Pengobatan sepsis berat dan syok septik

Penanganan sepsis yang efektif hanya mungkin dilakukan dengan sanitasi bedah menyeluruh pada lokasi infeksi dan terapi antimikroba yang memadai. Terapi antimikroba awal yang tidak memadai merupakan faktor risiko kematian pada pasien sepsis. Mempertahankan hidup pasien, mencegah dan menghilangkan disfungsi organ hanya mungkin dilakukan dengan perawatan intensif yang terarah.

_{Sasaran utamanya adalah mengoptimalkan} pengangkutan O2 dalam kondisi peningkatan konsumsinya, yang merupakan ciri khas sepsis berat dan syok septik. Penanganan ini dilakukan melalui dukungan hemodinamik dan pernapasan.

Dukungan hemodinamik

Terapi infus

Terapi infus merupakan salah satu tindakan awal untuk menjaga hemodinamik dan terutama curah jantung. Tugas utamanya pada pasien sepsis adalah:

• pemulihan perfusi jaringan yang memadai,
• koreksi gangguan homeostasis,
• normalisasi metabolisme sel,
• pengurangan konsentrasi mediator kaskade septik dan metabolit toksik.

Pada sepsis dengan kegagalan banyak organ dan syok septik, mereka mencoba untuk dengan cepat (dalam 6 jam pertama) mencapai nilai-nilai indikator penting berikut:

• hematokrit >30%,
• diuresis 0,5 ml/(kg/jam),
• saturasi darah di vena cava superior atau atrium kanan >70%,
• tekanan darah rata-rata >65 mmHg,
• Tekanan darah perifer 8-12 mmHg

Mempertahankan nilai-nilai ini pada tingkat yang ditentukan akan meningkatkan kelangsungan hidup pasien (kategori bukti B). Pemantauan hemodinamik menggunakan kateter Swan-Ganz dan teknologi PICCO (transpulmonary thermodilution and pulse wave analysis) memperluas kemungkinan untuk memantau dan menilai efektivitas terapi hemodinamik, tetapi tidak ada bukti bahwa hal tersebut meningkatkan kelangsungan hidup.

Nilai preload optimal dipilih secara individual, karena perlu memperhitungkan tingkat kerusakan endotel dan keadaan drainase limfatik di paru-paru, fungsi diastolik ventrikel, dan perubahan tekanan intratoraks. Volume terapi infus dipilih sehingga PCWP tidak melebihi COP plasma (pencegahan OL) dan terjadi peningkatan CO. Selain itu, parameter yang mencirikan fungsi pertukaran gas paru-paru (paO ₂ dan paO ₂ /FiO ₂ ) dan perubahan pada gambaran radiografi diperhitungkan.

Untuk terapi infus sebagai bagian dari pengobatan sepsis dan syok septik yang ditargetkan, larutan kristaloid dan koloid digunakan dengan hasil yang hampir sama.

Semua media infus memiliki kelebihan dan kekurangan. Saat ini, berdasarkan hasil penelitian eksperimental dan klinis, tidak ada alasan untuk lebih memilih jenis tertentu.

