Osteoartritis dan osteoporosis

Studi tentang hubungan antara osteoporosis dan penyakit rematik sendi sangat menarik tidak hanya di kalangan ahli reumatologi, tetapi juga di antara spesialis di bidang kedokteran lainnya. Seiring dengan peradangan dan terapi dengan glukokortikosteroid, yang merupakan faktor paling universal yang mengarah pada pengembangan osteoporosis sekunder pada penyakit rematik sendi, ada banyak faktor lain yang mempengaruhi pembentukan sindrom osteopenic pada kelompok pasien ini - imobilisasi, patologi yang bersamaan, terutama endokrin, dll.

Ada sejumlah faktor umum yang mempengaruhi perkembangan sebagai osteoartritis dan osteoporosis - jenis kelamin wanita, usia tua, kecenderungan genetik (agregasi keluarga gen kolagen tipe I, dll.), defisiensi estrogen dan vitamin D, dll. Osteoporosis didiagnosis pada setiap wanita ke-5 yang berusia 75 tahun, dan osteoarthrosis Tercatat dalam 1 dari 10 orang di atas usia 50 tahun dan setiap orang kedua di atas usia 75 tahun. Kedua penyakit ini memainkan peran penting dalam pelanggaran kesehatan masyarakat, yang mengarah pada kecacatan dini dan mengurangi harapan hidup.

Osteoporosis adalah penyakit kerangka sistemik yang ditandai dengan penurunan massa tulang, gangguan mikroarsitektur tulang, yang menyebabkan peningkatan kerapuhan tulang dan risiko patah tulang (Conference on Osteoporosis, Copenhagen, 1990).

Menurut para ahli WHO, osteoporosis menempati urutan ketiga setelah penyakit dan penyakit kardiovaskular (kardiologi) dari penyakit pada sistem kardiovaskular dan diabetes, dan, menurut beberapa peneliti, adalah yang paling umum dan penyakit penyakit metabolik kerangka manusia. Pertama-tama, hal ini disebabkan oleh seringnya perkembangan dan keparahan komplikasinya, di antaranya yang paling penting adalah fraktur tulang patologis, termasuk fraktur kompresi tulang belakang, fraktur bagian distal tulang lengan bawah, leher tulang paha, dll. Komplikasi ini menyebabkan kecacatan dan sering hingga kematian dini pasien akibat gangguan sistem kardiovaskular dan pernapasan secara bersamaan. Misalnya, risiko fraktur leher femur pada wanita pada usia 50 tahun adalah 15,6% dan lebih tinggi daripada risiko kanker payudara (9%). Pada saat yang sama, risiko kematian hampir sama (2,8%). Menurut WHO, hampir 25% wanita di bawah usia 65 tahun sudah mengalami patah tulang belakang, dan 20% mengalami patah tulang lengan bawah. Selain itu, pasien dengan osteoporosis meningkatkan risiko fraktur tulang belakang dan tulang radial non-trauma (masing-masing 32 dan 15,6%). Dalam beberapa dekade terakhir, masalah osteoporosis telah memperoleh signifikansi medico-sosial khusus karena penuaan yang signifikan dari populasi negara-negara maju di dunia dan peningkatan jumlah wanita yang menopause.

Masalah osteoporosis juga relevan di Ukraina karena penuaan populasi yang signifikan - 13,2 juta (25,6%) adalah orang berusia 55 tahun ke atas, serta persentase yang tinggi dari orang yang tinggal di daerah yang terkontaminasi radioaktif dan memiliki pola makan yang tidak seimbang. Hasil penelitian yang dilakukan di Institut Gerontologi dari Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina menunjukkan bahwa dari 30 hingga 80 tahun kepadatan mineral jaringan tulang kompak (CTC) menurun pada wanita sebesar 27%, pada pria - sebesar 22%, dan CTC seperti spons - masing-masing sebesar 33 dan 25%.. Ini mengarah pada peningkatan yang signifikan dalam risiko patah tulang dan peningkatan nyata dalam jumlah mereka. Dengan mempertimbangkan data studi epidemiologis dan demografis di Ukraina, dapat diprediksi bahwa 4,4 juta wanita dan 235 ribu pria memiliki risiko patah tulang; hanya 4,7 juta, atau 10,7% dari total populasi.

