Pengobatan endokarditis infektif

Pengobatan endokarditis infektif terdiri dari terapi antimikroba jangka panjang. Pembedahan mungkin diperlukan untuk komplikasi yang mengganggu biomekanik peralatan katup atau mikroorganisme yang resistan. Sebagai aturan, antibiotik diberikan secara intravena. Karena durasi terapi adalah 2-8 minggu, suntikan intravena sering dilakukan pada pasien rawat jalan.

Sumber bakteremia apa pun harus ditangani secara agresif, termasuk eksisi bedah jaringan nekrotik, drainase abses, dan pembuangan material asing serta perangkat yang terinfeksi. Kateter intravena (terutama vena sentral) harus diganti. Jika endokarditis berkembang pada pasien dengan kateter vena sentral yang baru dipasang, kateter tersebut harus dilepas. Organisme yang ada pada kateter dan perangkat lain tidak mungkin merespons terapi antimikroba, yang menyebabkan kegagalan pengobatan atau kekambuhan. Jika infus berkelanjutan digunakan sebagai pengganti pemberian bolus intermiten, interval antara infus tidak boleh terlalu lama.

Regimen pengobatan antibakteri untuk endokarditis infektif

Obat dan dosis bergantung pada mikroorganisme dan resistensinya terhadap terapi antimikroba. Pengobatan awal sebelum mengidentifikasi mikroorganisme dilakukan dengan antibiotik spektrum luas untuk mencakup semua patogen yang mungkin. Biasanya, pasien dengan katup asli yang tidak menyuntikkan obat intravena menerima ampisilin 500 mg/jam secara terus-menerus secara intravena ditambah nafsilin 2 g secara intravena setiap 4 jam ditambah gentamisin 1 mg/kg secara intravena setiap 8 jam. Pasien dengan katup prostetik menerima vankomisin 15 mg/kg secara intravena setiap 12 jam ditambah gentamisin 1 mg/kg setiap 8 jam ditambah rifampin 300 mg secara oral setiap 8 jam. Penyuntik obat intravena menerima nafsilin 2 g secara intravena setiap 4 jam. Dalam semua rejimen, pasien dengan alergi penisilin memerlukan substitusi dengan vankomisin 15 mg/kg secara intravena setiap 12 jam. Penyuntik obat intravena sering kali tidak patuh, terus minum obat, dan cenderung cepat meninggalkan rumah sakit. Pasien tersebut dapat diobati dengan pengobatan intravena jangka pendek atau (kurang disukai) pengobatan oral. Untuk endokarditis sisi kanan yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus yang sensitif terhadap methicillin, nafcillin 2 g intravena setiap 4 jam ditambah gentamicin 1 mg/kg intravena setiap 8 jam selama 2 minggu efektif, seperti halnya ciprofloxacin oral 750 mg dua kali sehari ditambah rifampin oral 300 mg dua kali sehari. Endokarditis sisi kiri tidak merespons pengobatan selama 2 minggu.

