Vesikel sejati: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Pemfigus sejati (pemfigus) (sinonim: pemfigus akantolitik) adalah penyakit autoimun kronis berulang yang parah pada kulit dan selaput lendir, yang dasar morfologisnya adalah proses akantolisis - pelanggaran hubungan antara sel-sel epidermis. Lepuh terjadi akibat akantolisis. Mekanisme gangguan kekebalan belum sepenuhnya ditetapkan.

Pemfigus menyerang orang-orang dari semua negara, tetapi lebih umum di antara orang-orang Yahudi. Penyakit ini juga sering tercatat di antara orang-orang Mediterania (Yunani, Arab, Italia, dll.), di India timur. Seringnya pemfigus terjadi mungkin disebabkan oleh pernikahan sedarah, yang diperbolehkan di beberapa negara. Sebagian besar literatur ilmiah yang membahas masalah pemfigus menunjukkan prevalensi dermatosis ini di kalangan wanita.

Penyebab dan patogenesis pemfigus sejati

Meskipun banyak penelitian telah dilakukan, etiologi dan patogenesis pemfigus masih belum diketahui. Ada banyak teori yang menjelaskan asal-usul penyakit ini: teori retensi klorida, teori asal-usul toksik, teori anomali sitologi, teori asal-usul neurogenik, teori endokrin, teori asal-usul enzimatik, teori asal-usul autoimun, dll. Akan tetapi, banyak teori yang ada sudah ketinggalan zaman dan hanya memiliki signifikansi historis.

Berdasarkan data imunologi yang tersedia saat ini, pemfigus merupakan penyakit autoimun, meskipun penyebab disfungsi sistem imun pada patologi ini masih belum jelas. Ada kemungkinan bahwa sistem imun berubah di bawah pengaruh faktor eksogen dengan adanya fitur genetik sistem imun.

Data tentang studi imunitas seluler bersifat heterogen dan menunjukkan peningkatan IgG, autoantibodi dalam serum darah, penurunan imunitas sel T, penurunan respons proliferatif terhadap mitogen sel T seperti concanavalin A dan phytohemagglutinin. Namun, data yang diperoleh hanya ada pada pasien dengan proses yang parah dan meluas.

Terdapat perbedaan dalam produksi berbagai IgG pada pasien dalam fase akut penyakit dan dalam remisi. IgG1 dan IgG4 mendominasi pada pasien dengan eksaserbasi. Ditemukan bahwa antibodi pemfigus IgG mengikat komponen komplemen awal (Clq, C3 C4) dan akhir (C3-C9). Komplemen awal dapat terakumulasi terlebih dahulu dalam membran keratinosit, yang menyebabkan aktivasi komplemen akhir di bawah pengaruh IgG pemfigus. Dalam kasus ini, terbentuk kompleks yang mengganggu permeabilitas membran keratinosit.

Autoantibodi dalam serum darah pasien pemfigus diarahkan ke antigen zat perekat antar sel (desmosom) pada epitel skuamosa berlapis, yang berkorelasi dengan aktivitas penyakit.

Saat ini, tiga perwakilan kelas desmoglein (Dcr) telah diketahui. Ketiganya adalah desmoglein-1 (Dcr1), desmoglein-2 (Dcr2), dan desmoglein-3 (Dcr3). Ketiganya dikodekan oleh gen yang terletak pada kromosom 18, yang menegaskan hubungan mereka. Studi mikroskopis elektron telah menunjukkan lokalisasi Dcr1 dan Dcr3 dalam desmosom. Kedua desmoglein terwakili dengan baik dalam epitel skuamosa berlapis dan dikaitkan dengan ikatan disulfida dengan plakoglobulin, protein plak desmosomal. Dcr2 adalah protein desmosomal yang paling umum dan terlokalisasi dalam desmosom sel nonepitel.

Studi imunohistokimia telah menunjukkan bahwa Dcr1 merupakan antigen untuk pemfigus foliaceus, dan Dcr3 untuk pemfigus vulgaris. Pendekatan terhadap patogenesis pemfigus ini memungkinkan kita untuk menyatakan secara kategoris bahwa hanya ada dua bentuk: vulgaris dan pemfigus foliaceus (superfisial). Semua bentuk lainnya merupakan variannya.