Di luar negeri, masalah osteoporosis telah berkembang secara aktif sejak 1960-an. Dan termasuk dalam salah satu program medis yang paling mahal: perawatan pasien dengan osteoporosis dan komplikasinya adalah proses yang panjang, tidak selalu efektif dan membutuhkan biaya material yang signifikan. Jika pada tahun 1994 pendanaan program semacam itu di Amerika Serikat berjumlah $ 10 miliar, maka pada tahun 2020, menurut para spesialis, biayanya dapat meningkat menjadi 62 miliar. Dengan demikian, kebutuhan untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis dan komplikasinya tidak diragukan lagi, dan keberhasilan pencegahan tergantung pada waktu diagnosis osteoporosis.

[1], [2], [3], [4], [5]

Gangguan pada sistem remodeling tulang sebagai penyebab osteoporosis

Dari sudut pandang osteologi modern, tulang dipelajari sebagai organ sistem muskuloskeletal, bentuk dan strukturnya ditentukan oleh fungsi di mana struktur makroskopik dan mikroskopis diadaptasi. Tulang mengandung zat kortikal (padat) dan seperti bunga karang (masing-masing dalam kerangka, 80 dan 20% dari massa), kandungannya tergantung pada bentuk tulang. Jaringan tulang adalah cadangan garam mineral bergerak, dan dalam metabolisme jaringan tulang, bagian dari zat padat adalah sekitar 20%, dan kenyal - sekitar 80%.

Unsur-unsur sel tulang yang terlibat dalam pertukaran konstan mineral dan komponen organik antara matriks tulang dan cairan jaringan dengan resorpsi periseluler dari substansi tulang sebagai komponen penting dari pertukaran tersebut adalah osteoblas (bentuk tulang), osteoklas (penghancuran tulang) dan osteosit.

Selama kehidupan seseorang, ada pembaruan tulang yang konstan, yang terdiri dari resorpsi bagian kerangka yang terpisah dengan pembentukan jaringan tulang baru (remodeling) yang hampir bersamaan. Setiap tahun, dari 2 hingga 10% massa kerangka dibangun kembali, dan restrukturisasi internal ini bersifat lokal dan tidak mengubah geometri atau ukuran tulang. Ini adalah karakteristik dari organisme dewasa, sementara tulang yang tumbuh ditandai oleh morfogenesis - peningkatan panjang dan lebar.

Renovasi terjadi di bagian-bagian tulang yang terletak secara diam-diam - yang disebut remodeling unit, jumlah yang secara bersamaan mencapai 1 juta.Penyerapan 100 mikron tulang membutuhkan waktu sekitar 30 hari, penggantian massa tulang ini dengan tulang baru terjadi dalam waktu 90 hari, mis. Siklus renovasi penuh adalah 120 hari. Pada tingkat jaringan, proses metabolisme dalam kerangka ditentukan oleh jumlah total unit remodeling aktif (biasanya sekitar 1 juta) dan keseimbangan remodeling - dengan rasio jumlah resorpsi dan tulang yang baru terbentuk di setiap unit. Proses remodeling tulang jauh lebih aktif di tulang trabecular daripada di kortikal.

Pada orang muda yang praktis sehat, laju remodeling tulang dalam hal remodeling tetap konstan: jumlah jaringan tulang yang diserap oleh osteoklas praktis sesuai dengan jumlah yang dibentuk oleh osteoblas. Gangguan remodeling ke arah dominasi proses resorpsi atas proses pembentukan tulang menyebabkan penurunan massa dan gangguan struktur jaringan tulang. Osteoporosis involutif ditandai oleh berkurangnya pembentukan tulang, sementara pada sejumlah penyakit yang menyebabkan osteopenia sekunder, peningkatan resorpsi tulang diamati.

Dengan demikian, osteoporosis dianggap sebagai akibat dari gangguan proses remodeling tulang dan biasanya terjadi pertama kali di jaringan trabekuler yang lebih aktif secara metabolik, di mana jumlah dan ketebalan lempeng dan rongga di antara mereka berkurang karena perforasi trabekula. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kedalaman rongga yang diserap dan ketebalan pelat yang baru terbentuk.

Proses remodeling tulang dikendalikan oleh sejumlah faktor sistemik dan lokal, yang semuanya bersama-sama membentuk sistem interaksi yang berulang kali diduplikasi pada tingkat yang berbeda. Faktor aksi sistemik mempengaruhi pelepasan dan aktivasi faktor aksi lokal, yang, pada gilirannya, memiliki efek autocorporeal atau parascopic pada jaringan tulang.

