Nefroblastoma

Nefroblastoma adalah tumor ganas embrionik kongenital pada ginjal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Insiden nefroblastoma relatif tinggi dibandingkan dengan tumor padat ganas lainnya pada anak-anak - 7-8 kasus per 1 juta anak di bawah usia 14 tahun per tahun. Risiko terkena nefroblastoma adalah 1 dari 8.000-10.000 anak. Tumor ini terdeteksi terutama pada usia 1-6 tahun. Pasien di atas usia 6 tahun berjumlah sekitar 15%.

Pada 5-10% kasus, nefroblastoma bilateral didiagnosis. Kerusakan pada ginjal kedua bukan akibat metastasis, tetapi manifestasi dari tumor multipel primer. Nefroblastoma bilateral bermanifestasi lebih awal daripada yang unilateral: usia rata-rata diagnosis masing-masing adalah 15 bulan dan 3 tahun.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Penyebab nefroblastoma

Nefroblastoma terjadi selama embriogenesis akibat gangguan dalam pembentukan dan diferensiasi jaringan ginjal. Hingga sepertiga pasien dengan nefroblastoma juga memiliki cacat perkembangan yang terkait dengan gangguan embriogenesis lainnya, dan nefroblastoma dapat menjadi komponen dari beberapa sindrom keturunan. Terjadinya nefroblastoma dan cacat perkembangan dikaitkan dengan aksi satu faktor selama embriogenesis, yang menyebabkan jaringan janin bereaksi dengan berbagai gangguan.

Nefroblastoma dan sindrom keturunan

Malformasi kongenital tercatat pada 12-15% kasus nefroblastoma. Anomali yang paling sering terdeteksi adalah aniridia, hemihipertrofi, sindrom Beckwith-Wiedemann, malformasi sistem genitourinari (sindrom WAGR, sindrom Denys-Drash), malformasi sistem muskuloskeletal, hamartoma (hemangioma, nevi multipel, "noda kopi" pada kulit), dll.

Aniridia kongenital tercatat pada 1 dari 70 pasien dengan nefroblastoma. Pada saat yang sama, sepertiga anak dengan aniridia spontan kemudian mengembangkan nefroblastoma. Pada nefroblastoma, katarak, glaukoma kongenital, mikrosefali, perkembangan psikomotorik yang tertunda, dismorfisme kraniofasial, anomali daun telinga, retardasi pertumbuhan, kriptorkismus, hipospadia, ginjal tapal kuda juga dapat dideteksi. Kelainan kromosom dalam kasus tersebut dimanifestasikan oleh delesi pada lengan pendek kromosom 11 (Pr13) - gen WT-1.

Hemihipertrofi kongenital paling sering dikaitkan dengan nefroblastoma, tetapi dapat juga dikaitkan dengan tumor korteks adrenal, tumor hati, hamartoma, neurofibromatosis, dan sindrom Russell Silver (dwarfisme).

Sindrom Beckwith-Wiedemann ditandai dengan visceromegali hiperplastik janin pada ginjal, korteks adrenal, pankreas, gonad dan hati, makroglosia, malformasi dinding perut anterior (omfalokel, hernia umbilikalis, diastasis recti), hemihipertrofi, mikrosefali, perkembangan psikomotorik tertunda, hipoglikemia, gigantisme somatik postnatal, malformasi daun telinga. Sindrom ini dikombinasikan tidak hanya dengan nefroblastoma, tetapi juga dengan tumor embrionik lainnya: neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, hepatoblastoma, teratoblastoma. Pada 20% individu dengan sindrom Beckwith-Wiedemann, nefroblastoma bilateral dengan pertumbuhan tumor sinkron atau metakron berkembang. Lokus gen yang bertanggung jawab untuk sindrom Beckwith-Wiedemann terletak pada kromosom 11p5 (gen WT-2).

Anak-anak yang rentan terhadap nefroblastoma (aniridia kongenital, hemihipertrofi kongenital, sindrom Beckwtth-Wiedetnann) harus menjalani pemeriksaan ultrasonografi setiap 3 bulan hingga mereka mencapai usia 6 tahun.

