Studi refleks

Dalam praktik klinis, refleks dalam (peregangan otot) dan superfisial (kulit, selaput lendir) diperiksa.

Refleks dalam (miotatik) - kontraksi otot yang tidak disengaja sebagai respons terhadap rangsangan reseptor spindel otot yang terdapat di dalamnya, yang pada gilirannya disebabkan oleh peregangan pasif otot. Peregangan seperti itu dalam praktik klinis biasanya dicapai dengan pukulan pendek dan tiba-tiba dari palu neurologis ke tendon otot.

Karakteristik refleks dalam mencerminkan integritas seluruh lengkung refleks (keadaan serabut sensorik dan motorik saraf tepi, akar posterior dan anterior saraf tulang belakang, segmen sumsum tulang belakang yang sesuai), serta rasio pengaruh suprasegmental penghambat dan pengaktif. Refleks dalam ditimbulkan oleh pukulan ringan dan cepat pada tendon otot yang rileks dan sedikit meregang. Saat memukul, tangan harus membuat gerakan osilasi bebas di sendi pergelangan tangan, gagang palu neurologis dipegang longgar sehingga palu dapat membuat beberapa gerakan osilasi tambahan di sekitar titik fiksasinya. Gerakan tangan yang "menekan" harus dihindari. Pasien harus dalam keadaan cukup rileks dan tidak berusaha menjaga keseimbangan; anggota tubuhnya harus ditempatkan secara simetris. Jika pasien menegangkan otot, refleks berkurang atau hilang sama sekali. Oleh karena itu, bila refleks sulit dibangkitkan, perhatian pasien dialihkan dari area yang diperiksa: misalnya (ketika memeriksa refleks dari kaki), mereka diminta mengatupkan gigi dengan erat atau menggenggam jari-jari kedua tangan dan menarik tangan dengan kuat ke samping (manuver Jendrasik).

Intensitas refleks dalam terkadang dinilai pada skala 4 poin: 4 poin - refleks meningkat tajam; 3 poin - cepat, tetapi dalam batas normal; 2 poin - intensitas normal; 1 poin - menurun; 0 poin - tidak ada. Intensitas refleks pada individu yang sehat dapat sangat bervariasi.

Biasanya, refleks pada kaki biasanya diekspresikan lebih jelas dan lebih mudah ditimbulkan daripada di lengan. Peningkatan sedikit bilateral pada refleks dalam tidak selalu menunjukkan kerusakan pada sistem piramida; hal itu juga dapat diamati pada sejumlah individu sehat dengan peningkatan rangsangan sistem saraf. Peningkatan tajam pada refleks dalam, sering kali dikombinasikan dengan spastisitas, menunjukkan kerusakan pada sistem piramida. Penurunan atau tidak adanya refleks harus mengkhawatirkan: apakah pasien memiliki neuropati atau polineuropati? Hiporefleksia bilateral dan hiperrefleksia memiliki nilai diagnostik yang lebih rendah dibandingkan dengan asimetri refleks, yang biasanya menunjukkan adanya suatu penyakit.

