Pembedahan untuk mengangkat amandel (tonsilektomi)

Operasi amandel (pengangkatan amandel) memerlukan keterampilan bedah khusus, ketepatan manipulasi, kemampuan untuk melakukan operasi dengan refleks faring yang meningkat dan sering kali disertai pendarahan hebat. Setiap dokter bedah yang berpengalaman memiliki gaya operasi dan teknik operasinya sendiri, yang dikembangkan dalam proses kerja praktik.

Persiapan untuk Operasi Tonsilektomi

Persiapan untuk tonsilektomi meliputi pemeriksaan kondisi sistem pembekuan darah (koagulogram, waktu perdarahan, parameter hemogram, termasuk jumlah trombosit, dll.), beserta serangkaian pemeriksaan laboratorium lain yang merupakan standar untuk setiap intervensi bedah, yang merupakan faktor risiko tertentu untuk kemungkinan perdarahan dan kemungkinan komplikasi lainnya. Jika parameter ini menyimpang dari batas normal, penyebabnya diperiksa dan tindakan diambil untuk mengembalikannya ke tingkat normal.

Anestesi

Dalam sebagian besar kasus, tonsilektomi pada remaja dan orang dewasa dilakukan dengan anestesi lokal. Teknologi anestesi umum modern memungkinkan operasi ini dilakukan pada usia berapa pun. Untuk anestesi lokal, larutan novocaine, trimecaine atau lidocaine 1% digunakan. Sebelum operasi, tes intradermal dilakukan untuk sensitivitas zat anestesi yang digunakan. Dalam kasus peningkatan sensitivitas, operasi dapat dilakukan di bawah tekanan infiltrasi daerah peritonsillar dengan larutan natrium klorida isotonik. Jika memungkinkan, anestesi aplikasi harus dihindari, terutama penyemprotan, karena menghalangi reseptor taktil laringofaring, yang berkontribusi pada aliran darah ke laring dan esofagus. Menambahkan adrenalin ke larutan anestesi juga tidak diinginkan, karena menyebabkan kejang vaskular sementara dan setelah pengangkatan amandel menciptakan ilusi tidak ada pendarahan, yang mungkin terjadi bahkan di bangsal karena penghentian efek adrenalin.

Anestesi infiltrasi dilakukan dengan menggunakan spuit 10 ml dan jarum panjang pada benang yang dipasang pada jari infus dokter bedah (untuk mencegah jarum masuk ke tenggorokan jika tidak sengaja "meloncat" dari spuit). Pada setiap suntikan, 3 ml anestesi diberikan, sambil mencoba membuat depot zat ini di belakang kapsul amandel. Selain itu, dianjurkan untuk memberikan anestesi ke kutub bawah (area di mana amandel diangkat) dan ke bagian tengah lengkung posterior. Anestesi yang diberikan dengan hati-hati memungkinkan operasi yang hampir tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak tergesa-gesa pada kedua amandel dan hemostasis berikutnya. Beberapa penulis menganjurkan untuk melakukan operasi "di lapangan kering", di mana, alih-alih sendok serak, bola kasa yang dipasang pada klem Mikulich digunakan untuk memisahkan amandel, yang digunakan untuk memisahkan amandel dari jaringan di bawahnya dan sekaligus mengeringkan lapangan bedah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Teknik Operasi Tonsilektomi

Di bawah ini kita akan membahas aturan umum tonsilektomi, yang dapat berguna bagi dokter bedah THT pemula. Secara teknis, tonsilektomi terdiri dari beberapa tahap. 5-7 menit setelah anestesi, pisau bedah berujung tajam digunakan untuk membuat sayatan di sepanjang ketebalan selaput lendir (tetapi tidak lebih dalam!) antara lengkung anterior (sepanjang tepi posteriornya) dan amandel palatina. Untuk melakukan ini, amandel dijepit dengan klem dengan rak atau forsep Brunings lebih dekat ke kutub atas dan ditarik ke dalam dan ke belakang. Teknik ini meluruskan dan meregangkan lipatan selaput lendir yang terletak di antara lengkung dan amandel, yang memudahkan sayatan hingga kedalaman yang ditentukan. Sayatan dibuat di sepanjang lipatan ini dari kutub atas amandel ke akar lidah, berusaha untuk tidak "melompati" pisau bedah ke lengkung, agar tidak melukainya. Pada saat yang sama, lipatan segitiga selaput lendir yang terletak di ujung bawah lengkung palatina anterior juga dibedah. Jika tidak dibedah dengan pisau bedah, maka untuk membebaskan kutub bawah, dibedah dengan gunting sebelum memotong amandel dengan simpul. Setelah selaput lendir dipotong sepanjang lengkung anterior, tindakan serupa dilakukan terhadap selaput lendir yang terletak di kutub atas amandel, dengan transisi ke lipatan selaput lendir yang terletak di antara tepi posterior lengkung palatina posterior dan amandel; sayatan ini juga dilakukan ke kutub bawah amandel.

