Pemilihan donor dan operasi transplantasi hati

Proses pemilihan donor untuk transplantasi hati sudah terstandarisasi. Akan tetapi, kriteria untuk hati yang “baik” atau “buruk” berbeda-beda di tiap klinik. Meningkatnya kebutuhan transplantasi hati telah menyebabkan penggunaan organ donor yang sebelumnya dianggap tidak sesuai. Akan tetapi, tidak ada peningkatan signifikan dalam kegagalan akibat fungsi cangkok yang buruk.

Persetujuan diberikan oleh keluarga donor. Usia donor dapat berkisar antara 2 bulan hingga 55 tahun. Donor hati adalah orang yang mengalami cedera otak traumatis, yang mengakibatkan kematian otak.

Pertahankan fungsi kardiovaskular yang memadai, dan lakukan ventilasi buatan pada paru-paru untuk menjalankan fungsi pernapasan. Transplantasi hati dan organ vital lainnya dari donor dengan jantung yang berkontraksi meminimalkan iskemia, yang terjadi pada suhu tubuh normal dan secara signifikan memengaruhi hasil transplantasi.

Pendonor tidak boleh memiliki penyakit lain, termasuk diabetes dan obesitas. Pemeriksaan histologis harus menyingkirkan kemungkinan perubahan lemak di hati. Pendonor tidak boleh mengalami hipotensi arteri, hipoksia, atau serangan jantung yang berkepanjangan.

Transplantasi hati tanpa mempertimbangkan golongan darah ABO dapat mengakibatkan reaksi penolakan yang parah. Hati semacam itu dapat digunakan jika benar-benar diperlukan dalam situasi darurat.

Yang lebih sulit adalah pemilihan donor berdasarkan sistem HLA. Telah terbukti bahwa ketidakcocokan antigen HLA kelas II secara individual memberikan keuntungan, terutama dalam mencegah perkembangan sindrom saluran empedu menghilang.

Pendonor diuji untuk penanda virus hepatitis B dan C, antibodi terhadap CMV dan HIV.

Rincian operasi donor dan resipien dibahas dalam banyak makalah. Setelah hati diisolasi, hati didinginkan dengan menyuntikkan larutan Ringer melalui vena limpa dan tambahan 1000 ml larutan University of Wisconsin melalui aorta dan vena porta. Kanula yang dimasukkan ke ujung distal vena cava inferior menyediakan aliran keluar vena. Setelah eksisi, hati yang didinginkan juga dicuci melalui arteri hepatik dan vena porta dengan 1000 ml larutan University of Wisconsin dan disimpan dalam larutan ini dalam kantong plastik di atas es dalam lemari es portabel. Prosedur standar ini telah meningkatkan waktu penyimpanan hati donor menjadi 11-20 jam, menjadikan operasi resipien "semi-terencana" dan dapat dilakukan pada waktu yang lebih tepat. Dokter bedah yang sama dapat melakukan operasi pada donor dan resipien. Peningkatan lebih lanjut dalam pengawetan organ mencakup penggunaan perangkat perfusi otomatis setelah hati dikirim ke pusat transplantasi. Viabilitas cangkok dapat dinilai menggunakan resonansi magnetik nuklir.

Saat memilih hati donor, penting untuk memastikan bahwa hati tersebut sesuai dengan fitur anatomi penerima dalam hal ukuran dan bentuk, jika memungkinkan. Hati donor tidak boleh lebih besar dan, jika memungkinkan, tidak boleh lebih kecil dari hati penerima. Terkadang hati yang kecil ditanamkan ke dalam hati penerima yang besar. Volume hati donor bertambah dengan kecepatan sekitar 70 ml per hari hingga mencapai ukuran yang sesuai dengan berat badan, usia, dan jenis kelamin penerima.