Studi refleks mendalam

• Refleks dari tendon bisep (refleks bisep, refleks fleksi-siku) menutup pada level C5 C6 _. Dokter meletakkan lengan pasien, sedikit ditekuk pada sendi siku, di lengan bawahnya, memegang sendi siku dengan empat jari dari bawah, dan meletakkan ibu jari di tungkai atas pasien yang rileks di perut, sendi siku bersandar di tempat tidur dari atas pada tendon bisep. Mereka melakukan pukulan pendek dan cepat dengan palu di ibu jari tangan mereka. Mereka mengevaluasi kontraksi bisep brachii dan tingkat fleksi lengan pasien.
• Refleks dari tendon trisep (refleks trisep, refleks ekstensi siku) menutup pada level C7 C8 _. Dokter, yang berdiri di depan pasien, menopang lengannya yang setengah tertekuk dengan sendi siku dan lengan bawah (atau menopang bahu pasien yang terabduksi tepat di atas sendi siku, dengan lengan bawah menggantung bebas ke bawah) dan memukul tendon trisep dengan palu 1-1,5 cm di atas prosesus olekranon ulna. Derajat refleks ekstensi lengan pada sendi siku dinilai.
• Refleks karporadial menutup pada level C5 C8 _. Dokter dengan bebas meletakkan tangan pasien di pergelangan tangannya sehingga ditekuk pada sendi siku pada sudut sekitar 100°, dan lengan bawah berada pada posisi antara pronasi dan supinasi. Pukulan dengan palu dilakukan pada prosesus styloideus radius, menilai fleksi pada sendi siku dan pronasi lengan bawah. Pemeriksaan dilakukan dengan cara yang sama dengan pasien berbaring telentang, tetapi tangan lengannya, ditekuk pada sendi siku, berada di perut. Jika refleks diperiksa dengan pasien dalam posisi berdiri, tangan lengannya, setengah ditekuk pada sendi siku, dipegang pada posisi yang diperlukan (setengah bersujud) oleh tangan dokter. Saat memeriksa refleks dalam pada lengan, perhatian khusus harus diberikan pada zona distribusi reaksi refleks. Misalnya, saat menginduksi refleks fleksi-ulnaris atau karporadial, jari-jari tangan dapat menekuk, yang mengindikasikan kerusakan pada neuron motorik sentral. Terkadang terjadi inversi (distorsi) refleks: misalnya, saat menginduksi refleks bisep, terjadi kontraksi otot trisep bahu, bukan bisep. Gangguan tersebut dijelaskan oleh penyebaran eksitasi ke segmen sumsum tulang belakang yang berdekatan jika pasien mengalami kerusakan pada akar anterior yang menginervasi otot bisep bahu.
• Refleks lutut menutup pada level L3 L4 _. Saat menguji refleks ini pada pasien yang berbaring telentang, kaki harus dalam posisi setengah tertekuk, dan telapak kaki harus bersentuhan dengan sofa. Untuk membantu pasien mengendurkan otot paha, dokter meletakkan tangannya di bawah lututnya, menopangnya. Jika relaksasi tidak cukup, pasien diminta untuk menekan keras dengan kakinya di sofa atau digunakan manuver Jendrasik. Pukulan palu diterapkan pada tendon quadriceps femoris di bawah tempurung lutut. Derajat ekstensi pada sendi lutut dinilai, perhatikan apakah reaksi refleks meluas ke otot adduktor paha. Saat menguji refleks pada pasien yang duduk, tumitnya harus bersentuhan bebas dengan lantai, dan kaki harus ditekuk pada sudut tumpul di sendi lutut. Dengan satu tangan, pegang bagian distal paha pasien, dengan tangan lainnya - pukul tendon quadriceps femoris dengan palu. Dengan jenis pemeriksaan ini, kontraksi refleks otot tidak hanya dapat dilihat, tetapi juga dirasakan dengan tangan di paha. Refleks lutut juga dapat diperiksa saat pasien duduk dalam posisi "kaki di atas kaki" atau saat ia duduk di kursi tinggi sehingga tulang keringnya menggantung bebas, tidak menyentuh lantai. Pilihan ini memungkinkan seseorang untuk mengamati refleks lutut "seperti pendulum" yang kurang teredam (dalam kasus patologi serebelum) atau refleks Gordon (dalam kasus korea Huntington atau korea minor), yang terdiri dari fakta bahwa setelah pukulan pada tendon quadriceps femoris, tulang kering tidak tertekuk dan tetap dalam posisi ini selama beberapa waktu.

• Refleks Achilles menutup pada level S ₁ -S ₂. Inti dari refleks ini adalah dengan pasien berbaring telentang, satu tangan memegang telapak kaki yang sedang diperiksa, menekuk kaki pada sendi pinggul dan lutut dan secara bersamaan meluruskan kaki. Dengan tangan lainnya, pukul tendon Achilles dengan palu. Untuk mempelajari refleks dengan pasien berbaring tengkurap, tekuk kakinya pada sudut siku-siku di sendi lutut dan pergelangan kaki. Pegang kaki dengan satu tangan, luruskan sedikit di sendi pergelangan kaki (fleksi dorsal), dan dengan tangan lainnya pukul tendon Achilles dengan ringan. Anda juga dapat meminta pasien untuk berlutut di sofa sehingga kaki menggantung bebas di tepinya; pukul tendon Achilles dengan palu, menilai tingkat ekstensi pada sendi pergelangan kaki.