Gejala pemfigus sejati

Secara klinis, pemfigus akantolitik terbagi menjadi umum, vegetatif, foliaseus dan eritematosa (seboroik, atau sindrom Senier-Usher).

Pemfigus vulgaris ditandai dengan ruam lepuh lembek, biasanya terletak pada kulit dan selaput lendir yang tidak berubah, dengan isi yang transparan. Lepuh cepat terbuka dengan pembentukan erosi yang menyakitkan dengan permukaan merah dan basah, meningkat bahkan dengan trauma ringan. Dengan gesekan, erosi juga dapat terjadi pada kulit yang tampak tidak berubah, terutama di dekat lepuh (gejala Nikolsky). Ruam dapat terletak di area kulit mana pun, tetapi paling sering selaput lendir, lipatan kulit, dan area yang mengalami trauma terkena. Pada sekitar 60% pasien, prosesnya dimulai di rongga mulut dan untuk waktu yang lama dapat terbatas pada area ini, menyerupai stomatitis. Lesi terisolasi, kadang-kadang dengan vegetasi, hiperkeratosis, terutama pada anak-anak, sering memiliki kemiripan yang signifikan dengan impetigo, dermatitis seboroik, lichen merah muda, eritema eksudatif multiform bulosa dan dermatosis lainnya, juga dapat terjadi pada kulit. Untuk tujuan diagnostik dalam kasus seperti ini, apusan-cetakan dari permukaan erosif diperiksa untuk mendeteksi sel-sel akantolitik dan studi imunomorfologi dilakukan untuk mengidentifikasi kompleks imun dalam epidermis.

Dijelaskan bentuk campuran dengan ciri-ciri pemfigus dan pemfigoid, serta varian yang mirip dengan dermatitis herpetiformis Duhring. Penyakit ini berkembang pada usia paruh baya dan tua, meskipun dapat juga terjadi pada anak-anak.

Pemfigus vulgar (umum) biasanya akut dan pada sebagian besar pasien (lebih dari 60% kasus) dimulai dengan lesi pada mukosa mulut, menjadi satu-satunya gejala penyakit untuk waktu yang lama. Ada kemungkinan penyakit ini dimulai dengan lesi pada selaput lendir alat kelamin, laring, trakea. Pada awalnya, lepuh tunggal atau beberapa muncul, sering kali terletak di daerah retromalar, pada permukaan lateral lidah. Di bawah pengaruh makanan atau gigi, lapisan tipis dan lembek dari lepuh dengan cepat terbuka dan erosi merah cerah terlihat, di sepanjang pinggirannya terkadang Anda dapat melihat pecahan lapisan lepuh. Daerah mukosa mulut yang terkikis sangat menyakitkan: pasien tidak dapat mengunyah dan menelan makanan, ada air liur yang jelas, retakan dalam di sudut mulut, mencegahnya terbuka. Pasien dengan lesi pada mukosa mulut terkadang berkonsultasi dengan dokter gigi dan menerima perawatan untuk stomatitis untuk waktu yang lama. Setelah 3-6 bulan, lepuh terisolasi muncul di kulit dan, seiring berjalannya proses, generalisasi proses dimulai. Pemfigus ditandai dengan munculnya lepuh lembek (ruam monomorfik) pada kulit yang tampaknya tidak berubah, jarang eritromatosa. Lepuh bisa kecil atau besar, dengan isi serosa, dan setelah beberapa waktu - keruh, terkadang hemoragik. Seiring waktu, lepuh cenderung tumbuh di pinggiran, menyatu satu sama lain untuk membentuk fokus bergerigi besar. Setelah beberapa waktu, isi lepuh mengering, membentuk kerak kekuningan, yang rontok, meninggalkan bintik-bintik sekunder hiperpigmentasi. Jika tutup lepuh rusak, erosi merah cerah yang menyakitkan dengan dasar merah berair terbentuk, memisahkan eksudat kental, di sepanjang pinggirannya terdapat fragmen tutup lepuh. Selama periode ini, gejala Nikolsky hampir selalu positif (tidak hanya di sekitar lesi, tetapi juga pada area kulit yang tampak tidak berubah). Inti dari fenomena ini adalah terlepasnya epidermis yang secara klinis tidak berubah dengan tekanan geser pada permukaannya. Modifikasi gejala Nikolsky adalah fenomena Asboe-Hansen: saat menekan dengan jari pada penutup lepuh yang belum terbuka, luasnya meningkat karena akantolisis.