Langkah selanjutnya adalah memisahkan amandel dari lengkung. Untuk melakukannya, gunakan ujung kait sendok raspatory, yang dimasukkan ke dalam sayatan yang dibuat sebelumnya antara lengkung anterior dan amandel palatina, perdalam dan, dengan gerakan naik-turun yang "lembut" di sepanjang lengkung, dengan hati-hati menekan amandel, pisahkan dari lengkung anterior. Perlu dicatat di sini bahwa sayatan yang dibuat dengan benar dan pemisahan lengkung dari amandel yang tidak dipaksakan memungkinkan untuk menghindari pecahnya lengkung, yang sering terjadi pada ahli bedah yang tidak berpengalaman dengan perlekatan sikatrikial lengkung ke kapsul amandel. Dalam kasus ini, seseorang tidak boleh memaksa pemisahan lengkung dari amandel menggunakan raspatory kait, karena ini pasti akan menyebabkan pecahnya lengkung. Jika fusi sikatrikial lengkung dengan amandel terdeteksi, bekas luka dibedah dengan gunting, menekan amandel, setelah mengeringkan rongga bedah dengan bola kasa. Manipulasi serupa dilakukan sehubungan dengan lengkung posterior. Tahap terpenting dari bagian intervensi bedah ini adalah isolasi ekstrakapsuler kutub atas amandel, karena semua yang berikut tidak menghadirkan kesulitan teknis tertentu. Dengan struktur amandel palatina yang normal, isolasi kutub atas dilakukan dengan pemisahan awal dari forniks relung dengan raspatory berbentuk kait dan selanjutnya menurunkannya dengan sendok raspatory. Kesulitan tertentu dengan isolasi kutub atas muncul dengan adanya fossa supratindalar, di mana lobus amandel berada. Dalam hal ini, sendok raspatory dimasukkan tinggi di sepanjang dinding lateral faring antara lengkung palatina dengan konveksitas lateral, dan lobus yang disebutkan di atas diangkat secara medial dan ke bawah dengan gerakan menyapu. Selanjutnya, fiksasi amandel dengan klem 1 atau 2, tarik sedikit ke medial dan ke bawah, pisahkan dari relungnya dengan sendok raspatory, gerakkan sendok secara bertahap di antara sendok dan dinding relung dan gerakkan ke arah medial. Tidak perlu tergesa-gesa pada tahap ini. Selain itu, jika terjadi perdarahan, pemisahan harus dihentikan dan bagian ceruk yang dilepaskan harus dikeringkan dengan bola kasa kering yang dijepit dengan klem Mikulich menggunakan rak. Untuk menghindari aspirasi bola kasa atau kapas, amandel yang terputus, dll., semua benda "bebas" di rongga mulut dan faring harus difiksasi dengan klem dengan kunci. Misalnya, tidak mungkin memotong amandel palatina dengan simpul, memperbaikinya hanya dengan kekuatan tangan dengan forsep Bruenigs, yang tidak memiliki kunci. Jika perlu, pembuluh darah yang berdarah dijepit dengan klem Pean atau Kocher, jika perlu, diikat atau dikenakan diatermokoagulasi. Selanjutnya, selesaikan isolasi amandel hingga ke bagian paling bawah, termasuk kutub bawahnya, sehingga tetap terfiksasi hanya pada lipatan selaput lendir. Setelah ini, untuk mencapai hemostasis,Beberapa penulis menyarankan untuk meletakkan kembali tonsil palatina yang telah dipisahkan (tetapi belum diangkat) ke dalam ceruknya dan menekannya selama 2-3 menit. Penjelasan untuk teknik ini didasarkan pada asumsi bahwa pada permukaan tonsil yang diangkat (khususnya pada sisi belakangnya yang menghadap ceruk) dilepaskan zat-zat aktif biologis yang meningkatkan pembekuan darah dan mempercepat pembentukan trombus.

Tahap akhir pengangkatan amandel adalah eksisi amandel menggunakan tonsilotome loop. Untuk melakukan ini, klem dengan rak dimasukkan ke dalam loop tonsilotome, dengan bantuan tonsil palatina yang tergantung pada tangkai digenggam dengan aman. Saat menariknya dengan klem, loop diletakkan di atasnya dan dimajukan ke dinding lateral faring, sambil memastikan bahwa loop tidak menjepit bagian amandel, tetapi hanya menutupi lipatan selaput lendir. Kemudian loop dikencangkan perlahan, meremas dan menghancurkan pembuluh darah di jalurnya, dan dengan upaya terakhir amandel dipotong dan dikirim untuk pemeriksaan histologis. Selanjutnya, hemostasis dilakukan. Untuk melakukan ini, bola kapas kering besar, difiksasi dengan klem Mikulich, dimasukkan ke dalam ceruk dan ditekan ke dindingnya selama 3-5 menit, selama itu, sebagai aturan, pendarahan dari arteriol dan kapiler kecil berhenti. Beberapa penulis mempraktikkan perawatan ceruk dengan bola kasa dengan etil alkohol, mengutip teknik ini sebagai kemampuan alkohol untuk membekukan pembuluh darah kecil.

