Pengobatan meningitis

Sebelum pengobatan meningitis, pasien dengan diagnosis dugaan harus menjalani tusukan tulang belakang (metode utama untuk meneguhkan diagnosis).

Pengobatan meningitis virus

Karena fakta bahwa meningitis virus dianggap sebagai penyakit yang mengancam jiwa, terapi antiviral sangat terbatas. Indikasi penggunaan obat antiviral adalah komplikasi berat atau kambuhnya meningitis. Untuk mengobati meningitis yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, asiklovir digunakan pada dosis 10 mg / kg pada 8 jam untuk orang dewasa dan 20 mg / kg pada 8 jam untuk anak-anak. Untuk pengobatan meningitis yang disebabkan oleh enterovirus, ubah plexonil - penghambat molekul rendah piconavirus. Perlu dicatat bahwa uji klinisnya berlanjut, karena dalam studi klinis kecil, efek positifnya pada durasi sakit kepala dibandingkan dengan plasebo.

Pengobatan meningoencephalitis virus

Saat ini, ada obat antiviral yang aktif melawan herpesvirus tipe 1 dan tipe 2, virus herpes zoster, cytomegalovirus dan HIV. Penggunaan asiklovir (10 mg / kg pada orang dewasa dan 20 mg / kg pada anak-anak pada 8 jam secara intravena) selama 21 hari secara signifikan mengurangi tingkat kematian pasien dengan infeksi herpes dan herpes ensefalitis herpes dari 70% sampai 40%. Tingkat kerusakan neurologis pada pasien yang masih hidup menurun dari 90% menjadi 50%. Tidak mungkin menilai secara akurat inefisiensi asiklovir, diperkirakan sekitar 5%.

Penggunaan asiklovir gabungan (10 mg / kg pada orang dewasa dan 20 mg / kg pada anak-anak pada 8 jam secara intravena) selama 21 hari dan imunoglobulin spesifik melawan virus herpes zoster secara dramatis mengurangi kejadian komplikasi pada anak-anak neonatal dan pasien dengan imunosupresi. Meskipun kurangnya bukti terpercaya tentang asiklovir yang tinggi dalam kasus ensefalitis, biasanya digunakan dalam praktik sehari-hari.

Untuk pengobatan ensefalitis sitomegalovirus pada pasien terinfeksi HIV, gansiklovir digunakan (5 mg / kg intravena setelah 12 jam selama 14 hari, kemudian 5 mg / kg intravena setelah 24 jam) dan sodium foscarnet (90 mg / kg intravena setelah 12 jam selama 14 hari , kemudian 90 mg / kg intravena setelah 24 jam), walaupun tidak ada bukti keberhasilan yang dapat diandalkan sampai saat ini. Selain itu, tidak jelas apa dampak positif terapi yang mungkin dilakukan dengan penekanan tindakan virus pada sistem saraf pusat, efek positif pada fungsi sistem kekebalan tubuh (mengurangi viral load) atau penurunan dampak negatif infeksi oportunistik.

Tidak ada data yang dapat dipercaya mengenai efektivitas terapi imunomodulator pada pasien dengan ensefalitis virus. Dalam prakteknya, beberapa dokter mencoba menggunakan imunomodulator untuk membatasi penghancuran SSP oleh sel T dengan aktivitas sitotoksik. Sebagai aturan, para penulis menunjukkan keefektifan metode yang dikembangkan oleh mereka dan, sayangnya, tidak menunjukkan jumlah kasus penggunaan yang tidak efektif dan komplikasi iatrogenik yang timbul selama pengobatan, yang juga dapat menyebabkan hasil infeksi yang tidak menguntungkan.

Pengobatan meningitis bakteri dan meningoensefalitis

Rekomendasi tentang pengobatan infeksi bakteri dari sistem saraf pusat telah berulang kali ditinjau ulang, yang dikaitkan dengan perubahan situasi epidemiologi, perubahan dalam struktur etiologi patogen dan sensitivitasnya terhadap antibiotik. Rekomendasi modern untuk pengobatan infeksi SSP bakteri disajikan dalam tabel. Tingkat bukti rejimen terapi antimikroba disajikan dalam tanda kurung.