• Misalnya, untuk koreksi yang memadai terhadap aliran balik vena dan tingkat preload, perlu untuk memberikan volume kristaloid 2-4 kali lebih besar daripada koloid, yang dikaitkan dengan kekhasan distribusi larutan dalam tubuh. Selain itu, infus kristaloid dikaitkan dengan risiko edema jaringan yang lebih besar, dan efek hemodinamiknya lebih pendek daripada koloid. Pada saat yang sama, kristaloid lebih murah, tidak mempengaruhi potensi koagulasi dan tidak memicu reaksi anafilaktoid. Berdasarkan hal di atas, komposisi kualitatif program infus ditentukan tergantung pada karakteristik pasien, dengan mempertimbangkan derajat hipovolemia, fase sindrom DIC, adanya edema perifer dan konsentrasi albumin dalam serum darah, tingkat keparahan cedera paru akut.
• Pengganti plasma (dekstrans, preparat gelatin, pati hidroksi etil) diindikasikan pada kasus defisiensi BCC yang parah. Pati hidroksi etil dengan derajat substitusi 200/0,5, 130/0,4, dan 130/0,42 berpotensi lebih baik daripada dekstrans karena risiko lepasnya membran lebih rendah dan tidak adanya efek signifikan secara klinis pada hemostasis.
• Pemberian albumin pada kondisi kritis dapat meningkatkan risiko kematian. Peningkatan COP selama infus bersifat sementara, dan kemudian, dalam kondisi peningkatan permeabilitas kapiler (sindrom "kebocoran kapiler"), terjadi ekstravasasi albumin lebih lanjut. Transfusi albumin mungkin bermanfaat hanya jika konsentrasinya dalam serum kurang dari 20 g/l dan tidak ada tanda-tanda "kebocoran" ke dalam interstitium.
• Penggunaan krioplasma diindikasikan untuk koagulopati konsumsi dan penurunan potensi koagulasi darah.
• Penggunaan sel darah merah donor secara luas harus dibatasi karena risiko tinggi timbulnya berbagai komplikasi (APL, reaksi anafilaksis, dll.). Menurut sebagian besar ahli, konsentrasi hemoglobin minimum pada pasien dengan sepsis berat adalah 90-100 g/l.

Koreksi hipotensi

Tekanan perfusi rendah memerlukan aktivasi segera obat-obatan yang meningkatkan tonus vaskular dan/atau fungsi inotropik jantung. Dopamin atau norepinefrin merupakan obat lini pertama untuk koreksi hipotensi pada pasien dengan syok septik.

Dopamin (dopmin) dengan dosis <10 mcg/(kg x menit) meningkatkan tekanan darah, terutama dengan meningkatkan CO, dan memiliki efek minimal pada resistensi vaskular sistemik. Pada dosis tinggi, efek a-adrenergiknya mendominasi, yang menyebabkan vasokonstriksi arteri, dan pada dosis <5 mcg/(kg x menit) dopamin menstimulasi reseptor dopaminergik pada pembuluh ginjal, mesenterika, dan koroner, yang menyebabkan vasodilatasi, peningkatan filtrasi glomerulus, dan ekskresi Na+.

Norepinefrin meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan meningkatkan filtrasi glomerulus. Optimalisasi hemodinamik sistemik di bawah aksinya mengarah pada peningkatan fungsi ginjal tanpa penggunaan dopamin dosis rendah. Studi dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa penggunaan terisolasinya, dibandingkan dengan kombinasi dengan dopamin dosis tinggi, mengarah pada penurunan mortalitas yang signifikan secara statistik.

Adrenalin adalah obat adrenergik dengan efek samping hemodinamik yang paling menonjol. Obat ini memiliki efek yang bergantung pada dosis pada denyut jantung, tekanan arteri rata-rata, curah jantung, fungsi ventrikel kiri, serta pengiriman dan konsumsi O2 _. Namun, takiaritmia, penurunan aliran darah organ, dan hiperlaktatemia terjadi secara bersamaan. Oleh karena itu, penggunaan adrenalin terbatas pada kasus refrakter total terhadap katekolamin lain.

Dobutamin adalah obat pilihan untuk meningkatkan pengiriman dan konsumsi CO dan O2 _pada preload normal atau meningkat. Karena aksi utamanya pada reseptor beta1-adrenergik, obat ini lebih efektif daripada dopamin dalam meningkatkan parameter ini.

Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa katekolamin, selain mendukung sirkulasi darah, dapat mengatur jalannya peradangan sistemik dengan memengaruhi sintesis mediator utama dengan efek yang jauh. Di bawah pengaruh adrenalin, dopamin, noradrenalin, dan dobutamin, makrofag yang teraktivasi mengurangi sintesis dan sekresi TNF-a.

