Pengobatan miokarditis pada anak-anak

Indikasi rawat inap untuk miokarditis

Taktik penanganan pasien dengan miokarditis bergantung pada sifat penyakitnya. Miokarditis virus akut sering kali berlangsung dengan baik dan berakhir dengan pemulihan tanpa pengobatan apa pun. Pasien dengan miokarditis akut yang dinyatakan secara klinis harus dirawat di rumah sakit.

Miokarditis kronis pada 30-50% anak-anak mengalami perjalanan penyakit yang berulang, yang menyebabkan perkembangan gagal jantung kronis. Dalam kasus ini, perlu dilakukan serangkaian tindakan pengobatan dan rehabilitasi multi-tahap yang konsisten, pertama-tama di rumah sakit, kemudian di sanatorium atau klinik rawat jalan. Tahap perawatan rawat inap pasien dengan miokarditis kronis berlangsung selama 6 hingga 8 minggu dan mencakup pengobatan non-obat (tindakan umum) dan pengobatan obat, sanitasi fokus infeksi kronis, serta rehabilitasi fisik awal.

Pengobatan miokarditis tanpa obat pada anak-anak

Perawatan non-obat mencakup penghapusan faktor-faktor yang dapat menekan fungsi miokardium:

• pembatasan aktivitas fisik (pada fase akut, dianjurkan untuk membatasi aktivitas fisik anak selama 2-4 minggu, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit);
• diet lengkap dan rasional dengan jumlah vitamin, protein yang cukup, dan garam dapur yang terbatas;
• Regimen minum tergantung pada jumlah urin yang dikeluarkan (200-300 ml lebih sedikit), rata-rata, jumlah cairan yang dikonsumsi per hari pada anak-anak tahun pertama kehidupan dengan miokarditis akut adalah 400 hingga 600 ml (di bawah kendali diuresis).

Pengobatan medikamentosa miokarditis pada anak

Arah utama pengobatan miokarditis ditentukan oleh kaitan utama patogenesis miokarditis: peradangan akibat infeksi, respons imun yang tidak memadai, kematian kardiomiosit (akibat nekrosis dan distrofi progresif, kardiosklerosis miokard), dan gangguan metabolisme kardiomiosit. Perlu diperhatikan bahwa pada anak-anak miokarditis sering terjadi dengan latar belakang infeksi fokal kronis, yang menjadi latar belakang yang tidak menguntungkan (keracunan dan sensitisasi tubuh), yang berkontribusi pada perkembangan dan progresi miokarditis.

Pengobatan medis untuk miokarditis meliputi beberapa arah:

• dampak pada proses inflamasi, autoimun dan alergi;
• pengurangan sintesis zat aktif biologis;
• pemulihan dan pemeliharaan hemodinamik;
• dampak pada metabolisme miokard;
• pengobatan aktif fokus infeksi.

Tergantung pada etiologinya, pengobatan miokarditis memiliki karakteristik tersendiri.

Pada miokarditis yang disebabkan oleh agen infeksius, semua pasien memerlukan perawatan suportif dan simtomatik non-spesifik (istirahat di tempat tidur dengan aktivasi bertahap, detoksifikasi dan terapi penguatan umum, vitamin, antihistamin), serta resep obat-obatan khusus, jika memungkinkan.

Pada miokarditis yang terjadi dengan latar belakang penyakit jaringan ikat sistemik (lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid) atau penyakit endokrin (tirotoksikosis, feokromositoma), pengobatan penyakit yang mendasarinya diindikasikan pertama-tama.

Pada miokarditis akibat reaksi alergi (paling sering terhadap sulfonamid, metildopa, antibiotik, gigitan serangga), dianjurkan untuk menghilangkan aksi alergen dan, jika perlu, meresepkan obat antihistamin.

Pada miokarditis toksik (alkohol, kokain, fluorourasil, siklofosfamid, doksorubisin, streptomisin, asam asetilsalisilat), eliminasi faktor pemicu diindikasikan.