Faktor-faktor yang mempengaruhi remodeling tulang

Faktor sistemik	Faktor lokal
1. Hormon: Hormon paratiroid (PTH) Kalsitonin Hormon Tiroid Estrogen Androgen Glukokortikosteroid (GCS) Hormon Pertumbuhan (hormon pertumbuhan?) 2. Faktor lain: Vitamin D ???	Interleukin TNF (-alpha, -beta) TFR (-alpha, -beta) IFR Faktor Pertumbuhan Trombosit FRF ? 2 -Microglobulin Makrofag CSF CSF makrofag granulosit Terkait dengan hormon paratiroid Peptida U-interferon Prostaglandin Protein morfogenesis tulang Peptida usus vasoaktif Gen kalsitonin yang dimediasi peptida Protein Matriks Tulang Besar Faktor-faktor lain?

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Penyebab gizi osteoporosis

Ada banyak faktor nutrisi yang menyebabkan osteoporosis. Kami memberikan yang paling penting dari mereka.

Beberapa faktor nutrisi yang menyebabkan peningkatan risiko osteoporosis:

• Berbagai gangguan diet
• Asupan kalsium tidak cukup dengan makanan
• Asupan vitamin D yang tidak mencukupi
• Diet Tinggi Protein atau Fosfat
• Kafein
• Diet Sodium Tinggi
• Alkohol
• Asupan fluorida rendah
• curang
• Kekurangan vitamin B ₆, B, ₂, K
• Defisiensi elemen jejak (boron, seng, dll.).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Gangguan homeostasis kalsium atau kekurangannya

Sebagian besar ilmuwan sekarang mengakui bahwa osteoporosis adalah penyakit yang bergantung pada kalsium. Dari 1-1,7 kg kalsium yang terkandung dalam tubuh orang dewasa, 99% adalah bagian dari kerangka dan 1% bersirkulasi dalam cairan ekstraseluler. Kebutuhan harian untuk unsur kalsium setidaknya 1100-1500 mg, yang diperlukan untuk fungsi normal organ dan sistem yang terlibat dalam metabolisme mineral tulang: saluran pencernaan, hati, ginjal, serum darah dan jaringan interstitial.

Kekurangan kalsium terjadi karena kekurangan nutrisi, gangguan penyerapan usus atau peningkatan sekresi. Faktor-faktor penting adalah berkurangnya penyerapan kalsium, konsentrasi calcitriol yang rendah, dan resistensi jaringan target terhadapnya. Akibatnya, resorpsi tulang meningkat untuk menyamakan keseimbangan kalsium. Namun, perbedaan dalam asupan kalsium di berbagai wilayah di dunia tidak dapat menjelaskan perbedaan dalam risiko patah tulang di antara populasi. Dengan demikian, patah tulang paha sangat sering terjadi di negara-negara dengan asupan kalsium tinggi, misalnya di negara-negara Skandinavia dan Belanda, dan sebaliknya, jumlah mereka lebih rendah di negara-negara dengan asupan kalsium rendah. Fakta ini menegaskan patogenesis kompleks osteoporosis, di mana mekanisme yang bergantung pada kalsium adalah komponen. Mungkin kehilangan massa tulang yang dipercepat terjadi karena peningkatan sensitivitas jaringan tulang terhadap PTH dan, dalam beberapa kasus, karena berkurangnya sensitivitas a-hidroksilase ginjal terhadapnya. Sebagai hasil dari remodeling tulang yang dipercepat, keseimbangan tulang menjadi negatif; selain itu, karena pembentukan 1,25- (OH) ₂ D _{3 yang} tidak mencukupi _, penyerapan kalsium dalam usus berkurang.

Perubahan sensitivitas terhadap PTH organ target mungkin karena defisiensi estrogen, terutama pada periode pascamenopause.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Aspek usia osteoartritis

Saat ini, sebagian besar peneliti menunjukkan pentingnya massa tulang yang diletakkan selama pembentukan aktif kerangka dan pencapaian yang disebut puncak massa tulang - PCM (dalam literatur asing - massa tulang puncak). Analisis keadaan struktural dan fungsional jaringan tulang pada anak-anak dan remaja Ukraina, yang dilakukan berdasarkan USG densitometri dan OFA, menunjukkan bahwa peningkatan utama dalam massa tulang terjadi pada anak-anak dari kedua jenis kelamin yang berusia antara 10 hingga 14 tahun. PCM, yang tergantung pada banyak faktor, merupakan penentu penting dari keadaan struktural dan fungsional dari sistem kerangka pada orang-orang dari kelompok usia yang lebih tua, pengembangan osteoporosis involusional (pascamenopause dan pikun) dan komplikasinya. Menurut PI Meunier et al. (1997), massa tulang awal yang kecil menyebabkan osteoporosis pada 57% kasus. Teori ini didukung oleh kejadian osteoporosis yang lebih jarang pada populasi dengan massa tulang yang besar, misalnya, pada perwakilan ras Negroid.

