Pengobatan asma bronkial pada anak

Pengobatan asma bronkial adalah:

• Melaksanakan aktivitas eliminasi yang bertujuan mengurangi atau menghilangkan efek alergen penyebab.
• Farmakoterapi.
• Imunoterapi spesifik alergen.
• Pelatihan pasien dan keluarga mereka.

Indikasi untuk rawat inap asma bronkial

• Eksaserbasi parah:
  • kesulitan bernafas saat istirahat, paksaan, penolakan untuk makan pada bayi, agitasi, kantuk atau kesadaran bingung, bradikardia atau sesak napas (lebih dari 30 per menit);
  • keras mengi atau ketidakhadiran mereka;
  • denyut jantung (denyut jantung) lebih dari 120 per menit (pada bayi lebih dari 160 per menit);
  • PSV kurang dari 60% nilai individu yang tepat atau terbaik, bahkan setelah perawatan awal;
  • kelelahan anak.
• Tidak adanya reaksi yang jelas terhadap bronkodilator yang cepat dan awet selama paling sedikit 3 jam.
• Kurangnya perbaikan setelah memulai pengobatan dengan glukokortikosteroid selama 2-6 jam.
• Kerusakan lebih lanjut dari kondisinya.
• Eksaserbasi asma bronkial yang mengancam jiwa di anamnesis atau rawat inap di unit perawatan intensif, intubasi untuk eksaserbasi asma bronkial.
• Kesalahpahaman sosial.

Farmakoterapi untuk asma bronkial

Ada dua kelompok besar obat yang digunakan untuk mengobati asma pada anak-anak:

• sarana perawatan dasar (pendukung, anti-inflamasi);
• bergejala.

Persiapan pengobatan dasar asma bronkial meliputi:

• Persiapan dengan efek antiinflamasi dan / atau profilaksis (glukokortikosteroid, obat antileukotriene, kromat, anti-IgE-napropaty);
• bronkodilator jangka panjang (beta-adrenomimetik gaya lama, preparat teofilin dengan pelepasan lambat).

Kemanjuran klinis dan patogenetik terbesar saat ini ditunjukkan saat menggunakan IGKS. Semua persiapan pengobatan anti-inflamasi dasar diminum setiap hari dan untuk waktu yang lama. Prinsip penggunaan obat antiinflamasi (dasar) ini memungkinkan Anda untuk mencapai pengendalian penyakit dan mempertahankannya pada tingkat yang tepat. Perlu dicatat bahwa di wilayah Federasi Rusia untuk pengobatan dasar asma pada anak-anak menggunakan obat gabungan yang mengandung IGCC (salmeterol + flutikason (serotida) dan budesonida + formoterol (symbicort)) dengan istirahat 12 jam. Hanya rejimen dosis stabil yang terdaftar. Skema lain pada anak tidak diperbolehkan.

Berarti yang meringankan gejala asma bronkial:

• inhalasi beta-adrenomimetik short-acting (bronkodilator yang paling efektif);
• obat antikolinergik;
• Segera lepaskan teofilin;
• beta-adrenomimetik oral short-acting.

Obat-obatan ini juga disebut "pertolongan pertama"; Penggunaannya diperlukan untuk menghilangkan obstruksi bronkial dan gejala akut bersamaan (mengi, dada sesak, batuk). Cara penggunaan narkoba ini (yaitu hanya bila ada kebutuhan untuk menghilangkan gejala asma yang muncul) disebut "mode on-demand".

Persiapan pengobatan asma bronkial diberikan dengan berbagai cara: melalui mulut, parenteral dan dengan menghirup. Yang terakhir ini lebih baik. Saat memilih perangkat untuk menghirup, keefektifan pengiriman obat, biaya / efektivitas, kemudahan penggunaan, dan usia pasien diperhitungkan. Anak-anak menggunakan tiga jenis alat untuk menghirup: nebulizers, inhaler aerosol terukur dan inhaler serbuk.

Pengiriman berarti untuk asma bronkial (prioritas usia)

Berarti	Kelompok usia yang dianjurkan	Komentar
Dosis aerosol inhaler (DAD)	> 510	Sulit mengkoordinasikan momen inspirasi dan tekanan pada katup balon, terutama untuk anak-anak. Sekitar 80% dosis mengendap di orofaring, perlu bilas mulut setelah setiap inhalasi.
DAI. Diaktifkan oleh inspirasi	> 5 tahun	Penggunaan perangkat pengiriman ini ditunjukkan untuk pasien yang tidak dapat mengkoordinasikan inspirasi dan tekanan pada katup DAI konvensional. Tidak bisa digunakan dengan spacer yang ada selain pengoptimasi untuk jenis inhaler ini
Bubuk inhaler	> 510	Dengan teknik penggunaan yang tepat, keefektifan inhalasi bisa lebih tinggi daripada penggunaan DAI. Hal ini diperlukan untuk membilas rongga mulut setelah masing-masing digunakan untuk mengurangi penyerapan sistemik
Spacey	> 4 tahun <4 tahun bila diterapkan Masker wajah	Penggunaan spacer mengurangi sedimentasi obat di dalam orofaring, memungkinkan penggunaan DAI dengan efisiensi lebih besar, jika masker (lengkap dengan strayer), dapat digunakan pada anak di bawah usia 4 tahun.
Nebulizer	<2 tahun Penderita dari segala usia yang tidak bisa menggunakan spacer atau spacer / masker wajah	Kendaraan pengantar optimal untuk penggunaan di departemen khusus dan unit perawatan intensif, serta dalam perawatan darurat, karena paling sedikit diperlukan dari pasien dan dokter.