Pengobatan etiotropik miokarditis pada anak-anak

Tingkat keparahan proses inflamasi di miokardium ditentukan oleh virulensi patogen dan kecukupan respons imun tubuh. Reaksi inflamasi yang paling menonjol disebabkan oleh patogen ekstraseluler (streptokokus, stafilokokus, pneumokokus). Pengobatan etiotropik miokarditis (biasanya akut) yang disebabkan oleh bakteri ekstraseluler dilakukan dengan cukup berhasil dengan meresepkan antibiotik (sefalosporin, makrolida). Partisipasi patogen intraseluler (dalam banyak kasus diwakili oleh asosiasi mikroorganisme) dalam proses patologis pada miokarditis mempersulit sanitasi tubuh secara menyeluruh dan menentukan pendekatan yang berbeda terhadap terapi etiotropik. Ada kebutuhan untuk menggunakan antibiotik berulang yang memiliki kemampuan untuk mempengaruhi patogen non-virus intraseluler yang paling umum, yang digunakan makrolida dan fluorokuinolon. Pada saat yang sama, perlu untuk bertindak pada infeksi virus, termasuk dengan meresepkan obat imunomodulator.

Pengobatan miokarditis tergantung pada patogennya

Agen penyebab miokarditis	Terapi etiotropik
Virus Influenza A dan B	Rimantadine secara oral 1,5 mg/kg/hari (anak-anak usia 3-7 tahun), 100 mg/hari (anak-anak usia 7-10 tahun). 150 mg/hari (anak-anak di atas 10 tahun), dalam 3 dosis selama 7 hari. Obat ini diresepkan paling lambat 48 jam sejak timbulnya gejala.
Varicella zoster, herpes simpleks, virus Epstein-Barr	Asiklovir secara oral 15-80 mg/kg/hari atau secara intravena 25-60 mg/kg/hari dalam 3 dosis selama 7-10 hari.
Sitomegalovirus	Gansiklovir intravena 5 mg/kg/hari dalam 2 kali pemberian selama 14-21 hari + imunoglobulin manusia anti-cytomegalovirus (cytotect) 2 ml/kg 1 kali sehari secara intravena perlahan (5-7 ml/jam) setiap dua hari 3-5 infus
Klamidia dan mikoplasma	Azitromisin oral 10 mg/kg/hari dalam 2 dosis pada hari pertama, kemudian 5 mg/kg/hari sekali sehari mulai hari ke-2 sampai ke-5 atau eritromisin intravena melalui infus 20-50 mg/kg/hari, infus tiap 6 jam.
Borrelia burgdorferi (penyakit Lyme)	Azitromisin oral 10 mg/kg/hari dalam 2 dosis selama 1 hari, kemudian 5 mg/kg sekali sehari selama 4 hari atau benzilpenisilin intravena melalui infus 50.000-100.000 IU/kg/hari dalam 6 dosis selama 2-3 minggu atau seftriakson intravena melalui infus 50-100 mg/hari sekali sehari selama 2-3 minggu. Karena sering terjadi gangguan konduksi, pasien memerlukan pemantauan data EKG secara konstan. Jika terjadi blok AV tingkat tinggi, mungkin diperlukan pemasangan alat pacu jantung sementara.
Stafilokokus aureus	Sebelum menentukan sensitivitas terhadap antibiotik, terapi vankomisin diberikan: secara intravena dengan infus 40 mg/kg/hari dalam 2 dosis selama 7-10 hari. Berdasarkan hasil penentuan sensitivitas terhadap antibiotik, terapi antimikroba disesuaikan jika perlu.
Bakteri Corynebacterium diphtheriae	Pemberian antitoksin difteri secara darurat dilakukan. Dosisnya tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Imunoglobulin antidifteri manusia (serum antidifteri kuda cair pekat murni) secara intravena melalui infus selama 1 jam 20.000-150.000 IU sekali + eritromisin secara intravena melalui infus 20-50 mg/kg/hari dalam 2-3 kali pemberian selama 14 hari. Karena seringnya terjadi aritmia dan gangguan konduksi, pasien memerlukan pemantauan data EKG secara konstan dan, jika perlu, pemberian obat antiaritmia. Jika terjadi blok AV tingkat tinggi, mungkin diperlukan pemasangan alat pacu jantung sementara.
Kriptokokus neolormans	Amfoterisin B IV perlahan 0,1-0,3 mg/kg sekali sehari, kemudian dosis ditingkatkan secara bertahap hingga 1,0 mg/kg/hari. Durasi pengobatan yang tepat belum ditetapkan.
Toksoplasma gondii (toksoplasmosis)	Pirimetamin secara oral 2 mg/kg/hari dalam 2 dosis selama 3 hari, kemudian 1 mg/kg/hari dalam 2 dosis sekali setiap 2 hari selama 4-6 minggu + sulfadiazin secara oral 120 mg/kg/hari dalam 3 dosis selama 4-6 minggu + asam folat secara oral 5-10 mg sekali sehari sampai akhir terapi pirimetamin. Asam folat diberikan untuk mencegah penekanan hematopoiesis.
Trichinella spiralis (trikinosis)	Mebendazole 200 mg/hari dalam 3 dosis selama 10 hari
Pada miokarditis rematik, terlepas dari kultur streptokokus beta-hemolitik A	Benzylpenicillin intramuscular 50.000-100.000 IU/kg/hari 3 kali sehari selama 10 hari atau amoxicillin oral 45-90 mg/kg/hari 3 kali sehari selama 10 hari atau benzathine benzylpenicillin intramuscular 600.000 IU untuk anak di bawah 25 kg dan 1.200.000 IU untuk anak di atas 25 kg sekali.