Saat memeriksa refleks dalam dari tungkai, secara bersamaan diperiksa klonus kaki atau patela. Klonus adalah kontraksi ritmis tak sadar berulang dari otot yang disebabkan oleh peregangan pasif cepat dari otot itu sendiri atau tendonnya. Klonus terjadi ketika neuron motorik sentral (sistem piramida) rusak karena hilangnya pengaruh penghambat supraspinal. Refleks dalam yang meningkat di tungkai bawah sering dikombinasikan dengan klonus kaki dan patela. Untuk menginduksi klonus kaki pada pasien yang berbaring telentang, tekuk kaki di sendi pinggul dan lutut, pegang dengan satu tangan di sepertiga bagian bawah paha, dan pegang kaki dengan tangan lainnya. Setelah fleksi plantar maksimum, luruskan kaki secara tiba-tiba dan kuat di pergelangan kaki, lalu terus berikan tekanan padanya, tahan dalam posisi ini. Pada pasien dengan paresis otot spastik, tes ini sering menyebabkan klonus kaki - fleksi dan ekstensi ritmis kaki karena kontraksi berulang otot gastrocnemius, yang terjadi sebagai respons terhadap peregangan tendon Achilles. Beberapa gerakan osilasi kaki mungkin terjadi pada individu yang sehat, tetapi klonus yang terus-menerus (lima atau lebih gerakan fleksi-ekstensi) menunjukkan adanya patologi. Tes untuk mendeteksi klonus patela dilakukan dengan pasien berbaring telentang dengan kaki lurus. Pegang tepi atas patela dengan ibu jari dan jari telunjuk, gerakkan ke atas bersama dengan kulit, lalu gerakkan dengan tajam ke bawah, tahan pada posisi ekstrem. Pada pasien dengan spastisitas berat, tes semacam itu menyebabkan osilasi ritmis patela ke atas dan ke bawah, yang disebabkan oleh peregangan tendon quadriceps femoris.

Studi refleks kulit (superfisial)

• Refleks kulit perut ditimbulkan dengan membelai kulit perut pada kedua sisi ke arah garis tengah. Untuk membangkitkan refleks perut bagian atas, usapan dilakukan langsung di bawah lengkung kosta (lengkung refleks menutup pada level T7 T8 ₎. Untuk membangkitkan refleks perut bagian tengah (T9 T10 ₎, stimulasi diberikan secara horizontal pada level pusar, dan refleks perut bagian bawah (T11 T12 ₎ diberikan di atas ligamentum inguinalis. Stimulasi disebabkan oleh tongkat kayu tumpul. Responsnya adalah kontraksi otot perut. Dengan stimulasi berulang, refleks perut menurun ("menjadi lelah"). Refleks perut sering tidak ada pada obesitas, pada orang tua, pada wanita multipara, dan pada pasien yang telah menjalani operasi perut. Asimetri refleks perut mungkin memiliki nilai diagnostik. Hilangnya unilateralnya dapat mengindikasikan lesi sumsum tulang belakang ipsilateral (terputusnya traktus piramidalis pada funikulus lateral sumsum tulang belakang di atas level T6 T8 ₎ atau lesi otak kontralateral yang melibatkan area motorik korteks serebral atau sistem piramidalis di level formasi subkortikal atau batang otak.
• Refleks plantar (menutup pada level L5 S2 ₎ disebabkan oleh usapan pada tepi luar telapak kaki dari arah tumit ke jari kelingking, lalu ke arah melintang ke pangkal jari kaki pertama. Iritasi kulit harus cukup kuat dan berlangsung selama sekitar 1 detik. Biasanya, pada orang dewasa dan anak-anak berusia di atas 1,5-2 tahun, fleksi plantar jari-jari kaki terjadi sebagai respons terhadap iritasi.
• Refleks kremaster (tertutup pada level L1 L2 ₎ disebabkan oleh usapan pada kulit paha bagian dalam, yang diarahkan dari bawah ke atas. Biasanya, hal ini menyebabkan kontraksi otot yang mengangkat testis.
• Refleks anus (tertutup pada level S4 S5 ₎ disebabkan oleh iritasi kulit di sekitar anus. Pasien diminta berbaring miring dan menekuk lutut, lalu ujung anus disentuh ringan dengan tongkat kayu tipis. Responsnya biasanya berupa kontraksi sfingter ani eksternal, dan terkadang otot gluteus.

