Pemindaian dupleks pembuluh darah kepala dan leher

Di mana melakukan USG kepala dan mengapa ekoensefalografi diperlukan, mari kita pertimbangkan pertanyaan-pertanyaan ini. USG kepala adalah metode diagnostik yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi patologi otak. Penelitian ini didasarkan pada radiasi USG yang tidak berbahaya yang menembus jaringan dan tulang tengkorak ke dalam substansi otak.

Pemindaian dupleks (ekografi skala abu-abu dengan kode Doppler berwarna dan analisis Doppler spektral, sebagaimana diterapkan pada bagian intrakranial sistem vaskular serebral - pemindaian dupleks transkranial) saat ini berfungsi sebagai metode utama untuk mendiagnosis berbagai jenis patologi sistem vaskular serebral. Pemindaian dupleks menggabungkan kemampuan untuk memvisualisasikan lumen pembuluh darah dan jaringan di sekitar pembuluh darah dalam mode B (mode ekografi skala abu-abu dua dimensi) dan analisis simultan dari keadaan hemodinamik menggunakan teknologi Doppler. Berdasarkan hasil pemeriksaan B-mode, dapat diperoleh data tentang keadaan kekakuan dan elastisitas dinding pembuluh darah (karakteristik elastis-elastis), keadaan fungsional endotelium (aktivitas vasomotornya), keberadaan, sifat dan prevalensi perubahan struktur dan ketebalan dinding pembuluh darah, gangguan integritas dinding pembuluh darah (diseksi), keberadaan formasi intraluminal, lokalisasi, panjangnya, ekogenisitas (karakteristik kepadatan tidak langsung), tingkat gangguan patensi lumen pembuluh darah, perubahan diameter pembuluh darah, geometri pembuluh darah (adanya deformasi, penyimpangan jalur pembuluh darah dari lintasan anatomi yang biasa), anomali asal, jalur dan percabangan pembuluh darah. Informasi tentang aliran intraluminal (sebagai hasil dari pemrosesan sinyal Doppler yang dipantulkan menggunakan metode transformasi Fourier cepat) selama pemindaian dupleks konvensional dan transkranial dapat disajikan dalam bentuk kartogram warna (mode Doppler warna) dan/atau spektrum Doppler (mode Doppler spektral). Berdasarkan data studi dalam mode Doppler warna, informasi kualitatif tentang aliran darah diperoleh [keberadaan, sifat (laminar, turbulen), cacat dalam pengisian kartogram, dll.]. Mode Doppler spektral memungkinkan karakterisasi kuantitatif aliran intraluminal, yaitu untuk mengobjektifikasi ada atau tidaknya gangguan hemodinamik, serta untuk menentukan tingkat keparahannya. Informasi diagnostik yang diperoleh dalam kasus ini didasarkan pada analisis indikator kecepatan dan berbagai indeks terhitung yang secara tidak langsung mengkarakterisasi tingkat resistensi perifer dan tonus dinding pembuluh darah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasi Pemeriksaan Potongan Pembuluh Darah Ekstrakranial

• tanda-tanda klinis insufisiensi serebrovaskular akut atau kronis, termasuk sindrom sakit kepala;
• faktor risiko untuk perkembangan penyakit serebrovaskular (merokok, hiperlipidemia, obesitas, hipertensi arteri, diabetes melitus);
• tanda-tanda kerusakan pada cekungan arteri lain dalam kasus proses vaskular sistemik;
• merencanakan intervensi bedah untuk berbagai jenis patologi jantung, terutama penyakit jantung iskemik (cangkok bypass arteri koroner, pemasangan stent arteri koroner);
• patologi organ dan jaringan sekitar dengan potensi efek ekstravasal;
• tanda-tanda klinis patologi vena jugularis (biasanya trombosis).

Pemindaian dupleks ultrasonik beresolusi tinggi yang dikombinasikan dengan sifat non-invasif dan kemungkinan beberapa kali pemeriksaan berulang menjadikan metode ini sebagai alat yang sangat diperlukan tidak hanya dalam neurologi klinis, tetapi juga dalam penerapan skrining pencegahan menyeluruh pada populasi tanpa gejala. Tidak seperti Dopplerografi ultrasonik, metode ini dapat mendeteksi stenosis kecil dan sedang pada arteri karotis, sehingga memperluas kemungkinan diagnostik diferensial secara signifikan. Dalam hal ini, dapat dinyatakan bahwa pemindaian dupleks merupakan metode skrining utama pada individu tanpa gejala klinis gangguan serebrovaskular.

