Miomektomi histeroskopi untuk mioma uterus submukosa

Miomektomi histeroskopi untuk fibroid uterus submukosa

Akses histeroskopi saat ini dianggap optimal untuk pengangkatan nodus mioma submukosa. Operasi ini berfungsi sebagai alternatif laparotomi dengan invasi minimal dan hasil yang lebih baik.

Indikasi miomektomi histeroskopi:

1. Kebutuhan untuk menjaga kesuburan.
2. Disfungsi reproduksi yang disebabkan oleh adanya kelenjar submukosa.
3. Perdarahan uterus patologis.

Kontraindikasi miomektomi histeroskopi:

1. Kontraindikasi umum terhadap histeroskopi apa pun.
2. Ukuran rongga rahim lebih dari 10 cm.
3. Dugaan kanker endometrium dan leiosarkoma.
4. Kombinasi nodus submukosa dengan adenomiosis yang jelas dan adanya nodus mioma di lokasi lain.

Setelah diagnostik awal dan karakteristik klasifikasi nodus submukosa, keputusan dibuat tentang metode pengangkatannya, waktu operasi, perlunya persiapan pra operasi dan metode anestesi.

Paling sering, miomektomi histeroskopi dilakukan dengan anestesi umum intravena atau anestesi epidural, tetapi bila mengangkat nodus besar dengan komponen interstisial besar, durasi operasi yang diharapkan lama dan perlunya kontrol laparoskopi, operasi dilakukan dengan anestesi endotrakeal.

Persiapan hormonal pra operasi paling baik dilakukan dengan agonis GnRH (zoladex, decapeptyl), biasanya 2 suntikan dengan interval 4 minggu sudah cukup. Jika pengobatan tersebut tidak memungkinkan karena biaya tinggi atau tidak tersedia, pengobatan dengan gestagens dilakukan (nemestrane 2,5 mg 2 kali seminggu, norethisterone 10 mg setiap hari atau danoval 600-800 mg setiap hari) selama 8 minggu, meskipun kurang efektif. Menurut penulis buku tersebut, persiapan hormonal pra operasi sebelum miomektomi transervikal harus dilakukan dalam kasus-kasus berikut:

• jika ukuran kelenjar submukosa melebihi 4-5 cm;
• bila terdapat nodus submukosa pada dasar yang luas, berapapun ukurannya.

Tujuan dari persiapan hormonal pra operasi bukanlah untuk mengurangi ukuran nodus, tetapi untuk mengurangi ukuran rahim itu sendiri, sementara nodus tersebut ditekan ke dalam rongga rahim dan menjadi lebih submukosa. Menurut penulis, penggunaan agonis GnRH - obat Zoladex (Zeneca, Inggris) - memungkinkan untuk mengurangi ukuran nodus hingga 25-35%.

Pengobatan hormonal praoperasi menyebabkan atrofi endometrium, yang meningkatkan kondisi untuk melakukan operasi karena visibilitas yang baik dan mengurangi kehilangan darah selama operasi. Persiapan tersebut juga memungkinkan pemulihan jumlah sel darah merah ke nilai normal dan melakukan operasi dalam kondisi yang lebih baik. Seiring dengan aspek positifnya, terkadang selama pengobatan dengan agonis GnRH, nodus miomatosa berdiameter besar yang terletak di dinding rahim menjadi interstisial, yang mempersulit pilihan metode pembedahan. Dalam kasus seperti itu, sering kali perlu untuk menunda operasi tanpa batas waktu atau melakukan miomektomi menggunakan akses laparotomi.

Bergantung pada sifat nodus (nodus submukosa pada dasar yang sempit atau nodus submukosa-interstisial), operasi dapat dilakukan dalam satu tahap atau dalam dua tahap. Pengangkatan satu tahap lebih berisiko. Saat mengangkat bagian interstisial nodus, seseorang harus selalu mengingat kedalaman kerusakan pada dinding rahim, yang meningkatkan risiko perdarahan dan kemungkinan kelebihan cairan pada dasar pembuluh darah. Jika operasi dilakukan dalam satu tahap, terutama saat mengangkat nodus dengan komponen interstisial, disarankan untuk melakukan histeroskopi kontrol atau hidrosonografi setelah 2-3 bulan untuk memastikan tidak adanya fragmen mioma yang tersisa.