Anomali perkembangan sistem genitourinari (ginjal tapal kuda, displasia ginjal, hipospadia, kriptorkismus, duplikasi sistem pengumpul ginjal, penyakit ginjal kistik) juga dikaitkan dengan mutasi pada kromosom 11 dan dapat dikombinasikan dengan nefroblastoma.

Sindrom WAGR (nefroblastoma, aniridia, malformasi genitourinari, retardasi psikomotor) dikaitkan dengan delesi kromosom 11p13 (gen WT-1). Keunikan sindrom WAGR adalah perkembangan gagal ginjal.

Sindrom Denys-Drash (nefroblastoma, glomerulopati, malformasi genitourinari) juga dikaitkan dengan mutasi titik pada lokus 11p13 (gen WT-1).

Cacat perkembangan sistem muskuloskeletal (kaki pengkor, dislokasi pinggul bawaan, patologi tulang rusuk bawaan, dll.) terdeteksi pada 3% pasien dengan nefroblastoma.

Sindrom Ferlmann, Sotos, Stimpson-Golaby-Behemel - yang disebut sindrom pertumbuhan berlebihan, dimanifestasikan oleh percepatan perkembangan prenatal dan postnatal dalam bentuk makroglosia, nefromegali, makrosomia. Dengan sindrom ini, baik nefroblastoma maupun nefroblastomatosis - persistensi jaringan ginjal embrionik (blastema), yang seringkali bersifat bilateral, dapat berkembang. Frekuensi nefroblastoma kira-kira 20-30 kali lebih tinggi daripada frekuensi nefroblastoma. Nefroblastomatosis berpotensi berkembang menjadi nefroblastoma, diperlukan pemeriksaan ultrasonografi dinamis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala nefroblastoma

Nefroblastoma dapat bersifat laten dalam waktu yang lama. Tidak ada kelainan perkembangan yang terdeteksi pada anak selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun - selama periode ini, tumor tumbuh perlahan. Kemudian, laju perkembangan tumor meningkat - sejak saat ini, pertumbuhan nefroblastoma yang cepat dimulai. Dalam kasus ini, gejala utamanya adalah adanya formasi yang teraba di rongga perut.

Biasanya, kesejahteraan subjektif anak tetap memuaskan. Karena nefroblastoma tidak menimbulkan rasa tidak nyaman hingga mencapai ukuran tertentu, anak mungkin tidak memperhatikan tumor atau menyembunyikannya dari orang tua. Biasanya, orang tua sendiri, biasanya, saat mandi dan berganti pakaian, menemukan asimetri perut dan tumor yang teraba pada anak. Namun, bahkan tumor yang besar, selama tidak menyebabkan asimetri dan pembesaran perut, mungkin tidak diperhatikan.

Keracunan berat biasanya hanya terjadi pada kasus lanjut. Tidak lebih dari 25% pasien mengalami gejala seperti makrohematuria yang disebabkan oleh ruptur subkapsular nefroblastoma dan hipertensi arteri yang terkait dengan hiperreninemia.

Nefroblastoma ditandai dengan metastasis hematogen dan limfogen. Metastasis limfogen terjadi lebih awal. Kelenjar getah bening di hilus ginjal, kelenjar paraaorta, dan kelenjar getah bening di hilus hati terkena. Pada nefroblastoma, trombus tumor dapat ditemukan di vena cava inferior.

Formulir

Struktur histologis dan klasifikasi histologis

Nefroblastoma berasal dari blastema metanefros primitif dan ditandai dengan heterogenitas histologis. Sekitar 80% dari semua kasus nefroblastoma adalah apa yang disebut varian klasik atau tiga fase tumor, yang terdiri dari tiga jenis sel: epitel, blastema, dan stroma. Ada juga jenis tumor yang sebagian besar epitel, sebagian besar blastema, dan sebagian besar stroma, dengan kandungan salah satu komponennya sedikitnya 65%. Beberapa tumor dapat bersifat bifasik dan bahkan monofasik.

Stadium histologis menurut Smldr/Harms menyediakan identifikasi tiga derajat keganasan tumor ginjal pada anak-anak, yang dikaitkan dengan prognosis penyakit (Tabel 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Stadium klinis

Saat ini, kelompok SIOP (Eropa) dan NWTS (Amerika Utara) menggunakan sistem stadium tunggal untuk nefroblastoma.