Pengobatan khusus untuk miokarditis yang disebabkan oleh virus Coxsackie A dan B, virus ECHO, virus polio, enterovirus, serta virus gondongan, campak, dan rubella belum dikembangkan.

Terapi anti inflamasi non spesifik

Selain agen infeksius, proses inflamasi dan autoimun memiliki dampak negatif langsung pada miokardium, yang menjelaskan perlunya terapi antiinflamasi dan imunomodulator.

NSAID tradisional banyak digunakan dalam pengobatan miokarditis yang kompleks. NSAID memiliki efek antiinflamasi yang aktif, mengurangi fosforilasi oksidatif, sehingga membatasi pembentukan adenosin trifosfat (ATP), mengurangi peningkatan permeabilitas kapiler, dan memiliki efek stabilisasi pada membran lisosom.

Perlu diperhatikan bahwa dalam kasus etiologi virus miokarditis pada fase akut penyakit (2-3 minggu pertama), pemberian NSAID dikontraindikasikan, karena dapat meningkatkan kerusakan kardiomiosit, tetapi pada periode selanjutnya penggunaannya dibenarkan.

NSAID sebaiknya diminum setelah makan, diminum dengan jeli atau susu:

• asam asetilsalisilat secara oral setelah makan 0,05 mg/kg/hari dalam 4 dosis selama 1 bulan, kemudian 0,2-0,25 mg/kg/hari dalam 4 dosis selama 1,5-2 bulan, atau
• diklofenak secara oral setelah makan atau secara rektal 3 mg/kg/hari dalam 3 dosis selama 2-3 bulan, atau
• indometasin secara oral setelah makan atau secara rektal 3 mg/kg/hari dalam 3 dosis selama 2-3 bulan.

Asam asetilsalisilat merupakan obat pilihan untuk pengobatan demam rematik dan penyakit Kawasaki. Untuk penyakit Kawasaki, asam asetilsalisilat diresepkan secara oral dengan dosis 30-40 mg/kg/hari dalam 4 dosis selama 14 hari, kemudian dengan dosis 3-5 mg/kg/hari dalam 4 dosis selama 1,5-2 bulan.

Pengobatan miokarditis pada anak dengan glukokortikoid

Glukokortikoid diresepkan hanya pada kasus miokarditis yang sangat parah (gagal jantung progresif parah atau gangguan irama parah yang refrakter terhadap terapi antiaritmia) dan pada kasus di mana komponen autoimun peradangan yang jelas telah terbukti (antibodi terhadap miokardium telah terdeteksi dalam titer tinggi).

Resep glukokortikosteroid yang tepat membantu menghentikan reaksi inflamasi dan autoimun dengan cepat. Prednisolon harus diresepkan dalam jangka pendek. Efek klinis positif setelah resep prednisolon terlihat cukup cepat (edema, penurunan dispnea, peningkatan fraksi ejeksi). Mengingat patogen intraseluler kronis bertahan dalam tubuh selama miokarditis yang berkepanjangan dan kronis, terapi antivirus harus dilakukan sebelum meresepkan glukokortikosteroid.