Obat antiinflamasi (dasar) untuk pengobatan asma bronkial

[1], [2], [3], [4], [5],

Glukokortikoid inhalasi dan agen gabungan yang mengandungnya

Saat ini, glucocorticosteroids inhalasi adalah obat yang paling efektif untuk mengendalikan asma bronkial, oleh karena itu dianjurkan untuk pengobatan asma persisten dengan tingkat keparahan apa pun. Pada anak-anak usia sekolah, terapi pemeliharaan IGKS memungkinkan Anda untuk mengendalikan gejala asma bronkial, mengurangi frekuensi eksaserbasi dan jumlah rawat inap, meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan fungsi respirasi luar, mengurangi hiperaktivitas dari bronkus dan mengurangi bronkokonstriksi dalam olahraga. IGKS pada anak usia prasekolah. Menderita asma bronkial, menyebabkan perbaikan kondisi klinis yang signifikan. Termasuk batuk siang dan malam, mengi dan mengi, aktivitas fisik, penggunaan obat-obatan darurat dan penggunaan sumber daya sistem kesehatan. Beclometason digunakan pada anak-anak. Flutikason. Budesonide Penggunaan obat ini dalam dosis rendah aman: bila mengangkat dosis tinggi, perlu diingat kemungkinan untuk mengembangkan efek samping. Bedakan antara obat dosis rendah, sedang dan tinggi yang digunakan untuk perawatan dasar.

Dihitung dosis harian glukokortikoid inhalasi

Obatnya

Dosis harian rendah, μg

Rata-rata dosis harian, μg

Dosis harian tinggi, μg

Dosis untuk anak di bawah 12 tahun

Beclomethasone dipropionate 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticasone	100-200	> 200-500	> 500

Dosis untuk anak di atas 12 tahun

Beclometason dipropionat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticasone	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGKS termasuk dalam kombinasi olahan untuk pengobatan asma [salmeterol + flutikason (serotida) dan formoterol + budesonida (symbicort)]. Sejumlah besar penelitian klinis telah menunjukkan bahwa kombinasi beta-adrenomimetik jangka panjang dan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah lebih efektif daripada meningkatkan dosis yang terakhir. Pengobatan kombinasi dengan salmeterol dan fluticasone (dalam satu inhaler) meningkatkan kontrol asma bronkial lebih baik daripada beta-adrenomimetik dan IGKS yang bekerja lama dalam inhaler terpisah. Dengan latar belakang terapi berkepanjangan dengan salmeterol dan fluticasone, hampir setiap pasien kedua dapat mencapai kontrol lengkap asma bronkial (menurut sebuah penelitian yang mencakup pasien berusia 12 tahun ke atas). Ada peningkatan yang signifikan dalam efektivitas pengobatan: PSV, FEV1, frekuensi eksaserbasi, kualitas hidup. Jika penggunaan IHKS dosis rendah pada anak-anak tidak memungkinkan untuk mendapatkan kontrol asma bronkial. Merekomendasikan transisi menggunakan obat kombinasi, yang bisa menjadi alternatif yang baik untuk meningkatkan dosis IGKS. Hal ini ditunjukkan dalam uji coba acak prospektif, multisenter, double blind, acak baru dalam kelompok paralel 12 minggu. Yang membandingkan efektivitas dari kombinasi salmeterol dan flutikason 50/100 dosis ug 2 kali sehari, dosis 2 kali lebih tinggi dari flutikason propionat (200 mg 2 kali sehari untuk anak-anak berusia 4-11 tahun 303 dengan gejala asma persisten meskipun pengobatan sebelumnya dosis rendah IGKS). Ternyata kombinasi teratur kombinasi flutikason / salmeterol (sertide) mencegah gejala dan memberikan kontrol asma seefektif dosis ganda IGKS. Pengobatan Seretide disertai dengan peningkatan lebih jelas fungsi paru-paru dan mengurangi kebutuhan untuk obat-obatan untuk meringankan gejala asma dengan tolerabilitas yang baik: dalam kelompok pertumbuhan Seretide pagi PSV 46% lebih tinggi dan jumlah anak dengan kurangnya lengkap dari kebutuhan untuk "terapi penyelamatan" adalah 53% lebih dari dalam kelompok flutikason propionat. Penggunaan kombinasi formoterol / budesonide dalam satu inhaler memberikan kontrol yang lebih baik terhadap gejala asma dibandingkan dengan satu budesonida pada pasien yang sebelumnya tidak memberikan IHKS kontrol gejala.

Pengaruh IGCC terhadap pertumbuhan

Asma bronkial yang tidak terkontrol atau parah memperlambat pertumbuhan anak-anak dan mengurangi pertumbuhan total di masa dewasa. Tak satu pun dari uji coba terkontrol jangka panjang telah menunjukkan efek statistik atau klinis yang signifikan terhadap pertumbuhan pengobatan dengan ICSS pada dosis 100-200 μg / hari. Deselerasi pertumbuhan linier dimungkinkan dengan pemberian IGCC jangka panjang dalam dosis tinggi. Namun, anak-anak dengan asma bronkial yang menerima IGKS mencapai pertumbuhan normal, meski kadangkala lebih lambat dari anak-anak lain.

