Siklus menstruasi normal

Siklus menstruasi adalah perubahan siklus individu yang berulang secara teratur pada sistem reproduksi dan tubuh secara keseluruhan.

Siklus menstruasi merupakan proses yang sangat kompleks, pengaturannya dilakukan oleh sistem neuroendokrin. Perubahan yang paling menonjol terjadi pada lima tingkat sistem reproduksi: di rahim, ovarium, kelenjar pituitari anterior, hipotalamus (terutama di nukleus arkuata hipotalamus mediobasal) dan di struktur ekstrahipotalamus sistem saraf pusat. Fungsi setiap tingkat diatur oleh tingkat yang lebih tinggi melalui mekanisme umpan balik positif atau negatif.

Jaringan rahim merupakan jaringan target untuk hormon steroid seks. Sel-sel jaringan rahim mengandung reseptor hormon nukleus dan sitoplasma, yang terakhir memiliki spesifisitas ketat untuk estradiol, progesteron atau testosteron.

Pada paruh pertama siklus menstruasi, yang, tergantung pada durasi totalnya, berlangsung (14±3) hari, endometrium berada di bawah pengaruh estrogen yang dominan, yang memastikan perubahan proliferatif normal pada kelenjar, stroma, dan pembuluh darah pada lapisan fungsional. Paruh kedua siklus uterus berada di bawah pengaruh gestagenik dan berlangsung (14±2) hari. Fase deskuamasi, atau penolakan, lapisan fungsional endometrium terjadi karena penurunan titer kedua hormon seks dan berlangsung dari 3 hingga 6 hari.

Biosintesis steroid seks terjadi di ovarium. Kini telah ditetapkan bahwa estradiol diproduksi terutama di sel granulosa; progesteron - di sel korpus luteum; androgen - di sel teka dan stroma ovarium. Alat kelamin tidak hanya memengaruhi organ target - rahim, tetapi juga bagian sentral sistem reproduksi: kelenjar pituitari, hipotalamus, dan bagian lain dari sistem saraf pusat.

Pada gilirannya, fungsi ovarium berada di bawah pengaruh regulasi kelenjar hipofisis anterior, yang menghasilkan hormon gonadotropik: hormon perangsang folikel (FSH), lutropin (hormon luteinisasi, LH) dan prolaktin (hormon luteotropik, LTH). FSH dan LH adalah glukoprotein, prolaktin adalah polipeptida. Fungsi hormon-hormon ini sangat luas dan kompleks. Secara khusus, FSH merangsang pertumbuhan dan pematangan folikel, meningkatkan jumlah reseptor LH di granulosa, dan bersama-sama dengan LH merangsang sintesis estrogen dan menginduksi ovulasi. Pembentukan korpus luteum dilakukan di bawah pengaruh LH. Prolaktin mengambil bagian dalam sintesis progesteron oleh korpus luteum. Penelitian dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa sekresi LH dan FSH terjadi dalam mode berdenyut, yang ritmenya bergantung pada aktivitas fungsional zona hipofisis hipotalamus. Sel saraf nukleus arkuata hipotalamus mediobasal mengeluarkan hormon pelepas gonadotropin (GnRH) dalam mode sirkulasi, yang memastikan ritme pelepasan LH yang sesuai: lebih sering - pada fase pertama siklus menstruasi dan lebih jarang - pada fase kedua. Amplitudo pelepasan hormon gonadotropik terutama ditentukan oleh kadar estradiol.

Fungsi nukleus arkuata tidaklah otonom; ia sebagian besar ditentukan oleh aksi neurotransmitter (amina biogenik dan opiat endogen), yang melaluinya struktur yang lebih tinggi dari sistem saraf pusat menjalankan pengaruhnya.

Dengan demikian, siklus menstruasi merupakan proses multi-link yang kompleks, manifestasi eksternalnya adalah perdarahan yang terjadi secara teratur yang terkait dengan penolakan lapisan fungsional endometrium, dan esensinya adalah ovulasi folikel dan pelepasan sel telur matang yang siap untuk pembuahan. Disfungsi pada setiap tingkat sistem reproduksi dapat disertai dengan perdarahan uterus dengan latar belakang anovulasi (lebih sering) atau dengan ovulasi yang dipertahankan (lebih jarang).