Fenomena "pir" dijelaskan oleh ND Sheklakov (1961): di bawah berat cairan yang terkumpul di kandung kemih dengan akantolisis yang jelas, area dasarnya meningkat dan kandung kemih berbentuk seperti buah pir. Pergerakan pasien terbatas karena nyeri akibat erosi.

Lepuh dapat muncul pada latar belakang yang bengkak dan kemerahan serta cenderung berkelompok. Dipercayai bahwa lepuh pada pemfigus umum terjadi pada kulit yang tidak berubah dan gambaran klinisnya mirip dengan dermatitis herpetiformis Duhring. Dalam kasus seperti itu, kita berbicara tentang pemfigus herpetiform. Literatur memberikan kriteria klinis, histologis, dan imunomorfologi berikut untuk pemfigus herpetiform sebagai varian dari pemfigus umum:

• sifat ruam herpetiform, disertai rasa terbakar dan gatal;
• akantolisis suprabasal dan subkornea dengan pembentukan lepuh intraepidermal;
• deteksi IgG di ruang antar sel epidermis.

Kemudian, bersamaan dengan ruam herpetiform, pasien semakin mengembangkan lepuh lembek besar pada kulit yang tampak tidak berubah, dan gambaran klinisnya mengambil ciri klasik karakteristik pemfigus vulgaris.

Erosi perlahan-lahan mengalami epitelisasi dan setelah penyembuhan fokus pada selaput lendir dan konjungtiva tidak ada bekas luka. Jika terjadi infeksi sekunder atau keterlibatan membran dasar dalam proses patologis, area atrofi sikatrikial atau bekas luka terbentuk di lokasi lesi sebelumnya. Generalisasi proses ini sering disertai dengan memburuknya kondisi umum pasien, malaise, kelemahan, insomnia, peningkatan suhu tubuh, terkadang demam diamati. Jika pengobatan tidak dilakukan, pasien meninggal karena infeksi sekunder atau cachexia.

Histopatologi. Lesi menunjukkan hilangnya jembatan antarsel, akantosis, dan pembentukan rongga intraepidermal di lapisan epidermis yang lebih dalam. Lepuh berisi sel Tzanck akantolitik bulat. Antibodi IgG terdeteksi di ruang antarsel epidermis.

Histogenesis. Akantolisis didasarkan pada perubahan pada zat perekat, yang bersentuhan langsung dengan lapisan luar membran plasma sel epitel dan dalam jumlah lebih banyak di desmosom. Telah ditetapkan bahwa gangguan imun memainkan peran utama dalam kerusakan primer pada zat perekat. Imunofluoresensi langsung mengungkapkan antibodi IgG di kulit, yang terlokalisasi di ruang antarsel epidermis. Imunofluoresensi tidak langsung mengungkapkan antibodi terhadap komponen zat perekat antarsel epidermis saat diobati dengan serum anti-IgG manusia luminescent. Komponen C3 dari komplemen juga terdeteksi, yang memungkinkan kita untuk mengklasifikasikan penyakit ini sebagai penyakit kompleks imun.