Di luar negeri, studi tentang indikator saturasi mineral dan kepadatan mineral CTC pada individu-individu dari kelompok umur yang berbeda untuk menetapkan pola pembentukan dan resorpsi jaringan tulang telah dilakukan selama lebih dari 20 tahun. Di Ukraina, studi semacam itu dilakukan di Institut Gerontologi, Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina, Pusat Rematologi Ukraina (URC), Institut Patologi Tulang Belakang dan Sendi, Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina. Data diperoleh menggunakan single-photon absorptiometry (OFA) berdasarkan URC dan Institute of Spinal and Joint Patology, Akademi Ilmu Kedokteran Ukraina (Kharkiv).

Data literatur yang tersedia saat ini tentang hubungan antara osteoporosis dan osteoarthritis saling bertentangan. Menurut beberapa peneliti, osteoporosis dan osteoartritis jarang terjadi pada pasien yang sama.

Osteoartritis primer dan osteoporosis: persamaan dan perbedaan (menurut Nasonov EL, 2000)

Tanda	Osteoporosis	Osteoartritis
Definisi	Penyakit Tulang Metabolik	Penyakit tulang rawan metabolik (degeneratif)
Mekanisme patogenetik utama	Remodeling yang terganggu (keseimbangan resorpsi yang dimediasi-osteoklas dan pembentukan yang dimediasi-osteoblas) dari jaringan tulang	Pelanggaran anabolisme dan katabolisme (keseimbangan antara sintesis dan degradasi yang dimediasi oleh chondrocyto) dari jaringan tulang rawan
Paul	Perempuan	Perempuan
Frekuensi populasi	Sekitar 30% (> 50 tahun)	Sekitar 10-30% (> 65 tahun)
Komplikasi	Patah tulang	Disfungsi sendi
Dampaknya terhadap harapan hidup	++ (fraktur leher femoralis); peningkatan risiko infark miokard dan stroke	+ (menurun 8-10 tahun pada wanita, tetapi tidak pada pria, karena jumlah sendi yang terkena meningkat); penyakit paru-paru dan saluran pencernaan
IGC	Berkurang	Tinggi atau normal
Resorpsi tulang BM (Pesta, D-Pesta)	Tinggi	Tinggi
Risiko patah tulang rangka	Tinggi	?

Catatan Pir - pyridinoline, D-Pir - deoxypyridinoline.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Mekanisme hormonal osteoporosis

Sebagian besar peneliti mengenali peran hormon dalam mengontrol metabolisme dan homeostasis jaringan tulang. Diketahui bahwa hormon anabolik (estrogen, androgen) merangsang pembentukan tulang, dan hormon anti-anabolik (misalnya, GCS) meningkatkan resorpsi tulang. Menurut beberapa peneliti, hormon seperti PTH, kalsitonin dan vitamin D lebih banyak terlibat dalam regulasi homeostasis kalsium daripada secara langsung mempengaruhi aktivitas fungsional osteoblas dan osteoklas.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Efek estrogen pada jaringan tulang

• Mempromosikan penyerapan kalsium dalam usus, meningkatkan sensitivitas terhadap vitamin D;
• merangsang imunitas seluler dan humoral;
• memiliki efek antiresorptif (memengaruhi proses aktivasi osteoklas);
• merangsang pengerasan endokhondral dari jaringan tulang rawan, bertindak langsung pada reseptor kondrosit;
• merangsang sekresi osteoblas oleh penekan osteoklas;
• mengurangi aktivitas PTH dan sensitivitas sel-sel tulang terhadapnya;
• merangsang sintesis dan sekresi kalsitonin;
• memodulasi aktivitas dan sintesis sitokin (terutama IL-6), merangsang sintesis IGF dan TGF-beta.

Deteksi reseptor afinitas tinggi spesifik pada sel-sel mirip osteoblas menunjukkan efek langsung estrogen pada kerangka. Sekresi osteoblas dari faktor-faktor pertumbuhan dan regulasi estrogen IL-6 dan produksi kalsitonin menunjukkan kemungkinan efek paracrine dari estrogen pada jaringan tulang.