Batasan usia fungsi menstruasi adalah menarche dan menopause. Yang terakhir, bersama dengan dimulainya aktivitas seksual dan kehamilan apa pun, yang biasanya sembuh atau terputus, terkait dengan apa yang disebut periode kritis perkembangan tubuh wanita. Karena meningkatnya beban pada tubuh wanita pada saat-saat ini, kerusakan dan kegagalan mekanisme pengaturan organ dan sistem yang paling penting sering terjadi, yang mengarah pada munculnya atau memperburuk gangguan yang sebelumnya tersembunyi dalam pekerjaan mereka, perkembangan penyakit somatik, endokrin, ginekologis, mental, dan infeksi yang parah.

Perubahan siklik pada endometrium selama siklus menstruasi

Hari pertama perdarahan menstruasi dianggap sebagai hari pertama siklus menstruasi. Setelah menstruasi, lapisan basal endometrium mengandung kelenjar primordial dan lapisan sel stroma yang sangat tipis - 1-2 mm. Di bawah pengaruh estrogen, pertumbuhan kelenjar dan stroma yang cepat dimulai karena pembelahan sel mitosis. Pada akhir tahap proliferasi, sebelum ovulasi, ketebalan endometrium adalah 12-14 mm. Ultrasonografi dengan jelas menunjukkan linearitas endometrium dan sering kali menentukan aliran darah menggunakan Doppler.

48-72 jam setelah ovulasi, peningkatan kadar progesteron mengubah fase proliferatif perkembangan endometrium menjadi fase sekresi.

Pada fase sekresi siklus, kelenjar endometrium membentuk vakuola yang mengandung glikogen. Pada hari ke-6-7 setelah ovulasi, aktivitas sekresi kelenjar endometrium mencapai maksimum. Aktivitas ini berlanjut hingga hari ke-10-12 setelah ovulasi dan kemudian menurun tajam. Dengan mengetahui waktu ovulasi yang tepat, melalui biopsi endometrium, dimungkinkan untuk menentukan apakah perkembangan fase sekresi endometrium normal atau tidak, yang sangat penting dalam mendiagnosis beberapa bentuk infertilitas dan keguguran.

Secara tradisional, penelitian ini dilakukan pada hari ke-10-12 setelah ovulasi (hari ke-25-26 siklus menstruasi). Untuk menegakkan diagnosis - insufisiensi fase luteal - biopsi endometrium dapat dilakukan pada hari-hari siklus tersebut. Penelitian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa biopsi lebih informatif dilakukan pada hari ke-6-8 setelah ovulasi - saat implantasi. Pada saat implantasi, terjadi perubahan yang sangat besar pada endometrium dibandingkan dengan hari-hari lain dalam siklus. Hal ini disebabkan oleh munculnya apa yang disebut "jendela implantasi". Perubahan tersebut meliputi: ekspresi glikoprotein spesifik, molekul adhesi, berbagai sitokin, dan enzim.

Data yang sangat menarik diperoleh oleh G. Nikas (2000) dalam sebuah studi tentang morfologi permukaan endometrium menggunakan mikroskop elektron pemindaian. Penulis membuat biopsi endometrium berturut-turut dengan interval 48 jam pada pasien yang sama dalam siklus alami, setelah superovulasi dan dalam siklus terapi hormonal siklik. Pada fase proliferasi siklus, permukaan sel-sel endometrium bervariasi, memanjang atau poligonal dengan peregangan minimal, celah antar sel hampir tidak dapat dibedakan dan mikrovili sel bersilia jarang. Pada akhir fase proliferasi, jumlah vili meningkat. Pada fase sekresi, perubahan pada permukaan sel terjadi secara harfiah setiap jam. Pada hari ke-15-16 siklus, permukaan sel menonjol di bagian tengah, pada hari ke-17 tonjolan ini menangkap seluruh bagian atas sel dan mikrovili meningkat, menjadi panjang dan tebal. Pada hari ke-18-19 siklus, mikrovili berkurang dengan cara menyatu atau menghilang, sel-sel tampak tertutup oleh selaput tipis yang menjulang di atas puncak sel. Pada hari ke-20 siklus, vili praktis menghilang, puncak sel mencapai tonjolan maksimumnya, ruang antar sel bertambah (fenomena yang disebut "pinopod" dalam literatur Inggris) - titik kulminasi perkembangan endometrium sekretori. Periode ini disebut "jendela implantasi". Pada hari ke-21, tonjolan berkurang, dan vili kecil muncul di permukaan sel. Selaput mengkerut, sel-sel mulai berkurang. Pada hari ke-22, jumlah vili bertambah. Pada hari ke-24, sel-sel tampak berbentuk kubah, dengan banyak vili pendek. Pada hari ke-26, perubahan degeneratif dimulai, yang diakhiri dengan perdarahan menstruasi pada hari ke-28 siklus.

