Pengobatan glaukoma sudut terbuka primer

Tujuan pemantauan pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer adalah untuk mempertahankan atau memperbaiki kondisinya. Dokter dan pasien berkepentingan dalam pelestarian fungsi organ penglihatan pasien sepanjang hidupnya. Untuk memulai atau mengubah pengobatan, perlu dibuktikan ada atau tidaknya kemungkinan berkembangnya gangguan fungsional akibat glaukoma pada pasien tertentu. Untuk melakukan ini, dokter harus mengetahui stadium glaukoma, tingkat keparahan perubahan pada stadium glaukoma tersebut, dan durasi glaukoma yang diharapkan. Untuk tujuan ini, disarankan untuk menggunakan diagram glaukoma.

Stadium glaukoma ditentukan menggunakan nomogram diskus. Derajat kerusakan ditentukan oleh penilaian serial riwayat, lapang pandang, dan diskus optikus. Durasi kerusakan akibat glaukoma sudut terbuka primer ditentukan oleh asumsi yang wajar tentang harapan hidup pasien.

Diagram Glaukoma dan Penjelasan Diagram Glaukoma oleh Dr. George Spech. Diagram glaukoma membantu mengidentifikasi dan memahami perjalanan klinis glaukoma pada setiap pasien.

Sumbu y pada diagram menggambarkan stadium glaukoma, dan sumbu x menggambarkan harapan hidup. Setiap garis memiliki kemiringan dan lengkungan tertentu, dan ditampilkan dengan cara yang berbeda:

• garis putus-putus mewakili kemiringan dan kelengkungan grafik yang diperoleh dari studi serial seperti fotografi cakram optik tahunan berulang atau perimetri berulang;
• garis padat mencerminkan perjalanan klinis penyakit menurut data anamnesis;
• Garis putus-putus menunjukkan perubahan yang diharapkan di masa mendatang.

Perawatan masa depan yang diekstrapolasi secara hipotetis ini didasarkan pada sifat perawatan sebelumnya dan pada pengetahuan tentang apa yang telah terjadi pada pasien sejak titik tertentu dalam proses perawatan.

Grafik menunjukkan perjalanan pengobatan 7 pasien dengan manifestasi glaukoma yang berbeda-beda.

• Pasien pada titik “A” memiliki perubahan glaukoma yang lemah, dan mungkin masih memiliki sepertiga masa hidupnya di depannya.
• Pasien di titik "B" menderita glaukoma parah, dengan sekitar sepertiga hidupnya masih menanti di hadapannya.
• Pasien pada titik “C” memiliki perubahan glaukoma yang lemah dan hanya memiliki beberapa tahun lagi untuk hidup.
• Pasien menderita glaukoma parah di titik "D" dan memiliki beberapa tahun lagi kehidupan.

Pasien #1 akan mengalami sepertiga dari hidupnya di titik "A", dan berada pada tahap awal glaukoma. Sekitar sepertiga dari hidupnya yang lalu, pasien mengalami peningkatan tekanan intraokular, dan pengobatan pun diresepkan. Setelah pengobatan dihentikan, tidak ada kerusakan pada cakram optik atau penurunan lapang pandang yang diamati. Masuk akal untuk berasumsi bahwa jika tekanan intraokular tetap pada tingkat normal, grafik akan terus berlanjut sesuai garis #1. Pada akhir hidupnya, pasien tidak akan mengalami kerusakan glaukoma.

Pasien #2 di titik "A". Perubahan glaukoma minimal, sepertiga dari hidup tersisa. Pasien ini mengalami peningkatan tekanan intraokular yang konstan. Kerusakan dini pada cakram optik dan gangguan lapang pandang terjadi. Jika penyakit berlanjut di sepanjang garis putus-putus #2 tanpa pengobatan, kerusakan asimtomatik yang jelas akan terjadi. Namun, pasien tidak akan menjadi buta selama sisa hidupnya.

Pasien #3 dan #4 di titik "B". Glaukoma parah, sekitar sepertiga dari kehidupan mendatang. Pasien #3 mengalami perkembangan perubahan yang cepat, kebutaan akan terjadi jauh sebelum akhir hayatnya. Pasien #4, yang mengalami cedera mata di masa kanak-kanak dan pada saat yang sama mengalami penurunan penglihatan akibat glaukoma yang disebabkan oleh steroid, memiliki penglihatan yang stabil selama sebagian besar hidupnya, jadi masuk akal untuk mengharapkan bahwa kondisinya akan tetap stabil.

