas lain yang dapat memberinya kesenangan. Musik juga dapat memiliki efek gangguan yang serupa.

Obat-obatan digunakan ketika tindakan non-obat tidak cukup efektif. Obat-obatan dari golongan obat psikotropika apa pun dapat memberikan manfaat. Obat yang tepat sering kali harus dipilih melalui uji coba. Neuroleptik harus digunakan dengan hati-hati, karena obat-obatan ini dapat meningkatkan risiko berjalan tanpa tujuan, yang menyebabkan akatisia. Obat penenang meningkatkan risiko jatuh pada pasien yang gelisah. Menurut data awal, inhibitor kolinesterase mengurangi berjalan tanpa tujuan pada pasien dengan penyakit Alzheimer.

Apatis/anergi. Apatis dan anergi juga ditemukan pada pasien demensia. Pada tahap lanjut, pasien tampak hampir sepenuhnya terpisah karena gangguan memori dan bicara, serta ketidakmampuan total untuk mengurus diri sendiri. Selama pemeriksaan, pertama-tama perlu disingkirkan penyebab anergi yang reversibel, seperti delirium. Setelah menyingkirkan delirium atau kondisi lain yang dapat diobati dengan cepat, langkah selanjutnya adalah menentukan apakah penyebab anergi atau apatis adalah depresi, yang dapat merespons pengobatan dengan psikostimulan. Dalam kasus ini, antidepresan juga efektif, tetapi bekerja lebih lambat daripada psikostimulan.

Pemilihan obat untuk koreksi gangguan perilaku.

Neuroleptik. Schneider dkk. (1990) melakukan meta-analisis sejumlah penelitian tentang efektivitas neuroleptik dalam pengobatan gangguan perilaku pada pasien rawat inap dengan berbagai jenis demensia. Rata-rata, efek neuroleptik melebihi efek plasebo sebesar 18% (p < 0,05). Namun, hasil ini harus diambil dengan hati-hati - karena fakta bahwa penelitian yang dianalisis dilakukan pada sampel pasien yang heterogen (termasuk pasien dengan berbagai lesi otak organik), serta efektivitas plasebo yang tinggi. Beberapa penelitian telah dilakukan tentang efektivitas neuroleptik dalam pengobatan gangguan perilaku pada pasien rawat jalan dengan demensia. Namun, nilai dari banyak penelitian terbatas, karena mereka tidak memiliki kelompok kontrol pasien yang mengonsumsi plasebo, dan sampel pasien juga heterogen.

Data yang ada tidak memungkinkan untuk membuat pilihan neuroleptik yang secara ilmiah tepat untuk koreksi gangguan perilaku. Dalam hal ini, ketika memilih obat, mereka terutama dipandu oleh profil efek samping, yang berbeda untuk obat yang berbeda. Neuroleptik dengan potensi rendah lebih sering menyebabkan efek sedatif dan antikolinergik, serta hipotensi ortostatik. Tindakan antikolinergik dapat memperburuk cacat kognitif, memicu retensi urin, dan meningkatkan konstipasi. Saat menggunakan neuroleptik dengan potensi tinggi, ada risiko lebih tinggi untuk mengembangkan parkinsonisme. Saat menggunakan neuroleptik apa pun, tardive dyskinesia dapat berkembang. Seperti yang ditunjukkan oleh studi terkontrol individu, neuroleptik generasi baru, seperti risperidone, clozapine, olanzapine, quetiapine, dapat berguna dalam koreksi gangguan perilaku dan mungkin lebih ditoleransi daripada obat tradisional, tetapi mereka bukan tanpa efek samping.

Tidak ada rekomendasi berbasis ilmiah untuk memilih dosis neuroleptik yang optimal untuk koreksi gangguan perilaku pada demensia. Sebagai aturan, dosis yang lebih rendah digunakan pada pasien geriatri, dan dosisnya dititrasi lebih lambat. Pengalaman menunjukkan bahwa pada pasien dengan demensia dan gangguan psikotik, pengobatan dengan haloperidol harus dimulai dengan dosis 0,25-0,5 mg per hari. Namun, pada beberapa pasien, dosis ini bahkan menyebabkan parkinsonisme parah. Dalam hal ini, pemantauan kondisi pasien yang cermat diperlukan pada minggu-minggu pertama setelah dimulainya pengobatan atau perubahan dosis obat. Sebagai aturan, pengobatan psikosis pada pasien dengan demensia memakan waktu 6 hingga 12 minggu (Devenand, 1998).

Agen normotimik. Kemanjuran karbamazepin dalam pengobatan gangguan perilaku pada pasien demensia didukung oleh data dari studi terbuka dan double-blind, terkontrol plasebo yang dilakukan di panti jompo. Dalam studi double-blind, terkontrol plasebo, karbamazepin efektif pada dosis rata-rata 300 mg/hari, yang secara umum ditoleransi dengan baik. Durasi fase terapi dalam studi ini adalah 5 minggu. Penulis melaporkan bahwa obat tersebut menghasilkan hasil positif dengan penggunaan selanjutnya.