Rekomendasi untuk terapi antimikroba dari meningitis purulen berdasarkan usia pasien dan patologi bersamaan.

Faktor predisposisi	Agen penyebab yang paling mungkin	Terapi antimikroba
Umur
<1 bulan	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampisilin, ampisilin, aminoglikozidı
1-23 bulan	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cephalosporins generasi ke-3 ab
2-50 tahun	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cephalosporins generasi ke-3 ab
> 50 tahun	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, batang gram negatif aerobik	Tsefalosporinы 3 itu generasi + ampitsillin ab
Jenis patologi
Patah dasar	S. Pneumoniae H. Influenzae, streptokokus ß-hemolitik dari kelompok A	Generasi ketiga sefalosporin
Menembus craniocerebral injury	Staphylococcus aureus, staphylococci koagulase-negatif (terutama Staphylococcus epidermidis), bakteri gram negatif aerobik (termasuk Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
Setelah operasi bedah saraf	Bakteri gram negatif aerobik (termasuk P. Aeruginosa), S. Aureus, staphylococcus negatif koagulase (terutama S. Epidermidis)	Cefepime + vankomisin / linezolid, ceftazidime + vankomisin / linezolid meropenem + vankomisin / linezolid
Shunts CNS	Staphylococcus negatif koagulase (terutama S. Epidermidis), S. Aureus, bakteri gram negatif gram positif (termasuk Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vankomisin / linezolid di, vankomisin + ceftazidime / linezolid di meropenem + vankomisin / linezolid di

• a - ceftriaxone atau sefotaksim,
• b - beberapa ahli merekomendasikan penambahan rifampisin,
• bayi baru lahir dan anak-anak, monoterapi dengan vankomisin dapat diresepkan, jika pewarnaan Gram tidak menunjukkan mikroba gram negatif

Peran vankomisin / linezolid

Dalam pengobatan meningitis bakteri yang didapat masyarakat primer, obat-obatan digunakan untuk menekan Streptococcus pneumoniae multiresisten, karena dengan adanya resistensi S. Pneumonia terhadap benzilpenisilin, sefalosporin generasi ketiga adalah rejimen pengobatan yang paling tepat. Mengingat fakta bahwa data epidemiologi mengenai relevansi S. Pneumoniae yang resisten terhadap berbagai jenis obat dalam struktur etiologi meningitis bakteri belum cukup dipelajari, kelayakan termasuk vankomisin dalam rejimen terapi awal kelompok pasien ini dibenarkan oleh pentingnya terapi awal yang memadai. Namun, menurut beberapa penulis domestik, kejadian S. Pneumoniae yang resisten terhadap obat dalam struktur etiologi meningitis bakteri kurang dari 1%, yang mempertanyakan kelayakan penggunaan vankomisin di daerah-daerah di mana terdapat bukti terjadinya rendahnya jenis pneumokokus tersebut.

Dalam rejimen untuk pengobatan meningitis sekunder yang terkait dengan operasi CCT atau bedah saraf, vankomisin / linezolid digunakan untuk melawan stafilokokus dengan ketahanan terhadap oxacillin. Mengatasi resistensi jenis ini dengan antibiotik ß-laktam (penisilin, sefalosporin, karbapenem) tidak mungkin dilakukan, dan penggunaan vankomisin harus dianggap sebagai tindakan paksa. Sehubungan dengan strain staphylococci yang rentan terhadap methicillin, keampuhan klinis antibiotik β-laktam secara substansial lebih tinggi, jadi disarankan untuk menggunakan kelompok ini, terutama oxacillin, dan vankomisin harus dihentikan.

Rekomendasi untuk terapi antimikroba meningitis bakteri, berdasarkan data mikrobiologi dan definisi kepekaan terhadap antibiotik.