Mekanisme gangguan imun pada pemfigus belum ditetapkan. Dipercayai bahwa peran patogenetik utama adalah antigen desmoglein III yang beredar dalam darah, yang merupakan glikoprotein dalam kompleks dengan plakoglobin dan merupakan mediator adhesi seluler di area desmosom. Diasumsikan bahwa timbulnya reaksi antigen-antibodi, yang mendorong akantolisis, didahului oleh aktivasi protease dan aktivator plasminogen. Melalui analisis imunokimia antigen epidermis, EP Matushevskaya (1996) mengidentifikasi antigen yang sebelumnya tidak dipelajari - globulin kulit yang larut dalam air a2-BGK. Selain itu, dua protein spesifik a2-GPVP-130 dan a2-GPLP-160 yang terkait dengan bentuk pemfigus umum dan foliaceous, masing-masing, ditemukan dalam cairan lepuh. Kerusakan pada sistem imun di berbagai tingkatan, termasuk timus dan kulit, kemungkinan peran faktor genetik yang ditunjukkan oleh kasus penyakit familial, dan data tentang peningkatan deteksi beberapa antigen kompatibilitas jaringan diindikasikan. Secara khusus, hubungan penyakit dengan HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4, dan BW38 telah ditetapkan. Dipercayai bahwa pembawa serotipe DRw6 memiliki risiko 2,5 kali lipat lebih tinggi untuk mengembangkan penyakit, dan predisposisi terhadap pemfigus dikaitkan dengan ketidakseimbangan hubungan dengan alel DQw3 dan DQwl dari lokus DQ. Alel baru (PV6beta) dari lokus yang sama telah ditemukan, dan uji dengan oligonukleotida spesifik alel PV6beta telah diusulkan untuk mendiagnosis penyakit pada tahap awal atau dalam kasus atipikal. Peran infeksi virus belum terbukti. Perubahan imunitas terutama terjadi pada sel B, tetapi dengan perjalanan penyakit yang panjang, kelainan sel T juga berkembang. Telah terungkap bahwa sintesis interleukin-2 tidak mencukupi. Pemfigus vegetatif ditandai dengan adanya pertumbuhan papilomatosa-verukosa di area erosi, yang terlokalisasi terutama di lipatan kulit dan periorifisial. Pada beberapa pasien, lesi mungkin mirip dengan pioderma vegetatif karena munculnya vegetasi dengan elemen pustular (pemfigus vegetatif Hallopeau). Tanda diagnostik diferensial dalam kasus tersebut adalah deteksi dengan imunofluoresensi langsung IgG, yang membentuk kompleks imun dengan antigen di epidermis. Pemfigus vegetatif jenis ini berlangsung lebih baik daripada varian Neumann klasik.

Patomorfologi. Akantosis dengan pemanjangan pertumbuhan epidermis dan papila dermal serta proliferasi sel-sel tali epitel. Di area vegetasi berkutil - akantosis, papilomatosis, abses intraepidermal yang mengandung granulosit eosinofilik. Kehadiran abses ini merupakan ciri khas pemfigus vegetatif. Pada tipe Hallopeau, pada fokus yang mewakili lepuh-pustula, akantolisis diamati dengan pembentukan celah suprabasal kecil di sekitar pustula. Rongga tersebut diisi dengan granulosit eosinofilik dan sel akantolitik.

Untuk memastikan diagnosis yang tepat, perlu dilakukan biopsi kulit dari lesi dengan lepuh segar, sebaiknya lepuh kecil. Tanda awal pemfigus adalah edema interseluler epidermis dan kerusakan jembatan interseluler (desmosom) di bagian bawah lapisan Malpighi. Sebagai akibat dari hilangnya komunikasi antara sel-sel epitel (akantolisis), retakan pertama terbentuk, dan kemudian lepuh, terlokalisasi terutama di suprabasal. Sel-sel hidung, meskipun kehilangan komunikasi satu sama lain, tetap melekat pada membran basal. Rongga gelembung, sebagai suatu peraturan, berisi sel-sel akantolitik bulat dengan inti hiperkromatik besar dan sitoplasma berwarna pucat. Akantolisis juga dapat diamati pada selubung epitel folikel rambut, di mana, seperti pada epidermis, retakan terbentuk, terutama di atas lapisan basal. Pada lepuh lama, hal berikut terjadi: regenerasi epidermis, bagian bawahnya ditutupi dengan beberapa lapisan sel epitel. Di tempat-tempat penolakan penutup kandung kemih, bagian bawahnya dilapisi dengan sel-sel lapisan basal. Selama proses penyembuhan, terjadi proliferasi papila dermal dan pemanjangan, terkadang signifikan, dari pertumbuhan epidermis. Dalam kasus ini, gambaran histologis menyerupai pemfigus vegetatif. Perubahan inflamasi pada dermis dapat terlihat jelas. Infiltrat terdiri dari granulosit eosinofilik, sel plasma, dan limfosit.