• Prednisolon oral 1 mg/kg per hari dalam 3 dosis selama 1 bulan, diikuti dengan pengurangan bertahap sebesar 1,25 mg setiap 3 hari selama 1,0-1,5 bulan.

Jika efeknya tidak mencukupi, dosis pemeliharaan prednisolon (0,5 mg/kg/hari) terus diminum sesuai indikasi selama beberapa bulan (6 bulan atau lebih).

Untuk miokarditis rematik akut, resep berikut direkomendasikan:

• prednisolon oral 0,7-1,0 mg/kg per hari dalam 3 dosis, dengan mempertimbangkan bioritme fisiologis korteks adrenal selama 2-3 minggu, kemudian
• diklofenak 2-3 mg/kg dalam 3 dosis selama 1-1,5 bulan.

Obat yang mempengaruhi proses autoimun

Sebagai obat imunomodulasi dengan aksi antivirus, disarankan untuk menggunakan interferon eksogen, penginduksi interferon endogen, dan imunoglobulin antivirus pada periode akut penyakit. Saat ini, ini adalah satu-satunya obat yang efektif dalam kasus kerusakan miokardium akibat virus. Penggunaannya juga disarankan dalam kasus kambuhnya miokarditis kronis.

• Imunoglobulin manusia normal |IgG + IgA + IgM] intravena 2 g/kg sekali sehari, 3-5 hari.
• Interferon alfa-2 (supositoria) 150 ribu IU (untuk anak di bawah 7 tahun); 500 ribu IU (untuk anak di atas 7 tahun) 2 kali sehari selama 14 hari, 2 kursus dengan interval 5 hari.

Selama masa pemulihan dan remisi, anak diperlihatkan serangkaian terapi vaksin pencegahan dengan obat-obatan yang memulihkan sistem fagositosis, mengaktifkan aktivitas fungsional granulosit neutrofilik dan makrofag monosit. Dalam praktik kami, kami menggunakan vaksin terapeutik molekul rendah yang berasal dari ribosom, ribomunil.

Ribomunil (tanpa memandang usia) diresepkan secara oral di pagi hari saat perut kosong, 3 tablet dengan dosis tunggal, 1 tablet dengan dosis rangkap tiga atau satu sachet (setelah diencerkan dalam segelas air) 4 hari seminggu selama 3 minggu pada bulan pertama pengobatan, kemudian 4 hari pertama setiap bulan selama 5 bulan berikutnya. Untuk anak kecil, dianjurkan untuk meresepkan obat dalam bentuk butiran.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan miokarditis pada anak dengan sitostatika

Pada miokarditis subakut dan kronis, glukokortikosteroid dapat digunakan dalam kombinasi dengan imunosupresan (siklosporin). Bukti yang meyakinkan tentang efektivitas terapi imunosupresif belum diperoleh, meskipun menurut beberapa data, 60% pasien telah menunjukkan perbaikan. Siklosporin diresepkan secara oral 3-5 mg/kg/hari dalam 2 dosis selama 3-4 minggu.

Terapi kardiotropik dan metabolik

Untuk meningkatkan metabolisme energi dalam miokardium, obat-obatan metabolik dimasukkan dalam terapi kompleks insufisiensi miokard.

Jika terjadi penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri, sindrom "ejeksi rendah", tanda-tanda remodeling miokardium, neoton digunakan. Setelah pemberian neoton intravena, manifestasi kekurangan energi terhenti, karena dengan menembus langsung ke dalam sel, neoton mendorong kontraksi penuh miofibril.

Neoton diberikan secara intravena melalui infus, 1-2 g dalam 50-100 ml larutan glukosa 5% 1-2 kali sehari, lamanya pengobatan adalah 7-10 hari.