Yang juga penting adalah efek mediasi dari estrogen, khususnya efeknya pada hemostasis. Jadi, diketahui bahwa dosis tinggi obat ini mengurangi aktivitas antitrombin III, dan dosis rendah (terutama bentuk transdermal) mempercepat peluncuran sistem fibrinolitik sekitar 8 kali. Ini penting dalam sejumlah RZS, ketika sistem hemostasis rentan terhadap jugiperkoagulasi. Selain itu, estrogen mengurangi risiko penyakit jantung koroner dan risiko kekambuhan infark miokard (50-80%), gangguan menopause (90-95% wanita), memperbaiki kondisi tonus otot, kulit, mengurangi kemungkinan proses hiperplastik pada rahim dan kelenjar susu, gangguan urogenital, dll.

Fakta tentang efek estrogen pada jaringan tulang

• Keropos tulang yang lebih signifikan pada wanita pascamenopause.
• Produksi steroid anabolik pada wanita pascamenopause berkurang 80% (untuk pria sebesar 50%), sedangkan produksi kortikosteroid hanya 10%.
• Di antara pasien dengan osteoporosis presenil, wanita 6-7 kali lebih banyak daripada pria.
• Wanita dengan menopause dini (termasuk yang diinduksi secara artifisial) kehilangan massa tulang lebih cepat daripada wanita dengan usia yang sama dengan menopause fisiologis.
• Osteoporosis atau hipostosis seringkali merupakan tanda-tanda hipogonadisme.
• Terapi penggantian estrogen selama 10 tahun terakhir telah menyebabkan penurunan CTC pascamenopause dan, sebagai akibatnya, berkurangnya jumlah fraktur.

Karena defisiensi estrogen menyebabkan ketidakseimbangan lokal dalam unit remodeling, perubahan metabolisme yang meningkatkan laju remodeling tulang akan mempercepat pengeroposan tulang di masa depan.

Mempertimbangkan bahwa salah satu mekanisme patogenetik utama untuk pengembangan osteoporosis primer adalah defisiensi estrogen, terapi penggantian hormon, HRT, adalah salah satu metode paling efektif untuk mencegah dan mengobati penyakit.

Kembali di awal 20-an, R. Cecil dan V. Archer (1926) menemukan bahwa dalam 2 tahun pertama setelah menopause, pada 25% kasus, wanita mengalami gejala artritis degeneratif. Kemudian ditemukan bahwa jika hingga 50 tahun, osteoartritis (seperti osteoporosis) dicatat pada pria dan wanita dengan frekuensi yang kira-kira sama, maka setelah 50 tahun kejadian osteoarthrosis (yang disebut artritis menopause) meningkat secara dramatis pada wanita tetapi tidak pada pria. Selain itu, menurut data terbaru, HRT membantu mengurangi timbulnya coxarthrosis dan gonarthrosis, dan HRT jangka panjang mempengaruhi perkembangan perubahan degeneratif pada sendi ke tingkat yang lebih besar daripada HRT jangka pendek. Semua hal di atas menunjukkan bahwa kekurangan estrogen memainkan peran penting dalam pengembangan tidak hanya osteoporosis, tetapi juga osteoartritis, HRT memiliki efek menguntungkan pada perkembangan kedua penyakit.

Hormon yang memiliki efek positif pada jaringan tulang termasuk androgen, terutama pada wanita segera setelah menopause, ketika ada penurunan tajam (rata-rata 80%) dalam produksi steroid anabolik (pada pria dari kelompok usia yang sama, rata-rata, sebesar 50%). Mereka meningkatkan massa mineral tulang, bertindak langsung pada reseptor sel tulang, dan merangsang biosintesis protein dalam osteoblas, mendorong dimasukkannya kalsium, fosfor. Efek serupa pada jaringan tulang dan progestogen. Mengingat fakta bahwa jaringan tulang hanya mengandung reseptor untuk estradiol, efek gestagen pada jaringan tulang lebih kuat daripada estrogen.

Sifat penting dari hormon-hormon di atas adalah efeknya pada reseptor kortikosteroid dalam jaringan tulang, yang bersaing dengan kortikosteroid eksogen (lihat di bawah). Mereka juga merangsang sintesis protein dalam osteoblas dan osifikasi intramembran.

[46], [47], [48], [49]

Efek glukokortikosteroid pada keadaan jaringan tulang

GCS, yang saat ini merupakan obat antiinflamasi paling kuat yang ada, telah digunakan untuk mengobati berbagai macam penyakit selama lebih dari 40 tahun. Pada osteoartritis, ini terutama tentang penggunaan hormon-hormon ini secara lokal (intra-artikular atau periartikular). Namun, seseorang tidak boleh mengurangi efek sistemik dari GCS pada tubuh, yang memanifestasikan dirinya bahkan ketika mereka digunakan secara lokal, dan dalam beberapa kasus cukup jelas.