Pemilihan agen adrenergik dilakukan sesuai dengan algoritma berikut:

• indeks jantung 3,5-4 l/(min x ^{m 2} ), SvO ₂ >70% - dopamin atau norepinefrin,
• indeks jantung <3,5 l/(min x ^{m 2} ), SvO ₂ <70% - dobutamin (jika tekanan darah sistolik <70 mm Hg - bersama dengan norepinefrin atau dopamin).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dukungan pernapasan

Paru-paru merupakan salah satu organ target pertama yang terlibat dalam proses patologis pada sepsis. Gagal napas akut merupakan salah satu komponen utama disfungsi multiorgan. Manifestasi klinis dan laboratoriumnya pada sepsis sesuai dengan ALI, dan seiring dengan perkembangan proses patologis - ARDS. Indikasi untuk ventilasi mekanis pada sepsis berat ditentukan tergantung pada tingkat keparahan gagal napas parenkim (ARF atau ARDS). Kriterianya adalah indeks pernapasan:

• <200 - intubasi trakea dan dukungan pernapasan diindikasikan,
• >200 - pembacaan ditentukan secara individual.

Jika pasien sadar selama bernapas spontan dengan dukungan oksigen, tidak ada pengeluaran tinggi untuk kerja pernapasan dan takikardia yang nyata (HR <120 per menit), nilai normal pengembalian vena SO ₂ >90%, maka dimungkinkan untuk menahan diri dari memindahkannya ke ventilasi buatan. Namun, perlu untuk memantau kondisi pasien dengan cermat. Nilai optimal SO ₂ adalah sekitar 90%. Ini dapat dipertahankan dengan berbagai metode pengiriman gas (masker wajah, kateter hidung) dalam konsentrasi tidak beracun (FiO ₂ <0,6). Ventilasi buatan non-invasif dikontraindikasikan pada sepsis (kategori bukti B).

Mode ventilasi mekanis volume tinggi (VMO) (VO = 12 ml/kg) harus dihindari, karena dalam kasus seperti itu sekresi sitokin oleh paru-paru meningkat, yang menyebabkan memburuknya MOF. Perlu mematuhi konsep ventilasi mekanis yang aman, yang mungkin terjadi jika kondisi berikut terpenuhi (kategori bukti A):

• DO <10 ml/kg,
• rasio inhalasi dan ekshalasi yang tidak terbalik,
• tekanan puncak saluran napas <35 cm H2O,
• FiO2 < _0,6.

Pemilihan parameter siklus pernapasan dilakukan sampai tercapai ventilasi mekanik yang adekuat, kriterianya adalah paO2 _> 60 mmHg, SpO2 _> 88-93%, pvO2 _35-45 mmHg, SvO2 _> 55%.

Salah satu metode efektif untuk mengoptimalkan pertukaran gas adalah melakukan ventilasi buatan dalam posisi tengkurap (Prone Positioning) (kategori bukti B). Posisi ini efektif pada pasien dengan kondisi paling parah, meskipun efeknya dalam mengurangi mortalitas dalam jangka panjang secara statistik tidak signifikan.

Dukungan nutrisi

Pemberian dukungan nutrisi buatan merupakan elemen penting dari pengobatan, salah satu tindakan wajib, karena perkembangan sindrom kegagalan banyak organ pada sepsis biasanya disertai dengan manifestasi hipermetabolisme. Dalam situasi seperti itu, kebutuhan energi dipenuhi dengan penghancuran struktur seluler sendiri (autokanibalisme), yang memperburuk disfungsi organ dan meningkatkan endotoksikosis.

Dukungan nutrisi dianggap sebagai metode pencegahan kelelahan parah (kekurangan protein-energi) dengan latar belakang peningkatan katabolisme dan metabolisme yang nyata. Dimasukkannya nutrisi enteral dalam kompleks terapi intensif mencegah pergerakan mikroflora usus, disbakteriosis, meningkatkan aktivitas fungsional enterosit dan sifat pelindung mukosa usus. Faktor-faktor ini mengurangi tingkat endotoksikosis dan risiko komplikasi infeksi sekunder.