Indikasi untuk pemindaian dupleks transkranial

• deteksi patologi stenotik/oklusif di bagian ekstrakranial arteri brakiosefalika menggunakan pemindaian dupleks (atau Dopplerografi ultrasonik) - sumber potensial gangguan aliran darah otak;
• adanya tanda-tanda tidak langsung kerusakan arteri intrakranial;
• tanda-tanda iskemia serebral akut atau kronis tanpa penyebab spesifik yang jelas untuk perkembangannya;
• sindrom sakit kepala;
• Penyakit pembuluh darah sistemik merupakan sumber potensial berkembangnya gangguan serebrovaskular (hipertensi arteri, diabetes melitus, vaskulitis sistemik, dll.).
• patologi substansi otak (terdeteksi menggunakan teknik pencitraan lain - CT, MRI, skintigrafi, dll.), disertai dengan perubahan struktur dan sirkulasi pembuluh darah otak, tanda-tanda klinis hipertensi intrakranial;
• perlunya pemantauan dinamis parameter aliran darah otak untuk menilai efektivitas terapi pada periode akut stroke iskemik dan hemoragik serta pada insufisiensi serebrovaskular kronis, serta untuk menentukan keadaan pembuluh darah pada berbagai tahap revaskularisasi bedah, terlepas dari jenis yang terakhir.

Tujuan pemeriksaan ultrasonografi sistem arteri dan vena otak pada tingkat ekstra dan intrakranial:

• diagnostik patologi stenotik/oklusif pada sistem arteri dan vena otak, penilaian signifikansi patogenetik dan hemodinamiknya;
• identifikasi kompleks gangguan yang terkait dengan penyakit vaskular sistemik;
• deteksi anomali perkembangan vaskular, aneurisma arteri dan vena, malformasi arteriovenosa, fistula, vasospasme serebral, gangguan sirkulasi vena;
• identifikasi tanda-tanda awal (praklinis) patologi vaskular sistemik;
• memantau efektivitas pengobatan;
• penentuan fungsi mekanisme lokal dan sentral pengaturan tonus pembuluh darah;
• penilaian kapasitas cadangan sistem peredaran darah otak;
• menetapkan kemungkinan peran etiologi dari proses patologis atau kompleks gejala yang teridentifikasi dalam asal usul sindrom klinis (sindrom) yang ada pada pasien tertentu.

Ruang lingkup wajib penelitian saat melakukan pemindaian dupleks bagian ekstrakranial arteri brakiosefalika meliputi bagian distal batang brakiosefalika, arteri karotis komunis sepanjang keseluruhannya, arteri karotis interna sebelum memasuki rongga tengkorak melalui canalis caroticus, arteri karotis eksterna di bagian proksimal, dan arteri vertebralis di segmen V1 dan V2. Jika tanda-tanda tidak langsung kerusakan pada segmen V3 terdeteksi, ekolokasi juga dapat dilakukan di bagian arteri vertebralis ini.

Bila tanda-tanda patologi terdeteksi yang berpotensi mengancam perkembangan gangguan hemodinamik sistemik (intrakranial), karakteristik Doppler aliran darah di arteri supratroklear (oftalmik) perlu diperiksa.