Dipercayai bahwa kemunculan dan perkembangan "jendela implantasi" terjadi bersamaan dengan perkembangan embrio dalam siklus konsepsi selama siklus menstruasi normal. Dalam kasus infertilitas dan keguguran dini, perkembangan "jendela implantasi" dapat "maju" atau "terlambat" dari perkembangan embrio, yang dapat menyebabkan gangguan implantasi dan penghentian kehamilan.

Peran prostaglandin dalam sistem reproduksi

Menurut banyak peneliti, prostaglandin memainkan peran mendasar dalam fungsi reproduksi manusia. Prostaglandin terbentuk dari asam arakidonat bebas melalui hidrolisis, dan ada dua cara pembentukannya - lipoksigenase (pembentukan leukotrien) dan jalur siklooksigenase - pembentukan prostaglandin itu sendiri.

Prostaglandin sejati pertama PgG2 dan PgH„, periode paruhnya sekitar 5 menit, seperti ibu, yang darinya seluruh keluarga prostaglandin kemudian terbentuk. Prostaglandin E dan F20, mungkin PgD2, merupakan prostaglandin yang paling penting dalam sistem reproduksi.

Menurut Moncada S., tromboksan bukanlah prostaglandin sejati, tidak seperti prostasiklin, tetapi keduanya merupakan antagonis: aksi yang satu berlawanan dengan aksi yang lain, tetapi biasanya harus ada keseimbangan di antara keduanya.

Tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor yang kuat, sedangkan Rd12 merupakan vasodilator. Tromboksan disintesis di trombosit, paru-paru, limpa, sedangkan prostasiklin disintesis di jantung, lambung, dan pembuluh darah. Prostasiklin juga disintesis di paru-paru secara normal, dan di bawah pengaruh rangsangan, tromboksan.

Tromboksan A2 merupakan stimulator adhesi dan agregasi trombosit. Prostasiklin yang disintesis di endotelium menghambat adhesi dan agregasi trombosit, sehingga mencegah pembentukan trombus. Ketika pembuluh darah rusak, keseimbangan terganggu dan terjadi trombosis pada area yang rusak, tetapi kadar prostasiklin tertentu tetap tercatat. Prostaglandin dimetabolisme di paru-paru, ginjal, dan hati. Prostaglandin E dan FM dimetabolisme terutama di paru-paru. Karena waktu paruh prostaglandin yang pendek, mereka bekerja secara autokrin/parakrin di tempat pembentukan.

Menurut Olson DM, glukokortikoid merupakan penghambat sintesis prostaglandin. Glukokortikoid menyebabkan sintesis protein lipokortin (atau aneksin), yang menghambat kerja fosfolipase.

Aspirin dan indometasin merupakan penghambat sintesis prostaglandin. Penghambatan dilakukan melalui enzim siklooksigenase. Ciri khusus aspirin adalah efek jangka panjangnya pada trombosit, yaitu pada masa hidupnya (8-10 hari). Dalam dosis kecil, aspirin menghambat sintesis tromboksan hanya pada trombosit, dan dalam dosis besar, menghambat produksi prostasiklin pada dinding pembuluh darah.

Prostaglandin F2alpha berperan dalam regresi korpus luteum jika kehamilan belum terjadi. Mekanisme luteolisis terjadi dalam dua cara: cara pertama cepat - aksi terhadap LH akibat hilangnya reseptor LH di korpus luteum ovarium, hal ini hanya terjadi pada sel utuh dan merupakan hasil aksi mediator yang memblokir reseptor LH dan aktivasi adenilat siklase. Respon lambat - akibat aksi tidak langsung prolaktin pada reseptor LH.

Ada bukti mengenai peran estrogen - peningkatan estrogen menyebabkan penurunan progesteron dan peningkatan prostaglandin F.