Perhitungan dukungan nutrisi:

• nilai energi - 25-35 kkal/(kg berat badan x hari),
• jumlah protein - 1,3-2,0 g/(kg berat badan x hari),
• jumlah karbohidrat (glukosa) - kurang dari 6 g/kg/hari,
• jumlah lemak - 0,5-1 g/kg/hari,
• glutamin dipeptida 0,3-0,4 g/kg/hari,
• vitamin - set harian standar + vitamin K (10 mg/hari) + vitamin B1 _dan B6 ₍ 100 mg/hari) + vitamin A, C, E,
• mikroelemen - set harian standar + Zn (15-20 mg/hari + 10 mg/hari jika terjadi tinja encer),
• elektrolit - Na+, K+, Ca2+ menurut perhitungan keseimbangan dan konsentrasi dalam plasma.

Inisiasi awal dukungan nutrisi (24-36 jam) lebih efektif daripada pada hari ke-3-4 terapi intensif (kategori bukti B), terutama dengan pemberian makanan melalui selang enteral.

Pada sepsis berat, tidak ada keuntungan dari nutrisi enteral atau parenteral; durasi disfungsi organ dan durasi dukungan pernapasan dan inotropik adalah sama, dan angka kematian adalah sama. Mengingat hal di atas, nutrisi enteral dini merupakan alternatif yang lebih murah daripada nutrisi parenteral. Penggunaan campuran yang diperkaya dengan serat makanan (prebiotik) untuk pemberian makanan melalui selang secara signifikan mengurangi kejadian diare pada pasien dengan sepsis berat.

Untuk sintesis protein yang efektif dalam tubuh, penting untuk menjaga rasio metabolisme "total nitrogen, g - kalori non-protein, kkal" = 1-(110-130). Dosis maksimum karbohidrat adalah 6 g / (kg berat badan per hari), karena pemberian dosis besar mengancam hiperglikemia dan aktivasi katabolisme pada otot rangka. Emulsi lemak direkomendasikan untuk diberikan sepanjang waktu.

Kontraindikasi terhadap dukungan nutrisi:

• asidosis metabolik dekompensasi,
• intoleransi individu terhadap media pendukung nutrisi,
• hipovolemia berat yang belum pulih,
• syok refrakter - dosis dopamin >15 mcg/(kg x menit) dan tekanan darah sistolik <90 mm Hg,
• hipoksemia arteri berat yang sulit diatasi.

Kontrol glikemik

Aspek penting dari penanganan kompleks sepsis berat adalah pemantauan terus-menerus konsentrasi glukosa dalam plasma darah dan terapi insulin. Glikemia tinggi dan perlunya koreksi merupakan faktor hasil yang tidak baik pada sepsis. Mengingat keadaan di atas, normoglikemia (4,5-6,1 mmol/l) dipertahankan pada pasien, yang bila konsentrasi glukosa meningkat di atas nilai yang dapat diterima, dilakukan infus insulin (0,5-1 U/jam). Bergantung pada situasi klinis, konsentrasi glukosa dipantau setiap 1-4 jam. Saat menerapkan algoritma ini, peningkatan kelangsungan hidup pasien yang signifikan secara statistik dicatat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Glukokortikoid

Hasil penelitian modern mengenai efektivitas penggunaan glukokortikoid pada pasien syok septik dirangkum dalam pernyataan berikut:

• tidak tepat menggunakan hormon dalam dosis tinggi [metilprednisolon 30-120 mg/(kg x hari) sekali atau selama 9 hari, deksametason 2 mg/(kg x hari) selama 2 hari, betametason 1 mg/(kg x hari) selama 3 hari] - peningkatan risiko infeksi rumah sakit, tidak ada efek pada kelangsungan hidup,
• Penggunaan hidrokortison dengan dosis 240-300 mg per hari selama 5-7 hari mempercepat stabilisasi parameter hemodinamik, memungkinkan penarikan dukungan vaskular dan meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan insufisiensi adrenal relatif bersamaan (kategori bukti B).

