Pengobatan mimisan

Tujuan pengobatan mimisan

Menghentikan mimisan.

Pengobatan medis untuk mimisan

Penyebab paling umum mimisan pada orang dewasa adalah hipertensi arteri. Mimisan paling sering terjadi dengan latar belakang krisis hipertensi, yang memerlukan penunjukan terapi hipotensi.

Mimisan berulang pada hipertensi terjadi karena sindrom DIC kronis dan defisiensi relatif faktor pembekuan plasma yang disebabkan oleh eritrositosis - polisitemia (yaitu defisiensi faktor pembekuan per unit sel darah), yang menyebabkan pembentukan trombus eritrosit lepas, yang mudah ditolak saat mengeluarkan tampon dari rongga hidung. Untuk memperbaiki gangguan ini, pemberian infus intravena agen antiplatelet dan agen hemodilusi diperlukan: actovegin (400 mg per 200 ml larutan natrium klorida 0,9% atau 250 ml larutan infus), pentoxifylline {100 mg per 200 ml larutan natrium klorida 0,9%), rheomacrodex (200 ml). Dalam kasus mimisan berulang yang terus-menerus, transfusi plasma beku segar dan faktor VIII pembekuan darah dapat diresepkan. Pemberian larutan asam aminocaproic 5% dikontraindikasikan pada kelompok pasien ini.

Metode utama penanganan perdarahan hemofilik adalah terapi penggantian. Perlu dicatat bahwa faktor VIII bersifat labil dan praktis tidak terawetkan dalam darah yang diawetkan dan plasma asli. Dalam hal ini, hanya produk darah yang disiapkan dalam kondisi yang memastikan pengawetan VIII yang cocok untuk terapi penggantian.

Obat pilihan untuk pengobatan perdarahan masif pada pasien hemofilia adalah obat eptacog alfa yang diaktifkan - suatu faktor pembekuan darah VIIa rekombinan.

Obat ini dalam dosis farmakologis mengikat sejumlah besar faktor jaringan, membentuk kompleks eptacog-faktor jaringan, yang meningkatkan aktivasi awal faktor X. Selain itu, eptacog alfa dengan adanya ion kalsium dan fosfolipid anionik mampu mengaktifkan faktor X pada permukaan trombosit yang diaktifkan, bertindak "melewati" sistem kaskade koagulasi, yang menjadikannya agen hemostatik universal. Eptacog alfa hanya bekerja di tempat perdarahan dan tidak menyebabkan aktivasi sistemik dari proses pembekuan darah. Obat ini tersedia dalam bentuk bubuk untuk persiapan larutan injeksi. Setelah pengenceran, obat diberikan secara intravena selama 2-5 menit sebagai suntikan bolus. Dosis obat adalah 3-6 KED/kg berat badan. Obat diberikan setiap 2 jam sampai timbulnya efek klinis. Efek samping: menggigil, sakit kepala, mual, muntah, lemas, perubahan tekanan darah, kemerahan, gatal. Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadap protein sapi, tikus, dan hamster. Selama kehamilan, gunakan untuk indikasi vital. Kasus overdosis dan interaksi obat tidak diindikasikan.

Pengobatan trombositopenia harus benar-benar patogenetik; di antara trombositopenia yang didapat, lesi imun yang memerlukan glukokortikoid adalah yang paling umum. Dosis harian prednisolon adalah 1 mg/kg berat badan: dibagi menjadi 3 dosis. Setelah jumlah trombosit kembali normal, dosis glukokortikoid dikurangi hingga hormon benar-benar dihentikan.

Terapi penggantian untuk sindrom hemoragik trombositopenia melibatkan transfusi massa trombosit. Indikasi untuk transfusi massa trombosit ditentukan oleh dokter berdasarkan dinamika gambaran klinis. Jika tidak terjadi perdarahan spontan dan prospek intervensi bedah yang direncanakan, kadar trombosit yang rendah, bahkan kritis (kurang dari 30x109 ^/ l) bukan merupakan indikasi untuk transfusi massa trombosit. Jika mimisan dengan latar belakang trombositopenia tidak dapat dihentikan dalam waktu 1 jam, perlu dilakukan transfusi 15-20 dosis massa trombosit (I dosis massa trombosit mengandung 108 ^trombosit ) terlepas dari jumlah trombosit dalam analisis.