Kerangka itu, menjadi organ target untuk GCS, paling sering terpengaruh. Secara klinis, metabolisme kalsium yang diinduksi GCS dimanifestasikan oleh osteopenia, OP, nekrosis tulang aseptik, hiperparatiroidisme, miopati, kalsifikasi jaringan, dan gangguan lainnya.

Memisahkan proses pembentukan dan resorpsi tulang, GCS menyebabkan kehilangan massa tulang dengan cepat, secara langsung menghambat pembentukan tulang dan dengan demikian mengurangi sintesis komponen utama dari matriks, termasuk kolagen dan proteoglikan. Gangguan homeostasis kalsium dan fosfor adalah di antara konsekuensi paling umum dari terapi GCS. Gangguan metabolisme kalsium-fosfor yang diinduksi belakangan ini dikaitkan baik dengan efek langsung obat pada jaringan dan organ, dan dengan gangguan fungsi hormon pengatur kalsium. Unsur utama dalam proses patologis ini adalah penekanan penyerapan kalsium dan fosfor dalam usus, yang terkait dengan gangguan metabolisme atau aksi fisiologis vitamin D. Penurunan penyerapan kalsium dalam usus sebagai akibat dari penghambatan sintesis protein pengikat kalsium yang bertanggung jawab untuk pengangkutan aktif kalsium ke dinding usus mengarah ke peningkatan ekskresi kalsium dalam urin, keseimbangan kalsium negatif dan peningkatan resorpsi tulang.

Kekurangan kalsium sekunder berkontribusi pada pengembangan hiperparatiroidisme, yang memperburuk demineralisasi tulang dan menyebabkan perubahan KTK matriks organik dan peningkatan hilangnya kalsium dan fosfor dalam urin. Selain itu, GCS mengurangi sekresi hormon seks dengan menghambat sekresi gonadotropin hipofisis, serta dengan efek negatif langsung pada produksi estrogen dan testosteron.

Menurut S. Benvenuti, ML Brandi (1999), efek GCS pada proses diferensiasi sel-sel jaringan tulang tergantung pada dosis yang digunakan, jenis GCS, lamanya penggunaan obat (pajanan), spesifisitas. Dengan demikian, ditunjukkan bahwa setelah pemberian GCS intra-artikular, penurunan tingkat pyridinoline dan deoxypyridinoline dicatat.

[50], [51], [52], [53]

Metabolisme vitamin D

Metabolit vitamin D secara spesifik berikatan dengan reseptor dengan afinitas tinggi di lokasi reseptor dan muncul di inti sel jaringan dan organ target (tulang, usus, kelenjar endokrin, dll.). Percobaan in vivo menunjukkan bahwa l, 25- (OH) ₂ D dan 25- (OH) D mengikat sel-sel tulang terisolasi dan homogenat tulang. Studi menggunakan radiolabeled vitamin D telah menunjukkan bahwa yang terakhir dilokalisasi dalam osteoblas, osteosit dan kondrosit. Vitamin D menginduksi mineralisasi dan resorpsi tulang, oleh karena itu pada saat ini, dengan efeknya pada tulang, ia dianggap sebagai hormon steroid dari aksi sistemik. Selain itu, efek vitamin D pada sintesis kolagen dan proteoglikan telah terbukti, yang mengarah pada efek tambahannya pada proses pembentukan tulang. Mekanisme kerja vitamin D juga terkait dengan peningkatan transportasi kalsium dan fosfor di usus, reabsorpsi kalsium dalam ginjal, sehingga hipovitaminosis D disertai dengan demineralisasi jaringan tulang yang signifikan. Pada saat yang sama, lapisan osteoid yang luas ditemukan dalam spesimen biopsi karena kalsifikasi yang tidak mencukupi. Kekurangan vitamin D kronis menyebabkan osteomalacia, yang dapat memperumit osteoporosis. Hipomineralisasi progresif tulang merusak sifat biomekanik tulang dan meningkatkan risiko patah tulang. Kelebihan vitamin D menyebabkan peningkatan resorpsi tulang. Keracunan vitamin D diketahui disertai oleh hiperkalsemia, hyperphosphatemia, hypercalciuria dan hyperphosphateuria.