Perlu untuk meninggalkan resep empiris prednisolon dan deksametason yang kacau - tidak ada alasan untuk mengekstrapolasi informasi baru kepada mereka. Dengan tidak adanya bukti laboratorium tentang insufisiensi adrenal relatif, hidrokortison dengan dosis 300 mg per hari (dalam 3-6 suntikan) diberikan

• dalam syok refrakter,
• jika dosis tinggi vasopresor diperlukan untuk mempertahankan hemodinamik yang efektif.

Ada kemungkinan bahwa dalam kondisi peradangan sistemik pada syok septik, efektivitas hidrokortison dikaitkan dengan aktivasi penghambat faktor nuklir kB (NF-kB-a) dan koreksi insufisiensi adrenal relatif. Pada gilirannya, penghambatan aktivitas faktor nuklir transkripsi (NF-kB) menyebabkan penurunan pembentukan NO sintetase yang dapat diinduksi (NO adalah vasodilator endogen yang paling kuat), sitokin proinflamasi, COX, dan molekul adhesi.

Protein C Aktif

Salah satu manifestasi khas sepsis adalah terganggunya koagulasi sistemik (pengaktifan kaskade koagulasi dan penghambatan fibrinolisis), yang akhirnya menyebabkan hipoperfusi dan disfungsi organ. Efek protein C yang diaktifkan pada sistem inflamasi terwujud dalam beberapa cara:

• pengurangan perlekatan selectin pada leukosit, yang melindungi endotelium dari kerusakan, yang memainkan peran penting dalam perkembangan peradangan sistemik,
• penurunan pelepasan sitokin dari monosit,
• menghalangi pelepasan TNF-a dari leukosit,
• penghambatan produksi trombin (yang memperkuat respon peradangan).

Tindakan antikoagulan, profibrinolitik dan anti-inflamasi

• protein C yang teraktivasi disebabkan oleh
• degradasi faktor Va dan VIIIa - penekanan pembentukan trombus,
• penekanan penghambat aktivator plasminogen - aktivasi fibrinolisis,
• efek antiinflamasi langsung pada sel endotel dan neutrofil,
• perlindungan endotelium dari apoptosis

Pemberian protein C aktif [drotrecogin alfa (aktif)] sebanyak 24 mcg/(kg jam) selama 96 jam menurunkan risiko kematian hingga 19,4%. Indikasi pemberian: sepsis dengan MOF akut dan risiko kematian tinggi (APACHE II > 25 poin, disfungsi 2 organ atau lebih, kategori bukti B).

Protein C yang diaktifkan tidak mengurangi mortalitas pada anak-anak, pasien dengan disfungsi organ tunggal, APACHE II < 25 poin, pada pasien dengan sepsis non-bedah.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Imunoglobulin

Kelayakan pemberian imunoglobulin intravena (IgG dan IgG+IgM) dikaitkan dengan kemampuannya untuk membatasi aksi berlebihan sitokin proinflamasi, meningkatkan pembersihan endotoksin dan superantigen stafilokokus, menghilangkan anergi, dan meningkatkan efek antibiotik ß-laktam. Penggunaannya dalam pengobatan sepsis berat dan syok septik merupakan satu-satunya metode imunokoreksi yang meningkatkan kelangsungan hidup. Efek terbaik tercatat saat menggunakan kombinasi IgG dan IgM [RR=0,48 (0,35-0,75), kategori bukti A]. Regimen dosis standar adalah 3-5 ml/(kg x hari) selama 3 hari berturut-turut. Saat menggunakan imunoglobulin, hasil paling optimal diperoleh pada fase awal syok ("syok hangat") dan pada pasien dengan sepsis berat (skor APACHE II 20-25 poin).