Regimen antibiotik untuk endokarditis

Mikroorganisme	Obat / Dosis Dewasa	Obat / Dosis untuk orang dewasa yang alergi terhadap obat penidillin
Streptokokus yang rentan terhadap penisilin (penisilin G MIC < 0,1 μg/ml), termasuk sebagian besar S. viridans	Benzylpenicillin (penicillin G sodium salt steril) 12-18 juta unit per hari secara intravena terus menerus atau 2-3 juta unit setiap 4 jam selama 4 minggu, atau selama 2 minggu jika pasien secara bersamaan menerima gentamisin 1 mg/kg* secara intravena (hingga 80 mg) setiap 8 jam.	Ceftriaxone 2 g sekali sehari secara intravena selama 4 minggu, atau dosis yang sama selama 2 minggu jika pasien menerima gentamisin 1 mg/kg* secara intravena (hingga 80 mg) setiap 8 jam secara bersamaan. Obat-obatan diberikan melalui kateter vena sentral (dapat diberikan sebagai pasien rawat jalan). Pasien tidak boleh mengalami anafilaksis terhadap obat penisilin. Vankomisin 15 mg/kg secara intravena setiap 12 jam selama 4 minggu
Streptokokus yang relatif resistan terhadap penisilin (MIC penisilin G > 0,1 μg/ml), termasuk enterokokus dan beberapa strain streptokokus lainnya	Gentamisin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam ditambah benzylpenicillin (garam natrium penisilin G steril) 18-30 juta unit per hari IV atau ampisilin 12 g/hari IV terus menerus atau 2 g setiap 4 jam selama 4-6 minggu ++	Desensitisasi terhadap penisilin. Vankomisin 15 mg/kg IV (hingga 1 g) setiap 12 jam ditambah gentamisin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 4-6 minggu
Pneumokokus atau streptokokus grup A	Benzylpenicillin (garam natrium penisilin G steril) 12-18 juta IU per hari secara intravena terus menerus selama 4 minggu jika mikroorganisme rentan terhadap penisilin. Vankomisin 15 mg/kg IV setiap 12 jam selama 4 minggu untuk pneumokokus dengan penisilin G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxone 2 g sekali sehari secara intravena selama 4 minggu melalui kateter vena sentral (dapat digunakan pada pasien rawat jalan), jika tidak ada riwayat anafilaksis terhadap penisilin. Vankomisin 15 mg/kg IV setiap 12 jam selama 4 minggu
Strain Staphylococcus aureus yang resisten terhadap oksasilin dan nafsilin	Vankomisin 15 mg/kg IV setiap 12 jam - hanya antibiotik ini, jika katup asli terpengaruh, gentamisin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu, rifampisin oral 300 mg setiap 8 jam jika katup prostetik terlibat selama 6-8 minggu ditambahkan ke dalamnya
Mikroorganisme dari kelompok NACEK	Ceftriaxone 2 g sekali sehari secara intravena selama 4 minggu. Ampisilin 12 g/hari IV terus menerus atau 2 g setiap 4 jam ditambah gentamisin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 4 minggu	Ceftriaxone 2 g sekali sehari secara intravena selama 4 minggu atau selama 2 minggu jika pasien menerima gentamisin 1 mg/kg* secara intravena (hingga 80 mg) setiap 8 jam secara bersamaan. Pasien tidak boleh memiliki riwayat anafilaksis terhadap penisilin.
Bakteri golongan usus	Antibiotik B-Lactam jika kerentanan terbukti (misalnya, ceftriaxone 2 g IV q12-24 jam atau ceftazidime 2 g IV q8 jam) ditambah aminoglikosida (misalnya, gentamisin 2 mg/kg* IV q8 jam) selama 4-6 minggu
Bakteri Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidime 2 g IV tiap 8 jam atau cefepime 2 g IV tiap 8 jam atau imipenem 500 mg IV tiap 6 jam ditambah tobramycin 2,5 mg/kg tiap 8 jam selama 6-8 minggu; amikacin 5 mg/kg tiap 12 jam menggantikan tobramycin jika bakteri sensitif	Ceftazidime 2 g IV tiap 8 jam atau cefepime 2 g IV tiap 8 jam ditambah tobramycin 2,5 mg/kg tiap 8 jam selama 6-8 minggu; amikacin 5 mg/kg tiap 12 jam menggantikan tobramycin jika bakteri hanya sensitif terhadap kamikacin
Strain Staphylococcus aureus yang resistan terhadap penisilin	Untuk pasien dengan kerusakan katup asli sisi kiri: oksasilin atau nafsilin 2 g intravena setiap 4 jam selama 4-6 minggu. Untuk pasien dengan kerusakan katup asli sisi kanan: oksasilin atau nafsilin 2 g IV setiap 4 jam selama 2-4 minggu ditambah gentamisin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu Untuk pasien dengan katup prostetik: oksasilin atau nafsilin 2 g IV setiap 4 jam selama 6-8 minggu ditambah gentamisin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu ditambah rifampin oral 300 mg setiap 8 jam selama 6-8 minggu.	Cefazolin 2 g IV tiap 8 jam selama 4-6 minggu jika staph rentan terhadap oksasilin atau nafsilin dan tidak ada riwayat anafilaksis terhadap penisilin. Cefazolin 2 g IV tiap 8 jam selama 2-4 minggu ditambah gentamisin 1 mg/kg* IV tiap 8 jam selama 2 minggu Cefazolin 2 g IV setiap 8 jam selama 4-6 minggu ditambah gentamisin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu ditambah rifampisin oral 300 mg setiap 8 jam selama 6-8 minggu. Vankomisin 15 mg/kg IV setiap 12 jam - hanya antibiotik ini, jika katup asli terpengaruh, gentamisin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu, rifampisin oral 300 mg setiap 8 jam jika katup prostetik terlibat selama 4-6 minggu ditambahkan ke dalamnya