Pasien pada titik "C" dan "D" mempunyai beberapa tahun lagi untuk hidup, tetapi pasien pada titik "C" (seperti pasien #1 dan #2 pada titik "A") mengalami perubahan glaukomatosa minimal, sementara pasien pada titik "D" (seperti pasien #4 pada titik "B") mengalami glaukoma parah.

Pasien #5 memiliki perjalanan klinis yang mirip dengan pasien #3 (glaukoma berat dengan perkembangan perubahan yang cepat), tetapi kira-kira di pertengahan kehidupan, perjalanan proses glaukoma menjadi kurang parah. Namun, tanpa intervensi yang efektif, kebutaan akan terjadi sebelum akhir hidup pasien. Mari kita bandingkan pasien #4 dan #5, yang memiliki tingkat perubahan glaukoma yang sama pada titik "D" dan harapan hidup yang sama (glaukoma berat dan beberapa tahun sebelum akhir kehidupan). Pasien #4 memiliki perjalanan klinis penyakit yang stabil, jadi tidak perlu mengubah pengobatan. Dan pasien #5 sangat perlu mengurangi tekanan intraokular.

Pasien #6 juga masih memiliki beberapa tahun lagi untuk hidup di sekitar titik "C", tetapi perkembangan glaukoma agak lebih lambat dibandingkan pada pasien #2 dan #5. Pasien #6 memiliki perubahan glaukoma yang sangat kecil, dan tidak memerlukan perawatan meskipun penyakitnya terus berkembang. Kerusakan glaukoma yang signifikan atau kehilangan penglihatan tidak akan terjadi bahkan tanpa perawatan, sehingga pasien tidak akan mengalami gangguan fungsional apa pun sepanjang hidupnya.

Harapan hidup Pasien #7 pada titik "C" adalah beberapa tahun, tetapi glaukoma berkembang sangat cepat sehingga meskipun harapan hidup pendek, kebutaan akan terjadi jauh sebelum kematian.

Menggunakan grafik glaukoma untuk menentukan dan menggambarkan perjalanan klinis penyakit memungkinkan musuh dan pasien untuk memahami bahwa:

Pasien #1, #4, dan #6 tidak memerlukan perawatan. Pasien #1 tidak akan pernah mengalami kerusakan, pasien #4 mengalami kerusakan yang signifikan tetapi tidak ada kemunduran, dan pasien #6 mengalami perkembangan penyakit yang sangat lambat sehingga pasien tidak akan merasakannya selama sisa hidupnya.

Pasien No. 3, 5 dan 7 sangat membutuhkan perawatan untuk mencegah kebutaan jauh sebelum akhir hidup mereka.

Kebutuhan untuk perawatan pada pasien #2 masih belum jelas. Karena pasien ini tidak akan memiliki manifestasi glaukoma, perawatan mungkin tidak diperlukan. Namun, beberapa kerusakan akan terjadi, jadi jika kerusakan tidak diinginkan, terapi direkomendasikan.

Penanganan yang tepat bagi pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer melibatkan keseimbangan antara risiko nyeri atau hilangnya fungsi tanpa intervensi, potensi manfaat intervensi (memperlambat atau menstabilkan gangguan penglihatan dan perbaikan signifikan), dan potensi risiko intervensi.

Satu-satunya pengobatan yang terbukti efektif untuk glaukoma sudut terbuka primer adalah menurunkan tekanan intraokular. Pedoman telah dikembangkan untuk menentukan seberapa banyak tekanan intraokular harus diturunkan dalam setiap kasus untuk mencegah kerusakan, menstabilkan kondisi, atau memperbaikinya.

