Pemantauan dan investigasi komplikasi vaksinasi

Pemantauan komplikasi pasca vaksinasi (PVO) merupakan sistem pemantauan berkelanjutan terhadap keamanan MIBP dalam kondisi penggunaan praktisnya. Tujuan pemantauan juga untuk menentukan sifat dan frekuensi komplikasi pasca vaksinasi untuk setiap obat dan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan komplikasi pasca vaksinasi. WHO menganggap penyelidikan komplikasi pasca vaksinasi sebagai sarana untuk meningkatkan kepercayaan publik terhadap vaksinasi dan meningkatkan cakupannya terhadap populasi.

Kesamaan banyak reaksi merugikan akibat vaksinasi dengan patologi yang tidak terkait dengan vaksinasi, penilaiannya yang tidak kritis mendiskreditkan program vaksinasi. Namun, untuk mengidentifikasi komplikasi yang tidak diketahui setelah vaksinasi, penting untuk mempertimbangkan jenis patologi yang tidak biasa pada periode pasca-vaksinasi. Misalnya, di Rusia pada tahun 2000, karena reaksi alergi, penggunaan vaksin ensefalitis tick-borne cair yang tidak aktif dihentikan.

WHO merekomendasikan pencatatan primer semua kejadian buruk pada periode pasca-vaksinasi dengan penguraian kode selanjutnya tentang kemungkinan hubungannya dengan imunisasi. Semua kasus fatal, semua kasus rawat inap, semua kondisi lain yang menurut dokter atau masyarakat diduga berhubungan dengan vaksinasi juga dicatat. Pemantauan mencakup beberapa langkah berurutan:

• pengawasan keamanan MIBP domestik dan impor dengan mengidentifikasi kejadian buruk setelah penggunaannya;
• investigasi epidemiologi dan analisis data, penyesuaian dan tindakan lainnya;
• penilaian akhir; penentuan faktor-faktor yang menyebabkan komplikasi setelah vaksinasi.

Pemantauan komplikasi pasca vaksinasi dilakukan di tingkat kabupaten, kota, regional, teritorial, republik, di organisasi perawatan kesehatan dari semua jenis kepemilikan. Penting untuk menentukan siapa yang bertanggung jawab untuk memantau dan membiasakan petugas perawatan primer dan kesehatan rumah sakit dengannya, kepada siapa pasien berpaling pada hari-hari dan minggu-minggu setelah vaksinasi. Penting untuk menginstruksikan orang tua dari anak-anak dan orang dewasa yang divaksinasi tentang kondisi yang harus mereka cari bantuan. Kualitas pemantauan dinilai dengan mempertimbangkan ketepatan waktu, kelengkapan dan keakuratan pendaftaran, efisiensi investigasi epidemiologi, efektivitas tindakan yang diambil dan tidak adanya dampak negatif dari kejadian buruk pada tingkat cakupan populasi dengan vaksinasi.

Komplikasi setelah vaksinasi meliputi masalah kesehatan yang parah dan/atau terus-menerus:

1. Syok anafilaksis.
2. 'Reaksi alergi umum yang parah (angioedema berulang - edema Quincke, sindrom Stevens-Johnson, sindrom Lyell, sindrom penyakit serum, dll.).
3. Radang otak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pemantauan komplikasi setelah vaksinasi

1. Polio terkait vaksin.
2. Lesi pada susunan saraf pusat dengan manifestasi sisa umum atau fokal yang menimbulkan kecacatan: ensefalopati, meningitis serosa, neuritis, polineuritis, serta dengan manifestasi klinis sindrom kejang.
3. Infeksi umum, osteitis, osteitis, osteomielitis yang disebabkan oleh BCG.
4. Artritis kronis yang disebabkan oleh vaksin rubella.

Kejadian buruk pada periode pasca vaksinasi yang direkomendasikan WHO untuk didaftarkan dan dipantau

Reaksi lokal:

• abses di tempat suntikan: bakteri, steril;
• limfadenitis, termasuk purulen;
• Reaksi lokal yang parah: pembengkakan di luar sendi, nyeri dan kemerahan pada kulit selama lebih dari 3 hari atau perlu dirawat di rumah sakit.

