Nyeri pada polineuropati diabetes

Polineuropati diabetik merupakan komplikasi umum diabetes melitus. Varian kerusakan sistem saraf tepi yang paling umum pada diabetes melitus adalah polineuropati sensorik simetris distal dan polineuropati sensorimotor. Bentuk-bentuk polineuropati yang sama ini paling sering disertai dengan sindrom nyeri. Polineuropati diabetik merupakan penyebab nyeri neuropatik yang paling umum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Menurut sebagian besar penulis, frekuensi sindrom nyeri pada polineuropati diabetik mencapai 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenesis

Mekanisme patogenetik perkembangan polineuropati diabetik bersifat kompleks dan multifaktorial. Hiperglikemia yang disebabkan oleh diabetes melitus menyebabkan gangguan metabolik seperti akumulasi sorbitol intraseluler, glikasi protein berlebihan, stres oksidatif, yang secara signifikan mengganggu struktur dan fungsi neuron. Sel endotel juga rusak, yang menyebabkan disfungsi mikrovaskular. Hipoksia dan iskemia yang dihasilkan selanjutnya mengaktifkan proses stres oksidatif dan kerusakan saraf. Kekurangan faktor neurotropik juga dianggap sebagai mekanisme patogenetik penting untuk perkembangan polineuropati diabetik.

Mengenai mekanisme perkembangan nyeri pada polineuropati diabetik, faktor utamanya dianggap sebagai kerusakan pada serabut sensorik halus yang memberikan sensitivitas nyeri. Yang sangat penting adalah mekanisme sensitisasi perifer dan sentral, pembentukan impuls dari fokus ektopik saraf yang terkena, ekspresi berlebihan saluran natrium, dll.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gejala nyeri polineuropati diabetes

Sindrom nyeri pada polineuropati diabetik ditandai dengan kombinasi fenomena sensorik positif dan negatif. Keluhan yang umum adalah kesemutan dan mati rasa di kaki dan tulang kering, yang bertambah parah di malam hari. Pada saat yang sama, pasien mungkin mengalami nyeri yang tajam, menusuk, berdenyut, dan terbakar. Beberapa pasien mengalami alodinia dan hiperestesia. Semua gangguan di atas tergolong gejala sensorik positif dari nyeri neuropatik. Gejala negatif meliputi nyeri dan hipoestesia suhu, yang diekspresikan secara moderat pada tahap awal penyakit dan terlokalisasi di bagian distal kaki, tetapi seiring perkembangan penyakit, mereka menyebar ke proksimal dan dapat terjadi di lengan. Refleks tendon biasanya berkurang, dan kelemahan otot terbatas pada otot-otot kaki.

Lebih jarang, nyeri dapat terjadi pada neuropati asimetris diabetik yang disebabkan oleh proses vaskulitis di epineurium. Bentuk ini biasanya berkembang pada orang lanjut usia dengan diabetes melitus ringan (sering kali bahkan tidak terdiagnosis). Nyeri terjadi di punggung bawah atau di area pinggul dan menyebar ke kaki di satu sisi. Pada saat yang sama, kelemahan dan penipisan otot paha dan panggul di sisi yang sama dicatat. Pemulihan biasanya baik, tetapi tidak selalu tuntas.

Radikulopati torakolumbalis diabetik ditandai dengan nyeri yang disertai hiperestesia dan hipoestesia kutaneus di area persarafan akar saraf yang terkena. Bentuk polineuropati diabetik ini sering berkembang pada pasien lanjut usia dengan riwayat diabetes melitus yang panjang dan, biasanya, cenderung memperlambat pemulihan fungsi.

Dengan peningkatan tajam dalam konsentrasi glukosa darah (ketoasidosis), neuropati nyeri akut dapat berkembang, yang dimanifestasikan oleh nyeri terbakar yang parah dan penurunan berat badan. Allodynia dan hiperalgesia sangat jelas, dan defisit sensorik dan motorik minimal.