Efek pada jaringan tulang

Tidak ada penelitian yang menunjukkan peningkatan risiko patah tulang pada anak yang menerima IGCC secara statistik.

[6], [7], [8], [9], [10]

Pengaruh pada sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal

Pengobatan IGKS dalam dosis <200 mcg / hari (dalam hal budesonide) tidak disertai dengan depresi signifikan pada sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal. Untuk dosis yang lebih tinggi, perubahan yang relevan secara klinis juga biasanya tidak seperti biasanya.

Kandidiasis dari mulut

Cedera yang dilaporkan secara klinis jarang dicatat, hal ini mungkin terkait dengan pengobatan antibiotik bersamaan, dosis tinggi glukokortikoid inhalasi dan tingginya inhalasi inhalasi. Penggunaan spacer dan obat kumur mengurangi kejadian candidiasis.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Efek samping lainnya

Dengan latar belakang pengobatan anti-inflamasi dasar biasa, tidak ada peningkatan risiko katarak dan tuberkulosis.

Antagonis reseptor Leukotrien

Obat antileukotriene memberikan perlindungan parsial terhadap bronkospasme yang disebabkan oleh aktivitas fisik, dalam beberapa jam setelah masuk. Penambahan obat antileukotriene ke pengobatan dalam hal efektivitas IHKS dosis rendah tidak cukup memberikan perbaikan klinis moderat, termasuk pengurangan frekuensi eksaserbasi yang signifikan secara statistik. Kemanjuran klinis obat anti-leukotrien telah ditunjukkan pada anak-anak di atas usia 5 tahun dengan tingkat keparahan asma bronkial, namun biasanya obat ini lebih rendah daripada IGKS dalam dosis rendah. Obat antileukotrien (zafirlukast, montelukast) dapat digunakan untuk meningkatkan perawatan pada anak-anak dengan asma bronkial moderat dalam kasus-kasus ketika penyakit ini tidak dikendalikan secara memadai dengan penggunaan dosis rendah IGKS. Dengan penggunaan antagonis reseptor leukotrien, peningkatan fungsi paru yang moderat (pada anak-anak berusia 6 tahun ke atas) dan kontrol asma bronkial (pada anak-anak berusia 2 tahun ke atas) dicatat sebagai monoterapi pada pasien asma bronkial berat dan sedang. Zafirlukast memiliki efektivitas sedang sehubungan dengan fungsi respirasi eksternal pada anak-anak berusia 12 tahun ke atas dengan asma bronkial sedang dan berat.

Cromones

Cromons memiliki efek anti-inflamasi yang lemah dan inferior dalam efektivitas bahkan pada dosis rendah IGKS. Asam Cromoglycic kurang efektif dibandingkan IGKS untuk gejala klinis, fungsi pernafasan eksternal, usaha fisik asma bronkial, hiperaktivitas saluran napas. Pengobatan jangka panjang dengan asam kromoglikat pada asma bronkial pada anak tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Nedocromed, yang diresepkan sebelum berolahraga, dapat mengurangi keparahan dan durasi bronkokonstriksi yang disebabkan olehnya. Nedokromil, serta asam kromoglikat, kurang efektif dibanding IGKS. Cromons dikontraindikasikan dalam kejengkelan asma bronkial, bila terapi intensif dengan bronkodilator membutuhkan tindakan cepat. Peran kromon dalam pengobatan dasar asma bronkial pada anak sangat terbatas, terutama pada usia prasekolah, karena kurangnya bukti efektivitasnya. Meta-analisis yang dilakukan pada tahun 2000 tidak memungkinkan untuk membuat kesimpulan yang tidak ambigu tentang efektivitas asam kromoglikat sebagai alat pengobatan dasar asma bronkial pada anak-anak. Persiapan kelompok ini tidak digunakan untuk memulai terapi asma sedang dan berat. Penggunaan kromon sebagai pengobatan dasar dimungkinkan pada pasien dengan kontrol penuh gejala asma bronkial. Cromons tidak boleh dikombinasikan dengan beta-adrenomimetik jangka panjang, karena penggunaan obat ini tanpa IGSC meningkatkan risiko kematian akibat asma.

[18], [19], [20], [21],

Persiapan anti-IgE

Antibodi terhadap IgE adalah kelas obat baru yang saat ini digunakan untuk memperbaiki kontrol terhadap asma bronkial atrofi atik. Omalizumab, obat yang paling banyak dipelajari, yang pertama dan satu-satunya yang direkomendasikan dalam kelompok ini, diizinkan untuk pengobatan asma bronkial yang tidak terkontrol pada orang dewasa dan anak-anak di atas 12 tahun di berbagai negara di dunia. Tingginya biaya pengobatan dengan omalizumab, serta kebutuhan kunjungan bulanan ke dokter untuk menyuntikkan obat dibenarkan pada pasien yang memerlukan rawat inap berulang, perawatan medis darurat, dengan menggunakan dosis tinggi glukokortikoid inhalasi dan / atau sistemik.