Pada miokarditis kronis, optimalisasi pasokan energi miokardium dapat dicapai dengan mengurangi konsumsi asam lemak bebas oleh miokardium, mengurangi intensitas oksidasinya, merangsang sintesis (campuran glukosa-insulin) dan mengganti makroerg (neoton). Untuk tujuan ini, inhibitor langsung β-oksidasi asam lemak bebas (trimetazidine) digunakan, serta inhibitor kompleks karnitin-palmitin, yang memastikan pasokan asam lemak ke mitokondria (meldonium, levokarnitin):

• trimetazidine secara oral 35 mg 2 kali sehari selama 1 bulan, atau
• levocarnitine secara intravena melalui infus 5-10 ml larutan 10% sekali sehari selama 5 hari atau secara oral 50-200 mg/kg per hari dalam 1-2 dosis selama 1-2 bulan, atau
• meldonium oral 100 mg 2 kali sehari selama 1 bulan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pengobatan simtomatik miokarditis

Pengobatan gagal jantung akut

Dalam pengobatan gagal jantung akut, dua tahap dapat dibedakan: perawatan darurat dan terapi suportif, yang melibatkan dampak pada penyakit yang mendasarinya dan terapi jantung.

Pertama-tama, pasien perlu ditempatkan dalam posisi tinggi (yang akan mengurangi aliran darah vena ke jantung - mengurangi beban awal), inhalasi oksigen harus dilakukan (melalui etil alkohol 30%) atau dengan 2-3 ml polioksimetilheptametiltetrasiloxane 10% (antifoamsilane), dan torniket vena harus diterapkan pada ekstremitas bawah.

Untuk mengurangi volume cairan yang bersirkulasi, diuretik kerja cepat diberikan secara intravena:

• furosemide intravena 2-5 mg/kg per hari dalam 1-2 pemberian sampai perbaikan klinis.

Dosis pertama furosemide adalah setengah atau sepertiga dari dosis harian. Kemudian, tergantung pada tingkat keparahan gagal jantung, pemberian furosemide intramuskular atau oral dialihkan, dosisnya dititrasi dan dikurangi menjadi 0,5-1,0 mg/kg per hari.

Untuk meredakan bronkospasme sekunder dan mengurangi hipertensi paru, larutan aminofilin 2,4% juga diberikan secara intravena: larutan 2,4% 1 ml/tahun kehidupan (tidak lebih dari 5 ml) hingga terjadi perbaikan klinis. Bila lebih dari 5 ml aminofilin diberikan, takikardia dan hipotensi arteri dapat meningkat.

Trimeperidin sangat penting dalam kasus edema paru; obat ini diberikan secara intravena atau intramuskular. Obat ini memiliki efek sedatif, membantu mengurangi sensitivitas pusat pernapasan terhadap hipoksia, dan juga menyebabkan redistribusi darah karena efeknya pada pembuluh perifer dengan penurunan aliran vena ke bagian kanan jantung:

• larutan trimeperidin 2%, dosis tunggal intravena 0,1 ml/tahun kehidupan sampai terjadi perbaikan klinis.

Dalam situasi kritis, glukokortikosteroid digunakan; efek hemodinamik yang menguntungkan dikaitkan dengan efek inotropik positif, vasodilatasi, bronkospasmolitik, antialergi dan antisyok:

• prednisolon intravena 3-5 mg/kg per hari, dianjurkan untuk segera memberikan setengah dari dosis harian, kemudian - sesuai dengan kondisinya.

Dalam kasus gangguan peredaran darah tipe hipokinetik, glikosida jantung digunakan. Preferensi diberikan pada obat yang bekerja cepat - strophanthin-K dan glikosida herba lily of the valley:

• larutan glikosida herba lily of the valley 0,06% secara intravena dengan aliran jet lambat 0,1 ml (anak 1-6 bulan). 0,2-0,3 ml (anak 1-3 tahun), 0,3-0,4 ml (anak 4-7 tahun), 0,5-0,8 ml (anak di atas 7 tahun) 3-4 kali sehari sampai perbaikan klinis, atau
• larutan strophanthin-K 0,05% secara intravena dengan aliran jet lambat 0,05-0,1 ml (anak 1-6 bulan), 0,1-0,2 ml (anak 1-3 tahun), 0,2-0,3 ml (anak 4-7 tahun), 0,3-0,4 ml (anak di atas 7 tahun) 3-4 kali sehari sampai terjadi perbaikan klinis.