Pada arteri karotis di tingkat ekstrakranial, berbagai tahap proses patologis dapat diidentifikasi dengan analisis struktural lengkap patologi intraluminal. Karena fitur anatomi lokasinya, arteri vertebralis divisualisasikan secara terpisah-pisah dan hanya dapat diakses dengan pemindaian monoplane. Hal ini membatasi kemampuan metode dalam mendiagnosis berbagai proses patologis. Secara khusus, dengan keandalan tinggi dalam kondisi visualisasi berkualitas rendah, hanya mungkin untuk mengidentifikasi lesi stenotik dengan penyempitan lumen pembuluh darah lebih dari 40-50% diameternya, yang terletak di area yang dapat diakses lokasinya. Analisis ekostruktur formasi intraluminal di arteri vertebralis biasanya tidak dilakukan karena kemampuan visualisasi dinding pembuluh darah yang sangat terbatas. Pengujian beban dilakukan untuk menentukan perubahan fungsional pada diameter pembuluh darah. Tidak ada tanda-tanda ultrasonografi objektif spesifik dari kompresi ekstravasal arteri vertebralis di kanal prosesus transversal vertebra serviks dan di area sendi kraniovertebral. Kriteria diagnostik Doppler yang digunakan untuk tujuan ini dalam praktik sehari-hari bersifat tidak langsung dan memerlukan konfirmasi wajib dengan metode yang memungkinkan visualisasi area dampak ekstravasal (teknik angiografi di latar belakang atau dengan uji stres fungsional).

Studi tentang vena jugularis (internal dan eksternal), serta vena pleksus vena vertebralis, dilakukan jika diduga terjadi trombosis pada pembuluh darah ini. Nilai diagnostik indeks aliran darah Doppler yang diperoleh dalam mode Doppler spektral dari lumen pengumpul vena yang disebutkan di atas, dan signifikansinya dalam menentukan perubahan patologis pada hemodinamik vena serebral dalam semua kasus lainnya dipertanyakan, mengingat variabilitas aliran keluar vena dari rongga tengkorak dengan perubahan posisi tubuh, serta ketidakkonsistenan struktur vena itu sendiri, sinkronisasi aliran darah di dalamnya dengan pernapasan dan sedikit kompresibilitas lumen.

Studi sistem vaskular otak dengan pemindaian dupleks transkranial memiliki sejumlah fitur. Mengingat adanya hambatan di jalur sinar ultrasonik berupa tulang tengkorak, frekuensi radiasi rendah (rata-rata 2-2,5 MHz) digunakan untuk meningkatkan kemampuan penetrasi. Pada frekuensi tersebut, visualisasi dinding vaskular dan penentuan keadaan lumen arteri dan vena intrakranial pada dasarnya tidak mungkin. Informasi yang diperoleh tidak langsung dan didasarkan pada hasil analisis kartogram warna aliran arteri dan vena intrakranial, serta spektrum Doppler yang sesuai. Oleh karena itu, dengan pemindaian dupleks transkranial, serta dengan Dopplerografi transkranial, penilaian perubahan vaskular dan diagnosis proses yang tidak disertai dengan pembentukan gangguan hemodinamik lokal (dan sistemik) tidak mungkin dilakukan. Karena ketebalan tulang tengkorak yang berbeda, yang menentukan permeabilitasnya yang berbeda terhadap radiasi ultrasonik, ekolokasi dilakukan di zona tertentu yang disebut "jendela" ultrasonik, yang tidak berbeda dengan yang ada pada Dopplerografi transkranial. Volume dan kualitas informasi yang diperoleh selama pemindaian dupleks transkranial bergantung pada keberadaan dan tingkat keparahan "jendela" ultrasound. Keterbatasan utama dalam kasus ini disebabkan oleh penurunan signifikan dalam kualitas pencitraan ultrasound dengan penurunan "transparansi" akustik tulang tengkorak.

Saat melakukan pemindaian dupleks transkranial, protokol penelitian wajib mencakup studi peta aliran warna, spektrum Doppler dan karakteristiknya di arteri serebral tengah (segmen M1 dan M2), arteri serebral anterior (segmen A1), arteri serebral posterior (segmen P1 dan P2), sifon arteri karotis interna dan bagian intraserebralnya, arteri vertebralis di segmen V4, arteri basilaris dan sejumlah batang vena (vena Rosenthal, vena Galen, sinus lurus). Untuk menentukan kapasitas fungsional arteri penghubung lingkaran Willis (dalam kasus keseimbangan hemodinamik), uji kompresi dilakukan (kompresi jangka pendek, selama 3-5 detik, lumen arteri karotis komunis di atas lubang). Manipulasi semacam itu menyebabkan perubahan karakteristik aliran darah di segmen A1 arteri serebral anterior (dengan kompetensi fungsional arteri komunikan anterior) dan segmen P1 arteri serebral posterior (dengan kompetensi fungsional arteri komunikan posterior). Kompetensi fungsional makroanastomosis lain (pericallosal, ekstrakranial) tanpa adanya tanda-tanda kolateralisasi aliran darah saat istirahat belum ditentukan. Saat ini, isu-isu terkait penggunaan metode visualisasi ultrasonografi di klinik angioneurologi darurat sedang dikembangkan secara aktif. Berdasarkan kemampuan pemindaian dupleks, tujuan penelitian pada kecelakaan serebrovaskular akut tipe iskemik adalah sebagai berikut.