[22], [23], [24], [25]

Methylxanthines yang bekerja lama

Teofilin secara signifikan lebih efektif daripada plasebo dalam mengendalikan gejala asma bronkial dan memperbaiki fungsi paru-paru bahkan pada dosis di bawah kisaran terapeutik yang biasanya direkomendasikan. Namun, penggunaan theophyllines untuk pengobatan asma bronkial pada anak-anak bermasalah karena kemungkinan onset cepat yang cepat (aritmia jantung, kematian) dan kelambatan (gangguan perilaku, masalah belajar, dll) efek samping. Dalam hal ini, penggunaan theophyllines hanya mungkin dilakukan di bawah kontrol farmakodinamik ketat. (Sebagian besar pedoman klinis yang ada untuk pengobatan asma bronkial, di berbagai negara bagian AS, theophyllines umumnya tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak.)

Long-acting beta ₂ -adrenomimetiki

Klasifikasi beta ₂ -adrenomimetikov:

• short-acting, fast-acting (salbutamol);
• lama bertindak:
• kecepatan tinggi (formoterol);
• dengan onset tindakan yang lebih lambat (salmeterol).

Salbutamol adalah "standar emas" untuk menghilangkan gejala asma dalam mode "sesuai kebutuhan".

Beta-adrenomimetik inhalasi yang berlangsung lama

Persiapan kelompok ini efektif untuk menjaga kontrol asma bronkial. Secara permanen, mereka hanya digunakan dalam kombinasi dengan IGKS dan diresepkan bila dosis awal standar IGCC yang digunakan tidak memungkinkan pengendalian penyakit yang akan dicapai. Efek dari obat ini bertahan selama 12 jam. Formoterol dalam bentuk inhalasi memiliki efek terapeutiknya (relaksasi otot polos bronkius) setelah 3 menit, efek maksimum terjadi 30-60 menit setelah menghirup. Salmeterol mulai bertindak relatif lambat, efek signifikan dicatat 10-20 menit setelah menghirup dosis tunggal 50 mcg, dan efek yang sebanding dengan salbutamol terjadi 30 menit kemudian. Karena onset lambat, salmeterol tidak boleh diresepkan untuk menghilangkan gejala akut asma bronkial. Karena aksi formoterol berkembang lebih cepat dari salmeterol, ini memungkinkan kita untuk menggunakan formoterol tidak hanya untuk pencegahan, tapi juga untuk menghilangkan gejala. Namun, menurut rekomendasi GIN A (2006), beta-adrenomimetik jangka panjang digunakan hanya pada pasien yang telah menerima perawatan rutin IHKS.

Anak-anak mentolerir beta-adrenomimetik inhalasi jangka panjang bahkan dengan penggunaan jangka panjang, dan efek sampingnya sebanding dengan adrenomimetik beta-kerja pendek (jika diterapkan sesuai permintaan). Persiapan kelompok ini hanya ditentukan bersamaan dengan pengobatan dasar IHKS, karena monoterapi dengan beta-adrenomimetik tanpa beta-IGKS meningkatkan kemungkinan kematian pasien! Karena data yang kontradiktif mengenai efek eksaserbasi asma bronkial, pengobatan ini bukan obat pilihan untuk pasien yang membutuhkan pengangkatan dua alat perawatan pemeliharaan dan lebih banyak lagi.

Oral beta2-adrenomimetik bekerja lama

Obat-obatan dari kelompok ini mencakup bentuk sediaan salbutamol lama. Obat ini bisa membantu dalam mengendalikan gejala asma bronkial. Mereka dapat digunakan selain IGSC jika yang terakhir tidak memberikan kontrol yang memadai terhadap gejala nokturnal dalam dosis standar. Kemungkinan efek sampingnya meliputi stimulasi kardiovaskular, kecemasan dan tremor. Dalam praktik klinis anak, obat ini jarang digunakan.

Obat antikolinergik

Antikolinergik inhalasi tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang (pengobatan dasar) pada anak-anak penderita asma bronkial.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Glukokortikoid sistemik

Terlepas dari kenyataan bahwa kortikosteroid sistemik efektif terhadap asma, Anda harus memperhitungkan efek samping selama jangka panjang pengobatan, seperti penghambatan sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal, peningkatan berat badan, steroid diabetes, katarak, hipertensi, gangguan pertumbuhan, imunosupresi, osteoporosis, gangguan mental. Mengingat risiko efek samping dengan penggunaan jangka panjang, glukokortikoid oral digunakan pada anak-anak dengan asma hanya jika terjadi eksaserbasi parah, baik dengan latar belakang infeksi virus, dan saat tidak ada.

Imunoterapi spesifik alergen

Imunoterapi spesifik alergen mengurangi keparahan gejala dan kebutuhan akan obat-obatan, mengurangi hyperreactivity bronkial spesifik alergen dan tidak spesifik. Dilakukan oleh ahli alergi.

[32], [33]

Sarana perawatan darurat (persiapan "pertolongan pertama")

Beta-adrenomimetik inhalasi aksi cepat (short-acting) adalah bronkodilator paling efektif yang ada, obat ini berfungsi sebagai obat pilihan untuk pengobatan bronkospasme akut. Untuk kelompok obat ini termasuk salbutamol, fenoterol dan terbutaline.