• Stadium I - tumor terlokalisasi dalam ginjal, pengangkatan lengkap dimungkinkan.
• Stadium II - tumor menyebar ke luar ginjal, pengangkatan lengkap dimungkinkan;
  • perkecambahan kapsul ginjal dengan penyebaran ke jaringan perirenal dan/atau hilum ginjal:
  • kerusakan kelenjar getah bening regional (stadium IIN+);
  • lesi vaskular ekstrarenal;
  • lesi ureter.
• Stadium III - tumor menyebar ke luar ginjal, mungkin belum tuntas
  • pemindahan:
  • dalam kasus biopsi insisional atau aspirasi;
  • ruptur pra atau intraoperatif;
  • metastasis peritoneum:
  • kerusakan pada kelenjar getah bening intra-abdominal, kecuali yang regional (stadium III N+):
  • efusi tumor ke dalam rongga perut;
  • penghapusan non-radikal.
• Stadium IV - adanya metastasis jauh.
• Stadium V - nefroblastoma bilateral.

[ 21 ]

Diagnostik nefroblastoma

Palpasi abdomen jika ditemukan pembentukan mirip tumor di dalamnya harus dilakukan dengan hati-hati, karena trauma berlebihan dapat mengakibatkan pecahnya pseudokapsul tumor dengan perkembangan perdarahan intra-abdomen dan penyemaian total rongga abdomen dengan sel tumor. Untuk alasan yang sama, seorang anak dengan nefroblastoma perlu mengikuti aturan perlindungan (istirahat, pencegahan jatuh dan memar).

Bentuk nefroblastoma yang paling umum adalah rakhitis. Gejala umum rakhitis dan nefroblastoma adalah pembesaran perut dan pelebaran rongga toraks bagian bawah. Gejala keracunan tumor (pucat, murung, kurang nafsu makan, penurunan berat badan) juga dapat disalahartikan sebagai tanda-tanda rakhitis.

Seperti halnya semua tumor ganas lainnya, diagnostik nefroblastoma didasarkan pada kesimpulan morfologis. Namun, dalam kaitannya dengan nefroblastoma, pengecualian terhadap aturan melakukan biopsi sebelum dimulainya terapi kemoradiasi diperbolehkan. Selama biopsi, integritas pseudocapsule dilanggar, dan detritus tumor yang tertutup dalam pseudocapsule, yang memiliki karakter lembek, tersebar di seluruh rongga perut, yang meningkatkan prevalensi tumor, mengubah stadium klinis penyakit (secara otomatis berpindah ke stadium III) dan memperburuk prognosis penyakit. Oleh karena itu, pada pasien di bawah usia 16 tahun, diagnosis nefroblastoma ditegakkan selama pemeriksaan konservatif, tidak termasuk aspirasi dan biopsi insisional. Hal ini difasilitasi oleh adanya tanda-tanda diagnostik nefroblastoma yang jelas, mengurangi kesalahan diagnostik ke minimum yang tidak signifikan.

Pada saat yang sama, protokol NWTS Amerika menyarankan pengangkatan awal ginjal beserta tumor atau biopsinya, bahkan jika reseksi tumor masih dipertanyakan. Sesuai dengan strategi NWTS, pendekatan ini memungkinkan menghindari kesalahan diagnostik konservatif dan melakukan revisi menyeluruh pada organ perut, menyingkirkan atau mendeteksi kelenjar getah bening yang terkena metastasis dan tumor di ginjal yang berlawanan (menurut NWTS, pada 30% kasus nefroblastoma bilateral, tumor di ginjal kedua tidak dapat divisualisasikan dengan metode diagnostik konservatif).

Diagnosis fokus tumor primer didasarkan pada pencarian tanda-tanda khas nefroblastoma dan menyingkirkan penyakit lain. Rentang diagnosis banding meliputi malformasi ginjal, hidronefrosis, tumor neurogenik dan tumor lain pada ruang retroperitoneal, tumor hati.

