Alat pacu jantung

Pacu jantung adalah penggunaan arus listrik berdenyut untuk memaksa jantung ke dalam ritme kontraksi tertentu. Pacu jantung eksternal semacam itu diperlukan ketika pacu jantung internal (sel jantung dengan sifat khusus untuk menghasilkan impuls listrik yang menyebabkan kontraksi jantung) dan sistem konduksi tidak dapat memastikan fungsi jantung normal.

[ 1 ]

Indikasi untuk pacu jantung

Stimulasi jantung sementara diindikasikan untuk blok atrioventrikular tingkat tinggi dengan laju kontraksi ventrikel kurang dari 40-45 per menit, disertai dengan gangguan hemodinamik berat, gangguan ritme bersamaan (paroksisma takikardia ventrikel), serangan Adams-Stokes-Morgagni, kegagalan sirkulasi progresif, dll.

Defibrilasi tidak boleh dilakukan pada asistol yang sudah terjadi (efek merusak dari pelepasan defibrilasi pada miokardium telah dijelaskan sebelumnya). Dalam kasus ini, stimulasi listrik eksternal, endokardium atau intraesofageal pada jantung harus digunakan dengan latar belakang pijat dan ventilasi buatan pada jantung. Terkadang ini adalah satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa pasien dalam kasus di mana terapi obat sama sekali tidak efektif.

Pacu jantung jarang efektif pada asistol lengkap tanpa gelombang P pada elektrokardiogram (oleh karena itu tidak direkomendasikan sebagai metode rutin).

Penting untuk diingat bahwa pengaturan detak jantung hanya akan efektif jika miokardium masih mampu merespons impuls rangsangan.

Produksi impuls listrik di jantung

Jantung manusia memiliki fungsi automatisme, eksitabilitas, konduktivitas, dan kontraktilitas. Automatisme dipahami sebagai kemampuan sistem konduksi jantung untuk secara mandiri menghasilkan impuls yang mendorong miokardium berkontraksi.

Pusat automatisitas tingkat pertama adalah nodus sinus, yang terletak di atrium kanan pada pertemuan vena kava. Irama yang berasal dari nodus ini disebut irama sinus. Irama ini merupakan norma bagi semua orang yang sehat.

Bila terjadi perubahan patologis pada miokardium, nodus atrioventrikular, pusat automatisme tingkat kedua (menghasilkan 40-60 impuls per menit), dapat menjadi sumber ritme. Jika nodus atrioventrikular tidak mampu menghasilkan impuls yang mampu menyebabkan kontraksi miokardium (atau jika konduksi impuls darinya terganggu), pusat automatisme tingkat ketiga, sistem konduksi ventrikel, yang mampu menghasilkan 20-50 impuls per menit, diaktifkan.

Konduksi impuls melalui miokardium

Dari nodus sinus, impuls menyebar melalui miokardium atrium, kemudian melewati nodus atrioventrikular, berkas His, dan sistem konduksi ventrikel. Sistem konduksi intraventrikular terbagi menjadi tungkai kanan berkas His, batang utama tungkai kiri berkas His dan dua cabangnya (anterior dan posterior) dan serabut Purkinje, yang menyalurkan impuls ke serabut otot ventrikel. Area sistem konduksi yang paling rentan adalah nodus atrioventrikular, tungkai kanan berkas His, dan cabang anterior kiri. Pelanggaran konduktivitas normal impuls sinus melalui sistem konduksi jantung dapat diamati di sepanjang jalurnya.

Tergantung pada tingkat terjadinya gangguan konduksi impuls, perbedaan dibuat antara:

• gangguan konduksi intra-atrium (blok impuls sinus di atrium);
• gangguan konduksi atrioventrikular (blok atrioventrikular);
• gangguan konduksi intraventrikular (blok intraventrikular).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Blok atrioventrikular

Blok atrioventrikular ditandai dengan penundaan atau penghentian konduksi impuls dari atrium melalui nodus atrioventrikular, berkas His dan cabang-cabangnya ke ventrikel. Blok atrioventrikular bersifat tidak lengkap (derajat I dan II) dan lengkap (derajat III atau blok transversal lengkap). Blok atrioventrikular sering terjadi dengan miokarditis, penyakit jantung iskemik, overdosis glikosida jantung, dll.

Blok atrioventrikular parsial derajat pertama hanya ditandai oleh perpanjangan interval PQ lebih dari 0,20 detik dan tidak memiliki manifestasi klinis.