Perubahan serupa ditemukan pada selaput lendir. Ketika selaput lendir rongga mulut terkena, sangat sulit untuk mengangkat seluruh lepuh, jadi apusan-cetakan digunakan untuk diagnosis. Di mana, setelah pewarnaan menggunakan metode Romanovsky-Giemsa, ditemukan sel-sel akantolitik (uji Tzanck). Namun, tes ini hanya melengkapi, tetapi sama sekali tidak menggantikan, pemeriksaan histologis. Pemeriksaan mikroskopis elektron pada kulit di area lepuh dan di area yang secara klinis tidak berubah mengungkapkan perubahan besar di area kontak antar sel. Pada tahap awal akantolisis, perubahan pada zat antar sel terdeteksi hampir di seluruh lapisan Malpighian, yang menyebabkan hilangnya kemampuan untuk membentuk koneksi desmosomal. Sel-sel yang kehilangan koneksi satu sama lain menjadi bulat, jumlah tonofilamen di dalamnya berkurang. Mereka terkonsentrasi di sekitar nukleus, kemudian mengalami lisis dan menghilang.

Histogenesis pemfigus jenis ini sama dengan pemfigus umum.

Pemfigus foliaceus ditandai dengan lokasi lepuh yang dangkal, sehingga lepuh tersebut hampir tidak terlihat secara klinis, cepat tertutup oleh kerak bersisik, sering kali berlapis-lapis karena pembentukan lepuh yang berulang di bawahnya. Prosesnya biasanya menyeluruh, tidak seperti pemfigus biasa, proses ini terjadi dengan reaksi inflamasi, yang membuat lesi tersebut mirip dengan eritroderma eksfoliatif, psoriasis, dermatitis seboroik, dan penyakit kulit lainnya. Selaput lendir jarang terpengaruh. Gejala Nikolsky sangat positif, dengan trauma, permukaan erosif yang luas terjadi. Prognosis untuk bentuk ini kurang baik dibandingkan dengan pemfigus biasa.

Patomorfologi. Pada lesi segar, akantolisis biasanya terjadi pada lapisan granular atau langsung di bawahnya dengan pembentukan lepuh subkornea. Akantolisis dapat terjadi baik di dasar maupun di atap lepuh. Kadang-kadang, sebagai akibat dari akantolisis, lapisan tanduk dan sebagian granular dapat terpisah tanpa pembentukan lepuh. Di pinggiran celah, epidermosit tidak memiliki desmosom dan cenderung terpisah, akibatnya celah juga dapat terbentuk di bagian tengah epidermis. Pemisahan seluruh epidermis di atas lapisan basal dimungkinkan. Pada lesi lama, dengan perjalanan penyakit yang lebih jinak, akantosis, papilomatosis, dan hiperkeratosis biasanya diamati, kadang-kadang dengan sumbat hiperkeratotik di mulut folikel rambut. Di daerah hiperkeratosis, piknosis dengan heterokromia sel-sel individual dapat diamati, menyerupai "butiran" dalam penampilan pada penyakit Darier; pada dermis, terdapat infiltrat yang cukup menonjol, kadang-kadang disertai adanya granulosit eosinofilik.