Risiko dan manfaat pengobatan

Risiko tidak adanya intervensi	Risiko yang terkait dengan intervensi	Manfaat intervensi
Nyeri	Efek samping lokal: nyeri; kemerahan; katarak; infeksi; perdarahan; reaksi alergi; berkedip; peningkatan pigmentasi, dll.	Meningkatkan fungsi visual
Kehilangan fungsi penglihatan: minimal; sedang; penuh	Efek samping sistemik: Kelelahan; Rasa tidak enak; Perubahan kardiovaskular; Perubahan neurologis; Perubahan psikologis; Perubahan paru-paru, dll.	Stabilisasi perjalanan penyakit
-	-	Memperlambat perkembangan proses patologis

Risiko kehilangan fungsi tanpa intervensi

Pendek

• Tidak ada perubahan pada saraf optik
• Tidak ada riwayat kebutaan karena glaukoma pada keluarga
• Kemampuan merawat diri sendiri
• Perawatan berkualitas tersedia
• Perkiraan harapan hidup kurang dari 10 tahun
• Tekanan intraokular di bawah 15 mmHg.
• Kurangnya pengelupasan dan perubahan karakteristik sindrom dispersi pigmen
• Tidak adanya penyakit kardiovaskular

Tinggi

• Perubahan pada saraf optik
• Riwayat keluarga yang mengalami kebutaan karena glaukoma atau identifikasi "gen" glaukoma
• Ketidakmampuan untuk merawat diri sendiri
• Kurangnya akses terhadap layanan kesehatan yang berkualitas
• Perkiraan harapan hidup lebih dari 10 tahun
• Tekanan intraokular di atas 30 mmHg.
• Sindrom eksfoliatif
• Kehadiran penyakit kardiovaskular

Perkiraan manfaat pengobatan*

• Manfaat yang diharapkan paling besar bila tekanan intraokular berkurang lebih dari 30%
• Manfaat yang diharapkan dapat dicapai dengan penurunan tekanan intraokular sebesar 15-30%
• Tidak ada manfaat yang diharapkan dengan penurunan tekanan intraokular kurang dari 15%

* Dalam beberapa kasus, hanya stabilisasi tekanan intraokular yang dianggap bermanfaat.

Khasiat mengurangi tekanan intraokular dan risiko timbulnya efek samping

Penurunan tekanan intraokular yang khas
Sebagai respon terhadap terapi obat	sekitar 15% (kisaran 0-50%)
Sebagai respon terhadap trabeculoplasty laser argon	sekitar 20% (kisaran 0-50%)
Sebagai respon terhadap operasi yang bertujuan untuk meningkatkan penyaringan	sekitar 40% (kisaran 0-80%)
Kemungkinan timbulnya efek samping akibat pengobatan
Terapi obat	30%
Trabekloplasti laser argon	hampir tidak ada
Suatu operasi yang bertujuan untuk meningkatkan penyaringan	60%*

* Semakin rendah tekanan intraokular akhir, semakin tinggi kemungkinan timbulnya efek samping akibat operasi.

Beberapa dokter menyarankan manajemen tekanan intraokular (TIO) target, yaitu tingkat tekanan intraokular di mana kerusakan lebih lanjut tidak terjadi. Penting untuk diingat bahwa tekanan intraokular target hanyalah panduan kasar untuk pengobatan. Satu-satunya cara efektif untuk memantau pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer adalah dengan menilai stabilitas kepala saraf optik, lapang pandang, atau keduanya. Jadi, jika saraf optik dan lapang pandang stabil meskipun TIO lebih tinggi dari target yang dihitung, tidaklah tepat untuk menurunkan tekanan ke TIO target. Sebaliknya, jika tekanan target tercapai dan saraf optik dan lapang pandang terus memburuk, tekanan target terlalu tinggi, ada penyebab lain untuk kemunduran yang tidak terkait dengan glaukoma, atau kerusakan saraf sudah sangat parah sehingga perkembangan terus berlanjut terlepas dari tingkat TIO.

Dengan demikian, glaukoma sudut terbuka primer merupakan salah satu penyebab utama kebutaan ireversibel di seluruh dunia. Diagnosis utamanya melibatkan identifikasi kerusakan saraf optik. Sasaran pengobatan adalah menjaga kesehatan pasien melalui intervensi minimal yang diperlukan untuk memperlambat penurunan fungsi penglihatan dan mempertahankannya pada tingkat yang memadai sepanjang hidup pasien. Untuk melakukan ini, dokter yang merawat harus mengetahui stadium glaukoma, tingkat perubahan glaukoma, dan harapan hidup pasien.