Blok atrioventrikular tak lengkap derajat kedua ditandai dengan gangguan konduksi jantung yang lebih jelas, akibatnya satu atau lebih kontraksi ventrikel hilang.

Terdapat tiga jenis blok atrioventrikular derajat kedua. Pada tipe I (Mobitz I), elektrokardiogram menunjukkan pemanjangan interval PQ secara bertahap dengan hilangnya kompleks ventrikel secara periodik (periode Wenckebach-Samoylov).

Pada tipe kedua (Mobitz II), hilangnya kompleks ventrikel secara periodik diamati tanpa peningkatan panjang interval PQ.

Pada saat blokade tidak lengkap berubah menjadi blokade lengkap, fibrilasi ventrikel dan kematian mendadak dapat terjadi.

Pada blok derajat tiga, salah satu kompleks atrium tidak mencapai ventrikel, yang menyebabkan ventrikel dan atrium berkontraksi secara independen. Laju ventrikel mungkin lebih rendah dari 40-50 denyut per menit. Blok transversal lengkap terkadang tidak bergejala, tetapi lebih sering terjadi palpitasi, pusing, pingsan, dan kejang (sindrom Adams-Stokes-Morgagni).

Blok atrioventrikular tingkat tinggi perlu mendapat perhatian khusus pada pasien dengan infark miokard. Blok atrioventrikular lengkap (blok atrioventrikular tingkat tiga) terjadi pada 5-7% pasien.

Perkembangannya lebih menguntungkan secara prognostik pada pasien dengan infark dinding posterior inferior ventrikel kiri. Alat pacu jantung paling sering terletak di nodus atrioventrikular. Pada elektrokardiogram, kompleks QRS tidak melebar, denyut jantung melebihi 40 per 1 menit. Blokade sembuh dengan sendirinya dalam beberapa hari.

Pada pasien dengan blok transversal komplet, prognosisnya jauh lebih buruk dengan infark anterior. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa terdapat nekrosis luas pada daerah septum anterior ventrikel kiri dengan kegagalan ventrikel kiri yang parah atau syok kardiogenik. Alat pacu jantung sering terletak di bawah nodus atrioventrikular. Kompleks QRS mengalami deformasi dan melebar, denyut jantung kurang dari 40 per 1 menit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Apa saja jenis alat pacu jantung yang ada?

Metode stimulasi jantung dibagi menjadi:

• berdasarkan sifat penerapannya:
  • stimulasi jantung terapeutik;
  • diagnostik pacu jantung;
• berdasarkan lokalisasi:
  • alat pacu jantung eksternal (perkutan);
  • transesophageal (elektroda terletak di esofagus);
  • alat pacu jantung miokardium (elektroda terletak di dinding jantung);
  • endokardium (elektroda terletak di dalam jantung);
• berdasarkan durasi acara:
  • alat pacu jantung sementara;
  • alat pacu jantung permanen.

Prosedur untuk melakukan stimulasi listrik

Paling sering, karena tingkat keparahan kondisi dan ancaman penghentian total sirkulasi darah, stimulasi jantung biasanya dilakukan dalam dua tahap. Pertama, stimulasi listrik eksternal dimulai sebagai tindakan sementara, yang membutuhkan waktu yang sangat sedikit. Kemudian, setelah parameter hemodinamik stabil, vena sentral ditusuk dan elektroda endokardium dipasang melaluinya di area puncak ventrikel kanan.

Pacu jantung eksternal

Stimulasi jantung eksternal sementara merupakan metode yang relatif sederhana yang memungkinkan penyelamatan nyawa pasien dalam keadaan darurat. Sistem resusitasi multifungsi yang sama digunakan untuk penerapannya seperti untuk defibrilasi, yang memiliki modul alat pacu jantung buatan (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, dll.).

Pemasangan pacu jantung eksternal menyebabkan kontraksi otot rangka yang menyakitkan, sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman atau nyeri pada pasien.

Elektroda defibrilasi perekat universal modern dapat mengurangi efek negatif ini dengan menyediakan kontak yang baik dengan kulit dan, saat menggunakan pulsa persegi panjang 40 ms, mengurangi kontraksi otot yang menyakitkan yang disebabkan oleh kepadatan arus tinggi.