Di luar masa kehamilan, endometrium mengandung sejumlah prostaglandin yang berperan dalam penolakan endometrium selama menstruasi. Selama kehamilan, karena kandungan progesteron yang meningkat, sel-sel endometrium menghasilkan komponen sekretori yang mengurangi sintesis prostaglandin setelah implantasi, dan dengan demikian membantu mempertahankan kehamilan.

Prostaglandin berperan penting dalam menjaga sirkulasi janin dengan menjaga vasodilatasi duktus arteriosus. Setelah lahir, ada mekanisme, mungkin di paru-paru, yang menyebabkan penutupan duktus arteriosus setelah lahir. Jika penutupan tidak terjadi, penggunaan penghambat sintesis prostaglandin indometasin mendorong penutupan duktus pada lebih dari 40% bayi prematur. Prostaglandin berperan penting dalam melunakkan serviks dan menginduksi persalinan.

Parameter apa yang mencirikan siklus menstruasi normal?

Pertama:

• waktu menarche (tepat waktu, prematur, terlambat);
• keteraturan (siklus dihitung dari hari pertama periode berikutnya hingga awal periode berikutnya);
• durasi siklus, yang pada sebagian besar wanita sehat adalah 21-35 hari;
• durasi pendarahan, yang biasanya berkisar antara 3 sampai 7 hari;
• volume darah menstruasi yang hilang - 60-150 ml;
• periode menyakitkan;
• tanggal periode menstruasi terakhir.

Setiap penyimpangan dalam satu arah atau yang lain dari masing-masing parameter dapat mengindikasikan adanya kelainan yang berkembang. Pada saat yang sama, parameter-parameter ini hanyalah sisi eksternal, kuantitatif dari siklus menstruasi dan tidak selalu mencirikan sisi kualitatif - kemampuan untuk mencapai dan mempertahankan kehamilan. Parameter serupa dari siklus menstruasi dapat ditemukan baik pada wanita yang mampu hamil maupun yang tidak subur. Parameter internal, tersembunyi dari siklus menstruasi, yang mencerminkan sisi kualitatifnya dan terungkap terutama dengan bantuan metode pemeriksaan khusus, adalah: adanya ovulasi dan, akibatnya, fase ke-2 dari siklus dan kelengkapan yang terakhir.

Dengan demikian, siklus menstruasi normal bersifat teratur, ovulasi dan karenanya bifasik dengan fase ke-2 penuh.

[ 1 ], [ 2 ]

Penelitian fungsi menstruasi

Saat memeriksa pasien ginekologi, terutama mereka yang memiliki berbagai bentuk gangguan siklus menstruasi, perlu memperhatikan faktor-faktor yang dapat memengaruhi perkembangan dan manifestasi disfungsi menstruasi.

1. Usia.
2. Anamnesis umum: kondisi kerja, bahaya pekerjaan, keturunan, perkembangan somatik dan mental, penyakit dan operasi masa lalu.
3. Anamnesis ginekologis. Fungsi menstruasi: menarche, durasi menstruasi, keteraturan, durasi siklus dan menstruasi, volume darah yang hilang, sindrom nyeri, tanggal menstruasi terakhir. Fungsi reproduksi: jumlah kehamilan (persalinan, aborsi, keguguran, kehamilan ektopik), komplikasi selama dan setelahnya. Penyakit dan operasi ginekologis.
4. Riwayat kesehatan: kapan menstruasi tidak teratur dimulai, apa saja kelainannya, apakah sudah dilakukan pemeriksaan dan pengobatan.
5. Pemeriksaan objektif: tinggi badan, berat badan, bentuk tubuh, stigma genetik (kelainan bawaan, lipatan pterigoid di leher, tanda lahir, dll.), kondisi sistem kardiovaskular dan pernapasan, palpasi abdomen. Karakteristik bulu. Palpasi kelenjar tiroid, kelenjar susu (ukuran, bentuk, konsistensi, keberadaan dan karakteristik keluarnya cairan dari puting susu).
6. Pemeriksaan ginekologi: struktur alat kelamin, klitoris; pada perawan, pengukuran panjang vagina dengan pemeriksaan rahim dan pemeriksaan rektal; pemeriksaan vagina (kondisi selaput lendir dan sifat keputihan, bentuk serviks, gejala "pupil", ukuran dan kondisi rahim, pelengkap dan ovarium).