Asam valproat adalah penstabil suasana hati lain yang mungkin berguna dalam mengobati gangguan perilaku pada demensia. Akan tetapi, kemanjurannya hanya dibuktikan dalam uji coba yang tidak terkontrol pada populasi pasien yang heterogen. Dosis asam valproat dalam penelitian ini berkisar antara 240 hingga 1500 mg/hari, dengan konsentrasi dalam darah mencapai 90 ng/L. Sedasi dapat membatasi dosis obat. Fungsi hati dan jumlah darah klinis harus dipantau selama pengobatan dengan asam valproat.

Meskipun litium dilaporkan memiliki efek menguntungkan pada gangguan perilaku pada beberapa pasien demensia, litium tidak efektif pada sebagian besar kasus. Potensi efek samping yang serius mengharuskan kehati-hatian saat menggunakan obat pada pasien geriatri secara umum dan pada pasien demensia secara khusus. Garam litium umumnya tidak direkomendasikan untuk pasien demensia kecuali mereka memiliki gangguan bipolar.

Anaxiolytics. Khasiat dan keamanan benzodiazepin pada pasien demensia dengan gangguan perilaku belum diteliti secara memadai. Obat-obatan ini dapat menyebabkan ketergantungan, kantuk, amnesia, disinhibisi, dan jatuh. Pada saat yang sama, obat-obatan ini dapat bermanfaat dalam pengobatan kecemasan dan gangguan tidur. Preferensi harus diberikan kepada lorazepam dan oxazepam, yang tidak membentuk metabolit aktif dalam tubuh.

Buspirone adalah ansiolitik nonbenzodiazepin yang tidak adiktif tetapi dapat menyebabkan sakit kepala dan pusing. Studi terkontrol buspirone pada pasien demensia dengan gangguan perilaku belum dilakukan. Satu studi membandingkan kemanjuran haloperidol (1,5 mg/hari) dan buspirone (15 mg/hari) pada 26 pasien dengan agitasi di panti jompo. Buspirone mengurangi kecemasan dan ketegangan. Kedua kelompok menunjukkan kecenderungan ke arah normalisasi perilaku, tetapi tidak ada kelompok kontrol plasebo dalam studi tersebut.

Zolpidem adalah obat hipnotik nonbenzodiazepin. Dosis rendah dilaporkan dapat mengurangi agitasi pada pasien demensia (Jackson et al., 1996). Namun, uji coba terkontrol zolpidem pada gangguan perilaku belum dilakukan.

Antidepresan. Trazodone, antagonis reseptor alfa2-adrenergik dan reseptor 5-HT2, umumnya digunakan sebagai antidepresan. Beberapa laporan telah mencatat bahwa pada dosis hingga 400 mg setiap hari, obat tersebut dapat mengurangi agitasi dan agresi. Sebuah studi perbandingan double-blind trazodone dan haloperidol menunjukkan kemanjuran kedua obat tersebut. Trazodone lebih efektif daripada haloperidol dalam mengurangi keparahan negativisme, stereotip, dan agresi verbal. Pasien yang mengonsumsi trazodone lebih jarang keluar dari penelitian dibandingkan pasien yang mengonsumsi haloperidol. Penelitian tersebut tidak memiliki kelompok kontrol plasebo. Selain itu, delirium berkembang pada beberapa pasien yang mengonsumsi trazodone. Efek samping lainnya, seperti hipotensi ortostatik, kantuk, dan pusing, juga membatasi penggunaan trazodone.

SSRI. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) banyak digunakan untuk mengoreksi gangguan perilaku pada demensia. Kemampuannya untuk mengurangi agitasi telah dipelajari dengan sangat baik. Penelitian telah menunjukkan efektivitas alapracolat, citalopram, dan sertraline dalam pengobatan gangguan perilaku. Pada saat yang sama, efektivitas fluvoxamine dan fluoxetine dalam pengobatan gangguan perilaku pada pasien dengan demensia belum terbukti dalam penelitian. Penelitian tambahan tentang obat-obatan dalam kelompok ini diperlukan untuk memperjelas perannya dalam pengobatan gangguan perilaku.

Beta-blocker. Studi terbuka telah menunjukkan kemampuan propranolol dengan dosis hingga 520 mg per hari untuk mengurangi keparahan agitasi pada kerusakan otak organik. Namun, bradikardia dan hipotensi arteri dapat mencegah obat mencapai dosis efektif. Menurut beberapa data, gastsolol mungkin sama efektifnya dengan propranolol, tetapi tidak memiliki efek samping ini. Studi tambahan diperlukan untuk mengonfirmasi efek beta-blocker ini. Namun, saat ini obat ini dapat direkomendasikan untuk koreksi agitasi pada pasien dengan demensia.

Hormon: Sebuah studi terbuka kecil terhadap pria dengan demensia menunjukkan bahwa estrogen terkonjugasi dan medroksiprogesteron asetat dapat mengurangi perilaku agresif.