Persiapan. Perlu untuk menyingkirkan rambut dari lokasi pemasangan elektroda menggunakan pisau cukur atau gunting. Singkirkan kelebihan air dari kulit pasien. Pasang elektroda untuk pemantauan elektrokardiografi (jika fungsi ini tidak disediakan secara otomatis oleh alat pacu jantung).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Posisi elektroda

Penempatan elektroda yang optimal dianggap anterior-posterior, di mana elektroda dorsal (+) ditempatkan pada area tulang belikat kiri, dan elektroda prekordial (-) ditempatkan di dekat tepi bawah sternum di sebelah kiri. Penempatan elektroda ini lebih sering digunakan ketika "aritmia periastal" terjadi.

Jika stimulasi jantung dilakukan selama resusitasi, maka posisi standar elektroda lebih diindikasikan: salah satu elektroda ditempatkan pada permukaan anterior dada di bawah klavikula di tepi kanan sternum, dan yang lainnya pada tingkat ruang interkostal ke-5 di sepanjang garis aksila anterior (tempat pemasangan elektroda EKG di sadapan V5-V6). Hal ini dilakukan agar tidak mengganggu tindakan resusitasi dan agar elektroda tidak mengganggu pelaksanaannya.

Mode pacu jantung

Umumnya, mode permintaan dan kecepatan tetap digunakan untuk pengaturan jantung.

Dalam mode "tetap", modul memberikan denyut stimulasi dengan pengaturan arus dan frekuensi yang ditetapkan oleh orang yang melakukan pengaturan kecepatan. Denyut jantung yang dipilih tetap konstan dan tidak terpengaruh oleh aktivitas jantung pasien sendiri. Mode ini lebih disukai saat aktivitas jantung telah berhenti.

Dalam modus sesuai permintaan, alat pacu jantung tidak akan mengirimkan denyut hingga denyut jantung intrinsik alat pacu jantung melebihi denyut yang ditetapkan alat pacu jantung.

Jika laju kontraksi jantung turun di bawah laju stimulasi, alat pacu jantung mulai mengirimkan impuls stimulasi.

Untuk mencapai stimulasi miokardium yang memadai, pengaturan frekuensi stimulasi dan intensitas arus stimulasi digunakan (biasanya pengaturan pabrik adalah 70 stim/menit dan 0 mA, masing-masing). Pencapaian "penangkapan listrik" ditunjukkan dengan pengiring setiap stimulus listrik oleh kompleks QRS yang lebih lebar berikutnya, yang menunjukkan kontraksi ventrikel. Kehadiran "penangkapan mekanis" ditunjukkan dengan munculnya denyut nadi yang teraba dengan latar belakang penangkapan listrik. Setelah keberadaan penangkapan listrik dan mekanis ditetapkan, disarankan untuk meningkatkan arus sebesar 10% lebih banyak dari arus penangkapan (batas aman).

Pacing endokardium

Stimulasi jantung endokardium sementara dapat dilakukan dengan memasukkan elektroda endokardium melalui kateter vena sentral. Metode yang paling sederhana dan mudah secara teknis adalah memasukkan probe melalui vena subklavia, terutama di sebelah kiri.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Teknik pemasangan elektroda

Elektroda dimasukkan melalui vena ke dalam bilik kanan jantung, di mana ia menyentuh endokardium atrium atau ventrikel. Akses yang paling umum digunakan adalah melalui vena subklavia. Vena subklavia dikateterisasi dan kateter dengan diameter internal 3 mm dan panjang 40 cm dimasukkan. Masuknya kateter ke dalam rongga ventrikel kanan ditentukan oleh peningkatan tajam tekanan vena dan munculnya denyutan. Elektroda endokardium sementara dimasukkan melalui lumen kateter, kateter dilepas. Stimulasi dilakukan melalui elektroda dari alat pacu jantung eksternal.

Memeriksa posisi yang benar

Posisi elektroda yang benar dikonfirmasi oleh kontrol sinar-X atau perubahan pada gambar elektrokardiografi selama stimulasi uji (stimulasi miokardium ventrikel kanan ditunjukkan oleh gambar elektrokardiografi blok cabang berkas kiri).