Reaksi yang merugikan dari sistem saraf pusat:

• kelumpuhan lembek akut: semua kelumpuhan lembek akut, termasuk VAP, sindrom Guillain-Barré (kecuali paresis saraf wajah terisolasi);
• ensefalopati: kejang dengan gangguan kesadaran selama 6 jam atau lebih dan/atau perubahan perilaku yang signifikan selama 1 hari atau lebih;
• ensefalitis yang terjadi dalam 1-4 minggu setelah vaksinasi: tanda-tanda yang sama seperti pada ensefalopati + pleositosis CSF dan/atau isolasi virus;
• radang selaput otak;
• kejang: tanpa tanda fokal - demam dan tanpa demam.

Reaksi merugikan lainnya:

• reaksi alergi: syok anafilaksis, reaksi anafilaksis (laringospasme, angioedema, urtikaria), ruam kulit;
• artralgia: persisten, sementara;
• infeksi BCG umum;
• demam: ringan (sampai 38,5°), berat (sampai 40,0°) dan hiperpireksia (di atas 40,0°);
• kolaps: pucat mendadak, atonia otot, kehilangan kesadaran - hari pertama;
• osteitis/osteomielitis: setelah BCG setelah 6-16 bulan;
• menangis/berteriak berkepanjangan: lebih dari 3 jam;
• sepsis: dengan pelepasan patogen dari darah;
• sindrom syok toksik: berkembang dalam beberapa jam dan berakibat fatal dalam 24-48 jam;
• gangguan serius dan tidak biasa lainnya dalam waktu 4 minggu setelah vaksinasi, termasuk semua kasus kematian tanpa adanya penyebab lain.

Informasi tentang komplikasi pasca vaksinasi tunduk pada akuntansi statistik negara bagian. Jika diagnosis komplikasi pasca vaksinasi ditetapkan, komplikasi setelah vaksinasi diduga terjadi, atau terjadi reaksi yang tidak biasa, dokter (paramedis) berkewajiban untuk memberikan bantuan kepada pasien, termasuk rawat inap tepat waktu. Ia juga harus mendaftarkan kasus ini dalam formulir pendaftaran khusus atau dalam log pendaftaran penyakit menular (formulir 060/u) pada lembar log yang ditunjuk secara khusus (dengan klarifikasi selanjutnya).

Daftar penyakit yang wajib didaftarkan, diselidiki dan dilaporkan kepada instansi yang lebih tinggi dalam Pengawasan Sanitasi dan Epidemiologi Negara

Diagnosa	Waktu setelah pemberian vaksin:
	DPT, ADS, vaksin inaktif lainnya dan MIP	Vaksin campak, gondongan dan vaksin hidup lainnya
Abses di tempat suntikan	Hingga 7 hari
Syok anafilaksis, reaksi, kolaps	12 jam pertama
Ruam umum, eritema multiforme eksudatif, edema Quincke, sindrom Lyell, reaksi alergi berat lainnya	Hingga 3 hari
Sindrom penyakit serum	Hingga 15 hari
Ensefalitis, ensefalopati, ensefalomielitis, mielitis, neuritis, poliradikuloneuritis, sindrom Guillain-Barré	Hingga 10 hari	5-30 hari
Meningitis serosa	10-30 hari
Kejang tanpa demam	Hingga 7 hari	Hingga 15 hari
Miokarditis akut, nefritis akut, purpura trombositopenik, agranulositosis, anemia hipoplastik, penyakit jaringan ikat sistemik, artritis	Hingga 30 hari
Kematian mendadak, kasus fatal lainnya yang berhubungan dengan vaksinasi	Hingga 30 hari
Polio terkait vaksin:
dalam vaksinasi	Hingga 30 hari
Dalam kontak dengan orang yang telah divaksinasi	Hingga 60 hari
Komplikasi pasca vaksinasi BCG: limfadenitis, termasuk regional, jaringan parut keloid, osteitis dan bentuk penyakit umum lainnya	Dalam waktu 1,5 tahun