Agen penyebab, kepekaan

Terapi Standar

Terapi Alternatif

Streptococcus pneumoniae

IPC benzilpenisilin <0 1 μg / ml	Benzilpenisilin atau ampisilin	Sefalosporin generasi ketiga dan kloramfenikol
IPC benzilpenisilin 0 1-1 0 μg / ml	Sefalosporin generasi ketiga dan	Cefepime, meropenem
IPC benzilpenisilin> 2,0 μg / ml	Vancomycin + sefalosporin generasi ke-3 av	Ftorkhinolony
MIC sefotaksim atau ceftriaxone> 1 μg / ml	Vancomycin + sefalosporin generasi ke-3 av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC benzilpenisilin <0,1 μg / ml	Benzilpenisilin atau ampisilin	Sefalosporin generasi ketiga dan kloramfenikol
IPC benzilpenisilin 0,1-1,0 μg / ml	Sefalosporin generasi ketiga dan	Kloramfenikol, fluoroquinolon meropenem
Listeria monocytogenes	Ampisilin benzilpenisilin atau d	Co-trimoxazole meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampisilin benzilpenisilin atau d	Generasi ketiga sefalosporin
Escherichia coh dan landak Enterobacteriaceae lainnya	Cephalosporin Generasi 3 G (A-P)	Fluoroquinolones meropenem, co-trimoxazole, ampisilin
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimid atau ceftazidime (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Tanpa produksi ß-laktamase	Ampisilin	Tsefalosporinы 3 generasi itu dan ftorhinolonы cefepime kloramfenikol
Dengan produksi ß-laktamase	Generasi ketiga sefalosporin (AI)	Cefepime kloramfenikol, ftorhinoloni

Staphylococcus aureus

Sensitif terhadap oxacillin	Oxacillin	Meropenem
Tahan terhadap oksasilin atau methicillin	Vancomycin e	Linezolid, rifampisin, ko-trimoksazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Sensitif terhadap ampisilin	Ampisilin dan gentamisin
Tahan terhadap ampisilin	Vancomycin + gentamisin
Tahan terhadap ampisilin dan vankomisin	Linezolid

• a - ceftriaxone atau sefotaksim,
• b - strain sensitif terhadap ceftriaxone dan sefotaksim,
• c - jika MIC ceftriaxone> 2 μg / ml, rifampisin juga dapat ditentukan,
• g - moksifloksasin,
• d - aminoglikosida juga dapat ditentukan,
• e - Rifampisin juga dapat ditentukan,
• Pemilihan g - obat hanya berdasarkan uji sensitivitas in vitro strain

Dosis antibiotik untuk pengobatan meningitis bakteri

Persiapan antimikroba	Dosis harian, interval pemberian dosis
	Bayi baru lahir, umur, hari		Anak-anak	Orang dewasa
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampisilin	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloksasin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Kloramfenikol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Tidak ada informasi	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moksifloksasin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Benzilpenisilin	0,15 juta unit / kg (8-12)	0,2 juta unit / kg (6-8)	0,3 juta unit / kg (4-6)	24 juta unit (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampisin		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Untuk trimoxazole e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidime	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - dosis rendah atau interval pemberian yang lebih lama dapat digunakan pada bayi baru lahir dengan berat badan rendah (<2000 g),
• b - perlu untuk memantau puncak dan konsentrasi residu dalam plasma,
• c - dosis maksimum direkomendasikan untuk pasien dengan meningitis pneumokokus,
• g - tidak ada data tentang dosis optimal pada pasien dengan meningitis bakteri,
• d adalah dosis harian maksimum 600 mg,
• e - dosis berdasarkan trimetoprim,
• g - mempertahankan konsentrasi residu 15-20 μg / ml 