Komplikasi

Bahasa Indonesia: Ketika pendarahan dari pembuluh darah yang lebih besar terjadi, yang dimanifestasikan oleh aliran darah tipis yang berdenyut, tempat pendarahan bersama dengan jaringan di sekitarnya, di mana ujung pembuluh darah yang berdarah seharusnya berada, dijepit dengan klem dan diikat dengan benang sutra (yang tidak begitu dapat diandalkan) atau dijahit, membawa ujung klem di atas ligatur. Jika sumber pendarahan tidak dapat ditentukan atau beberapa pembuluh darah kecil berdarah secara bersamaan, atau seluruh dinding relung, maka relung tersebut ditampon dengan kain kasa, digulung menjadi bola sesuai dengan ukuran relung, direndam dalam larutan novocaine dengan adrenalin, dan difiksasi dengan erat dengan menjahit lengkungan palatina di atasnya - yang lain, selain alasan fungsional, untuk perlunya menjaga lengkungan palatina tetap utuh dengan hati-hati. Jika operasi dilakukan sedemikian rupa sehingga satu atau kedua lengkung palatina diangkat bersama dengan amandel dan ada kebutuhan untuk menghentikan pendarahan dari ceruk, maka klem khusus dapat digunakan, yang salah satu ujungnya dengan bola kasa yang terpasang di dalamnya dimasukkan ke dalam ceruk amandel, dan ujung lainnya ditempatkan pada daerah submandibular dalam proyeksi ceruk pendarahan dan ditekan ke kulit. Klem menyebabkan ketidaknyamanan yang signifikan bagi pasien, sehingga diterapkan tidak lebih dari 2 jam. Jika prosedur di atas tidak menghentikan pendarahan, yang bersifat mengancam, maka mereka menggunakan ligasi arteri karotis eksternal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligasi arteri karotis eksternal

Pada tindakan ligasi arteri karotis eksterna, ruang operasi terutama terletak di area fosa karotis atau segitiga arteri karotis, yang dibatasi di bagian dalam dan bawah oleh otot omohyoid bagian atas, di bagian dalam dan atas oleh otot digastrikus bagian belakang yang merupakan kelanjutan dari otot digastrikus bagian depan yang dihubungkan satu sama lain oleh tendon intermediet yang melekat pada tulang hyoid, dan di bagian belakang oleh tepi depan otot sternokleidomastoid.

Operasi dilakukan dengan anestesi infiltrasi lokal dengan pasien berbaring telentang dengan kepala menoleh ke sisi yang berlawanan dengan sisi yang dioperasi. Kulit dan otot subkutan leher diiris sepanjang tepi luar otot sternokleidomastoid di area segitiga karotis, mulai dari sudut rahang bawah hingga bagian tengah tulang rawan tiroid. Di bawah lipatan kulit dan otot subkutan leher yang terpisah, vena jugularis eksternal ditemukan, yang dipindahkan ke samping atau direseksi di antara dua ligatur. Selanjutnya, fasia superfisial leher dibedah dan, mulai dari tepi anterior, otot sternokleidomastoid diisolasi, yang digerakkan ke luar dengan retraktor yang nyaman untuk tujuan ini (misalnya, retraktor Farabeuf).

Fascia profunda otot sternokleidomastoid dibedah sepanjang probe feruginosa dari bawah ke atas sepanjang seluruh luka. Pada tingkat tanduk mayor tulang hyoid, ditentukan dengan palpasi, yang terletak di bagian tengah luka, dua kait tumpul dipasang, dan setelah menggerakkan otot sternokleidomastoid ke luar, saraf hipoglosus ditemukan di bagian atas dan sedikit di bawah batang vena tiroglosal-fasialis, yang digerakkan ke bawah dan ke dalam. Dalam segitiga yang dibentuk oleh saraf hipoglosus, vena jugularis interna, dan batang vena tersebut pada tingkat tanduk mayor tulang hyoid, arteri karotis eksterna ditemukan di sepanjang kolateral dan cabang yang memanjang darinya. Saraf laring superior lewat miring di bawah arteri. Setelah mengisolasi arteri, itu diverifikasi dengan menjepitnya dengan klem lunak dan memeriksa tidak adanya aliran darah di arteri wajah dan temporal superfisial. Tidak adanya denyutan pada arteri ini menunjukkan bahwa arteri karotis eksterna telah teridentifikasi dengan benar. Setelah itu, arteri karotis eksterna diligasi dengan dua ligatur.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]