Studi laboratorium dan instrumental

Ultrasonografi rongga perut. Ultrasonografi memperlihatkan adanya formasi heterogen yang berasal dari ginjal, yang berkaitan erat dengan sisa-sisa ginjal yang rusak. Trombus tumor di vena cava inferior dapat terlihat. Pada tumor yang berasal dari organ lain, ginjal akan bergeser dan berubah bentuk. Pada hidronefrosis, ultrasonografi memperlihatkan perluasan sistem pengumpul ginjal dan penipisan parenkimnya.

Urografi ekskretoris memperlihatkan pada gambar survei bayangan pembentukan tumor yang menggeser lengkung usus. Gambar berikutnya memperlihatkan ginjal yang “diam” atau deformasi, perpindahan pelvis ginjal dan sistem kaliks, serta evakuasi zat kontras yang tertunda. Dalam kasus tumor yang bukan berasal dari ginjal, urografi ekskretoris memperlihatkan ginjal yang “diam”

Tidak terdeteksi, keterlambatan zat kontras tidak khas, tetapi pencampuran pelvis renalis dan ureter adalah khas. Pada hidronefrosis, pelvis renalis dan sistem ureter melebar dan kaliks mengalami deformasi berbentuk koin, sering dikombinasikan dengan megaureter dan refluks vesikoureteral.

Tomografi terkomputerisasi atau pencitraan resonansi magnetik mengungkapkan keberadaan tumor yang berasal dari ginjal dan memberikan informasi tambahan tentang penyebaran dan hubungan tumor dengan organ di sekitarnya.

Angiografi dilakukan jika ada keraguan tentang diagnosis. Angiogram mengungkap jaringan pembuluh darah yang patologis, mengidentifikasi sumber suplai darah - arteri ginjal (dengan jenis suplai darah utama).

Secara angiografi dan dengan angioscanning Doppler dupleks warna, adalah mungkin untuk memvisualisasikan trombus tumor dalam vena cava inferior.

Pemeriksaan radioisotop pada ginjal - renoskintigrafi - memungkinkan seseorang untuk mengevaluasi fungsi ginjal secara keseluruhan dan fungsi masing-masing ginjal secara terpisah.

Yang paling penting adalah diagnosis banding antara nefroblastoma dan neuroblastoma, karena gambaran klinis dan diagnostik tumor ini bisa sangat mirip dalam beberapa kasus. Oleh karena itu, pada semua pasien, selama diagnosis primer, mielogram diperiksa untuk menyingkirkan metastasis neuroblastoma ke sumsum tulang, dan ekskresi katekolamin dalam urin juga diperiksa.

Diagnosis kemungkinan metastasis meliputi rontgen dada (bila perlu - tomografi terkomputasi (CT) sinar-X], USG rongga perut dan ruang retroperitoneal juga berfungsi untuk menilai kemungkinan metastasis di kelenjar getah bening regional, hati, organ dan jaringan lain, serta untuk mendiagnosis efusi di rongga perut.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Penelitian wajib dan tambahan pada pasien dengan dugaan nefroblastoma

Penelitian wajib

• Audit fiskal penuh dengan penilaian status lokal
• Tes darah klinis
• Analisis urin klinis
• Tes darah biokimia (elektrolit, protein total, tes fungsi hati, kreatinin, urea, dehidrogenase laktat, alkali fosfat, metabolisme fosfor-kalsium) Koagulogram
• UEI organ perut dan ruang retroperitoneal
• CT (MRI) organ perut dan ruang retroperitoneal dengan kontras intravena
• Rontgen organ dada dalam lima proyeksi (lurus, dua lateral, dua miring)
• Tusukan sumsum tulang dari dua titik
• Skintigrafi ginjal, studi katekolamin urin, EKG
• gema CG

Tes diagnostik tambahan

• Bila diduga ada metastasis ke paru-paru dan prolaps tumor melalui diafragma - CT scan organ dada
• Jika ada dugaan metastasis otak, serta jika ada sarkoma sel jernih dan tumor rabdoid ginjal - EchoEG dan CT otak
• Pemindaian venoscanning dupleks warna ultrasonografi pada rongga perut dan ruang retroperitoneal
• Angiografi
• Jika terdapat kesulitan dalam diagnosis banding dengan tumor neurogenik - skintigrafi MIBG.
• Dalam kasus sarkoma sel jernih ginjal – skingiografi skeletal

[ 25 ], [ 26 ]

Pengobatan nefroblastoma

Nefroblastoma merupakan tumor ganas padat pertama pada anak-anak, yang penanganannya dalam onkologi pediatrik memberikan hasil yang menggembirakan. Saat ini, penanganan nefroblastoma yang kompleks digunakan. Rencana penanganannya meliputi kemoterapi, operasi radikal dalam jumlah nefroureterektomi tumor, dan terapi radiasi.