Asam aminocaproic dalam dosis yang relatif kecil (0,2 g/kg atau 8-12 g per pasien dewasa per hari) mengurangi perdarahan pada banyak trombositopati disagregasi, meningkatkan reaksi pelepasan faktor intraplasma, mengurangi waktu perdarahan kapiler. Efek hemostatik asam aminocaproic dijelaskan tidak hanya oleh efek stimulasi pada fungsi trombosit dan efek penghambatan pada fibrinolisis, tetapi juga oleh efek lain - efek normalisasi pada permeabilitas dan resistensi kapiler, penghambatan faktor Hageman dan jembatan kallikrein antara faktor XII dan VII. Ini, tampaknya, menjelaskan fakta bahwa asam aminocaproic mengurangi perdarahan tidak hanya pada defek kualitatif trombosit, tetapi juga pada trombositopenia. Pengobatan dengan obat ini tidak diindikasikan pada adanya makrohemaguarn dan sindrom DIC. Obat ini diberikan secara intravena melalui infus, 100 ml larutan 5-6%.

Asam amino siklik, asam aminometilbenzoat dan asam traneksamat, memiliki efek farmakoterapi yang mirip dengan asam aminokaproat. Obat-obatan ini secara signifikan mengurangi perdarahan mikrosirkulasi (mimisan, perdarahan uterus). Asam traneksamat adalah yang paling banyak digunakan. Obat ini diresepkan secara oral dengan dosis 500-1000 mg 4 kali sehari. Dalam kasus perdarahan masif, 1000-2000 mg obat yang diencerkan dalam larutan natrium klorida 0,9% diberikan secara intravena melalui aliran jet. Dosis dan rute pemberian kemudian ditentukan oleh situasi klinis dan parameter laboratorium dari proses pembekuan darah.

Pada perdarahan trombositopatik dan trombositopenik, ztamzilat digunakan. Obat ini hampir tidak berpengaruh pada jumlah dan fungsi trombosit, tetapi meningkatkan resistensi membran sel endotel, sehingga memperbaiki vasopati sekunder dengan latar belakang gangguan hemostasis trombosit. Biasanya, ztamzilat diresepkan secara oral sebanyak 0,5 g 3-4 kali sehari; dalam kasus mimisan masif, injeksi intravena jet larutan 12,5% sebanyak 2 ml 2 kali sehari diresepkan, peningkatan dosis menjadi 4 ml (3-4 kali sehari) juga diperbolehkan.

Dalam kasus mimisan yang disebabkan oleh kerusakan hati (termasuk alkohol), perlu untuk mengkompensasi kekurangan vitamin K. Kekurangan faktor yang bergantung pada vitamin K memerlukan terapi intensif karena perkembangan penyakit yang cepat. Efek yang baik dicapai dengan transfusi plasma donor atau pemberian konsentrat faktor yang bergantung pada vitamin K secara intravena. Pada saat yang sama, menadion natrium bisulfit diresepkan dengan dosis 1-3 mg. Pengobatan dengan obat ini saja tidak cukup, karena efeknya pada tingkat faktor yang bergantung pada vitamin K dimulai setelah 10 jam, dan peningkatan yang nyata terjadi setelah 16-24 jam, dan perbaikan indikator uji protrombin - hanya setelah 48-72 jam setelah dimulainya pengobatan. Oleh karena itu, pendarahan yang berkelanjutan selalu memerlukan terapi transfusi.

