Neurofibromatosis dan lesi mata

Neurofibromatosis dibagi menjadi dua bentuk dominan autosomal, yang ditandai dengan perjalanan klinis yang berbeda:

1. neurofibromatosis tipe I (NF1) - sindrom Recklinghausen;
2. neurofibromatosis tipe II - neurofibromatosis akustik bilateral.

Bentuk-bentuk neurofibromatosis lainnya telah dijelaskan, termasuk neurofibromatosis segmental, neurofibromatosis campuran kutan tipe III, varian neurofibromatosis tipe IV, dan neurofibromatosis tipe VII yang muncul terlambat. Tidak jelas apakah semua bentuk ini merupakan penyakit yang berbeda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prevalensi neurofibromatosis tipe I

Telah ditetapkan bahwa prevalensi neurofibromatosis setara dengan 1:3000-1:5000, sehingga penyakit ini merupakan salah satu kelainan autosomal dominan yang paling umum. Penetrasi hampir lengkap, sebagai akibat dari tingginya tingkat mutasi spontan pada 50% pasien dengan neurofibromatosis, mutasi baru ditentukan. Gen yang terpengaruh terlokalisasi pada lengan panjang proksimal kromosom 17 (17qll.2).

Gejala Neurofibromatosis Tipe I

• Bintik-bintik pigmen pada tubuh berwarna seperti kopi dengan susu. Namun, perubahan ini bukan merupakan tanda patognomonik neurofibromatosis dan dapat terjadi pada orang sehat.
• Bintik-bintik kecil terlokalisasi terutama di lipatan kulit - di ketiak, di daerah selangkangan dan di bawah payudara pada wanita.

Neurofibroma perifer

Hampir semua pasien dengan neurofibromatosis tipe I mengembangkan neurofibroma perifer pada kulit pada usia 16 tahun dan, pada kasus yang lebih jarang, neurofibroma pada jaringan subkutan, yang teraba di sepanjang jalur saraf perifer.

Neurofibroma pleksiform

Neoplasma aneh dengan konsistensi lunak. Gejala patognomonik untuk neurofibromatosis tipe I. Tanda-tanda khasnya adalah hipertrofi jaringan di sekitarnya, proliferasi jaringan lokal, dan hipertrikosis di area yang terkena. Bila proses ini terlokalisasi di rongga mata, kehilangan penglihatan yang signifikan mungkin terjadi akibat kompresi langsung saraf optik atau ambliopia yang berkembang akibat ptosis dan/atau strabismus yang disebabkan oleh tumor.

Kemampuan belajar berkurang

Meskipun disabilitas intelektual jarang terjadi pada neurofibromatosis tipe I, gangguan penglihatan ringan dapat terjadi.

Manifestasi oftalmologi

Pemeriksaan dokter mata pada pasien yang diduga menderita neurofibromatosis penting tidak hanya untuk memastikan diagnosis, tetapi juga untuk mengidentifikasi komplikasi pada organ penglihatan dan, jika memungkinkan, untuk meresepkan pengobatan sejak dini. Perubahan patologis pada organ penglihatan dapat terlokalisasi di rongga mata dan meliputi:

1. glioma saraf optik;
2. meningioma meningeal pada saraf optik;
3. neurofibroma orbita;
4. cacat tulang orbital.

Eksoftalmus dapat dikaitkan dengan perubahan posisi bola mata, yang kemudian disertai dengan strabismus dan ambliopia. Tumor orbita sering menyebabkan perubahan pada saraf optik, yang dimanifestasikan oleh kongesti papila, atrofi, dan, yang lebih jarang, hipoplasia saraf optik. Perubahan tambahan meliputi:

1. pirau optosiliar (terutama pada kasus meningioma saraf optik);
2. lipatan membran koroid;
3. amaurosis ditentukan oleh arah pandangan.

Studi neurologis diindikasikan untuk membedakan berbagai penyebab eksoftalmos pada neurofibromatosis tipe I.

Kelopak mata

1. Lesi kelopak mata yang paling umum adalah neurofibroma pleksiform, yang memiliki kelainan bentuk berbentuk S pada tepi kelopak mata atas. Strabismus dan/atau ptosis yang diakibatkan oleh perubahan ini dapat menyebabkan ambliopia.
2. Ptosis kongenital terjadi bahkan tanpa adanya tumor orbita.

Bunga iris

Nodul Lisch (hamartoma melanositik pada iris) merupakan tanda patognomonik untuk neurofibromatosis tipe I. Nodul ini jarang ditemukan pada neurofibromatosis tipe II. Prevalensinya pada neurofibromatosis tipe I meningkat seiring bertambahnya usia. Nodul Lisch tidak umum ditemukan pada anak usia dini, tetapi pada usia 20 tahun, nodul ini ditemukan pada hampir 100% pasien.

Saraf optik

Keterlibatan saraf optik dalam proses patologis dimanifestasikan oleh glioma saraf optik (astroglioma). 70% dari semua glioma saraf optik terjadi pada pasien dengan neurofibromatosis tipe I. Frekuensi sebenarnya dari prevalensinya pada neurofibromatosis tipe I sulit ditentukan karena tidak adanya gejala dan, oleh karena itu, perjalanan subklinisnya. Sekitar 15% pasien dengan neurofibromatosis tipe I dan ketajaman penglihatan normal memiliki glioma saraf optik yang terdeteksi secara radiografis. Neoplasma ini dibagi menjadi dua kategori.

Glioma anterior (orbital)

Glioma ini muncul dengan eksoftalmus, kehilangan penglihatan, dan terkadang, perubahan posisi bola mata. Keterlibatan saraf optik dalam proses ini ditunjukkan dengan atrofi, displasia, kerusakan tumor langsung, dan papila kongestif. Terkadang, pirau pembuluh darah optosiliaris terbentuk di sisi tumor. Sebagai akibat dari perubahan ini, strabismus sering terjadi.