Pengobatan nyeri polineuropati diabetes

Pengobatan untuk polineuropati diabetik melibatkan dua arah - mengurangi keparahan sindrom nyeri (terapi simptomatik) dan memulihkan fungsi saraf yang terkena (terapi patogenetik). Dalam kasus terakhir, asam tioktik, benfotiamin, faktor pertumbuhan saraf, penghambat aldosa reduktase, penghambat protein kinase C, dll. digunakan. Terapi patogenetik merupakan hal yang paling penting dan sangat menentukan prognosis, tetapi pada saat yang sama biasanya tidak disertai dengan perbaikan klinis yang cepat (diperlukan kursus berulang jangka panjang) dan memiliki sedikit efek pada sindrom nyeri, yang sangat sering menjadi faktor utama yang mengurangi kualitas hidup pasien. Oleh karena itu, pada pasien dengan sindrom nyeri, terapi simptomatik dilakukan secara paralel, yang ditujukan untuk menghilangkan nyeri neuropatik.

Untuk meredakan nyeri neuropatik pada polineuropati diabetik, berbagai metode non-obat digunakan (dekompresi bedah saraf peroneal, terapi laser, akupunktur, terapi magnet, biofeedback, neurostimulasi listrik transkutan), tetapi efektivitasnya masih belum terbukti hingga saat ini, sehingga dasar pengobatannya adalah terapi obat - antidepresan, antikonvulsan, opioid, dan anestesi lokal. Perlu ditekankan secara khusus bahwa analgesik sederhana dan NSAID tidak efektif untuk nyeri neuropatik.