• Penentuan kemungkinan penyebab stroke iskemik.
• Studi dan penilaian parameter aliran darah latar belakang pada arteri dan vena ekstra dan intrakranial serta keadaan reaktivitas tempat peredaran darah otak.
• Menetapkan sumber-sumber redistribusi agunan arus, kelangsungan hidup dan kecukupannya.
• Memantau tingkat aliran darah dalam satu atau lebih pembuluh darah untuk memastikan efektivitas terapi patogenetik dan simtomatik.

Pemindaian dupleks memungkinkan kita untuk menentukan kemungkinan penyebab stroke iskemik.

Ketika memeriksa bagian ekstrakranial arteri brakiosefalika, adalah mungkin untuk mengidentifikasi tanda-tanda diferensial yang merupakan karakteristik dari aterosklerosis stenosis, trombosis, makroemboli, angiopati, dan vaskulitis. Pemindaian dupleks transkranial memungkinkan untuk memverifikasi lesi stenosis/oklusif dengan menentukan tingkat keparahannya tanpa menentukan padanan morfologis, serta untuk mengidentifikasi fenomena spesifik yang merupakan karakteristik dari gangguan autoregulasi aliran darah otak, angiospasme serebral, dll. Ketika mendeteksi lesi aterosklerotik stenosis pada arteri karotis, analisis dilakukan terhadap ekostruktur plak aterosklerotik dan tingkat obstruksi lumen setiap pembuluh yang terkena. Menurut klasifikasi plak aterosklerotik yang ada berdasarkan ekostruktur dan ekogenisitas, perbedaan dibuat antara homogen (rendah, sedang, ekogenisitas meningkat) dan heterogen (dengan dominasi komponen hipoekoik dan hiperekoik, dengan adanya bayangan akustik). Plak yang rumit meliputi plak aterosklerotik dengan ulserasi, hemoragi, dan aterotrombosis. Lesi yang terakhir diklasifikasikan sebagai apa yang disebut tidak stabil; lesi ini paling berbahaya dalam hal perkembangan emboli serebral dan trombosis. Jika sifat emboli stroke iskemik dicurigai, pertama-tama perlu diperhatikan plak aterosklerotik dari jenis-jenis di atas. Tingkat penyempitan pembuluh darah mungkin tidak memainkan peran yang signifikan, karena plak yang rumit sering kali hanya disertai dengan perubahan hemodinamik lokal karena pengurangan lumen arteri yang tidak signifikan (hingga 40-50%). Jika tidak ada penyebab emboli arterio-arteri yang jelas, dan dalam beberapa kasus bahkan jika ada, pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan genesis kardioarterial dari kecelakaan serebrovaskular.

Kemungkinan penyebab kedua dari iskemia akut adalah oklusi (atau trombosis non-oklusif) arteri serebral pada tingkat ekstra- dan/atau intrakranial. Pada trombosis bagian ekstrakranial arteri karotis dan/atau vertebralis, gambaran ultrasonografi khas ditentukan, termasuk formasi intraluminal dengan ekogenisitas dan panjang yang bervariasi, yang mengarah pada restrukturisasi hemodinamik lokal dan sistemik, yang ditentukan dalam mode Doppler spektral. Dalam beberapa kasus, saat menganalisis ekogenisitas, geometri, derajat mobilitas, dan prevalensi formasi intraluminal, adalah mungkin untuk membedakan trombus mural primer (yang terkait dengan kerusakan pada dinding pembuluh darah) dari embolus. Argumen tambahan yang mendukung yang terakhir adalah deteksi obstruksi yang berlokasi atipikal (misalnya percabangan arteri karotis komunis dengan lumen bebas arteri karotis interna dan eksterna), dinding pembuluh darah yang tidak berubah atau sedikit berubah di area formasi, dan spasme arteri yang terjadi bersamaan. Bila stenosis dan oklusi terlokalisasi di arteri intrakranial, perubahan aliran darah yang nyata ditentukan dalam bentuk penyempitan (hilangnya) peta aliran warna di area stenosis (oklusi) arteri, penurunan indikator kecepatan aliran darah dalam kombinasi dengan perubahan karakteristik spektral aliran darah secara proksimal dan (mungkin) di area lesi. Sejalan dengan ini, sebagai aturan, adalah mungkin untuk mendaftarkan tanda-tanda kolateralisasi aliran darah melalui sistem anastomosis alami (asalkan tersedia dan kompeten).

