Regurgitasi mitral

Regurgitasi mitral adalah kebocoran katup mitral yang mengakibatkan aliran dari ventrikel kiri (LV) ke atrium kiri selama sistol. Gejala regurgitasi mitral meliputi palpitasi, dispnea, dan murmur holosistolik di apeks. Diagnosis regurgitasi mitral dibuat melalui pemeriksaan fisik dan ekokardiografi. Pasien dengan regurgitasi mitral ringan dan asimtomatik harus dipantau, tetapi regurgitasi mitral progresif atau simtomatik merupakan indikasi untuk perbaikan atau penggantian katup mitral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab regurgitasi mitral

Penyebab umumnya meliputi prolaps katup mitral, disfungsi otot papiler iskemik, demam rematik, dan pelebaran anulus katup mitral sekunder akibat disfungsi sistolik dan pelebaran ventrikel kiri.

Regurgitasi mitral dapat bersifat akut atau kronis. Penyebab regurgitasi mitral akut meliputi disfungsi atau ruptur otot papiler iskemik; endokarditis infektif, demam rematik akut; ruptur atau avulsi spontan, traumatis, atau iskemik pada daun katup mitral atau aparatus subvalvular; dilatasi ventrikel kiri akut akibat miokarditis atau iskemia; dan kegagalan mekanis katup mitral prostetik.

Penyebab umum regurgitasi mitral kronis serupa dengan regurgitasi mitral akut dan juga meliputi prolaps katup mitral (MVP), dilatasi anulus mitral, dan disfungsi otot papiler noniskemik (misalnya, akibat dilatasi ventrikel kiri). Penyebab langka regurgitasi mitral kronis meliputi miksoma atrium, cacat endokardium kongenital dengan celah daun katup anterior, SLE, akromegali, dan kalsifikasi anulus mitral (terutama pada wanita lanjut usia).

Pada neonatus, penyebab regurgitasi mitral yang paling umum adalah disfungsi otot papiler, fibroelastosis endokardium, miokarditis akut, celah katup mitral dengan atau tanpa defek dasar endokardium, dan degenerasi miksomatosa katup mitral. Regurgitasi mitral dapat dikaitkan dengan stenosis mitral jika daun katup yang menebal gagal menutup.

Regurgitasi mitral akut dapat menyebabkan edema paru akut dan gagal biventrikular dengan syok kardiogenik, henti napas, atau kematian jantung mendadak. Komplikasi regurgitasi mitral kronis meliputi pembesaran atrium kiri (LA) secara bertahap; dilatasi dan hipertrofi ventrikel kiri yang awalnya mengompensasi aliran regurgitasi (mempertahankan volume stroke) tetapi akhirnya mengalami dekompensasi (menurunkan volume stroke); fibrilasi atrium (AF) dengan tromboemboli; dan endokarditis infektif.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala regurgitasi mitral

Regurgitasi mitral akut menyebabkan gejala yang mirip dengan gagal jantung akut dan syok kardiogenik. Sebagian besar pasien dengan regurgitasi mitral kronis awalnya tidak bergejala, dan manifestasi klinis berkembang secara bertahap seiring dengan membesarnya atrium kiri, meningkatnya tekanan paru, dan remodeling ventrikel kiri. Gejalanya meliputi sesak napas, kelelahan (akibat gagal jantung), dan palpitasi (seringkali akibat fibrilasi atrium). Kadang-kadang, pasien mengalami endokarditis (demam, penurunan berat badan, emboli).

Gejala muncul saat regurgitasi mitral menjadi sedang atau berat. Inspeksi dan palpasi dapat menunjukkan denyutan intens di area proyeksi apeks jantung dan gerakan jelas di area parasternal kiri karena atrium kiri membesar. Kontraksi ventrikel kiri yang meningkat, membesar, dan bergeser ke bawah dan ke kiri menunjukkan hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri. Kenaikan prekordial difus jaringan dada terjadi dengan regurgitasi mitral berat karena atrium kiri membesar, menyebabkan perpindahan jantung ke anterior. Murmur regurgitasi (atau getaran) dapat dirasakan pada kasus berat.