Jika terjadi perdarahan masif akibat penggunaan antikoagulan tidak langsung, transfusi plasma dilakukan dalam jumlah besar (hingga 1,0-1,5 l per hari dalam 2-3 dosis), dosis menadion natrium bisulfit ditingkatkan menjadi 20-30 mg per hari (dalam kasus berat - hingga 60 mg). Efek menadion natrium bisulfit diperkuat oleh prednisolon (hingga 40 mg per hari). Vitamin P, asam askorbat, dan preparat kalsium tidak efektif dalam kasus ini.

Jika terjadi pendarahan akibat overdosis natrium heparin, dosisnya harus dikurangi atau 1-2 suntikan harus dihentikan, kemudian dosisnya dikurangi secara bertahap. Bersamaan dengan ini, dapat diresepkan pemberian larutan protamin sulfat 1% secara intravena dengan dosis 0,5-1 mg untuk setiap 100 IU natrium heparin.

Selama pengobatan dengan streptokinase atau urokinase, mimisan dapat terjadi dengan penurunan cepat kadar fibrinogen darah di bawah 0,5-1,0 g/l. Dalam kasus ini, ketika streptokinase dihentikan, natrium heparin harus diresepkan dan plasma beku segar, yang mengandung sejumlah besar plasminogen dan antitrombin III, harus diinfus untuk tujuan penggantian. Terapi tersebut memerlukan pemantauan harian kadar antitrombin III darah.

Sediaan kalsium juga digunakan untuk memperbaiki hemostasis, karena keberadaan ion Ca ²⁺ diperlukan untuk mengubah protrombin menjadi trombin, mempolimerisasi fibrin, serta agregasi dan adhesi trombosit. Namun, kalsium terkandung dalam darah dalam jumlah yang cukup untuk pembekuan darah. Bahkan dengan kejang hipokalsemik, pembekuan darah dan agregasi trombosit tidak terganggu. Dalam hal ini, pemberian garam kalsium tidak memengaruhi sifat koagulasi darah, tetapi mengurangi permeabilitas dinding pembuluh darah.

[ 1 ], [ 2 ]

Teknik Menghentikan Mimisan

Pertama-tama, pasien harus ditenangkan dan dibebaskan dari semua benda yang mencekik leher dan tubuhnya (dasi, ikat pinggang, pakaian ketat), dan diberi posisi setengah duduk. Kemudian, letakkan kompres es atau air dingin di pangkal hidungnya, dan bantal pemanas di kakinya. Jika terjadi mimisan ringan dari bagian anterior septum hidung di salah satu bagian hidung, masukkan kapas dengan larutan hidrogen peroksida 3% ke dalamnya dan tekan sayap hidung dengan jari-jari Anda selama beberapa menit. Jika lokasi pembuluh darah yang berdarah sudah ditentukan dengan tepat (dengan "air mancur" yang berdenyut tepat), maka setelah anestesi aplikasi dengan larutan dicaine 3-5% yang dicampur dengan beberapa tetes adrenalin (1:1000), pembuluh darah ini dibakar (kauterisasi) dengan apa yang disebut lapis "mutiara", elektrokauter, atau laser YAG-neodymium; kriodestruksi juga dapat digunakan. "Mutiara" dibuat sebagai berikut: kristal perak nitrat dikumpulkan di ujung kawat aluminium dan dipanaskan dengan hati-hati di atas api lampu spiritus hingga meleleh dan membentuk manik bundar, yang melekat erat pada ujung kawat aluminium. Kauterisasi hanya dilakukan pada sisi pembuluh darah yang berdarah, namun, jika prosedur ini diperlukan dan, di sisi lain, untuk mencegah pembentukan perforasi septum hidung, tindakan ini dilakukan tidak lebih awal dari 5-8 hari setelah kauterisasi pertama. Setelah kauterisasi, pasien tidak boleh mengejan, meniup hidungnya, atau secara mandiri memberikan efek mekanis pada kerak yang terbentuk di septum hidung. Setelah kauterisasi, kapas yang direndam dalam minyak vaselin, karotolin, atau minyak buckthorn laut dimasukkan ke dalam rongga hidung 2-3 kali sehari.