Tes diagnostik fungsional aktivitas ovarium

Termometri basal (rektal) (RT). Dalam siklus dua fase, suhu naik di atas 37,0° C pada paruh kedua siklus, sedangkan dalam siklus satu fase, suhunya rendah secara monoton.

Kriteria siklus menstruasi normal:

• Sifat bifasik sepanjang siklus menstruasi.
• Pada fase pertama, tingkat suhu rektal berada di bawah 37,0°C.
• Selama ovulasi, kadarnya dapat menurun 0,2-0,3° C.
• Waktu ovulasi terjadi tepat di tengah siklus atau 1-2 hari setelahnya.
• Peningkatan cepat suhu rektal setelah ovulasi di atas 37,0° C (dalam 1-3 hari).
• Perbedaan suhu antara fase siklus mencapai 0,4-0,6°C.
• Durasi fase ke-2 tidak lebih dari 14 hari (dalam siklus 28-30 hari).
• Durasi kenaikan suhu rektal di atas 37,0° C pada fase ke-2 setidaknya 9 hari (dalam siklus 28-30 hari).
• Penurunan cepat suhu rektal di bawah 37,0°C pada malam menjelang menstruasi.

Jika analisis utama suhu rektal memungkinkan kita untuk menilai derajat gangguan siklus menstruasi (siklus penuh - ketidakcukupan fase ke-2 - ketidakcukupan fase ke-1 dan ke-2 - siklus anovulasi), maka pola perubahan pada grafik suhu rektal selama terapi hormonal dapat berfungsi sebagai alat pemantauan dinamis terhadap efektivitas pengobatan dan pemilihan dosis serta waktu penggunaan obat yang optimal.

Pemeriksaan lendir serviks. Dalam dinamika siklus menstruasi, parameter seperti sifat gejala "pakis", fenomena ketegangan lendir serviks, gejala "pupil" diperiksa, dinilai secara kuantitatif dalam bentuk indeks serviks (nomor serviks). Gejala-gejala ini paling menonjol di tengah siklus, menjelang ovulasi.

Kolpositodiagnostik adalah pemeriksaan sitologi dari apusan vagina. Dinamika perubahan indeks kolpositolitik mencerminkan fluktuasi total kadar hormon ovarium dalam tubuh selama siklus. Metode ini memungkinkan penilaian kadar estrogen, gestagen, dan dalam beberapa kasus, saturasi androgen dalam tubuh.

Pemeriksaan histologis endometrium (diperoleh melalui biopsi endometrium, kuretase diagnostik terpisah pada saluran serviks dan rongga rahim) dilakukan dengan siklus yang dipertahankan pada hari pertama menstruasi; dengan amenore - pada hari apa pun, perdarahan disfungsional - lebih baik pada awal perdarahan (endometrium dipertahankan).

Penentuan kadar hormon dalam serum darah. Darah diambil dari vena pada pagi hari, saat perut kosong. Penentuan kadar hormon luteinizing (LH) dan perangsang folikel (FSH) diperlukan jika terjadi amenore atau keterlambatan menstruasi yang lama untuk diagnosis banding bentuk sentral dan ovarium dari gangguan siklus. Jika siklus dipertahankan, penelitian ini dilakukan pada hari ke-3-6 dari siklus menstruasi.

Penentuan kadar prolaktin (PRL) diperlukan untuk menyingkirkan insufisiensi ovarium hiperprolaktinemik yang sering terjadi. Jika siklus dipertahankan, pengambilan sampel darah disarankan pada saat kenaikan terbesarnya, setelah fase mekarnya korpus luteum, - pada hari ke-25-27 siklus (pada akhir kenaikan suhu rektal pada fase ke-2); pada oligo- dan amenore - dengan latar belakang penundaan yang lama. Jika hiperprolaktinemia terdeteksi, untuk menyingkirkan genesis hipotiroid, langkah selanjutnya adalah menentukan parameter hormonal kelenjar tiroid - TSH (hormon perangsang tiroid), T3 (triiodothyronine), T4 (tiroksin), antibodi terhadap tiroglobulin (AT terhadap TG) dan peroksidase tiroid (AT terhadap TPO). Darah untuk hormon-hormon ini diambil pada hari apa pun dalam siklus.