Pada auskultasi, bunyi jantung pertama (S1) mungkin melemah atau tidak ada jika daun katup kaku (misalnya, pada gabungan stenosis mitral dan regurgitasi mitral akibat penyakit jantung rematik), tetapi biasanya ada jika daun katup lunak. Bunyi jantung kedua (S2) mungkin terbagi kecuali hipertensi arteri pulmonalis berat telah berkembang. Bunyi jantung ketiga (S3), yang kerasnya di puncak sebanding dengan derajat regurgitasi mitral, mencerminkan dilatasi ventrikel kiri yang jelas. Bunyi jantung keempat (S4) merupakan ciri khas ruptur korda baru-baru ini, ketika ventrikel kiri tidak memiliki cukup waktu untuk melebar.

Tanda kardinal regurgitasi mitral adalah murmur holosistolik (pansistolik), yang paling baik didengar di apeks jantung dengan stetoskop dan diafragma, dengan pasien berbaring di sisi kiri. Pada regurgitasi mitral sedang, murmur sistolik bernada tinggi atau bertiup, tetapi saat aliran meningkat, murmur menjadi bernada rendah atau sedang. Murmur dimulai pada S1 dalam kondisi yang menyebabkan inkompetensi daun katup sepanjang sistol (misalnya, destruksi), tetapi sering dimulai setelah S (misalnya, ketika dilatasi ruang selama sistol mendistorsi aparatus katup, atau ketika iskemia miokard atau fibrosis mengubah dinamika). Jika murmur dimulai setelah S2, murmur selalu berlanjut melalui S3. Murmur menyebar ke anterior aksila kiri; intensitasnya mungkin tetap sama atau bervariasi. Jika intensitasnya bervariasi, murmur cenderung meningkat volumenya ke arah S2. Murmur regurgitasi mitral meningkat saat berjabat tangan atau jongkok karena resistensi vaskular meningkat, sehingga meningkatkan regurgitasi ke atrium kiri. Murmur berkurang intensitasnya saat pasien berdiri atau melakukan manuver Valsava. Murmur diastolik tengah yang pendek dan samar, akibat aliran diastolik mitral yang melimpah, dapat langsung mengikuti S2 atau tampak terus-menerus bersamanya.

Murmur pada regurgitasi mitral dapat tertukar dengan regurgitasi trikuspid, namun pada regurgitasi trikuspid murmur meningkat seiring inspirasi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Komplikasi meliputi gagal jantung progresif, aritmia, dan endokarditis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik regurgitasi mitral

Diagnosis awal dilakukan secara klinis dan dikonfirmasi dengan ekokardiografi. Ekokardiografi Doppler digunakan untuk mendeteksi aliran regurgitasi dan menilai tingkat keparahannya. Ekokardiografi dua dimensi digunakan untuk mengidentifikasi penyebab regurgitasi mitral dan mendeteksi hipertensi arteri pulmonalis.

Jika diduga terjadi endokarditis atau trombus katup, ekokardiografi transesofageal (TEE) dapat memberikan visualisasi katup mitral dan atrium kiri yang lebih rinci. TEE juga diindikasikan jika perbaikan katup mitral direncanakan alih-alih penggantian, karena dapat memastikan tidak adanya fibrosis dan kalsifikasi yang parah.

Awalnya, biasanya dilakukan pemeriksaan EKG dan rontgen dada. EKG dapat menunjukkan pembesaran atrium kiri dan hipertrofi ventrikel kiri dengan atau tanpa iskemia. Irama sinus biasanya terjadi jika regurgitasi mitral bersifat akut karena tidak ada waktu untuk peregangan dan remodeling atrium.

Radiografi dada pada regurgitasi mitral akut dapat menunjukkan edema paru. Perubahan pada bayangan jantung tidak terdeteksi kecuali ada patologi kronis yang menyertainya. Radiografi dada pada regurgitasi mitral kronis dapat menunjukkan pembesaran atrium kiri dan ventrikel kiri. Kongesti vaskular dan edema paru juga mungkin terjadi pada gagal jantung. Kongesti vaskular di paru-paru terbatas pada lobus kanan atas pada sekitar 10% pasien. Varian ini mungkin terkait dengan dilatasi lobus kanan atas dan vena paru sentral karena regurgitasi selektif ke dalam vena ini.