Antikolinergik memainkan peran terbatas dalam pengobatan asma bronkial pada anak-anak. Dalam sebuah meta-analisis studi ipratropium bromida yang dikombinasikan dengan beta2-adrenomimetik dengan eksaserbasi asma bronkial, telah ditunjukkan bahwa penggunaan obat antikolinergik disertai dengan peningkatan fungsi paru-paru yang signifikan secara statistik, walaupun sedang, dan mengurangi risiko rawat inap.

Persiapan bantuan darurat untuk asma bronkial

Obatnya	Dosis	Efek Samping	Komentar
Beta2-adrenomimetik
Salbutamol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalasi hingga 4 kali sehari	Takikardia, tremor, sakit kepala, mudah tersinggung	Direkomendasikan hanya di "mode on-demand"
Salbutamol (nebulizer)	2,5 mg / 2,5 mL
Phenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalasi hingga 4 kali sehari
Fenoterol (larutan untuk pengobatan nebulizer)	1 mg / ml
Obat antikolinergik
Ipratropium bromida (DPI) sejak usia 4 tahun	1 dosis - 20 mcg; 2-3 inhalasi hingga 4 kali sehari	Sedikit kekeringan dan rasa enak di mulut	Terutama digunakan pada anak di bawah 2 tahun
Ipratropium bromida (larutan untuk nebulisasi) sejak lahir	250 μg / ml
Persiapan kombinasi
Phenoterol + ipratropia bromida (DAI)	2 inhalasi hingga 4 kali sehari	Takikardia, tremor otot rangka, sakit kepala, mudah tersinggung, sedikit kekeringan dan rasa enak di mulut	Ditandai dengan efek samping yang ditunjukkan untuk masing-masing kombinasi obat
Fenoterol + ipratropium bromida (larutan untuk pengobatan nebulisasi)	1-2 ml
Teofilin pendek bertindak
Aminofilin (euphyllin) dalam bentuk sediaan apapun	150 mg; > 3 tahun pada 12-24 mg / kg per hari	Mual, muntah, sakit kepala, takikardia, gangguan irama jantung	Saat ini, penggunaan aminofilin untuk menghilangkan gejala asma pada anak tidak dibenarkan

Penilaian tingkat asma bronkial

Penilaian kondisi setiap pasien termasuk menentukan jumlah perawatan saat ini, tingkat implementasi rekomendasi dokter dan tingkat kontrol asma bronkial.

Pengendalian asma bronkial adalah konsep yang kompleks, yang menurut rekomendasi GINA, mencakup indikator berikut:

• Jumlah minimum atau tidaknya (kurang dari 2 episode per minggu) gejala asma bronkial setiap hari;
• tidak adanya pembatasan dalam aktivitas sehari-hari dan aktivitas fisik;
• tidak adanya gejala nokturnal dan terbangun karena asma bronkial;
• kebutuhan minimum atau kurangnya kebutuhan (kurang dari 2 episode per minggu) pada bronkodilator dengan posisi pendek;
• fungsi paru normal atau hampir normal;
• tidak adanya eksaserbasi asma bronkial.

Menurut GINA (2006) tiga tingkat dibedakan - terkontrol, terkontrol sebagian dan asma bronkial yang tidak terkontrol.

Saat ini, beberapa alat untuk penilaian terpadu telah dikembangkan. Salah satunya adalah Childhood Asthma Control Test, sebuah kuesioner yang divalidasi yang memungkinkan dokter dan pasien (orang tua) untuk cepat menilai keparahan gejala asma dan kebutuhan untuk meningkatkan jumlah pengobatan.

Data literatur yang ada tentang pengobatan asma bronkial pada anak usia 5 tahun ke bawah tidak memungkinkan memberikan rekomendasi rinci. IGKS - obat dengan efek yang paling terbukti dengan baik pada kelompok usia ini; IHRS dosis rendah direkomendasikan pada tahap kedua sebagai alat perawatan awal.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Pengobatan asma bronkial, bertujuan menjaga kontrol

Pilihan pengobatan tergantung pada tingkat kontrol asma saat ini dan terapi saat ini. Jadi, jika pengobatan tidak memberikan kontrol terhadap asma bronkial, perlu dilakukan peningkatan jumlah terapi (naik ke tahap yang lebih tinggi) sampai kontrol tercapai. Jika berlangsung selama 3 bulan atau lebih, pengurangan volume perawatan perawatan dimungkinkan untuk mencapai volume minimum dan dosis obat terendah yang cukup untuk mempertahankan kontrol. Jika kontrol parsial asma bronkial tercapai, kemungkinan peningkatan volume pengobatan harus dipertimbangkan, dengan mempertimbangkan pendekatan terapi yang lebih efektif (misalnya, kemungkinan peningkatan dosis atau penambahan obat lain), tingkat keselamatan, biaya dan kepuasan pasien mereka dengan tingkat kontrol yang dicapai.