Mode pacu jantung

Kekuatan denyut nadi dipilih secara individual. Pertama, kekuatan denyut nadi minimum yang menyebabkan kontraksi jantung dipilih (yaitu, ambang sensitivitas individu). Sebagai aturan, kekuatan denyut nadi kerja ditetapkan 150-200% lebih tinggi dari ambang batas. Lokasi optimal dianggap sebagai bagian distal elektroda di otot trabekular apeks ventrikel kanan. Kekuatan denyut nadi ambang batas biasanya dari 0,8 hingga 1 mA, dan yang bekerja tidak melebihi 1,5-2 mA. Penempatan elektroda yang salah menyebabkan peningkatan kekuatan arus ambang batas. Metode ini cukup sederhana dan dapat digunakan (jika peralatan yang sesuai tersedia) pada tahap pra-rumah sakit.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Durasi acara

Durasi stimulasi listrik bergantung pada sifat dan durasi gangguan irama jantung. Setelah irama jantung pulih, elektroda harus tetap terpasang selama 2-3 hari (jika terjadi kekambuhan). Jika setelah penghentian stimulasi listrik, muncul tanda-tanda kegagalan sirkulasi yang nyata, perlu diputuskan pemasangan alat pacu jantung permanen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pacu jantung intraesofageal

Elektroda dimasukkan melalui esofagus dan ditempatkan pada posisi yang memberikan "penangkapan" aktivitas jantung terbaik. Metode ini jarang digunakan dalam resusitasi.

Pacu jantung untuk gangguan irama jantung dan konduksi tertentu

Stimulasi jantung dianjurkan tidak hanya pada asistol, tetapi juga ketika denyut jantung kurang dari 50 per menit. Biasanya, hal ini dilakukan pada kasus blok atrioventrikular lengkap, bradikardia, dan bradiaritmia (sindrom sinus sakit, blok atrioventrikular tingkat tinggi yang tidak lengkap). Pada kasus gangguan hemodinamik yang parah, hal ini juga diperlukan pada 50-60 denyut per menit.

Stimulasi jantung digunakan untuk menghentikan takiaritmia paroksismal jika terapi obat tidak efektif. Jenis stimulasi listrik berikut digunakan:

• stimulasi jantung ultra-frekuensi (penekanan fokus eksitasi ektopik dengan stimulasi jantung transesofageal ultra-frekuensi pada frekuensi 500-1000 impuls per menit);
• stimulasi jantung terprogram dengan impuls listrik tunggal (stimulasi dilakukan dengan impuls tunggal, waktu penerapannya disinkronkan dengan gelombang R, dan interval antara gelombang ini dan stimulus listrik secara otomatis ditingkatkan hingga impuls berikutnya mengakhiri paroxysm takikardia);
• memperlambat stimulasi jantung (penerapan rangsangan berpasangan, setiap impuls kedua, tidak disertai kontraksi jantung, memperpanjang periode refrakter setelah eksitasi spontan sebelumnya, mengurangi jumlah kontraksi ventrikel).

Pacu jantung pada pasien dengan infark miokard

Stimulasi jantung sementara pada pasien dengan infark miokard memiliki karakteristik tersendiri, karena sifat sementara dari gangguan yang timbul. Oleh karena itu, stimulasi jantung harus dilakukan dengan mempertimbangkan aktivitas listrik jantung pasien yang ada. Tidak perlu membiarkan situasi di mana jantung secara bersamaan berada di bawah pengaruh alat pacu jantung alami (simpul sinus) dan alat pacu jantung. Diyakini bahwa situasi seperti itu penuh dengan perkembangan gangguan irama jantung yang serius (hingga fibrilasi ventrikel).

Pacu jantung pada pasien dengan infark miokard diindikasikan untuk:

• serangan Adams-Stokes-Morgagni;
• kegagalan sirkulasi yang parah, terutama progresif;
• blok atrioventrikular, disertai dengan gangguan irama lainnya (paroksisma takikardia ventrikel);
• Jumlah kontraksi ventrikel jantung kurang dari 40-45 per menit.

Durasi stimulasi listrik endokardium sementara bergantung pada durasi gangguan ritme. Biasanya, pada infark miokard akut, gangguan konduksi atrioventrikular bersifat sementara. Paling sering, blok yang terjadi pada periode akut hilang dengan sendirinya atau di bawah pengaruh pengobatan. Lebih jarang, konduksi atrioventrikular tidak pulih.

Jika tanda-tanda kegagalan peredaran darah atau gangguan lain pada fungsi pemompaan jantung muncul setelah alat pacu jantung dimatikan, pemasangan alat pacu jantung permanen harus dipertimbangkan.