Kateterisasi jantung dilakukan sebelum operasi, terutama untuk mendeteksi penyakit arteri koroner. Gelombang sistolik atrium yang menonjol dideteksi dengan mengukur tekanan oklusi arteri pulmonalis (tekanan kapiler paru) selama sistol ventrikel. Ventrikulografi dapat digunakan untuk mengukur regurgitasi mitral.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pengobatan regurgitasi mitral

Regurgitasi mitral akut merupakan indikasi untuk perbaikan atau penggantian katup mitral darurat. Pasien dengan ruptur otot papiler iskemik mungkin juga memerlukan revaskularisasi koroner. Sodium nitroprusside atau nitrogliserin dapat diberikan sebelum operasi untuk mengurangi afterload, sehingga meningkatkan volume stroke dan mengurangi volume ventrikel serta regurgitasi.

Pengobatan radikal untuk regurgitasi mitral kronik adalah operasi plastik atau penggantian katup mitral, tetapi pada pasien dengan regurgitasi mitral kronik asimtomatik atau sedang dan tidak adanya hipertensi arteri pulmonalis atau AF, pemantauan berkala mungkin sudah cukup.

Waktu yang ideal untuk intervensi bedah belum ditetapkan, tetapi melakukan pembedahan sebelum dekompensasi ventrikel (diameter akhir diastolik ekokardiografi > 7 cm, diameter akhir sistolik > 4,5 cm, fraksi ejeksi < 60%) meningkatkan hasil dan mengurangi kemungkinan penurunan fungsi ventrikel kiri. Setelah dekompensasi, fungsi ventrikel tergantung pada pengurangan afterload regurgitasi mitral, dan pada sekitar 50% pasien dengan dekompensasi, penggantian katup menghasilkan penurunan yang nyata dalam fraksi ejeksi. Pada pasien dengan regurgitasi mitral sedang dan penyakit arteri koroner yang signifikan, mortalitas perioperatif adalah 1,5% dengan pencangkokan pintas arteri koroner saja dan 25% dengan penggantian katup simultan. Jika memungkinkan secara teknis, perbaikan katup lebih disukai daripada penggantian; Mortalitas perioperatif adalah 2-4% (dibandingkan dengan 5-10% dengan prostetik), dan prognosis jangka panjangnya cukup baik (kelangsungan hidup 80-94% selama 5-10 tahun dibandingkan dengan 40-60% dengan prostetik).

Profilaksis antibiotik diindikasikan sebelum prosedur yang dapat menyebabkan bakteremia. Pada regurgitasi mitral rematik, yang cukup parah, penisilin direkomendasikan secara terus-menerus hingga sekitar usia 30 tahun untuk mencegah kambuhnya demam rematik akut. Di sebagian besar negara Barat, demam rematik sangat jarang terjadi setelah usia 30 tahun, sehingga membatasi durasi profilaksis yang diperlukan. Karena terapi antibiotik jangka panjang dapat mengakibatkan perkembangan resistensi pada organisme yang dapat menyebabkan endokarditis, pasien yang menerima penisilin kronis dapat diberikan antibiotik lain untuk mencegah endokarditis.

Antikoagulan digunakan untuk mencegah tromboemboli pada pasien dengan gagal jantung atau AF. Meskipun regurgitasi mitral yang parah cenderung memisahkan trombus atrium dan dengan demikian mencegah trombosis sampai batas tertentu, sebagian besar ahli jantung merekomendasikan penggunaan antikoagulan.

Ramalan cuaca

Prognosis bergantung pada fungsi ventrikel kiri, tingkat keparahan dan durasi regurgitasi mitral, serta tingkat keparahan dan penyebab regurgitasi mitral. Setelah regurgitasi mitral menjadi parah, sekitar 10% pasien mengalami manifestasi klinis regurgitasi mitral setiap tahun setelahnya. Sekitar 10% pasien dengan regurgitasi mitral kronis akibat prolaps katup mitral memerlukan intervensi bedah.

[ 25 ]