* Hitung berat badan ideal, bukan berat badan sebenarnya jika pasien mengalami obesitas. Saat meresepkan vankomisin, konsentrasinya dalam serum darah harus dipantau jika dosisnya melebihi 2 g dalam 24 jam. ⁺⁺ Jika endokarditis enterokokus berlangsung lebih dari 3 bulan dan menyebabkan vegetasi besar atau vegetasi pada katup prostetik, pengobatan harus dilakukan selama lebih dari 6 minggu. Beberapa dokter menambahkan gentamisin 1 mg/kg IV setiap 8 jam selama 3-5 hari pada pasien dengan katup asli.

Bedah jantung untuk patologi katup

Perawatan bedah (debridemen, perbaikan katup, atau penggantian) sering diindikasikan untuk abses, infeksi persisten meskipun telah menjalani terapi antimikroba (kultur darah yang terus-menerus positif atau emboli berulang), atau regurgitasi katup yang parah.

Waktu intervensi bedah memerlukan penilaian klinis. Jika gagal jantung yang disebabkan oleh lesi yang berpotensi dapat diperbaiki memburuk (terutama bila disebabkan oleh Staphylococcus aureus, bakteri Gram-negatif, atau jamur), perawatan bedah mungkin diperlukan segera setelah terapi antimikroba selama 24 hingga 72 jam. Pada pasien dengan katup prostetik, perawatan bedah mungkin diperlukan dalam situasi berikut:

• TTE menunjukkan adanya celah katup atau adanya abses perivalvular;
• disfungsi katup menyebabkan gagal jantung;
• emboli berulang terdeteksi;
• Infeksi ini disebabkan oleh mikroorganisme yang resistan terhadap antibiotik.

[ 1 ], [ 2 ]

Respon terhadap pengobatan endokarditis infektif

Setelah terapi awal, pasien dengan endokarditis streptokokus yang rentan terhadap penisilin biasanya merasa lebih baik dan demamnya mereda dalam waktu 3 hingga 7 hari. Demam dapat berlanjut karena alasan selain infeksi (misalnya, alergi obat, flebitis, infark embolik). Pasien dengan endokarditis stafilokokus biasanya merespons pengobatan lebih lambat.

Kekambuhan terjadi dalam waktu 4 minggu pada sebagian besar kasus. Terkadang terapi antibiotik berulang efektif; pada kasus lain, perawatan bedah endokarditis infektif diperlukan. Pada pasien tanpa katup prostetik, kekambuhan endokarditis setelah 6 minggu biasanya merupakan akibat dari infeksi baru, bukan kekambuhan. Bahkan setelah terapi antimikroba berhasil, emboli steril dan ruptur katup dapat terjadi hingga 1 tahun.

Pencegahan endokarditis infektif

Profilaksis antimikroba direkomendasikan untuk pasien dengan risiko endokarditis infektif tinggi dan sedang sebelum prosedur yang terkait dengan bakteremia dan endokarditis infektif berikutnya. Dalam kebanyakan kasus, satu dosis yang diberikan sesaat sebelum prosedur efektif.