Semua data dimasukkan ke dalam riwayat perkembangan bayi baru lahir (formulir 097/u) atau anak (formulir P2/u), catatan medis anak (formulir 026/u), pasien rawat jalan (formulir 025-87), pasien rawat inap (formulir 003-1/u), kartu panggilan layanan medis darurat (formulir 10/u) atau orang yang mencari perawatan antirabies (formulir 045/u) dan sertifikat vaksinasi (formulir 156/u-93). Pihak berwenang yang lebih tinggi tidak diberitahu tentang kasus-kasus terisolasi dari reaksi lokal parah yang tidak rumit (edema, hiperemia >8 cm) dan umum (suhu >40°, kejang demam), serta manifestasi ringan dari alergi kulit dan pernapasan.

Dokter (paramedis) wajib segera memberi tahu dokter kepala institusi medis tentang diagnosis (kecurigaan) PVO. Dokter kepala institusi medis, dalam waktu 6 jam setelah diagnosis ditetapkan, mengirimkan informasi ke pusat kota (distrik) Rospotrebnadzor dan bertanggung jawab atas kelengkapan, keakuratan, dan ketepatan waktu pencatatan.

Pusat teritorial Rospotrebnadzor mengirimkan pemberitahuan darurat tentang komplikasi setelah vaksinasi ke pusat Rospotrebnadzor di entitas konstituen Federasi Rusia pada hari informasi diterima, bersama dengan nomor batch, yang selama penggunaannya frekuensi reaksi parah lebih tinggi daripada yang ditetapkan.

Jika reaksi yang tidak biasa (komplikasi, syok, kematian) terdeteksi setelah penggunaan MIBP, pusat di entitas konstituen Federasi Rusia mengirimkan laporan awal yang tidak terjadwal ke Rospotrebnadzor Federasi Rusia. Laporan akhir diserahkan selambat-lambatnya 15 hari setelah selesainya investigasi. Laporan investigasi untuk setiap kasus reaksi yang tidak biasa, baik yang memerlukan maupun yang tidak memerlukan rawat inap (dalam kasus pertama dengan salinan riwayat medis) dikirim ke Komite Investigasi Negara LA Tarasevich (lihat di bawah), yang juga dapat meminta dokumentasi medis, dan dalam kasus hasil yang fatal - laporan otopsi, preparat histologis, blok dan arsip formalin. Informasi tentang batch obat juga dikirim ke Komite Investigasi Negara ketika reaktogenisitasnya melebihi batas yang ditentukan dalam petunjuk penggunaan. Laporan investigasi tentang komplikasi setelah BCG juga dikirim ke Pusat Republik untuk Komplikasi BCG ke BCG-M.

Investigasi komplikasi pasca vaksinasi

Analisis klinis

Setiap kasus dugaan komplikasi setelah vaksinasi yang memerlukan rawat inap, serta berakhir dengan kematian, harus diselidiki oleh komisi spesialis yang ditunjuk oleh dokter kepala pusat Rospotrebnadzor di entitas konstituen Federasi Rusia.

Tidak ada gejala patognomonik yang memungkinkan kita untuk secara jelas menganggap suatu kasus sebagai komplikasi pasca-vaksinasi. Semua gejala dapat disebabkan oleh penyakit menular atau tidak menular yang terjadi bersamaan dengan vaksinasi, yang harus dibedakan dengan menggunakan semua metode yang tersedia.

Sebagian besar kematian tidak disebabkan oleh komplikasi setelah vaksinasi, tetapi oleh penyakit yang dapat disembuhkan dengan diagnosis yang tepat. Berikut adalah kriteria klinis yang berguna dalam menyelidiki komplikasi setelah vaksinasi:

• Reaksi umum dengan suhu tinggi, kejang demam terhadap pemberian DPT, ADS dan ADS-M muncul paling lambat 48 jam setelah vaksinasi;
• Reaksi terhadap vaksin hidup (kecuali reaksi alergi tipe langsung pada beberapa jam pertama setelah vaksinasi) tidak boleh muncul lebih awal dari hari ke-4 dan lebih dari 12-14 hari setelah pemberian vaksin campak, 36 hari setelah pemberian OPV dan 42 hari setelah vaksin gondongan dan vaksin trisiklik;
• Fenomena meningeal merupakan ciri khas komplikasi hanya setelah pemberian vaksin gondongan;
• Ensefalopati tidak umum terjadi pada vaksin gondongan dan polio serta toksoid; hal ini sangat jarang terjadi setelah DPT, kemungkinan berkembangnya ensefalitis pasca-vaksinasi setelah DPT saat ini disangkal;
• Diagnosis ensefalitis pasca vaksinasi memerlukan, pertama-tama, menyingkirkan penyakit lain yang mungkin terjadi dengan gejala serebral umum;
• Neuritis saraf wajah (Bell's palsy) bukan merupakan komplikasi dari vaksinasi;
• reaksi alergi tipe langsung berkembang paling lambat 24 jam setelah jenis imunisasi apa pun, dan syok anafilaksis paling lambat 4 jam;
• gejala usus, ginjal, gagal jantung dan pernafasan tidak khas untuk komplikasi vaksinasi;
• sindrom katarak dapat menjadi reaksi spesifik hanya terhadap vaksinasi campak - jika terjadi dalam 5-14 hari setelah vaksinasi;
• artralgia dan radang sendi hanya merupakan ciri khas dari vaksinasi rubella;
• Limfadenitis yang disebabkan oleh BCG paling sering terjadi pada sisi yang telah divaksinasi, kelenjar getah bening biasanya tidak nyeri, dan warna kulit di atas kelenjar getah bening biasanya tidak berubah.

Untuk osteitis BCG, usia tipikal adalah 6-24 bulan, jarang lebih tua, lesi berada di perbatasan epifisis dan diafisis, peningkatan suhu kulit lokal tanpa hiperemia - "tumor putih", pembengkakan sendi terdekat, atrofi otot-otot tungkai.

Bantuan substansial dapat diperoleh dari orang yang sakit atau orang tuanya: tentang keadaan kesehatannya sebelum vaksinasi, waktu munculnya dan sifat gejala pertama serta dinamikanya, sifat reaksi terhadap vaksinasi sebelumnya, dll.

Saat menyelidiki komplikasi apa pun setelah vaksinasi, perlu untuk menanyakan tempat distribusi seri yang diiklankan tentang reaksi yang tidak biasa terhadap penggunaannya dan jumlah orang yang divaksinasi (atau dosis yang digunakan). Perlu juga untuk menganalisis permintaan perawatan medis dari 80-100 orang yang divaksinasi dengan seri ini (dalam waktu 3 hari untuk vaksin yang tidak aktif, untuk vaksin virus hidup yang diberikan secara parenteral dalam waktu 5-21 hari).

Dalam perkembangan penyakit neurologis, pengujian virologi dan serologi untuk antibodi IgM penting, serta serum berpasangan (yang pertama - sedini mungkin, dan yang kedua - setelah 2-4 minggu) untuk virus influenza, parainfluenza, virus herpes simpleks, virus herpes tipe 6, enterovirus (termasuk Coxsackie, ECHO), adenovirus, virus ensefalitis yang ditularkan melalui kutu (di zona endemik pada periode musim semi-musim panas). Saat melakukan pungsi lumbal, cairan serebrospinal (termasuk sel sedimen) juga harus diuji untuk virus vaksin (dalam vaksinasi dengan vaksin hidup). Bahan tersebut harus dikirim ke laboratorium virologi dalam keadaan beku atau pada suhu es yang mencair.

Dalam kasus meningitis serosa yang berkembang setelah vaksinasi gondongan atau dugaan VAP, perhatian khusus harus diberikan pada indikasi enterovirus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Investigasi kasus fatal pada periode pasca vaksinasi

Proses-proses pada periode pasca-vaksinasi yang berujung pada kematian memerlukan investigasi yang sangat rinci untuk menetapkan penyebab kematian yang sebenarnya. Vaksinasi, seperti pengenalan MIBP lainnya, dapat menjadi faktor pemicu yang mengarah pada manifestasi penyakit laten, dekompensasi proses kronis, dan juga memperburuk ISPA pada periode pasca-vaksinasi.