Gambaran ekografik terlihat berbeda pada kasus trombosis non-oklusif arteri intrakranial. Perbedaan utama pada kasus ini adalah tidak adanya perbedaan hemodinamik lokal di area obstruksi, mungkin karena konfigurasi kanal stenotik yang kompleks. Keadaan ini sering menjadi sumber kesalahan diagnostik dalam pemindaian dupleks transkranial dan perbedaan dengan data yang diperoleh selama angiografi.

Pada periode akut stroke iskemik, penting untuk mempelajari indeks aliran darah otak saat istirahat baik di pembuluh darah yang memasok area lesi fokal yang berkembang pada jaringan otak maupun di cekungan lain yang dapat diakses untuk pemeriksaan. Perkembangan stroke iskemik mungkin merupakan konsekuensi dari kerusakan mekanisme autoregulasi aliran darah otak, dalam kasus lain disertai dengan kerusakan tersebut. Dalam hal ini, perubahan patologis dalam aliran darah otak di satu atau lebih cekungan vaskular dapat dicatat pada sebagian besar pasien. Ketika autoregulasi terganggu pada batas bawahnya (dengan penurunan kritis dalam tekanan intraluminal), penurunan yang nyata dalam indeks kecepatan aliran darah diamati, dan hiperperfusi berkembang pada batas atas, disertai dengan peningkatan kecepatan aliran intraluminal. Penyebab hipoperfusi serebral paling sering adalah lesi stenotik/oklusif atau situasi dengan penurunan akut tekanan arteri sistemik. Hiperperfusi serebral biasanya didasarkan pada peningkatan patologis dalam tekanan arteri sistemik. Pada saat yang sama, jika terjadi kegagalan autoregulasi lokal pada individu dengan hipertensi (biasanya di area suplai darah yang berdekatan) dengan pembentukan infark lakuna, indeks aliran darah latar belakang di arteri aferen utama mungkin tidak berbeda secara signifikan dari yang normatif rata-rata. Pada saat yang sama, pengujian beban yang ditujukan untuk mengaktifkan mekanisme autoregulasi memungkinkan pencatatan gangguan lokal dan/atau umum dari reaktivitas serebrovaskular. Sama pentingnya untuk mempelajari keberadaan, konsistensi, dan tingkat aktivitas fungsional sistem anastomosis alami. Objektifikasi redistribusi kompensasi yang memadai dari aliran darah melalui mereka dalam kasus lesi stenotik/oklusif pada pembuluh brakiosefalika merupakan tanda prognostik yang baik. Dalam kasus di mana kolateralisasi aliran darah tidak diamati saat istirahat, uji kompresi harus digunakan untuk menentukan sumber potensialnya. Yang terakhir memerlukan kehati-hatian dalam kasus lesi aterosklerotik yang meluas pada arteri karotis.

Dalam kasus stroke iskemik aterotrombotik dan kardioembolik, pengobatan patogenetik dapat dilakukan - terapi trombolitik. Pemindaian dupleks memungkinkan pemantauan aliran darah dan penentuan reaksi vaskular di area yang terkena baik dalam trombolisis sistemik maupun selektif. Normalisasi aliran pada pembuluh yang terkena atau peningkatan kecepatan aliran darah dalam lumennya, penurunan intensitas atau hilangnya kolateralisasi merupakan tanda objektif dari efektivitas terapi. Tidak adanya dinamika positif dari gambaran ekografi dapat dianggap sebagai kriteria ketidakefektifannya. Seringkali, mungkin ada perbedaan antara keberhasilan revaskularisasi dan efek klinis.