Jika kelengkungan septum hidung atau tonjolannya menjadi kendala untuk menghentikan mimisan, maka reseksi awal bagian yang cacat dapat dilakukan. Seringkali, untuk menghentikan mimisan secara radikal, mereka menggunakan pengelupasan selaput lendir dengan perikondrium dan pemotongan pembuluh septum hidung. Jika keberadaan polip septum hidung yang berdarah dipastikan, maka polip tersebut diangkat bersama dengan bagian tulang rawan di bawahnya.

Untuk menghentikan mimisan, tamponade hidung anterior, posterior, atau gabungan sering digunakan.

Tamponade hidung anterior digunakan pada kasus di mana lokasi sumber perdarahan sudah jelas (bagian anterior septum hidung) dan menghentikan mimisan dengan metode sederhana tidak efektif.

Ada beberapa metode tamponade hidung anterior. Untuk melakukannya, Anda memerlukan tampon kasa selebar 1-2 cm dan panjang yang berbeda (dari 20 cm hingga 1 m) yang direndam dalam minyak vaselin dan antibiotik spektrum luas, kaca hidung dengan panjang yang berbeda, forsep hidung atau telinga, larutan kokain (10%) atau dikain (5%) yang dicampur dengan beberapa tetes adrenalin klorida (1:1000) untuk anestesi aplikasi.

Metode Mikulich

Tampon sepanjang 70-80 cm dimasukkan ke rongga hidung ke arah choana dan dililitkan dengan erat dalam bentuk lilitan. Ujung depan tampon dililitkan di sekitar gumpalan kapas, membentuk "jangkar". Perban seperti selempang dipasang di atasnya. Ketika perban basah oleh darah, perban diganti tanpa melepas tampon. Kerugian dari jenis tamponade ini adalah ujung belakang tampon dapat menembus faring dan menyebabkan refleks muntah, dan jika masuk ke laring, tanda-tanda penyumbatannya.

Metode Lawrence-Likhachev

Ini adalah versi perbaikan dari metode Mikulich. Benang diikatkan ke ujung dalam tampon, yang tetap berada di luar bersama dengan ujung depan tampon dan melekat pada jangkar, sehingga mencegah ujung belakang tampon tergelincir ke dalam faring. AG Likhachev memperbaiki metode Lawrence dengan menyarankan untuk menarik ujung belakang tampon ke bagian belakang hidung dan dengan demikian tidak hanya mencegahnya jatuh ke nasofaring, tetapi juga untuk memadatkan tamponade hidung di bagian belakangnya.

Metode VI Voyachek

Tampon loop dimasukkan ke salah satu bagian hidung hingga kedalaman penuh, yang ujungnya tetap berada di luar. Tampon pendek (penyisipan) secara berurutan dimasukkan ke dalam loop yang dihasilkan hingga kedalaman penuh rongga hidung, tanpa mengumpulkannya menjadi lipatan. Dengan demikian, beberapa tampon penyisipan ditempatkan di rongga, mendorong tampon loop terpisah dan memberikan tekanan pada jaringan hidung bagian dalam. Metode ini dapat dianggap yang paling lembut, karena pelepasan tampon penyisipan berikutnya tidak terkait dengan "robekannya" dari jaringan hidung, tetapi terjadi di lingkungan tampon lain. Sebelum melepaskan tampon loop, permukaan dalamnya diirigasi dengan anestesi dan larutan hidrogen peroksida 3%, sebagai akibatnya, setelah beberapa paparan, tampon tersebut mudah dilepas dengan traksi pada ujung lateral.

Pada tamponade hidung anterior, tampon disimpan selama 2-3 hari, setelah itu dilepas, dan tamponade diulang jika perlu. Pelepasan sebagian tampon (atau tampon dengan metode Voyachek) juga memungkinkan untuk melonggarkannya dan membuat pelepasan selanjutnya lebih tidak menyakitkan.