Diagnosis "ensefalitis pasca-vaksinasi", yang umum terjadi di masa lalu, tidak pernah dikonfirmasi melalui pemeriksaan patologis (kecuali untuk kasus ensefalitis infeksi-alergi setelah pemberian vaksin anti-rabies "Fermi" dengan jumlah sisa virus rabies yang difiksasi). Vaksin anti-rabies modern tidak menyebabkan komplikasi seperti itu.

Pada anak-anak yang divaksinasi pada periode prodromal infeksi saluran pernapasan akut, infeksi usus, dan infeksi lamban bawaan, kondisi akut dengan gangguan hemodinamik pada sistem saraf pusat dapat terjadi pada periode pasca-vaksinasi, yang disebabkan oleh generalisasinya (influenza, herpes, Coxsackie A dan B, virus ECHO, salmonellosis, meningococcemia, dll.). Bentuk patologi pasca-vaksinasi yang parah dapat terjadi dengan latar belakang kondisi imunodefisiensi, lesi sistem endokrin (misalnya, nesidioblastosis), dan tumor sistem saraf pusat (glioma dan gliomatosis batang otak).

Diagnosis lain yang sering dibuat dalam kasus kematian pada periode pasca vaksinasi adalah "syok anafilaksis", yang juga sangat jarang dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulang. Pada orang dewasa, penyakit langka terkadang ditemukan dalam kasus yang fatal, seperti mioma miokard, yang menyebabkan kematian pada hari pertama setelah pemberian toksoid ADS-AM.

Studi material bagian

Melakukan otopsi

Analisis data otopsi memungkinkan untuk menguraikan rencana investigasi lebih lanjut. Pengalaman bertahun-tahun dalam menyelidiki hasil fatal telah menunjukkan bahwa pemeriksaan histologis adalah yang utama dalam membuat diagnosis dan menetapkan penyebab kematian. Oleh karena itu, pengumpulan bahan untuk pemeriksaan histologis harus selengkap mungkin dan mencakup organ-organ yang biasanya tidak diambil untuk mikroskopi (organ sistem endokrin, sumsum tulang, kelenjar getah bening, termasuk yang regional ke tempat suntikan, amandel, kulit dan jaringan subkutan dengan otot yang berdekatan di tempat suntikan, semua bagian organ pencernaan, termasuk apendiks vermiform, bagian utama dari sistem saraf pusat, termasuk ependyma dan pleksus koroid ventrikel ketiga, bagian tengah dan tanduk inferior ventrikel lateral; yang terakhir ini sangat penting dalam menyelidiki kasus-kasus yang terkait dengan vaksinasi campak dan gondongan untuk menyingkirkan ependymatitis dan plektis yang khusus untuk infeksi ini.

Organ yang diperiksa untuk mengetahui keberadaan antigen virus

Infeksi	Organ untuk penelitian
Virus flu, parainfluenza, adenovirus, dan RS	Paru-paru, bronkus, kelenjar getah bening paratrakeal dan peribronkial, pia mater
Coxsackie B	Miokardium (ventrikel kiri, otot papiler), otak, diafragma, usus halus, hati
Coxsackie Sebuah	Jaringan otak, pia mater
Herpes tipe I	Miokardium, hati, otak
Campak	Trakea, bronkus, paru-paru, sistem saraf pusat, pia mater
Penyakit gondok	Trakea, bronkus, paru-paru, pia mater, otak, ependyma ventrikel serebral
Ensefalitis yang ditularkan melalui kutu	Otak dan sumsum tulang belakang
Polio	Sumsum tulang belakang
Penyakit Hepatitis B	Hati
Penyakit rabies	Tanduk Ammon, batang otak
ECHO - virus	Miokardium, hati, otak

Pemeriksaan histologis

Fiksasi. Ukuran optimal potongan adalah 1,5 x 1,5 cm, fiksatif adalah larutan formalin 10%. Otak dan sumsum tulang belakang difiksasi secara terpisah, rasio volume potongan dengan jumlah fiksatif tidak kurang dari 1:2. Potongan organ yang difiksasi yang dikirim untuk pemeriksaan ulang ke Institut Kardiologi dan Bedah Negeri LA Tarasevich harus diberi nomor dan tanda, jumlah dan jenis organ harus dicatat dalam dokumentasi yang menyertainya.