Tahap pengobatan ditujukan untuk mencapai kontrol asma bronkial (berdasarkan pedoman GINA, 2006)

Sebagian besar obat yang digunakan pada asma bronkial ditandai oleh hubungan manfaat / risiko yang cukup menguntungkan dibandingkan dengan cara untuk mengobati penyakit kronis lainnya. Setiap tahap mencakup pilihan pengobatan yang dapat dijadikan alternatif dalam memilih pengobatan suportif untuk asma bronkial, walaupun tidak efektif. Volume pengobatan meningkat dari tahap 2 ke tahap 5; Meski di tahap 5, pilihan pengobatan juga tergantung pada ketersediaan dan keamanan obat-obatan. Sebagian besar pasien dengan gejala asma persisten yang belum mendapat perawatan suportif harus dimulai dengan tahap 2. Jika manifestasi klinis asma bronkial sangat terasa selama pemeriksaan awal dan menunjukkan kurangnya kontrol, pengobatan dimulai pada stadium 3.

Korespondensi tahap pengobatan terhadap karakteristik klinis asma bronkial

Tahapan pengobatan	Karakteristik Klinis Pasien
Langkah 1	Gejala asma bronchial jangka pendek (sampai beberapa jam) di siang hari (batuk, mengi, sesak napas <2 kali seminggu) atau gejala nokturnal yang lebih jarang terjadi. Pada periode interictal tidak ada manifestasi asma dan terbangun di waktu nokturnal, fungsi paru-paru berada dalam batas normal. PSV <80% dari nilai yang tepat
Langkah 2	Gejala asma bronkial lebih sering 1 kali per minggu, tapi kurang sering 1 kali 8 hari. Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas pasien dan tidur di malam hari. Gejala nokturnal lebih sering dari 2 kali sebulan. Parameter fungsional respirasi eksternal dalam batas-batas norma usia. Pada periode interictal tidak ada gejala asma bronkial dan terbangun di malam hari, tolerabilitas aktivitas fisik tidak berkurang. PSV> 80% dari nilai yang tepat
Langkah 3	Gejala asma bronkial tercatat setiap hari. Eksaserbasi mengganggu aktivitas fisik anak dan tidur malam. Gejala nokturnal terjadi lebih dari satu kali dalam seminggu. Pada periode interictal, gejala episodik dicatat, perubahan fungsi respirasi eksternal tetap ada. Toleransi aktivitas fisik bisa dikurangi. PSV 60-80% dari nilai yang tepat
Langkah 4	Sering (beberapa kali dalam seminggu atau setiap hari, beberapa kali sehari) munculnya gejala asma bronkial, sering terjadi serangan malam mati lemas. Sering eksaserbasi penyakit (1 setiap 1-2 bulan). Pembatasan aktivitas fisik dan penurunan fungsi respirasi eksternal. Pada periode remisi, manifestasi klinis dan fungsional obstruksi bronkus terus berlanjut. PSV <60% dari nilai yang dibutuhkan
Langkah 5	Gejala sehari-hari dan malam hari, beberapa kali sehari. Pembatasan aktivitas fisik yang parah. Diucapkan pelanggaran fungsi paru. Sering eksaserbasi (1 kali per bulan dan lebih sering). Pada periode remisi, manifestasi klinis dan fungsional klinis dari obstruksi bronkial tetap ada. PSV <60% dari nilai yang dibutuhkan

Pada setiap tahap pengobatan, pasien harus menggunakan obat untuk segera meredakan gejala asma bronkial (bronkodilator cepat).

Namun, penggunaan rutin mereka adalah salah satu tanda asma bronkial yang tidak terkontrol, yang mengindikasikan perlunya meningkatkan jumlah perawatan pemeliharaan. Itulah sebabnya pengurangan atau tidak adanya kebutuhan akan terapi darurat merupakan tujuan dan kriteria penting untuk efektivitas pengobatan.

Langkah 1 - penggunaan obat untuk meredakan gejala sesuai kebutuhan, hanya untuk pasien yang belum mendapat perawatan perawatan. Jika onset gejala lebih sering atau kadang memburuk, pasien diperlihatkan terapi perawatan rutin (lihat langkah 2 atau lebih tinggi) di samping obat untuk mengurangi gejala sesuai kebutuhan.

Langkah 2-5 mencakup kombinasi obat untuk menghilangkan gejala (sesuai kebutuhan) dengan perawatan rutin. Sebagai terapi suportif awal untuk asma bronkial pada pasien dari semua umur di stadium 2, disarankan IGHS dalam dosis rendah. Alternatifnya adalah obat antikolinergik inhalasi, beta-adrenergik oral-kerja pendek, atau teofilin short-acting. Namun, obat ini ditandai oleh onset tindakan yang lebih lambat dan insiden efek samping yang lebih tinggi.