Amina simpatomimetik juga berkontribusi untuk meningkatkan kontraktilitas miokardium. Obat-obatan ini dapat dianggap sebagai obat pilihan untuk pengobatan jangka pendek pada kasus yang parah. Pengobatan dengan obat-obatan ini harus dilakukan di unit perawatan intensif dengan pemantauan data EKG yang cermat, karena obat-obatan ini diberikan melalui infus intravena terus-menerus hingga kondisinya stabil:

• dobutamin IV 2-10 mcg/kg per menit, atau
• dopamin intravena 2-20 mcg/kg per menit selama 4-48 jam.

Untuk gangguan peredaran darah tipe hiperkinetik, penghambat ganglion atau neuroleptik diresepkan:

• larutan azametonium bromida 5% secara intravena perlahan selama 6-8 menit 0,16-0,36 ml/kg (anak di bawah 2 tahun), 0,12-0,16 ml/kg (anak 2-4 tahun), 0,8-0,12 ml/kg (anak 5-7 tahun), 0,04-0,08 ml/kg (anak di atas 8 tahun) dalam 20 ml larutan dekstrosa (glukosa) 20%, sesuai kondisi, atau
• Droperidol 0,25% larutan 0,1 ml/kg (tergantung kondisi).

Terapi untuk gangguan ritme dan konduksi

Pengobatan takiaritmia dilakukan dengan obat antiaritmia bersama dengan cara yang digunakan untuk memperbaiki gagal jantung kronis. Jika gangguan fungsi sistolik miokardium parah, maka preferensi diberikan kepada amiodarone karena efeknya yang paling kecil pada fungsi pemompaan jantung; sotalol dapat digunakan (asalkan diresepkan dengan metode titrasi). Penggunaan obat dari kelompok lain dapat disertai dengan penurunan fungsi sistolik miokardium.

Terapi untuk gagal jantung kronis

Obat-obatan yang saat ini digunakan untuk merawat pasien dengan gagal jantung kronis dibagi menjadi tiga kategori utama menurut tingkat bukti: agen esensial, tambahan, dan tambahan.

• Obat esensial - obat yang efeknya telah terbukti tanpa keraguan, obat ini direkomendasikan secara khusus untuk pengobatan gagal jantung kronis (tingkat bukti A). Kelompok ini mencakup enam kelas obat:
  • penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) diindikasikan untuk semua pasien dengan gagal jantung kronis, terlepas dari etiologi, tahap proses dan jenis dekompensasi;
  • beta-blocker - modulator neurohormonal yang digunakan sebagai tambahan ACE inhibitor;
  • antagonis reseptor aldosteron yang digunakan bersama dengan ACE inhibitor dan beta-blocker pada pasien dengan gagal jantung kronis yang parah;
  • diuretik - diindikasikan untuk semua pasien dengan gejala klinis yang terkait dengan retensi natrium dan air yang berlebihan dalam tubuh;
  • glikosida jantung - dalam dosis kecil;
  • Antagonis reseptor AN dapat digunakan tidak hanya dalam kasus intoleransi terhadap inhibitor ACE, tetapi juga bersama dengan inhibitor ACE sebagai agen lini pertama untuk memblokir sistem renin-angiotensin-aldosteron pada pasien dengan dekompensasi yang nyata secara klinis.
• Agen tambahan yang efikasi dan keamanannya telah dibuktikan dalam studi besar individu, tetapi klarifikasi lebih lanjut diperlukan (tingkat bukti B):
  • statin direkomendasikan untuk digunakan pada pasien dengan gagal jantung kronis yang terkait dengan penyakit jantung koroner;
  • antikoagulan tidak langsung, diindikasikan untuk digunakan pada sebagian besar pasien dengan gagal jantung kronis.
• Adjuvan - efek dan pengaruh obat-obatan ini terhadap prognosis pasien dengan gagal jantung kronis tidak diketahui (belum terbukti), yang sesuai dengan rekomendasi kelas III, atau tingkat bukti C:
  • obat antiaritmia (kecuali beta-blocker) untuk aritmia ventrikel yang mengancam jiwa;
  • asam asetilsalisilat (dan agen antiplatelet lainnya);
  • stimulan inotropik non-glikosida - dalam kasus eksaserbasi gagal jantung kronis, terjadi dengan curah jantung rendah dan hipotensi arteri persisten;
  • vasodilator perifer (nitrat), digunakan hanya jika terjadi angina bersamaan; penghambat saluran kalsium jika terjadi hipertensi arteri persisten.