Vitamin D bekerja pada resorpsi tulang dalam hubungannya dengan PTH, dan dalam percobaan pada hewan dan dalam pengamatan klinis, keberadaan hubungan timbal balik di antara mereka terungkap: 1.25 (OH) ₂ D ₃ mengontrol sekresi dan sintesis PTH (stimulus untuk meningkatkan sekresinya berfungsi untuk mengurangi tingkat kalsium dalam darah), dan PTH adalah faktor hormonal utama yang mengatur sintesis ginjal I-a-hidroksilase. Terjadinya hiperparatiroidisme sekunder dengan adanya defisiensi vitamin D dapat dijelaskan oleh interaksi ini.

Sintesis dan metabolisme vitamin D dalam tubuh tunduk pada efek involutionary karena faktor-faktor berikut:

• defisiensi estrogen (karena tingkat yang lebih rendah dari kalsitonin memiliki kemampuan untuk secara tidak langsung merangsang pembentukan 1,25 (OH), D ₃, serta tingkat aktivitas 1-a-hidroksilase di ginjal).
• Berkurang dengan usia kemampuan kulit untuk membentuk vitamin D (pada usia 70 - lebih dari 2 kali).
• Perubahan involusional pada ginjal (nephrosclerosis) menyebabkan penurunan aktivitas sistem enzim yang terlibat dalam metabolisme vitamin D.
• Penurunan jumlah reseptor untuk kalsitriol dalam usus seiring bertambahnya usia.

Penurunan terkait usia dalam pembentukan kalsitriol berdasarkan umpan balik mengarah pada peningkatan sintesis PTH. Pada gilirannya, kelebihan dari yang terakhir meningkatkan resorpsi tulang dan menyebabkan frekuensinya.

Dengan demikian, kekurangan vitamin D adalah salah satu faktor utama dalam perkembangan hampir semua bentuk osteoporosis.

Dalam beberapa tahun terakhir, ada bukti bahwa vitamin D terlibat dalam metabolisme tidak hanya tulang tetapi tulang rawan. Ini merangsang sintesis kondrosit proteoglikan, memodulasi aktivitas metalloproteinase yang terlibat dalam penghancuran tulang rawan. Sebagai contoh, penurunan kadar vitamin D 24,25 dan 1,25 dikaitkan dengan peningkatan aktivitas metaloproteinase, dan tingkat normal mengurangi aktivitas enzim ini secara in vitro. Dengan demikian, penurunan tingkat vitamin D dapat meningkatkan produksi enzim destruktif dan mengurangi sintesis matriks proteoglikan, yang pada gilirannya menyebabkan hilangnya jaringan tulang rawan. Juga harus ditekankan bahwa pada tahap awal osteoartritis, gangguan metabolisme yang bergantung vitamin D pada tulang rawan dapat disertai dengan renovasi dan penebalan jaringan tulang subkondral. Hal ini menyebabkan penurunan kapasitas penyusutan tulang subchondral dan percepatan perubahan degeneratif tulang rawan.

Dalam studi terbaru telah ditunjukkan bahwa pada pasien dengan gonarthrosis, penurunan asupan vitamin D dengan makanan dan kadar serum rendah vitamin D 25 dikaitkan dengan peningkatan 3 kali lipat dalam risiko perkembangan perubahan radiologis pada sendi lutut, peningkatan 3 kali lipat dalam risiko pembentukan PF dan 2 - multipel - hilangnya jaringan tulang rawan (dinilai dari penyempitan celah antar artikular). Wanita lanjut usia dengan kadar rendah vitamin D 25 dalam serum terdapat peningkatan kejadian coxarthrosis 3 kali lipat (dilihat dari penyempitan ruang antarartikular, tetapi bukan pembentukan OP) dibandingkan dengan wanita dengan kadar vitamin D normal. Apalagi, baru-baru ini telah disarankan bahwa kehilangan tulang dan perubahan degeneratif pada tulang belakang adalah proses yang saling terkait secara patogenetik yang memiliki kecenderungan umum untuk berkembang seiring bertambahnya usia. Dipercayai bahwa kekurangan kalsium dan vitamin D menyebabkan peningkatan sintesis PTH, yang pada gilirannya menyebabkan penumpukan kalsium yang berlebihan dalam tulang rawan artikular.

Rekomendasi dari American Academy of Sciences mengenai tingkat asupan vitamin D yang memadai pada kelompok umur yang berbeda, kebutuhan untuk meningkatkan asupan vitamin D harian hingga 400 IU (untuk pria) dan 600 IU (untuk wanita) dalam kelompok usia 51 tahun - 70 tahun ke atas penting untuk pencegahan tidak hanya osteoporosis, tetapi juga osteoartritis.