Histogenesis. Pembentukan lepuh pada pemfigus foliaceus juga didasarkan pada akantolisis, yang terjadi sebagai akibat dari reaksi antigen-antibodi patologis, tetapi autoantibodi diarahkan terhadap antigen yang berbeda dari jenis pemfigus yang disebutkan di atas, yaitu desmoglein I, komponen protein penting lainnya dari desmosom dalam kompleks dengan plakoglobin I. Selain itu, apa yang disebut spongiosis eosinofilik, yang terdeteksi di epidermis pada tahap paling awal dari proses patologis, kadang-kadang sebelum perkembangan akantolisis, secara morfologis menyerupai dermatitis herpetiform Duhring, dapat berperan dalam perkembangan lepuh. Mikroskop elektron pada periode penyakit ini mengungkapkan semen interseluler yang terlarut dan jumlah desmosom yang berkurang. Tonofilamen terletak di perinuklear, seperti pada diskeratosis. Pada jenis pemfigus ini, autoantibodi yang identik dengan yang ada pada pemfigus umum terdeteksi di ruang interseluler epidermis.

Kami menganggap pemfigus eritematosa sebagai varian terbatas dari pemfigus foliaseosa, tetapi ada pendapat bahwa itu adalah bentuk pemfigus yang independen atau kombinasi pemfigus dengan lupus eritematosus. Hal ini ditunjukkan oleh tanda-tanda klinis dan morfologis yang menjadi ciri kedua penyakit tersebut. Lesi tersebut terutama terletak di punggung, dada, dan di daerah interskapular. Lesi tersebut memiliki tanda-tanda klinis pemfigus (lepuh), lupus eritematosus (eritema, terkadang atrofi), dan dermatitis seboroik (pelapisan kerak bersisik) dan juga dapat menyerupai impetigo, psoriasis eksudatif. Gejala Nikolsky positif, perubahan pada selaput lendir sering diamati.

Patomorfologi. Perubahannya mirip dengan pemfigus foliaseus. Pada elemen lama, hiperkeratosis folikular dengan akantolisis dan diskeratosis pada lapisan granular terlihat. Dengan kesamaan klinis, lupus eritematosus dibedakan dari pemfigus eritematosus hanya secara histologis. Akantolisis dan lokalisasi lepuh pada lapisan granular epidermis, infiltrat inflamasi minor pada dermis pada pemfigus eritematosus membedakannya dari lupus eritematosus.

Histogenesis. Perubahan epidermis yang terungkap melalui mikroskop elektron mirip dengan yang terjadi pada pemfigus foliaseus, begitu pula dengan status autoimun. Akan tetapi, pada penyakit ini, metode imunofluoresensi langsung mengungkap pendaran cahaya pada membran dasar sebagai akibat pengendapan imunoglobulin G di dalamnya, serta antibodi antinuklear, yang merupakan ciri khas penyakit autoimun secara umum. Th. Van Joost dkk. (1984), yang melakukan studi imunomorfologi pada pemfigus seboroik, menemukan bahwa patogenesis penyakit ini disebabkan oleh defek primer pada fungsi penekan T, yang diekspresikan dalam hiperproduksi autoantibodi.

Diagnosis banding. Pemfigus vulgaris harus dibedakan dari bentuk pemfigus sejati lainnya, pemfigoid, penyakit Duhring, dan penyakit melepuh lainnya.

Dalam perjalanan klinis pemfigus vegetatif, perbedaan dibuat antara bentuk klasik (tipe Neumann) dan jinak (tipe Gallopeau).

Gejala. Pada tipe Neumann, lepuh lembek muncul tiba-tiba, seperti pada bentuk vulgar, yang penutupnya cepat terbuka, memperlihatkan erosi merah terang berbentuk oval, bulat atau tidak beraturan, yang cenderung tumbuh di bagian tepi. Erupsi sering muncul di sekitar bukaan alami dan di lipatan (inguino-femoral, intergluteal, aksila, di bawah kelenjar susu, di daerah pusar). Seiring waktu (pada hari ke-5-6), vegetasi berair, kecil, merah terang dengan cairan berbau busuk terbentuk di permukaan erosi. Jumlah dan ukuran erosi vegetatif meningkat. Pustula dapat muncul di sepanjang tepi erosi. Gejala Nikolsky positif pada sebagian besar pasien.