Pencegahan trombosis vena dalam

Pencegahan DVT pada ekstremitas bawah secara signifikan memengaruhi hasil pengobatan pada pasien dengan sepsis (kategori bukti A). Heparin tak terfraksinasi dan LMWH digunakan untuk tujuan ini. Keuntungan utama heparin dengan berat molekul rendah adalah insiden komplikasi hemoragik yang lebih rendah, efek yang lebih lemah pada fungsi trombosit, dan efek yang bertahan lama (dapat diberikan sekali sehari).

Pencegahan pembentukan ulkus stres pada saluran pencernaan

Arah ini memainkan peran penting dalam hasil yang baik dalam pengobatan pasien dengan sepsis berat dan syok septik, karena angka kematian akibat perdarahan dari ulkus stres pada saluran cerna adalah 64-87%. Tanpa tindakan pencegahan, ulkus stres terjadi pada 52,8% pasien yang sakit kritis. Namun, penggunaan penghambat pompa proton dan penghambat reseptor histamin H2 mengurangi risiko lebih dari 2 kali lipat (kelompok obat pertama lebih efektif daripada yang kedua). Arah utama pencegahan dan pengobatan adalah menjaga pH dalam 3,5-6,0. Perlu ditekankan bahwa selain obat-obatan di atas, nutrisi enteral memainkan peran penting dalam mencegah pembentukan ulkus stres.

Pemurnian darah ekstrakorporeal

Berbagai zat aktif biologis dan produk metabolik yang terlibat dalam pengembangan peradangan umum merupakan target metode detoksifikasi, yang terutama penting dalam kondisi tidak adanya pembersihan hepatorenal alami pada kondisi kegagalan banyak organ. Metode terapi penggantian ginjal dianggap menjanjikan, karena tidak hanya dapat memengaruhi gangguan uremik pada pasien dengan gagal ginjal, tetapi juga memiliki efek positif pada perubahan lain dalam homeostasis dan disfungsi organ yang terjadi pada sepsis, syok, dan kegagalan banyak organ.

Hingga saat ini, belum ada data yang mengonfirmasi perlunya penggunaan metode pemurnian darah ekstrakorporeal sebagai salah satu arah utama terapi patogenetik sepsis dan syok septik. Penggunaannya dibenarkan jika terjadi kegagalan banyak organ dengan dominasi ginjal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hemodialisis

Inti dari metode ini adalah difusi zat-zat dengan berat molekul rendah (hingga 5x10 ³ Da) melalui membran semipermeabel dan pembuangan kelebihan cairan dari tubuh sepanjang gradien tekanan. Hemodialisis banyak digunakan untuk mengobati pasien dengan gagal ginjal kronis dan akut. Laju difusi zat-zat bergantung secara eksponensial pada berat molekulnya. Misalnya, pembuangan oligopeptida lebih lambat daripada sintesisnya.

Hemofiltrasi

Hemofiltrasi merupakan metode efektif untuk membuang zat-zat dengan berat molekul 5x10 ³ - 5x10 ⁴ Da dan satu-satunya cara untuk membuang sekelompok besar zat-zat dan metabolit yang aktif secara biologis dari dalam tubuh. Metode ini didasarkan pada metode konveksi perpindahan massa. Selain koreksi azotemia yang adekuat, hemofiltrasi secara efektif membuang anafilatoksin C3a, C5a, sitokin proinflamasi (TNF-a, IL-1b, 6 dan 8), ß2-mikroglobulin, mioglobin, hormon paratiroid, lisozim (berat molekul - 6000 Da), a-amilase (berat molekul - 36.000-51.000 Da), kreatin fosfokinase, alkali fosfatase, transaminase, dan zat-zat lainnya. Hemofiltrasi membuang asam amino dan protein plasma (termasuk imunoglobulin dan kompleks imun yang bersirkulasi).

Hemodiafiltrasi

Hemodiafiltrasi merupakan metode pemurnian darah yang paling ampuh, menggabungkan difusi dan konveksi (yaitu, GD dan GF). Kontribusi tambahan terhadap proses detoksifikasi dilakukan oleh penyerapan zat patologis pada membran penyaring.