Tujuan utama metode pencitraan ultrasonografi (serta USDG dan TCDG) pada stroke hemoragik adalah untuk memantau aliran darah arteri dan vena pada arteri dan vena intrakranial untuk menentukan keberadaan dan tingkat keparahan vasospasme serebral dan hipertensi intrakranial. Diagnostik ultrasonografi angiospasme serebral didasarkan pada pencatatan peningkatan patologis pada indeks kecepatan aliran darah linier pada arteri spasmodik (kecepatan sistolik puncak, kecepatan aliran darah maksimum rata-rata waktu) dan hasil penentuan indeks Lindegard (rasio kecepatan sistolik puncak pada arteri serebral tengah dengan indeks yang sama pada arteri karotis interna). Perubahan respons terhadap uji beban fungsional metabolik dapat digunakan sebagai tanda tambahan angiospasme. Dengan memantau parameter Doppler aliran darah serebral, koreksi obat yang tepat waktu dan memadai terhadap reaksi vasospastik dapat dilakukan.

Berbagai jenis kecelakaan serebrovaskular, serta kondisi patologis lainnya, dapat menyebabkan gangguan perfusi serebral kritis dengan perkembangan selanjutnya kematian otak. Pemindaian dupleks adalah salah satu metode dasar yang memberikan informasi berharga dalam kondisi ini. Dasar kesimpulan tentang adanya tanda-tanda penghentian sirkulasi serebral adalah hasil penilaian indikator linier dan volumetrik aliran darah di bagian ekstrakranial arteri brakiosefalika, serta indikator linier aliran darah di pembuluh intrakranial. Di bagian ekstrakranial arteri karotis interna dan arteri vertebralis, tanda-tanda gema aliran darah dapat dideteksi. Nilai aliran darah serebral hemisferik berada di bawah nilai kritis 15-20 ml/100 g/menit. Dengan pemindaian dupleks transkranial, tanda-tanda aliran darah arteri di arteri intrakranial tidak ada.

Pada gangguan sirkulasi serebral kronis dari berbagai genesis (aterosklerosis, yang disebabkan oleh hipertensi, angiopati diabetik, involusi terkait usia, vaskulitis, penyakit jantung berat yang disertai dengan kegagalan sirkulasi, dll.), pemindaian dupleks pada bagian ekstrakranial arteri brakiosefalika dapat mengungkapkan tanda-tanda berbagai proses patologis yang tidak selalu berhubungan langsung dengan perkembangan gangguan aliran darah otak. Tidak seperti bencana serebral akut, pada gangguan sirkulasi serebral kronis dengan latar belakang lesi aterosklerotik pada cabang lengkung aorta, derajat stenosis arteri brakiosefalika dan prevalensi proses lebih penting, mengingat peran faktor-faktor ini dalam genesis iskemia serebral kronis dan keterbatasan kemungkinan kompensasi kolateral yang memadai.

Pemindaian dupleks, seperti teknik ultrasonografi lainnya, bergantung pada operator dan sampai batas tertentu subjektif. Keberhasilan penggunaan serangkaian metode ultrasonografi visualisasi dalam neurologi klinis, selain pengalaman dan keterampilan operator, sangat bergantung pada karakteristik teknis peralatan yang digunakan. Dalam hal ini, dalam semua kasus diagnostik yang kontroversial, serta ketika merencanakan perawatan bedah pembuluh otak, metode referensi dalam kaitannya dengan ultrasonografi adalah angiografi kontras sinar-X dan variasinya, yang diakui sebagai "standar emas" dalam angiologi.

Ultrasonografi merupakan alternatif yang sangat baik untuk pemeriksaan MRI atau CT yang mahal. Diagnostik tidak memerlukan persiapan khusus dan disetujui untuk pasien dari segala usia, baik ibu hamil maupun bayi baru lahir. Prosedur ini berlangsung selama 20-25 menit, tidak menimbulkan rasa sakit, dan aman bagi tubuh.