Operasi pada penerima

Durasi rata-rata transplantasi hati adalah 7,6 jam (4-15 jam). Rata-rata, 17 (2-220) unit massa sel darah merah ditransfusikan. Peralatan yang digunakan untuk mengembalikan sel darah merah memungkinkan pengawetan sekitar sepertiga volume darah yang mengalir ke rongga perut. Darah disedot dan sel darah merah disuntikkan ke pasien setelah dicuci dan disuspensikan berulang kali.

Struktur anatomi gerbang hati, vena cava di atas dan di bawah hati diisolasi. Pembuluh darah yang diisolasi dijepit, disilangkan, dan kemudian hati diangkat.

Selama implantasi hati donor, aliran darah dalam sistem limpa dan vena kava harus dihentikan. Dalam periode non-invasif, shunting venovenosa dengan pompa mencegah pengendapan darah di bagian bawah tubuh dan edema organ perut. Kanula dimasukkan ke dalam vena kava inferior (melalui vena femoralis) dan vena porta, dan darah mengalir keluar ke vena subklavia.

Bypass venovenosa mengurangi pendarahan, meningkatkan waktu operasi yang diizinkan dan membuatnya lebih mudah dilakukan.

Semua anastomosis vaskular diselesaikan sebelum aliran darah di hati yang diimplan dipulihkan. Trombosis vena porta harus disingkirkan. Anomali arteri hepatik sering terjadi, dan cangkok vaskular donor harus digunakan untuk rekonstruksinya.

Anastomosis biasanya dilakukan dengan urutan sebagai berikut: vena kava suprahepatik, vena kava infrahepatik, vena porta, arteri hepatik, saluran empedu. Rekonstruksi saluran empedu biasanya dilakukan dengan melakukan koledokokoledokoastomosis pada saluran berbentuk T. Jika penerima memiliki saluran empedu yang sakit atau tidak ada, koledokojejunostomi ujung ke sisi dilakukan dengan lengkung jejunum Roux-en-Y. Sebelum menjahit rongga perut, dokter bedah biasanya menunggu sekitar 1 jam untuk mengidentifikasi dan menghilangkan sumber perdarahan yang tersisa.

Transplantasi hati (hati yang diperkecil atau dibagi)

Karena sulitnya mendapatkan organ donor kecil, sebagian hati donor dewasa digunakan untuk transplantasi pediatrik. Metode ini menghasilkan dua cangkokan yang layak dari satu organ donor, meskipun biasanya hanya lobus kiri atau segmen lateral kiri yang digunakan. Rasio berat badan penerima terhadap donor harus sekitar 3:4. Pada 75% transplantasi hati pediatrik, organ donor dewasa yang diperkecil digunakan.

Hasilnya tidak memuaskan seperti transplantasi organ utuh (tingkat kelangsungan hidup satu tahun masing-masing adalah 75% dan 85%). Ada sejumlah besar komplikasi, termasuk peningkatan kehilangan darah selama operasi dan pasokan darah yang tidak memadai ke cangkok karena hipoplasia vena porta. Kehilangan cangkok dan komplikasi bilier lebih umum terjadi pada anak-anak daripada pada orang dewasa.

Transplantasi hati dari donor hidup yang terkait

Dalam keadaan khusus, biasanya pada anak-anak, segmen lateral kiri hati dari donor yang masih hidup dapat digunakan sebagai transplantasi. Donor yang masih hidup adalah kerabat sedarah pasien yang harus memberikan persetujuan sukarela untuk operasi tersebut. Hal ini memungkinkan transplantasi dilakukan tanpa adanya organ donor kadaver. Operasi ini dilakukan pada penerima dengan penyakit hati terminal atau di negara-negara yang melarang transplantasi organ kadaver. Dengan teknik bedah dan perawatan anestesi tingkat tinggi, serta perawatan intensif, risiko bagi donor kurang dari 1%. Masa rawat inap rata-rata berlangsung 11 hari, dan kehilangan darah hanya 200-300 ml. Jarang terjadi, donor dapat mengalami komplikasi selama dan setelah operasi, seperti kerusakan pada saluran empedu dan limpa atau pembentukan abses.