Kadar estradiol (E1) ditentukan pada fase ke-1 dan ke-2 siklus untuk menilai tingkat kejenuhan estrogen sebelum pengobatan dengan stimulan ovulasi atau untuk menyingkirkan hiperestrogenisme. Untuk menilai kecukupan fase ke-2 siklus, perlu dilakukan pengukuran ulang kadar progesteron pada hari ke-19-21 dan ke-24-26 siklus.

Kadar testosteron (T), kortisol (K), hormon adrenokortikotropik (ACTH), DHEA (dehidroepiandrosteron), dan Al (androstenedion) biasanya diperiksa pada hari ke-5-7 siklus sebagai bagian dari diagnosis banding berbagai bentuk hiperandrogenisme.

Tes hormonal tambahan untuk menilai tingkat kerusakan dalam sistem pengaturan fungsi seksual meliputi tes fungsional dengan hormon (gestagens, estrogen dan gestagens, stimulan ovulasi, LH-RH, TRH, deksametason, dll.).

Metode modern untuk pengujian laboratorium tambahan pada pasien dengan berbagai gangguan siklus menstruasi meliputi:

Pemeriksaan rontgen tengkorak - dalam kasus gangguan siklus menstruasi untuk menyingkirkan tumor hipofisis.

Pencitraan resonansi komputer dan magnetik - untuk diagnosis mikroadenoma hipofisis, deteksi tumor ovarium dan adrenal.

Pemeriksaan lapang pandang (dalam dua warna) - untuk menyingkirkan pertumbuhan suprasellar tumor hipofisis.

Penentuan kariotipe - dalam kasus amenore primer untuk menyingkirkan kelainan genetik.

Metode penelitian instrumental

Ultrasonografi organ panggul pada hari ke-5-7 siklus memungkinkan untuk menentukan ukuran dan struktur rahim, ukuran ovarium, mengidentifikasi tahap awal perkembangan fibroid rahim, membedakan tumor ovarium sejati dan pembesaran kistiknya. Metode ini memungkinkan pemantauan pertumbuhan folikel, keberadaan dan waktu ovulasi. Studi di akhir siklus memungkinkan untuk mendiagnosis perubahan hiperplastik pada endometrium (ketebalan lebih dari 10-12 mm).

Ultrasonografi tiroid memungkinkan Anda menilai ukuran kelenjar tiroid, keberadaan formasi nodular dan kistik, dan mengidentifikasi tanda-tanda karakteristik tiroiditis kronis. Keberadaan nodul dan kista merupakan indikasi untuk biopsi tusukan. Pertanyaan tentang taktik manajemen lebih lanjut diputuskan bersama dengan seorang ahli endokrinologi.

Pemeriksaan kelenjar susu merupakan salah satu metode pemeriksaan wajib bagi pasien dengan gangguan siklus menstruasi. Pemeriksaan klinis meliputi inspeksi dan palpasi kelenjar, kelenjar getah bening regional, kontrol laktorea, dan USG. Mamografi dilakukan pada wanita di atas 35 tahun, wanita yang lebih muda - hanya sesuai indikasi, bila perubahan nodular atau kistik pada kelenjar terdeteksi selama USG. Pemeriksaan dilakukan pada hari ke-5-7 dengan siklus yang terjaga, dengan amenore - pada hari apa pun. Aktivitas laktorea lebih menonjol menjelang akhir siklus.

Histerosalpingografi (HSG) diindikasikan untuk menyingkirkan malformasi uterus, perlengketan uterus, nodus tumor, hipoplasia uterus. Dilakukan pada paruh pertama siklus yang diselamatkan tanpa adanya tanda-tanda infeksi, perubahan pada tes darah, urin, apusan vagina.

Metode pemeriksaan endoskopi

Laparoskopi diindikasikan untuk gangguan siklus menstruasi, terutama bila dikombinasikan dengan infertilitas, bila ada kecurigaan perubahan organik pada organ panggul atau bila terapi hormonal jangka panjang tidak efektif, serta bila perlu dilakukan biopsi ovarium.

Histeroskopi diindikasikan untuk gangguan siklus menstruasi, infertilitas, menoragia dan metroragia, serta dugaan patologi intrauterin berdasarkan USG dan histerosalpingografi (HSG).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]