Bila pengaturan detak jantung bersifat sementara, dianjurkan untuk menghentikannya secara berkala guna menilai irama jantung pasien sendiri.

Biasanya, elektroda tetap berada di lokasi penyisipan awal selama 3-5 hari (hingga dua minggu) setelah ritme kembali normal (tergantung pada gangguan yang ada).

Pacu jantung dan terapi obat

Stimulasi jantung dalam banyak kasus memungkinkan jantung untuk "dipaksa" dengan cepat pada hampir semua frekuensi, itulah sebabnya ia memiliki keuntungan signifikan dibandingkan pengobatan obat pada pasien dengan kondisi darurat. Stimulasi jantung dapat dimulai dengan cepat dan segera dihentikan jika perlu.

Stimulasi jantung tidak mengganggu terapi obat dengan cara apa pun. Sebaliknya, dengan latar belakang stimulasi listrik, tidak perlu takut akan memburuknya blok atrioventrikular yang disebabkan oleh penggunaan obat antiaritmia dan obat lainnya.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Defibrilator kardioverter implan

Defibrilator kardioverter implan merupakan cara paling efektif untuk mencegah kematian mendadak pada pasien dengan aritmia ventrikel yang mengancam nyawa.

Perangkat ini terdiri dari dua bagian utama: generator denyut (yang berisi sumber daya, kapasitor, sirkuit elektronik, dan memori) dan sistem elektroda yang bersentuhan dengan jantung. Elektroda memberikan diagnostik takiaritmia dengan terus memantau irama jantung, defibrilasi, dan kardioversi, dan pada beberapa model, penerapan ECS yang sering untuk menghentikan takiaritmia dan mempercepatnya pada bradiaritmia.

Alat ini dimasukkan melalui pembuluh darah vena. Dalam terowongan yang dibuat di bawah kulit, elektroda dimasukkan ke generator, yang ditanamkan di kantong yang dibuat khusus di bawah kulit atau di bawah otot di perut bagian atas atau, jika ukurannya memungkinkan, di bawah otot dada besar di sebelah kiri.

Kehadiran defibrilator kardioverter yang ditanamkan pada pasien tidak mengganggu resusitasi kardiopulmoner.

Alat pacu jantung mekanis

Dalam kasus bradikardia berat, yang menyebabkan manifestasi klinis berupa henti peredaran darah, stimulasi mekanis miokardium dengan mengetuk dada diindikasikan. Metode ini akan paling efektif pada pasien dengan henti ventrikel sambil mempertahankan aktivitas atrium.

Stimulasi jantung mekanis (fist pacing) dilakukan dengan memberikan pukulan lembut pada area prekordial di sebelah kiri sternum. Ketukan diberikan dari ketinggian sekitar 10 cm dan harus dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien yang sadar. Jika pukulan pertama tidak menghasilkan munculnya kompleks QRS pada elektrokardiogram, maka titik penerapan pukulan harus diubah, dengan fokus pada munculnya tanda-tanda elektrokardiografi kontraksi ventrikel. Saat melakukan "pengambilan mekanis" dan ada tanda-tanda kontraksi ventrikel yang jelas, kekuatan pukulan harus dikurangi seminimal mungkin, di mana aktivitas kontraktil ventrikel masih dipertahankan.

Pacu jantung mekanis kurang efektif dibandingkan pacu jantung elektrik. Jika tidak menghasilkan irama perfusi, kompresi dada dan ventilasi harus segera dimulai.

Biasanya, metode stimulasi mekanis digunakan selama pengiriman dan persiapan peralatan untuk stimulasi jantung.

Komplikasi dari alat pacu jantung

Ada beberapa komplikasi dengan pemasangan alat pacu jantung. Komplikasi utama pemasangan alat pacu jantung endokardial transvena adalah flebitis. Pada pasien yang parah, flebitis dan tromboflebitis berkembang beberapa hari setelah pemasangan probe (terutama melalui vena perifer pada ekstremitas), bahkan jika seluruh prosedur dilakukan sesuai dengan aturan asepsis dan antisepsis. Dalam kasus yang jarang terjadi, sepsis dapat terjadi.

Iritasi mekanis pada dinding jantung saat memasukkan probe dapat menyebabkan ekstrasistol. Sangat jarang, hal ini memicu aritmia lainnya, termasuk fibrilasi ventrikel.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]