Operasi ini terutama dilakukan pada anak-anak. Operasi ini digunakan untuk sirosis bilier primer, serta untuk FPN, ketika tidak ada kemungkinan untuk segera mendapatkan hati kadaver. Kerugian lain dari operasi ini adalah kurangnya waktu untuk persiapan praoperasi donor, termasuk persiapan psikologis, dan pengambilan darah autolog.

Transplantasi hati aksesori heterotopik

Dalam transplantasi heterotopik, jaringan sehat dari hati donor ditransplantasikan ke penerima, meninggalkan hatinya sendiri. Operasi ini dapat dilakukan dalam kasus FPN, ketika ada harapan untuk regenerasi hati penerima sendiri, serta untuk pengobatan cacat metabolik tertentu.

Cangkokan yang diperkecil biasanya digunakan. Lobus kiri hati donor diangkat, dan pembuluh darah lobus kanan dianastomosis dengan vena porta dan aorta penerima. Hati donor mengalami hipertrofi, dan hati penerima sendiri mengalami atrofi.

Setelah fungsi hati pasien pulih, terapi imunosupresif dihentikan. Pada saat ini, hati tambahan telah mengalami atrofi dan dapat diangkat.

Xenotransplantasi

Transplantasi hati babon dilakukan pada pasien yang positif HBV dan HIV dengan sirosis terminal. Hasil awal bagus, tetapi pasien meninggal 70 hari kemudian akibat kombinasi infeksi bakteri, virus, dan jamur. Operasi serupa tidak dilakukan di masa mendatang, karena sejumlah masalah yang belum terselesaikan, termasuk yang terkait dengan sisi etika masalah dan perlindungan hak asasi hewan.

Transplantasi hati dalam praktik pediatrik

Usia rata-rata anak yang terkena adalah sekitar 3 tahun; transplantasi telah berhasil dilakukan pada anak di bawah usia 1 tahun. Kesulitan utama terletak pada pemilihan donor untuk anak-anak, yang memerlukan penggunaan fragmen transplantasi yang diperoleh dengan mengurangi atau membagi hati donor dewasa.

Pertumbuhan dan kualitas hidup anak-anak tidak terpengaruh setelah transplantasi hati.

Ukuran pembuluh dan saluran empedu yang kecil menyebabkan kesulitan teknis. Sebelum operasi, perlu dilakukan pemeriksaan fitur anatomi pasien menggunakan CT atau, lebih disukai, pencitraan resonansi magnetik. Trombosis arteri hepatik terjadi pada setidaknya 17% kasus. Transplantasi ulang sering kali diperlukan. Insiden komplikasi bilier juga tinggi.

Pada anak di bawah usia 3 tahun, tingkat kelangsungan hidup satu tahun adalah 75,5%. Fungsi ginjal dapat memburuk setelah transplantasi, yang tidak hanya disebabkan oleh penggunaan siklosporin. Komplikasi infeksi sering kali berkembang, terutama cacar air, serta penyakit yang disebabkan oleh virus EBV, mikobakteri, jamur Candida, dan CMV.

Imunosupresi

Terapi multikomponen biasanya digunakan, pilihan protokol ditentukan oleh pusat transplantasi tertentu. Sebagian besar klinik menggunakan kombinasi siklosporin dan kortikosteroid.

Siklosporin dapat diresepkan secara oral pada periode praoperasi. Jika tidak memungkinkan untuk mengonsumsi obat secara oral, obat diberikan secara intravena. Pemberian siklosporin dikombinasikan dengan pemberian metilprednisolon secara intravena.

Setelah transplantasi, siklosporin diberikan secara intravena dalam dosis terbagi jika pemberian oral tidak mencukupi. Metilprednisolon diberikan secara intravena pada waktu yang sama, dikurangi menjadi 0,3 mg/kg/hari pada akhir minggu pertama. Jika memungkinkan, terapi dilanjutkan secara oral. Pusat transplantasi lainnya tidak menggunakan siklosporin sebelum transplantasi tetapi menggunakan azatioprin dengan metilprednisolon; siklosporin dimulai setelah fungsi ginjal memadai. Terapi pemeliharaan jangka panjang biasanya diberikan siklosporin dengan dosis 5-10 mg/kg/hari.