Glioma posterior (chiasmal)

Gejala glioma ini meliputi hidrosefalus, patologi endokrin, dan penurunan penglihatan yang disertai nistagmus. Nistagmus dapat bersifat vertikal, berputar, atau asimetris (jarang menyerupai spasme nutans). Nistagmus vertikal yang terdisosiasi sering terjadi.

Konjungtiva

Neurofibroma konjungtiva jarang terjadi dan biasanya terletak di zona limbal.

Kornea

Pada neurofibromatosis tipe I, terjadi penebalan saraf kornea, tetapi gejala ini tidak patognomonik. Gangguan ini lebih sering terjadi pada sindrom neoplasia endokrin multipel.

Saluran uvea

Hamartoma koroid berpigmen terjadi pada 35% pasien. Neurofibroma difus menyebabkan penebalan seluruh traktus uveal, yang menyebabkan glaukoma.

Retina mata

Pada neurofibromatosis tipe I, retina jarang terlibat dalam proses patologis. Ada beberapa laporan kasus hamartoma astrositik pada retina dan epitel pigmennya.

Riset

1. Computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) otak dan orbit dapat mendeteksi patologi tulang, meningioma, dan glioma saraf optik.
2. Potensial bangkitan visual (VEP) membantu dalam menilai keadaan kiasma, serta dalam memantau dinamika glioma kiasma.

Gejala Neurofibromatosis Tipe II

• Bercak berwarna seperti kopi dengan susu pada tubuh terjadi pada sekitar 60% pasien.
• Neurofibroma pada kulit ditemukan pada sekitar 30% kasus. Fibroma pleksiform jarang terjadi.

Manifestasi dari sistem saraf pusat

Ciri khas neurofibromatosis adalah neuroma akustik bilateral. Saraf kranial lain juga dapat terlibat saat tumor tumbuh, terutama pasangan saraf V, VI, dan VII. Glioma, meningioma, dan schwannoma adalah hal yang umum.

Manifestasi dari organ penglihatan

• Nodul Lisch, jika terjadi, jarang terjadi.
• Katarak subkapsular posterior sering terjadi tetapi hanya memberi sedikit pengaruh pada ketajaman penglihatan.
• Gabungan hamartoma epitel pigmen dan retina.
• Membran epiretinal dengan gangguan penglihatan ringan.

Pada sebagian besar kasus manifestasi okular neurofibromatosis tipe II, pengobatan tidak diperlukan. Kebutuhan akan pengobatan muncul ketika meningioma bilateral pada pasangan saraf kranial VIII muncul, terutama jika tumornya kecil.

Neurofibromatosis tipe I

Neurofibromatosis tipe II (akustik bilateral)

Bentuk penyakit ini lebih jarang terjadi dibandingkan neurofibromatosis tipe I. Gen yang bertanggung jawab atas kelainan ini terletak di dekat bagian tengah lengan panjang kromosom 22 (22qll.l-ql3.1).

Kriteria diagnostik untuk neurofibromatosis tipe I

Ciri-ciri berikut telah ditetapkan sebagai kriteria untuk menegakkan diagnosis neurofibromatosis tipe I. Setidaknya dua dari ciri-ciri ini harus ada untuk menegakkan diagnosis.

1. Lima atau lebih makula berpigmen café-au-lait, berdiameter lebih dari 5 mm, pada anak prapubertas dan enam atau lebih makula berpigmen café-au-lait, berdiameter lebih dari 15 mm, pada pasien pascapubertas.
2. Dua atau lebih neurofibroma jenis apa pun atau satu neurofibroma pleksiform.
3. Bercak di ketiak atau selangkangan.
4. Glioma saraf optik.
5. Dua atau lebih nodul Lisch.
6. Cacat tulang yang khas (pseudoarthrosis tibia atau displasia sayap tulang sphenoid).
7. Kerabat dekat dengan neurofibromatosis tipe I.

[ 4 ]

Pengobatan neurofibromatosis tipe I

Taktik penanganan pasien dengan neurofibromatosis tipe I masih kontroversial hingga saat ini. Penanganannya biasanya rumit. Komponen integral dalam keseluruhan rangkaian konsultasi adalah konseling genetik untuk semua anggota keluarga pasien. Penanganan komplikasi neurofibromatosis dari organ penglihatan bersifat rumit dan meliputi:

Neuroma pleksiform

Kemoterapi dan terapi radiasi tidak efektif. Operasi pengangkatan secara teknis sulit dan memiliki tingkat komplikasi yang tinggi. Jika diduga ambliopia, oklusi direkomendasikan.

Glioma saraf optik dan kiasma

Masalah pengobatan masih relevan hingga saat ini. Pengobatan konservatif diindikasikan untuk tumor kecil dan fungsi penglihatan yang terjaga. Pada pasien yang lebih tua, terapi radiasi terkadang direkomendasikan (pada anak-anak yang lebih muda, terapi radiasi dapat menjadi rumit karena keterbelakangan mental). Pembedahan disarankan pada mata yang buta dengan eksoftalmus yang parah. Pengangkatan glioma kiasma secara teknis tidak memungkinkan. Dalam beberapa kasus, hanya kista terkait yang diangkat. Kemoterapi menjadi semakin populer dalam pengobatan glioma kiasma ketika dikombinasikan dengan disfungsi hipotalamus. Beberapa pasien dengan glioma kiasma dengan peningkatan tekanan intrakranial diindikasikan untuk bypass. Pemeriksaan endokrinologi pada semua pasien dengan glioma kiasma disarankan.

Glaukoma

Biasanya memerlukan intervensi bedah dan memiliki prognosis yang kurang baik.