• Dari antidepresan, amitriptilin (25-150 mg/hari) adalah yang paling efektif. Dianjurkan untuk memulai pengobatan dengan dosis rendah (10 mg/hari), yang secara bertahap ditingkatkan. Pada saat yang sama, selain menghalangi penyerapan kembali norepinefrin dan serotonin, amitriptilin (dan antidepresan trisiklik lainnya) menghalangi reseptor m-kolinergik postsinaptik, serta reseptor alfa1-adrenergik dan reseptor histamin, yang menyebabkan sejumlah efek yang tidak diinginkan (mulut kering, takikardia sinus, konstipasi, retensi urin, kebingungan, gangguan memori, kantuk, hipotensi ortostatik, pusing). Antidepresan trisiklik harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan patologi jantung, glaukoma, retensi urin atau gangguan otonom. Pada pasien lanjut usia, obat ini dapat menyebabkan ketidakseimbangan dan gangguan kognitif. Inhibitor reuptake serotonin selektif memiliki lebih sedikit efek samping, tetapi uji klinis yang dilakukan pada pasien dengan nyeri neuropatik pada polineuropati diabetik (fluoxetine, paroxetine) hanya menunjukkan efektivitas yang terbatas. Dalam beberapa tahun terakhir, kelas antidepresan lain, seperti venlafaxine dan duloxetine, telah terbukti efektif.
• Efektivitas antikonvulsan generasi pertama dalam pengobatan nyeri neuropatik dikaitkan dengan kemampuannya untuk memblokir saluran natrium dan menghambat aktivitas ektopik pada neuron sensorik presinaptik. Dalam bentuk polineuropati diabetik yang menyakitkan, karbamazepin efektif dalam 63-70% kasus, tetapi penggunaannya sering menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan (pusing, diplopia, diare, gangguan kognitif). Sejumlah penelitian telah mencatat efek positif saat menggunakan fenitoin dan asam valproat. Pengalaman dengan penggunaan antikonvulsan generasi kedua pada polineuropati diabetik umumnya sangat terbatas. Data tentang efektivitas topiramate, oxcarbazepine, lamotrigin sedikit dan kontradiktif. Hasil yang menggembirakan telah diperoleh untuk gabapentin dan pregabalin. Kemanjuran pregabalin dalam pengobatan nyeri neuropatik pada orang dewasa telah dibuktikan dalam 9 uji klinis terkontrol (durasi pemberian - hingga 13 minggu). Mekanisme kerja gabapentin dan pregabalin didasarkan pada pengikatan subunit α2 _sigma pada saluran kalsium yang bergantung pada potensial neuron sensorik perifer. Hal ini menyebabkan penurunan masuknya kalsium ke dalam neuron, sehingga terjadi penurunan aktivitas ektopik dan pelepasan mediator nyeri utama (glutamat, norepinefrin, dan substansi P). Kedua obat ini ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling umum adalah pusing (21,1%) dan kantuk (16,1%). Berdasarkan uji klinis acak, rekomendasi praktis untuk penggunaan obat ini dalam pengobatan sindrom nyeri neuropatik diusulkan. Gabapentin harus diresepkan dengan dosis 300 mg/hari dan secara bertahap ditingkatkan menjadi 1800 mg/hari (jika perlu - hingga 3600 mg/hari). Pregabalin, tidak seperti gabapentin, memiliki farmakokinetik linier, dosis awalnya adalah 150 mg/hari, jika perlu, dosis dapat ditingkatkan menjadi 300 mg/hari setelah 1 minggu. Dosis maksimum adalah 600 mg/hari.
• Penggunaan opioid terbatas karena risiko timbulnya komplikasi berbahaya, serta ketergantungan mental dan fisik. Itulah sebabnya opioid tidak banyak digunakan dalam pengobatan polineuropati diabetik yang menyakitkan. Dua uji coba terkontrol acak telah membuktikan keefektifan tramadol (400 mg/hari) - obat tersebut secara signifikan mengurangi keparahan nyeri dan meningkatkan aktivitas sosial dan fisik. Tramadol memiliki afinitas rendah terhadap reseptor mu opioid dan juga merupakan penghambat reuptake serotonin dan norepinefrin. Menurut banyak peneliti, kemungkinan penyalahgunaan tramadol jauh lebih rendah daripada opioid lainnya. Efek samping yang paling umum adalah pusing, mual, sembelit, kantuk, dan hipotensi ortostatik. Untuk mengurangi risiko efek samping dan ketergantungan, tramadol harus dimulai dengan dosis rendah (50 mg 1-2 kali sehari). Jika perlu, dosis ditingkatkan setiap 3-7 hari (dosis maksimum - 100 mg 4 kali sehari, untuk pasien lanjut usia - 300 mg/hari).
• Data klinis tentang penggunaan anestesi lokal (plester lidokain) untuk nyeri neuropatik diabetes terbatas pada studi terbuka. Perlu diingat bahwa aplikasi anestesi lokal dapat mengurangi nyeri hanya di tempat aplikasi, yaitu penggunaannya disarankan pada pasien dengan area distribusi nyeri yang kecil. Jelas, rekomendasi yang lebih tepat untuk penggunaan anestesi lokal memerlukan studi terkontrol tambahan. Capsaicin adalah anestesi lokal yang diperoleh dari polong cabai merah atau cabai rawit. Dipercayai bahwa mekanisme kerja capsaicin didasarkan pada penipisan zat P di ujung saraf sensorik perifer. Dalam satu penelitian, aplikasi capsaicin lokal (selama 8 minggu) mengurangi keparahan nyeri hingga 40%. Perlu dicatat bahwa nyeri sering kali meningkat saat capsaicin pertama kali dioleskan. Efek samping yang paling umum adalah kemerahan, rasa terbakar, dan kesemutan di tempat aplikasi capsaicin. Secara umum, dengan mempertimbangkan kriteria pengobatan berbasis bukti, gabapentin atau pregabalin dapat direkomendasikan sebagai obat lini pertama untuk pengobatan sindrom nyeri pada polineuropati diabetik. Obat lini kedua meliputi antidepresan (duloxetine, amitriptyline) dan tramadol. Pengalaman praktis menunjukkan bahwa dalam beberapa kasus polifarmakoterapi rasional dianjurkan. Dalam hal ini, yang paling dapat diterima adalah kombinasi antikonvulsan (gabapentin atau pregabalin), antidepresan (duloxetine, venlafaxine atau amitriptyline) dan tramadol.

Pencegahan

Kondisi utama untuk mencegah perkembangan polineuropati dianggap normoglikemia, tetapi tidak mungkin untuk mencapainya dalam semua kasus, oleh karena itu penyakit ini, pada umumnya, memiliki perjalanan yang progresif.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]