Pada langkah 3, kombinasi glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah dengan beta-adrenomimetik inhalasi inhalasi lama diresepkan sebagai kombinasi tetap. Karena efek aditif kombinasi pengobatan, pasien biasanya memiliki dosis IGKS dosis rendah; peningkatan dosis IHKS diperlukan hanya untuk pasien yang belum memiliki kontrol asma bronkial setelah 3-4 bulan pengobatan. Hal ini menunjukkan bahwa beta2-agonis aksi formoterol panjang, yang ditandai dengan onset cepat tindakan bila digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi tetap dengan budesonide, tidak kurang efektif untuk menghilangkan manifestasi akut asma daripada beta2-agonis short-acting. Namun, monoterapi formoterol untuk menghilangkan gejala tidak disarankan, dan obat ini selalu digunakan hanya dengan IGKS. Pada semua anak, terutama pada usia 5 tahun dan lebih muda, pengobatan kombinasi dipelajari pada tingkat yang lebih rendah daripada pada orang dewasa. Namun, sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa penambahan beta-adrenomimetik jangka panjang lebih efektif daripada meningkatkan dosis IGKS. Pilihan kedua adalah menaikkan dosis IGKS ke rata-rata. Pasien dari segala usia, media menerima, atau dosis tinggi kortikosteroid inhalasi dengan metering inhaler aerosol direkomendasikan penggunaan spacer untuk meningkatkan pengiriman obat ke saluran pernapasan, mengurangi risiko efek samping orofaringeal dan penyerapan sistemik obat. Pilihan pengobatan alternatif lainnya pada tahap 3 adalah kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis rendah dengan obat anti-leukotrien, yang dapat diikuti oleh dosis kecil teofilin yang dilepaskan. Pilihan pengobatan ini tidak diteliti pada anak usia 5 tahun ke bawah.

Pilihan obat pada langkah 4 tergantung pada janji sebelumnya pada langkah 2 dan 3. Namun, urutan penambahan dana tambahan harus didasarkan pada bukti efektivitas komparatif yang diperoleh dalam studi klinis. Jika memungkinkan, pasien yang tidak mencapai kontrol asma bronkial di tahap 3 harus dirujuk ke spesialis untuk tujuan menyingkirkan diagnosis alternatif dan / atau asma bronkial yang sulit diobati. Pendekatan yang lebih disukai untuk pengobatan pada langkah 4 adalah penggunaan kombinasi glukokortikoid dalam dosis sedang atau tinggi dengan adrenomimetik inhalasi inhalasi lama. Penggunaan jangka panjang IGSC dalam dosis tinggi menyertai peningkatan risiko efek samping.

Pengobatan tahap 5 diperlukan untuk pasien yang tidak mendapatkan efek saat menggunakan IGKS dosis tinggi yang dikombinasikan dengan beta-adrenomimetik jangka panjang dan obat lain untuk terapi pemeliharaan. Menambahkan glukokortikoid oral ke obat lain untuk perawatan perawatan dapat meningkatkan efeknya, namun disertai dengan efek yang sangat tidak diinginkan. Pasien harus diberi tahu tentang risiko efek samping; Juga perlu mempertimbangkan kemungkinan alternatif lain untuk pengobatan asma bronkial.

Jika kontrol asma bronkial dicapai dengan latar belakang pengobatan dasar dengan kombinasi IGKS dan beta2-adrenomimetik pada tindakan jangka panjang dan dipertahankan paling sedikit 3 bulan, penurunan volumenya secara bertahap mungkin terjadi. Ini harus dimulai dengan pengurangan dosis IHCS hingga tidak lebih dari 50% dalam waktu 3 bulan dengan pengobatan lanjutan dengan beta-adrenomimetik berakting panjang. Sambil mempertahankan kontrol penuh terhadap latar belakang penggunaan dosis rendah IGKS dan beta2-agonis kerja lama 2 kali sehari, perlu untuk membatalkan yang terakhir dan terus menggunakan IGKS. Pencapaian kontrol pada kromonah tidak memerlukan pengurangan dosisnya.

Skema lain untuk menurunkan volume pengobatan dasar pada pasien yang menerima beta-agonis kerja lama dan IGKS melibatkan penghapusan tahap pertama pada tahap pertama dengan diteruskannya monoterapi glukokortikoid dalam dosis yang sesuai dengan kombinasi tetap. Selanjutnya, jumlah IGKS secara bertahap dikurangi tidak lebih dari 50% dalam waktu 3 bulan, asalkan kontrol penuh terhadap asma bronkial tetap ada.

Monoterapi dengan beta2-agonis kerja lama tanpa IGCC tidak dapat diterima. Karena memungkinkan untuk meningkatkan risiko kematian penderita asma bronkial. Pengobatan suportif dihentikan jika kontrol penuh atas asma bronkial berlanjut dengan dosis minimal obat anti-inflamasi dan tidak ada gejala kambuhan dalam waktu 1 tahun.

Dengan penurunan volume pengobatan antiinflamasi, perlu mempertimbangkan spektrum sensitivitas pasien terhadap alergen. Misalnya, sebelum musim berbunga pada pasien dengan asma bronkial dan sensitivitas serbuk sari, dilarang keras mengurangi dosis obat dasar yang digunakan, sebaliknya, volume pengobatan untuk periode ini harus ditingkatkan.

Peningkatan volume pengobatan sebagai respons terhadap hilangnya kontrol asma bronkial

Volume pengobatan dengan hilangnya kontrol asma bronkial (peningkatan frekuensi dan tingkat keparahan gejala asma bronkial, kebutuhan inhalasi beta2-adrenomimetik selama 1-2 hari, penurunan flowmetry puncak atau perburukan toleransi latihan) harus ditingkatkan. Volume pengobatan asma bronkial diatur selama 1 tahun sesuai dengan spektrum sensitisasi oleh alergen penyebab. Untuk menghentikan asma bronkial akut pada pasien asma bronkial, kombinasi bronkodilator beta2-adrenomimetik, obat antikolinergik, methylxanthine) dan obat glukokortikoid digunakan. Preferensi diberikan pada bentuk pengiriman inhalasi, memungkinkan untuk mencapai efek cepat dengan dampak total minimal pada tubuh bayi.