Rekomendasi untuk asupan vitamin D (Holick MF, 1998)

Usia	Rekomendasi 1997 (mcg / hari)	Dosis maksimum ME (μg / hari)
0-6 bulan	200 (5)	1000 (25)
6-12 bulan	200 (5)	1000 (25)
1 tahun-18 tahun	200 (5)	2000 (50)
19 tahun-50 tahun	200 (5)	2000 (50)
51 tahun - 70 tahun	400 (10)	2000 (50)
> 71 tahun	600 (15)	2000 (50)
Kehamilan	200 (5)	2000 (50)
Laktasi	200 (5)	2000 (50)

Dalam praktik klinis, digunakan turunan sintetis vitamin D yang dominan - kalsitriol dan alfacalcidol, yang muncul di pasar Ukraina, yang terakhir dianggap sebagai obat yang paling menjanjikan dalam kelompok ini (ditoleransi dengan baik oleh pasien, kasus hiperkalsemia dan hiperkalsururia jarang terjadi).

Kalsitriol berikatan langsung dengan reseptor usus dengan vitamin D, oleh karena itu, memiliki efek yang lebih lokal, berkontribusi pada penyerapan kalsium dalam usus, dan tidak secara signifikan mempengaruhi sintesis PTH.

Alfacalpidol, tidak seperti calcitriol, pertama kali mengalami transformasi di hati untuk membentuk metabolit aktif 1,25 (OH) ₂ D, oleh karena itu pengaruhnya terhadap sintesis PTH dan penyerapan kalsium sebanding, menunjukkan efek yang lebih fisiologis. Dosis harian obat adalah 0,25-0,5 μg untuk pencegahan osteoporosis yang diinduksi oleh GCS dan 0,75-1 μg untuk osteoporosis yang andal.

Kalsium-D3 Nyelcome, obat kombinasi yang efektif, mengandung 500 mg kalsium unsur dan 200 IU vitamin D dalam satu tablet.Mengambil 1 atau 2 tablet obat ini (tergantung pada kebiasaan diet, usia dan tingkat aktivitas fisik) sepenuhnya mencakup kebutuhan harian yang direkomendasikan untuk obat-obatan ini. Zat dan benar-benar aman, bahkan dengan penggunaan jangka panjang.

Aspek imunologis osteoartritis

Saat ini, peran penting mediator dari sistem kekebalan tubuh (sitokin dan faktor pertumbuhan) dalam peraturan lokal mengenai remodeling CTC tidak diragukan. Dipercayai bahwa gangguan dalam sistem mediator imun memainkan peran penting dalam patogenesis osteoporosis sekunder dengan latar belakang OCR.

Memiliki sifat morfologis yang sama dengan beberapa baris sel stroma sumsum tulang, osteoblas mampu mensintesis sitokin (CSF, interleukin). Yang terakhir menyiratkan partisipasi osteoblas baik dalam proses remodeling jaringan tulang dan dalam mielopoiesis. Karena osteoklas berasal dari unit pembentuk koloni-granulosit-granrofosit hematopoietik (CFU), yang merupakan prekursor monosit / makrofag, tahap awal hematopoiesis dan osteoklastogenesis diatur dengan cara yang sama. Sitokin berperan dalam pengembangan osteoklas, yang secara simultan memainkan peran utama dalam pengaturan reaksi inflamasi lokal dan sistemik pada berbagai penyakit manusia - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, nama lengkap, granulocyte-macrophage colony-stimulating factors (GM) -KSF). Yang juga penting adalah fakta bahwa aksi sitokin dengan sifat osteoklastogenik (IL-6 dan IL-11) dan osteoblastogenik (LIF) dimediasi oleh mekanisme molekuler yang serupa, yaitu modulasi glikoprotein 130 (GP-130) yang terlibat dalam transmisi sinyal aktivasi yang dimediasi sitokin. Sel target. Perlu dicatat bahwa estrogen menekan, dan 1,25 (OH) ₂ D ₃ dan PTH meningkatkan ekspresi GP-130 dalam sel sumsum tulang. Akibatnya, perubahan kadar hormon (termasuk pada latar belakang respon fase akut yang terkait dengan peradangan autoimun dalam OCR) dapat mempengaruhi sensitivitas osteoklas dan prekursor osteoblas terhadap efek sitokin yang terlibat dalam remodeling tulang.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]