Operasi dua tahap direkomendasikan untuk kelenjar getah bening, yang sebagian besar terletak di dinding rahim (tipe II menurut klasifikasi EAG). Setelah persiapan hormonal pra operasi, histeroskopi dan miomektomi parsial (miolisis bagian kelenjar getah bening yang tersisa menggunakan laser) dilakukan. Kemudian hormon yang sama diresepkan lagi selama 8 minggu dan histeroskopi ulang dilakukan. Selama waktu ini, bagian kelenjar getah bening yang tersisa ditekan ke dalam rongga rahim, yang memungkinkan untuk dengan mudah mengangkatnya sepenuhnya. Saat mengangkat kelenjar getah bening submukosa tipe II, kontrol operasi diperlukan (USG transabdominal atau laparoskopi).

Taylor et al. (1993) mengusulkan taktik berikut untuk mengelola pasien dengan nodus submukosa.

Penderita infertilitas dan mioma multipel dianjurkan untuk mengangkat kelenjar getah bening pada salah satu dinding rahim pada operasi pertama, dan kelenjar getah bening yang terletak pada dinding yang berlawanan setelah 2-3 bulan guna menghindari terbentuknya perlengketan intrauterin.

Taktik Penatalaksanaan Pasien dengan Nodus Mioma Submukosa

Ukuran komponen submukosa	Ukuran simpul, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Seketika	Seketika	Hormon + sekali pakai
75-50%	Seketika	Hormon + sekali pakai	Hormon + sekali pakai
< 50%	Hormon + sekali pakai	Hormon + satu atau dua tahap	Hormon + dua tahap

Bagi wanita di atas usia 40 tahun, banyak penulis menyarankan untuk menggabungkan miomektomi dengan reseksi atau ablasi endometrium, yang mengurangi risiko kambuhnya menoragia hingga 1/3 dalam 2 tahun berikutnya. Masalah ini masih diperdebatkan.

Saat ini ada tiga pendekatan untuk miomektomi histeroskopi:

1. Mekanis.
2. Bedah listrik.
3. Operasi laser.

Teknik miomektomi histeroskopi mekanis

Miomektomi mekanis digunakan untuk mengangkat nodus submukosa murni pada dasar yang sempit, dengan ukuran nodus tidak melebihi 5-6 cm. Kemungkinan pengangkatan nodus mekanis juga bergantung pada lokasi nodus; nodus yang terletak di dasar rahim paling mudah diangkat.

Jika ukuran nodus besar, sebaiknya dilakukan persiapan hormonal praoperasi. Untuk mengangkat nodus, perlu dipastikan pelebaran kanal serviks yang cukup dengan dilator Hegar hingga No. 13-16 (tergantung pada ukuran nodus). Penulis buku ini menggunakan dua metode pengangkatan nodus submukosa.

1. Kelenjar tersebut difiksasi secara tepat dengan forsep aborsi dan dikeluarkan dengan cara membuka sekrupnya, kemudian dilakukan pemeriksaan histeroskopi.
2. Di bawah kendali histeroskop, kapsul nodus atau tangkainya dibedah dengan resektor, kemudian nodus tersebut dikeluarkan dari rongga rahim.

Jika tidak mungkin untuk mengeluarkan simpul yang terputus dari rongga rahim, yang sangat jarang terjadi, maka diperbolehkan untuk membiarkannya di dalam rahim; setelah beberapa waktu (biasanya pada menstruasi berikutnya)

Jika fasilitas medis tidak memiliki resektor, kapsul nodus mioma atau tangkainya dapat dipotong dengan gunting yang dimasukkan melalui saluran operasi histeroskop, tetapi operasi semacam itu membutuhkan waktu lebih lama.

Dokter telah yakin bahwa kemungkinan pengangkatan nodus submukosa secara mekanis tidak terlalu bergantung pada ukurannya, melainkan pada bentuk dan mobilitasnya. Nodus yang memanjang mudah mengubah konfigurasinya dan dapat segera diangkat, meskipun nodus tersebut berukuran besar (hingga 10 cm).

Pada beberapa kasus, nodus mioma yang besar dapat diangkat melalui pemotongan, di bawah kendali visual konstan menggunakan histeroskop.