Rekomendasi yang ada untuk mengurangi dosis berbagai obat pengobatan dasar mungkin memiliki tingkat bukti yang cukup tinggi (terutama B), namun berdasarkan data dari penelitian yang hanya mengevaluasi indikator klinis (gejala, FEV1) tanpa menentukan efek penurunan volume pengobatan pada aktivitas inflamasi dan struktural. Perubahan asma Dengan demikian, rekomendasi untuk mengurangi jumlah terapi memerlukan penelitian lebih lanjut yang bertujuan untuk menilai proses yang mendasari penyakit ini, dan bukan hanya manifestasi klinis.

Perlunya perawatan kombinasi asma bronkial yang berkepanjangan dikonfirmasi dalam sebuah studi tentang keefektifan berbagai rejimen farmakologis. Selama tahun pertama, penelitian double-blind acak dilakukan, dan kemudian 2 tahun ke depan - terbuka, mendekati praktik klinis normal. Pasien yang diobati dengan salmeterol + flutikason (Seretid, 50/250 mg 2 kali sehari) selama 3 kali lebih sering menjadi perlu untuk meningkatkan volume pengobatan dibandingkan kelompok pasien yang menggunakan mode flutikason propionat (250 mg 2 kali sehari) dan salmeterol (50 mcg 2 kali sehari). Penggunaan terapi kombinasi dalam perbandingan menyebabkan penurunan frekuensi eksaserbasi asma yang signifikan, perbaikan patensi bronkial dan penurunan hiperaktivitas hiperaktif dibandingkan dengan pasien yang menerima masing-masing obat secara terpisah. Setelah 3 tahun, kontrol menyeluruh terhadap asma dicapai pada 71% pasien yang diobati dengan serotid dan 46% yang menerima flutikason propionat. Dalam semua pengamatan, tolerabilitas yang baik dari obat yang dipelajari telah ditetapkan. Dalam penelitian ini, untuk pertama kalinya pada pasien dewasa, telah ditunjukkan untuk pertama kalinya bahwa pencapaian kontrol asma bronkial pada kebanyakan pasien dengan pengobatan jangka panjang dengan serotida adalah mungkin.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Penatalaksanaan pasien, bertujuan untuk mencapai kontrol asma bronkial

Tujuan pengobatan asma bronkial adalah untuk mencapai dan mempertahankan kontrol terhadap manifestasi klinis penyakit ini. Dengan bantuan perawatan medis yang dikembangkan oleh seorang dokter yang bekerja sama dengan pasien dan anggota keluarganya, tujuan ini bisa diraih pada kebanyakan pasien. Bergantung pada tingkat kontrol saat ini, masing-masing pasien diberi perawatan yang sesuai dengan satu dari lima "tahap terapi"; dalam proses itu terus dievaluasi dan dikoreksi berdasarkan perubahan tingkat kontrol asma.

Seluruh siklus pengobatan meliputi:

• penilaian tingkat kontrol asma bronkial;
• pengobatan ditujukan untuk mencapainya;
• perawatan untuk menjaga kontrol

Pendidikan pasien

Pendidikan merupakan komponen penting dan penting dari program terpadu untuk perawatan anak-anak dengan asma bronkial, ini berarti pembentukan kemitraan antara pasien, keluarganya dan petugas kesehatan. Pemahaman saling pengertian yang baik sangat penting sebagai dasar untuk paparan pengobatan lebih lanjut (compliance).

Tugas program pendidikan:

• menginformasikan tentang kebutuhan akan kegiatan eliminasi;
• pelatihan penggunaan obat-obatan;
• menginformasikan tentang dasar-dasar terapi;
• pelatihan dalam memantau gejala penyakit, pyclofometry (pada anak-anak di atas 5 tahun), mempertahankan buku harian pengendalian diri;
• kompilasi rencana aksi individu untuk eksaserbasi.

Prognosis untuk asma bronkial

Pada anak-anak dengan episode mengi berulang-ulang dengan adanya infeksi virus akut yang tidak menunjukkan tanda-tanda atopi dan penyakit atopik dalam riwayat keluarga, gejalanya biasanya hilang pada usia prasekolah, dan asma bronkial tidak muncul kemudian, walaupun perubahan fungsi paru-paru dan bronerial hyperreactivity mungkin sedikit. Saat mengi terjadi pada usia dini (sampai 2 tahun), jika tidak ada gejala atopi keluarga lainnya, kemungkinan mereka bertahan bahkan lebih kecil. Pada anak kecil dengan episode mengi yang sering, asma bronkial dalam riwayat keluarga dan manifestasi atopi, risiko asma bronkial pada usia 6 tahun meningkat secara signifikan. Jenis kelamin laki-laki merupakan faktor risiko timbulnya asma bronkial pada masa pra -bertasala, namun ada kemungkinan tinggi asma bronkial akan hilang saat mencapai usia dewasa. Seks wanita merupakan faktor risiko timbulnya asma bronkial di masa dewasa.