Persiapan spesimen histologis. Potongan parafin atau seloidin diwarnai dengan hematoksilin dan eosin; dalam kasus lesi SSP, potongan tersebut juga diwarnai menurut Nissl; metode lain digunakan jika diperlukan.

Pemeriksaan virologi (ELISA). Pemeriksaan imunofluoresensi (ELISA) dilakukan dengan mengambil potongan organ yang belum difiksasi segera setelah otopsi. Sediaan ELISA berupa cetakan atau apusan organ pada kaca objek yang bersih dan telah dihilangkan lemaknya. Adanya antigen virus dalam jaringan menunjukkan kemungkinan infeksi; hasil ELISA dibandingkan dengan data patomorfologi untuk membuat diagnosis akhir. Jika memungkinkan, bahan juga diambil untuk PCR dan metode lain yang tersedia.

Untuk diagnosis diferensial rabies, jaringan tanduk Ammon, ganglion trigeminal (terletak di bawah dura mater pada piramida tulang temporal), dan kelenjar ludah submandibular juga diperiksa. Fiksasi dan pemrosesan material dijelaskan dalam instruksi khusus. Diagnostik ELISA ekspres wajib dilakukan: antigen virus rabies dideteksi baik dengan metode pewarnaan langsung maupun tidak langsung, sebaiknya pada potongan kriostat. Antigen dideteksi dalam sitoplasma neuron dan di luar sel di sepanjang jalur konduksi. Pada elemen seluler lainnya: glia, pembuluh darah, dll., tidak ada cahaya.

Pemeriksaan histologis sediaan, diagnosis, dan persiapan epikrisis dilakukan di departemen tempat otopsi dilakukan. Salinan protokol otopsi, hasil pemeriksaan histologis dan virologi, arsip formalin, blok parafin, dan sediaan histologis yang telah selesai dikirim ke Lembaga Ilmiah Kardiologi Negara yang dinamai L.A. Tarasevich, yang mengirimkan kesimpulan tentang penelitian yang dilakukan ke lembaga tempat otopsi dilakukan dan ke Pusat Rospotrebnadzor di entitas konstituen Federasi Rusia.

Kontrol seri klaim

Keputusan tentang penggunaan lebih lanjut dari batch MIBP yang diklaim atau kontrol berulangnya dibuat oleh Inspektorat Negara untuk Produk Medis dan Biologi LA Tarasevich. Untuk mengontrol obat dari batch yang menyebabkan komplikasi setelah vaksinasi, berikut ini dikirim ke Inspektorat Negara untuk Produk Medis dan Biologi: vaksin dan toksoid yang tidak aktif - 50 ampul; vaksin campak dan gondongan - 120 ampul; vaksin polio - 4 vial; vaksin rabies - 40 ampul, vaksin BCG - 60 ampul; tuberkulin - 10-20 ampul; serum anti-tetanus, anti-difteri, dan lainnya - 30 ml.

Kesimpulan akhir dari bahan investigasi

Pendaftaran komplikasi setelah vaksinasi, pemeriksaan bahan, permintaan data yang hilang, penyerahan data ringkasan tentang PVO ke Rospotrebnadzor dilakukan oleh Lembaga Investigasi Negara L.A. Tarasevich. Kesimpulan akhir pada setiap kasus yang memerlukan rawat inap atau berakhir dengan kematian dibuat oleh komisi untuk pemeriksaan komplikasi setelah vaksinasi di Rospotrebnadzor Federasi Rusia, semua bahan dari Lembaga Investigasi Negara L.A. Tarasevich diserahkan kepada komisi selambat-lambatnya 15 hari setelah selesainya investigasi, terlepas dari ada atau tidaknya hubungannya dengan vaksinasi. Rospotrebnadzor mengirimkan kesimpulan komisi ke Badan Federal untuk Perlindungan Sosial Penduduk, dan untuk obat-obatan asing - ke kantor perwakilan perusahaan.