Keuntungan miomektomi mekanis

1. Durasi operasi pendek (5-10 menit).
2. Tidak memerlukan peralatan tambahan atau media cair khusus.
3. Kemungkinan menghindari komplikasi operasi bedah listrik (kelebihan cairan pada dasar pembuluh darah, kemungkinan kerusakan pada pembuluh darah besar, dan luka bakar pada organ di sekitarnya).
4. Operasi ini dapat dilakukan di ruang operasi mana pun di rumah sakit ginekologi.

Namun, miomektomi transervikal dengan forsep aborsi hanya dapat dilakukan oleh dokter kandungan berpengalaman yang memiliki pengalaman bekerja dengan instrumen di rongga rahim.

Teknik reseksi elektrosurgical untuk nodus submukosa

Pada tahun 1978, Neuwirth dkk. melaporkan penggunaan pertama histeroresektoskop untuk mengangkat nodus submukosa. Sejak saat itu, banyak peneliti telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan prosedur endoskopi ini.

Untuk melakukan reseksi elektrosurgical pada nodus submukosa, diperlukan peralatan yang sama seperti untuk ablasi (reseksi) endometrium: histeroresektoskop dengan loop pemotong dengan diameter 6 hingga 9 mm dan elektroda bola atau silinder untuk koagulasi pembuluh darah yang berdarah.

Rongga rahim diperluas menggunakan media cair non-elektrolit (glisin 1,5%, dekstran 5%, glukosa 5%, poliglusin atau reopoliglusin dapat digunakan). Setelah saluran serviks diperluas menggunakan dilator Hegar ke No. 9-9,5, resektoskop dengan badan diagnostik dimasukkan ke dalam rongga rahim, dan nodus diidentifikasi. Kemudian badan diagnostik diganti dengan badan operasi dengan elektroda, dan jaringan nodus dipotong secara bertahap dalam bentuk serutan, sementara simpul harus terus digerakkan ke arah ahli bedah.

Potongan-potongan kelenjar getah bening yang terkumpul secara berkala dikeluarkan dari rahim dengan forsep atau kuret tumpul kecil.

Reseksi bagian interstisial nodus limfa tidak boleh lebih dalam dari 8-10 mm dari permukaan selaput lendir. Bagian interstisial nodus limfa itu sendiri ditekan ke dalam rongga rahim saat nodus diangkat. Jika tekanan tersebut tidak terjadi, operasi harus dihentikan. Setelah ini, reseksi ulang bagian nodus yang tersisa direkomendasikan dalam 2-3 bulan.

Biasanya operasi ini tidak berdarah, tetapi jika lapisan dalam miometrium rusak, pendarahan mungkin terjadi, jadi Anda perlu berhati-hati. Daya arus listrik disesuaikan selama operasi di bawah kendali visual, yaitu 80-110 W dalam mode pemotongan. Di akhir operasi, elektroda loop diganti dengan elektroda bola, tekanan intrauterin dikurangi dan pembuluh darah yang berdarah dikoagulasi dalam mode koagulasi pada daya arus 40-80 W di banyak tempat dari bagian nodus yang tersisa, setelah itu permukaan bagian ini tetap ditutupi dengan banyak cekungan seperti kawah dengan tepi berwarna cokelat. Teknik ini, yang disebut miolisis histeroskopi, menyebabkan nekrobiosis jaringan nodus. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mengurangi ukuran bagian fibroid yang tersisa dan memperburuk suplai darahnya. Setelah ini, hormon diresepkan lagi selama 8 minggu, kemudian histeroskopi ulang dilakukan untuk mengangkat bagian nodus yang tersisa, yang telah mengecil ukurannya dan terjepit ke dalam rongga rahim.

Dalam kasus beberapa kelenjar submukosa berukuran kecil, miolisis masing-masing kelenjar dilakukan dengan menggunakan metode yang dijelaskan di atas.

Dengan demikian, miomektomi histeroskopi merupakan operasi yang sangat efektif yang memungkinkan penghindaran histerektomi, yang khususnya penting bagi wanita usia reproduksi. Pemilihan metode pembedahan bergantung pada faktor-faktor berikut:

1. Jenis nodus submukosa, lokasi dan ukurannya.
2. Dilengkapi dengan peralatan endoskopi.
3. Keterampilan operasional seorang ahli bedah dalam endoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]