Durasi pengobatan antibiotik meningitis

Durasi yang optimal tidak diketahui dan, tampaknya, terkait dengan karakteristik mikroorganisme dan mikro. Biasanya, durasi pengobatan meningitis meningokokus adalah 5-7 hari, dengan meningitis yang disebabkan oleh H. Influenzae, 7-10 hari, dengan pneumokokus - 10 hari. Pada pasien tanpa gangguan kekebalan dan etiologi listeriosis meningitis - 14 hari, dengan imunosupresi - 21 hari, durasi yang sama direkomendasikan untuk meningitis yang disebabkan oleh flora gram negatif. Aturan umum untuk penghentian terapi antibakteri yang dibenarkan adalah sanitasi CSF, penurunan sitosis di bawah 100 sel per 1 μl dan karakter limfositiknya. Rekomendasi tentang durasi terapi antibiotik ini rasional untuk digunakan hanya pada kasus-kasus ketika segera setelah diagnosis infeksi antibiotik, yang aktif terhadap patogen yang diisolasi kemudian, diberikan, dan ada dinamika klinis positif yang stabil dari penyakit ini. Dalam kasus komplikasi, dan edema otak dislokasi ventriculitis, perdarahan intraserebral, dan kerusakan iskemik, membatasi efektivitas pengiriman antibiotik menjadi sarang peradangan menular, durasi terapi antibiotik ditentukan berdasarkan kombinasi spesialis konsultasi data klinis dan laboratorium dengan pengalaman yang cukup untuk membuat keputusan yang bertanggung jawab.

Resep obat antibakteri yang tertunda

Studi khusus tidak dilakukan untuk alasan etis. Namun, dalam studi hasil pengobatan pasien dengan manifestasi klinis atipikal meningitis bakteri telah menunjukkan bahwa diagnosis delay dan pengobatan mengakibatkan kondisi bobot dan peningkatan angka kematian dari komplikasi dan angka kematian, di samping itu, mereka dikaitkan dengan usia, adanya gangguan imunologi dan tingkat gangguan kesadaran di Saat diagnosis. Secara terpisah perlu ditentukan bahwa pengangkatan dalam modus terapi empiris obat-obatan yang tidak aktif terhadap patogen infeksi harus dianggap sebagai salah satu pilihan untuk menunda penunjukan obat antibakteri.

Penggunaan obat antibakteri asli dan generik untuk pengobatan meningitis bakteri. Meningitis adalah kondisi yang mengancam jiwa, dan terapi antibiotik dianggap sebagai dasar pengobatan yang efektif. Semua rejimen terapi antibiotik di atas telah dipelajari dengan menggunakan obat asli. Munculnya kemungkinan penggunaan obat generik secara signifikan dapat mengurangi biaya yang berkaitan dengan penggunaan antibiotik. Penentuan sensitivitas flora terhadap zat aktif obat antibakteri in vitro menciptakan ilusi keefektifan yang sama dari semua obat yang ada dalam komposisinya. Namun, penelitian tentang keampuhan komparatif obat asli dan generik belum dilakukan. Oleh karena itu, persiapan dengan nama dagang non-eksklusif hanya dapat digunakan tanpa produk asli karena berbagai alasan di pasar.

Daftar perdagangan (dipatenkan) dan nama internasional non-proprietary yang sesuai

Nama Nonproprietary Internasional	Nama dagang asli	Alternatif untuk kekurangan obat asli di pasaran
Amikacin	Amikin
Vancomycin	Vancocin	Edicin
Gentamicin		Analog domestik
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Kita
Moksifloksasin	Aveloks
Cefepim	Maxipime
Cefotaxim	Clotharan
Ceftazidime	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

[1], [2], [3],

Dexamethasone dalam pengobatan meningitis bakteri

Efektivitas glukokortikoid terbukti dalam mengurangi komplikasi neurologis (pendengaran rugi) pada anak-anak dengan meningitis yang disebabkan oleh H. Influenzae, dan mengurangi angka kematian pada orang dewasa dengan meningitis yang disebabkan oleh S. Pneumoniae. Dianjurkan untuk menggunakan deksametason dengan dosis 0,15 mg / kg setelah 6 jam selama 4 hari. Harus diingat bahwa deksametason mengurangi peningkatan penetrasi antibiotik ke dalam ruang subarachnoid akibat peradangan.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],