Pada pemfigus vegetatif jinak (tipe Gallopeau), lesi sebagian besar terletak di area intertriginosa kulit dan lebih jarang pada selaput lendir mulut. Perjalanan penyakitnya lebih baik. Bentuk ini selalu disertai dengan elemen pustular dan folikular yang menyatu menjadi plak yang diinfiltrasi dengan vegetasi.

Histopatologi. Pada tahap awal penyakit, gambaran histologis di area lepuh dan erosi mirip dengan yang diamati pada pemfigus umum. Pertumbuhan papilomatosa dan kutil ditandai dengan papilomatosis dan akantosis dengan abses intraepidermal yang terdiri dari granulosit eosinofilik. Studi imunomorfologi di ruang antarsel epidermis pasien menunjukkan endapan IgG.

Diagnosis banding. Pemfigus vegetans Neumann harus dibedakan dari pemfigus umum, sifilis rekuren sekunder, toksikoderma akibat obat (iododerma, bromoderma), bentuk vegetatif dari diskeratosis folikular Darier, pemfigus jinak familial kronis Hailey-Hailey.

Pemphigus foliaceus jauh lebih jarang daripada tipe umum.

Gejala. Pemfigus foliaceus memiliki ciri-ciri khusus yang khas: munculnya lepuh lembek superfisial dengan lapisan tipis pada kulit yang tidak berubah atau sedikit hipersensitif. Lapisannya cepat pecah bahkan dengan sentuhan ringan atau di bawah tekanan cairan lepuh. Dalam kasus ini, erosi merah cerah dan berair dengan eksudat terekspos, yang segera mengering menjadi kerak bersisik berlapis. Area terkikis yang luas ditutupi dengan kerak berlapis menyerupai eritroderma eksfoliatif. Tanda klinis penting dari pemfigus foliaceus adalah pembentukan lepuh superfisial yang berulang, terkadang terus-menerus, di bawah kerak di lokasi erosi sebelumnya.

Gejala Nikolsky (gejala ini pertama kali dideskripsikan dalam bentuk daun) terekspresi dengan baik baik di dekat lesi maupun di area kulit yang jauh. Seperti pada bentuk lainnya, kondisi umum pasien terganggu (suhu tubuh meningkat, terjadi infeksi sekunder, dan kaheksia berkembang).

Histopatologi. Secara histologis, pemfigus foliaceus menunjukkan akantolisis, biasanya pada lapisan granular atau di bawahnya (fisura subkornea), dan akantolisis terlihat jelas. Terdapat infiltrat inflamasi yang jelas pada dermis. Antibodi IgG terdeteksi di ruang antarsel epidermis.

Diagnosis banding. Pemfigus foliaceus harus dibedakan dari eritroderma dengan berbagai asal (eritroderma sekunder, toksikoderma), pemfigus umum, dermatitis herpetiformis Duhring (bentuk melepuh), nekrolisis epidermal toksik pada pemfigus eritematosa (seboroik), dll.

Pemfigus eritematosa (seboroik) (sindrom Senier-Usher) merupakan salah satu varian pemfigus sejati, sebagaimana dibuktikan oleh seringnya kasus transisinya menjadi pemfigus umum atau foliaseosa.

Gejala: Pemfigus eritematosa memiliki gejala penyakit kulit seperti lupus eritematosa, pemfigus, dan dermatitis seboroik.

Biasanya, ruam awal muncul di kulit kepala, kulit wajah (di area pipi atau di pangkal hidung dengan transisi ke area pipi dan dahi yang berdekatan), lesi kemudian muncul di batang tubuh. Lesi eritematosa dengan batas yang jelas diamati, di permukaannya terdapat kerak bersisik keabu-abuan tipis atau longgar. Dalam kasus menangis, lesi ditutupi dengan kerak kuning keabu-abuan atau kecoklatan. Kerak muncul sebagai akibat dari pengeringan eksudat lepuh, yang terbentuk pada lesi atau area kulit yang berdekatan. Lepuh yang muncul seringkali tidak terlihat oleh pasien atau dokter, karena tipis dan lembek. Mereka dengan cepat terbuka dan ditutupi dengan kerak padat atau longgar, dapat menyatu satu sama lain atau tetap terisolasi untuk waktu yang lama. Gejala Nikolsky positif pada sebagian besar pasien.