Plasmaferesis

Plasmaferesis (pertukaran plasma, filtrasi plasma) juga dianggap sebagai metode yang memungkinkan untuk mengoreksi peradangan umum pada pasien dengan sepsis dan syok septik. Metode yang optimal dianggap sebagai penggunaan pertukaran plasma dalam mode berkelanjutan dengan penghilangan 3-5 volume plasma dan penggantiannya secara bersamaan dengan larutan beku segar, albumin, koloid, dan kristaloid. Dengan koefisien penyaringan 1, filtrasi plasma memastikan penghilangan protein C-reaktif, haptoglobin, fragmen komplemen C3, 1-antitripsin, IL-6, tromboksan-B2, faktor perangsang granulosit, TNF dengan baik. Penggunaan sorben untuk memurnikan plasma pasien mengurangi risiko infeksi dan mengurangi biaya prosedur, karena tidak perlu menggunakan protein asing.

Penggunaan infus natrium selenit (selenase) 1000 mcg/hari secara berkepanjangan pada sepsis berat menyebabkan penurunan angka kematian.

Selenium merupakan mikroelemen penting, yang pentingnya dikaitkan dengan peran utamanya dalam sistem antioksidan sel. Kadar selenium dalam darah dipertahankan dalam kisaran 1,9-3,17 μM/l. Kebutuhan selenium adalah 50-200 μg per hari, dan itu tergantung pada ketersediaan antioksidan dan mikroelemen lainnya.

Selenium merupakan antioksidan yang kuat, komponen glutathione peroksidase, fosfolinin glutathione peroksidase, oksidoreduktase lain, dan beberapa transferase. Glutathione peroksidase merupakan mata rantai terpenting dalam sistem antioksidan endogen.

Efektivitas selenium dalam kondisi kritis telah dipelajari dalam beberapa tahun terakhir. Studi-studi ini menunjukkan bahwa mekanisme kerja utama selenium adalah:

• penekanan hiperaktivasi NF-kB;
• penurunan aktivasi komplemen;
• aksinya sebagai imunomodulator, antioksidan dan agen anti-inflamasi
• mempertahankan pemanfaatan peroksida;
• penekanan adhesi endotel (pengurangan ekspresi ICAM-1, VCAM-2,
• E - selektin, P - selektin);
• perlindungan endotelium dari oksida (menggunakan selenoprotein P, yang mencegah pembentukan peroksinitrit dari O2 _dan NO).

Untuk meringkas hal di atas, kita dapat mendefinisikan tugas-tugas khusus perawatan intensif untuk sepsis berat:

• Dukungan hemodinamik: CVP 8-12 mm Hg, tekanan darah rata-rata >65 mm Hg, diuresis 0,5 ml/(kg jam), hematokrit >30%, saturasi darah vena campuran >70%.
• Dukungan pernapasan tekanan puncak saluran napas <35 cm H2O, fraksi oksigen inspirasi <60%, volume tidal <10 ml/kg, rasio inspirasi terhadap ekspirasi tidak terbalik.
• Glukokortikoid - "dosis rendah" (hidrokortison 240-300 mg per hari).
• Protein C aktif 24 mcg/(kg jam) selama 4 hari pada sepsis berat (APACHE II >25).
• Terapi penggantian imunokoreksi dengan pentaglobin.
• Pencegahan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah.
• Pencegahan pembentukan tukak stres pada saluran pencernaan: penggunaan penghambat pompa proton dan penghambat reseptor histamin H2.
• Terapi penggantian untuk gagal ginjal akut.
• Dukungan nutrisi: nilai energi makanan 25-30 kkal/kg berat badan x hari), protein 1,3-2,0 g/(kg berat badan x hari), glutamin dipeptida 0,3-0,4 g/(kg x hari), glukosa - 30-70% kalori non-protein, asalkan glikemia dipertahankan <6,1 mmol/l, lemak - 15-50% kalori non-protein.