Refleks patologis muncul ketika neuron motorik sentral (sistem piramida) rusak. Refleks yang ditimbulkan dari ekstremitas dibagi menjadi ekstensi (ekstensor) dan fleksi (fleksor). Refleks otomatisme oral juga dianggap patologis (pada orang dewasa).

Refleks ekstensor patologis

• Refleks Babinski (refleks plantar ekstensor) merupakan gejala diagnostik terpenting yang mengindikasikan kerusakan pada neuron motorik sentral. Refleks ini memanifestasikan dirinya sebagai respons abnormal terhadap rangsangan usapan pada tepi luar telapak kaki: alih-alih fleksi plantar jari-jari kaki yang biasanya diamati, terjadi ekstensi tonik lambat pada jari kaki pertama dan sedikit divergensi berbentuk kipas pada jari-jari kaki lainnya. Pada saat yang sama, terkadang terjadi sedikit fleksi kaki pada sendi lutut dan pinggul. Perlu diperhatikan bahwa jika gejala Babinski diekspresikan dengan lemah, upaya berulang untuk membangkitkannya sering kali hanya menyebabkan refleks semakin memudar, oleh karena itu, dalam kasus yang meragukan, perlu menunggu beberapa menit sebelum mencoba lagi untuk mengidentifikasi refleks plantar ekstensor. Pada anak-anak di bawah usia 2-2,5 tahun, refleks plantar ekstensor tidak bersifat patologis, tetapi pada usia yang lebih tua, keberadaannya selalu menunjukkan patologi. Penting untuk diingat bahwa tidak adanya refleks Babinski tidak menyingkirkan kerusakan pada neuron motorik sentral. Misalnya, hal ini mungkin tidak ada pada pasien dengan paresis sentral dengan kelemahan otot tungkai yang parah (jempol kaki tidak dapat diluruskan) atau dengan gangguan bersamaan pada bagian aferen lengkung refleks yang sesuai. Pada pasien tersebut, rangsangan usapan pada tepi telapak kaki tidak menimbulkan respons apa pun - baik refleks plantar normal maupun gejala Babinski.
• Refleks Oppenheim: dengan pasien berbaring telentang, tes dilakukan dengan menekan bantalan ibu jari pada permukaan anterior tulang kering (sepanjang tepi bagian dalam tibia) ke arah bawah, dari lutut ke sendi pergelangan kaki. Respons patologisnya adalah ekstensi jari kaki pertama pasien.
• Refleks Gordon: otot gastrocnemius pasien diremas dengan tangan. Refleks patologis adalah ekstensi jari kaki pertama atau semua jari kaki.
• Refleks Chaddock: usapan pada kulit tepi lateral kaki dilakukan tepat di bawah maleolus luar ke arah dari tumit ke punggung kaki. Respons patologisnya adalah ekstensi jari kaki pertama.
• Refleks Schaeffer: tendon Achilles pasien ditekan dengan jari-jari. Refleks patologis adalah ekstensi jari kaki pertama.