Efek samping siklosporin meliputi nefrotoksisitas, tetapi filtrasi glomerulus biasanya stabil setelah beberapa bulan. Nefrotoksisitas meningkat akibat obat-obatan seperti aminoglikosida. Gangguan elektrolit meliputi hiperkalemia, hiperurisemia, dan penurunan kadar magnesium serum. Hipertensi, penurunan berat badan, hirsutisme, hipertrofi gingiva, dan diabetes melitus juga dapat terjadi. Gangguan limfomaproliferatif dapat terjadi dalam jangka panjang. Kolestasis dapat berkembang. Neurotoksisitas meliputi gangguan mental, kejang, tremor, dan sakit kepala.

Konsentrasi siklosporin dan takrolimus dalam darah dapat berubah bila dikonsumsi bersamaan dengan obat lain.

Siklosporin adalah obat yang mahal; rentang terapeutiknya yang sempit memerlukan pemantauan pengobatan yang cermat. Konsentrasi darahnya yang sebenarnya harus ditentukan, sering pada awalnya dan kemudian secara teratur pada interval tertentu. Dosis dipilih berdasarkan nefrotoksisitas obat. Efek samping mungkin memerlukan pengurangan dosis, bahkan sampai mengganti siklosporin dengan azatioprin.

Tacrolimus (FK506) adalah antibiotik makrolida, yang strukturnya agak mirip dengan eritromisin. Obat ini menyebabkan penekanan sintesis interleukin-2 (IL-2) dan ekspresi reseptor IL-2 yang lebih kuat daripada siklosporin. Obat ini digunakan untuk menyelamatkan pasien dengan krisis penolakan hati yang berulang. Dalam hal efeknya terhadap kelangsungan hidup penerima dan viabilitas cangkokan, obat ini sebanding dengan siklosporin. Tacrolimus lebih kecil kemungkinannya menyebabkan episode penolakan akut dan refrakter serta kebutuhan akan terapi kortikosteroid. Namun, jumlah efek samping yang memerlukan penghentian pengobatan lebih banyak daripada siklosporin. Efek samping ini meliputi nefrotoksisitas, diabetes melitus, diare, mual, dan muntah. Komplikasi neurologis (tremor dan sakit kepala) lebih umum terjadi pada pengobatan dengan tacrolimus daripada dengan siklosporin. Penolakan refrakter tetap menjadi indikasi utama untuk meresepkan tacrolimus.

Interaksi antara siklosporin (dan takrolimus) dan obat lain

Meningkatkan konsentrasi siklosporin

• Eritromisin
• Ketokonazol
• Kortikosteroid
• Metoklopramid
• Obat
• Diltiazem
• Takrolimus

Mengurangi konsentrasi siklosporin

• Oktreotida
• Fenobarbital
• Fenitoin
• Rifampisin
• Septrin (baktrim)
• Omeprazol

Efek samping azathioprine meliputi penekanan sumsum tulang, kolestasis, peliosis, fibrosis perisinusoidal, dan penyakit veno-oklusif.

Migrasi sel dan chimerisme

Sel donor telah diidentifikasi pada penerima hati donor. Kimerisme ini dapat memengaruhi sistem imun inang, yang menyebabkan toleransi terhadap jaringan donor. Setelah 5 tahun, terapi imunosupresan dapat dihentikan tanpa takut penolakan cangkok. Sayangnya, penghentian total hanya mungkin dilakukan pada sekitar 20% kasus, dan pengurangan dosis obat yang signifikan mungkin dilakukan pada 55% penerima. Pada pasien yang telah menjalani transplantasi hati karena hepatitis autoimun, kekambuhan penyakit dapat terjadi ketika dosis imunosupresan dikurangi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]