Tumor diangkat melalui pendekatan laparotomi garis tengah. Memilih pendekatan lain adalah kesalahan besar, karena hanya laparotomi garis tengah yang memberikan peluang yang cukup untuk revisi rongga perut, nefroureterektomi tumor, dan pengangkatan kelenjar getah bening yang terkena metastasis. Jika tumor besar tumbuh ke organ yang berdekatan (diafragma, hati), torakofrenikolaparotomi diperlukan. Tumor diangkat sebagai satu blok. Perhatian khusus harus diberikan untuk mencegah ruptur tumor intraoperatif dan ligasi pembuluh ginjal yang tepat waktu. Ligasi (penjahitan) dan persimpangan ureter harus dilakukan setelah mobilisasi sejauh mungkin. Perlu untuk merevisi ginjal kontralateral untuk menyingkirkan lesi tumornya. Jika ada tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening di ruang retroperitoneal, paraaorta, mesenterika, di porta hepatis, kelenjar iliaka, mereka harus dibiopsi.

Pendekatan modern untuk pengobatan program nefroblastoma di Eropa dan Amerika Utara serupa dalam hal nefroureterektomi tumor dan kemoterapi adjuvan serta terapi radiasi. Perbedaan di antara keduanya terletak pada penerapan kemoterapi praoperatif (neoadjuvan) (kombinasi dasar obat sitostatik adalah kombinasi vinkristin dan daktinomisin. Kemoterapi praoperatif dilakukan pada pasien berusia di atas 6 bulan).

Di Amerika Serikat dan Kanada, pengobatan nefroblastoma biasanya dimulai dengan pembedahan, tanpa kemoterapi praoperasi. Pengecualiannya adalah tumor yang tidak dapat direseksi dan trombus tumor di vena cava inferior. Dalam kasus ini, biopsi transkutan insisional atau aspirasi dilakukan.

Pengobatan nefroblastoma stadium V

Secara tradisional, pada kasus nefroblastoma bilateral, indikasi pembedahan dianggap sebagai kemungkinan reseksi ginjal yang paling sedikit terkena. Perawatan pembedahan dilakukan dalam dua tahap. Awalnya, reseksi dilakukan di dalam jaringan sehat ginjal yang paling sedikit terkena tumor, dan setelah beberapa minggu, ginjal kedua yang paling terkena diangkat. Kondisi yang diperlukan untuk melakukan perawatan pembedahan tahap ke-2 adalah konfirmasi fungsi ginjal yang paling sedikit terkena setelah reseksi.

Pengobatan nefroblastoma dengan metastasis jauh

Paling sering, metastasis terdeteksi di paru-paru. Jika dapat direseksi, setelah kemoradiasi, sterno- atau torakotomi dilakukan dengan pengangkatan metastasis paru. Dalam kasus ini, jika ada tanda-tanda radiologis dan CT dari regresi lengkap metastasis paru, operasi dengan biopsi paru-paru di tempat-tempat yang mencurigakan dilakukan.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk nefroblastoma bergantung pada varian histologis (ada bentuk morfologi yang menguntungkan dan tidak menguntungkan), usia (semakin muda anak, semakin baik prognosisnya) dan stadium penyakit. Dengan varian histologis yang menguntungkan, hingga 95% pasien bertahan hidup pada stadium I, hingga 90% pada stadium II, hingga 60% pada stadium III, dan hingga 20% pada stadium IV. Prognosis untuk varian histologis yang tidak menguntungkan jauh lebih buruk. Prognosis untuk stadium V bergantung pada kemungkinan reseksi salah satu ginjal yang terkena.

[ 27 ]