Refleks fleksi patologis

• Refleks Rossolimo atas (refleks Tromner). Pasien mengendurkan lengan dan tangannya. Dokter menggenggam tangan pasien sehingga jari-jarinya menggantung bebas, dan dengan gerakan cepat dan tersentak-sentak memukul permukaan telapak ujung jari-jari pasien yang setengah tertekuk ke arah dari telapak tangan. Jika terjadi reaksi patologis, pasien melenturkan falang distal ibu jari dan melenturkan falang distal jari-jari secara berlebihan. Modernisasi kualitatif genggaman tangan untuk mempelajari refleks semacam itu diusulkan oleh EL Venderovich (refleks Rossolimo-Venderovich): dengan tangan pasien dalam posisi supinasi, pukulan dilakukan pada falang distal jari-jari II-V yang sedikit ditekuk pada sendi interphalangeal
• Refleks Rossolimo. Dengan pasien berbaring telentang, jari-jari tangan dengan cepat dan tiba-tiba memukul permukaan plantar falang distal jari-jari kaki ke arah belakang. Refleks patologis memanifestasikan dirinya sebagai fleksi plantar cepat pada semua jari kaki.
• Refleks Bekhterev-Mendel bagian bawah. Pasien berbaring telentang dan diketuk dengan tongkat di bagian belakang kaki di area tulang metatarsal III-IV. Refleks patologis terdiri dari fleksi plantar cepat pada jari-jari kaki II-V.

Refleks otomatisme oral

Beberapa refleks ini (misalnya, mengisap) terlihat pada anak-anak di tahun pertama kehidupan, tetapi seiring dengan kematangan otak, refleks ini menghilang. Kehadirannya pada orang dewasa menunjukkan kerusakan bilateral pada jalur kortiko-nuklir dan penurunan efek penghambatan lobus frontal.

• Refleks belalai ditimbulkan dengan mengetuk bibir pasien. Pasien diminta untuk menutup matanya dan bibirnya diketuk pelan dengan palu. Jika refleks pasien positif, otot orbicularis oris berkontraksi dan bibir ditarik ke depan. Reaksi yang sama, yang terjadi sebagai respons terhadap jari yang mendekati bibir pasien, disebut refleks oral jauh Karchikyan.
• Refleks menghisap diwujudkan dengan gerakan menghisap atau menelan yang tidak disengaja sebagai respons terhadap iritasi usapan pada bibir pasien yang tertutup.
• Refleks nasolabial Astvatsaturov diekspresikan dalam ekstensi bibir ke depan sebagai respons terhadap ketukan ringan dengan palu di pangkal hidung.
• Refleks palmomental Marinescu-Radovic disebabkan oleh usapan (dengan korek api, gagang palu) pada kulit telapak tangan di atas tonjolan ibu jari; refleks ini muncul dengan menarik kulit dagu ke atas (kontraksi otot mentalis ipsilateral - m. mentalis). Refleks ini terkadang terdeteksi bahkan tanpa adanya patologi apa pun.
• Refleks glabellar (dari bahasa Latin glabella - pangkal hidung) disebabkan oleh perkusi di area pangkal hidung, yaitu dengan mengetuk ringan dengan palu pada titik yang terletak di tengah antara tepi bagian dalam alis. Biasanya, sebagai respons terhadap pukulan pertama, pasien berkedip, lalu kedipan berhenti. Reaksi di mana pasien terus menutup kelopak mata dengan setiap pukulan palu dianggap patologis. Refleks glabellar positif diamati dalam kasus kerusakan lobus frontal, serta pada beberapa gangguan ekstrapiramidal.

Refleks protektif terjadi pada kelumpuhan sentral dan merupakan gerakan tak sadar pada anggota tubuh yang lumpuh yang terjadi sebagai respons terhadap iritasi hebat pada kulit atau jaringan subkutan. Contoh refleks protektif adalah refleks pemendekan Bekhterev-Marie-Foix, yang terdiri dari fleksi tungkai pada sendi pinggul dan lutut, dikombinasikan dengan dorsifleksi kaki pada sendi pergelangan kaki ("pemendekan tiga kali lipat" tungkai) sebagai respons terhadap fleksi plantar pasif yang kuat pada jari-jari kaki yang lumpuh (atau iritasi kuat lainnya).

Refleks menggenggam diamati dalam kasus kerusakan luas pada lobus frontal. Refleks ini ditimbulkan oleh iritasi ringan pada telapak tangan pasien di pangkal jari (di atas sendi metakarpofalangeal), yang tidak terasa oleh pasien, atau dengan menyentuhnya dengan gagang palu atau benda lain. Refleks ini memanifestasikan dirinya sebagai genggaman tak sadar dari benda yang mengiritasi kulit. Dalam kasus ekstrem refleks ini, bahkan menyentuh telapak tangan pasien dapat menyebabkan gerakan menggenggam.