Pada kulit kepala, ruam mungkin menyerupai dermatitis seboroik.

Selaput lendir terpengaruh pada sekitar sepertiga pasien. Perjalanan penyakitnya panjang, dengan remisi.

Histopatologi. Histopatologi menunjukkan adanya fisura atau bula di bawah stratum korneum atau granulosum epidermis seperti pada pemfigus foliaceus. Hiperkeratosis folikular sering kali merupakan tanda patognomonik pemfigus eritematosus.

Menggunakan metode imunofluoresensi langsung, IgG tetap dideteksi di ruang antar sel epidermis pada pasien dengan pemfigus eritematosa.

Diagnosis banding. Pemfigus eritematosa (seboroik) harus dibedakan dari lupus eritematosus, eksim seboroik, pemfigus foliaseus umum, pemfigus Brasil, dermatosis pustular subkornea Sneddon-Wilkinson.

Pengobatan pemfigus

Karena pemfigus merupakan penyakit autoimun, pengobatannya harus bersifat patogenetik semata. Dalam hal ini, pengobatan modern pasien pemfigus dilakukan dengan obat hormonal kortikosteroid dan terdiri dari dua tahap:

1. mencapai hasil optimal (penghentian total ruam baru, penyelesaian elemen morfologi) di lingkungan rumah sakit;
2. pengobatan rawat jalan jangka panjang dengan dosis pemeliharaan di bawah pengawasan apotek yang ketat.

Kortikosteroid diresepkan dalam dosis kejut yang besar tergantung pada tingkat keparahan dan prevalensi proses, berat badan pasien. Menurut berbagai penulis, dosisnya adalah 1-2 mg/kg berat badan pasien. Untuk mengurangi dosis dan efek samping kortikosteroid, serta untuk meningkatkan efektivitas pengobatan, glukokortikosteroid dikombinasikan dengan metotreksat.

Kombinasi sesuai dengan skema yang berbeda. Beberapa penulis merekomendasikan pemberian imunosupresan setelah mencapai efek terapeutik dari kortikosteroid. Penulis lain meresepkan metotreksat pada awal pengobatan seminggu sekali dengan dosis 10-15 mg.

Imunosupresan, khususnya metotreksat, menekan sintesis antibodi, memperlambat proses alergi, dan memiliki efek antiinflamasi nonspesifik. Metotreksat (EBEWE) memiliki rasio efektivitas dan tolerabilitas yang paling baik dibandingkan dengan sitostatika lainnya.

Siklosporin A (Sandimmune-Neoral) efektif dalam mengobati pemfigus. Dosis awal siklosporin adalah 2,5 mg per 1 kg berat badan. Efektivitasnya meningkat dengan menggabungkan siklosporin dengan kortikosteroid.

Untuk meningkatkan efek terapi kortikosteroid, enzim sistemik (phlogenzym, wobenzym) ditambahkan ke dalam pengobatan. Dosisnya tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan rata-rata 2-3 tablet 3 kali sehari.

Untuk memulihkan metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak yang terganggu, meningkatkan aktivitas proses imunobiologis, dan mengurangi dekalsifikasi, hormon anabolik - retabolil - harus ditambahkan ke terapi kortikosteroid. Retabolil juga merangsang sintesis protein dalam tubuh.

Pewarna anilin, krim, salep yang mengandung glukokortikosteroid dan antibiotik, serta zat yang meningkatkan epitelisasi digunakan secara eksternal.

Untuk meningkatkan proses metabolisme, mikrosirkulasi dan epitelisasi di area yang terkena, beberapa penulis menambahkan terapi laser ke terapi dasar.

Karena serum darah pasien dengan pemfigus aktif mengandung antibodi terhadap zat antar sel epidermis dan kompleks imun yang bersirkulasi, metode plasmaferesis, plasmasorpsi, dan hemosorpsi digunakan untuk menghilangkan zat-zat ini dari dasar pembuluh darah.