Metode Seiffert. R. Seiffert, dan kemudian penulis lainnya, mengusulkan metode tamponade hidung anterior yang lebih lembut, yang terdiri dari pengembangan balon karet di bagian yang berdarah (misalnya, jari dari sarung tangan bedah yang diikat ke tabung logam atau karet dengan alat pengunci), yang mengisi semua saluran hidung dan menekan pembuluh darah yang berdarah. Setelah 1-2 hari, udara dilepaskan dari balon, dan jika pendarahan tidak berlanjut, balon dikeluarkan.

Jika tamponade hidung anterior tidak efektif, tamponade hidung posterior dilakukan.

Tamponade hidung posterior

Tamponade nasal posterior sering dilakukan dalam situasi darurat ketika pasien mengalami pendarahan hebat dari mulut dan kedua bagian hidung, sehingga prosedur ini memerlukan keterampilan tertentu dari dokter. Metode ini dikembangkan oleh J. Belloc (1732-1870), seorang ahli bedah terkemuka Prancis yang mengusulkan tabung melengkung khusus untuk tamponade nasal posterior, yang di dalamnya terdapat mandrel panjang yang fleksibel dengan kancing di ujungnya. Tabung dengan mandrel dimasukkan melalui hidung ke choanae, dan mandrel didorong ke dalam mulut. Kemudian benang tampon diikatkan ke kancing mandrel dan tabung bersama mandrel dikeluarkan dari hidung bersama dengan benang; ketika benang ditarik, tampon dimasukkan ke dalam nasofaring. Saat ini, kateter urologi Nelaton karet digunakan sebagai pengganti tabung Belloc. Metode ini bertahan hingga hari ini dalam bentuk yang dimodifikasi.

Untuk tamponade hidung posterior, kateter karet Nelaton #16 dan tampon nasofaring khusus yang terbuat dari kain kasa berbentuk paralelepiped yang dipadatkan rapat, diikat melintang dengan dua benang sutra tebal yang kuat sepanjang 60 cm, yang membentuk 4 ujung setelah tampon dibuat. Ukuran tampon rata-rata untuk pria adalah 2x3,7x4,4 cm, untuk wanita dan remaja 1,7x3x3,6 cm. Ukuran tampon individual setara dengan dua falang distal jari pertama yang dilipat menjadi satu. Tampon nasofaring direndam dalam minyak vaselin, dan setelah diperas, tampon juga direndam dalam larutan antibiotik.

Setelah pembiusan pada selaput lendir di bagian rongga hidung yang sesuai, kateter dimasukkan ke dalamnya hingga ujungnya muncul di faring dari belakang langit-langit lunak. Ujung kateter ditarik keluar dari rongga mulut dengan forsep, dan dua benang tampon diikatkan dengan kuat padanya, yang dikeluarkan melalui hidung dengan bantuan kateter. Tampon dimasukkan ke dalam rongga mulut dengan menarik benang secara perlahan. Dengan menggunakan jari kedua tangan kiri, tampon dimasukkan di belakang langit-langit lunak, dan pada saat yang sama ditarik oleh benang dengan tangan kanan ke koanae. Perlu untuk memastikan bahwa saat memasukkan tampon, langit-langit lunak tidak melengkung ke dalam nasofaring bersamanya, jika tidak, nekrosisnya dapat terjadi. Setelah tampon nasofaring terpasang erat pada bukaan koanae, asisten memegang benang dalam posisi kencang, dan dokter melakukan tamponade hidung anterior menurut VI Voyachek. Namun, tamponade hidung anterior tidak boleh dilakukan. Dalam kasus ini, benang diikat dengan tiga simpul pada jangkar kasa, yang diikat erat ke lubang hidung. Dua benang lain yang keluar dari rongga mulut (atau satu, jika yang kedua terputus), dalam posisi rileks, diikat dengan pita perekat ke daerah zygomatik. Benang-benang ini nantinya akan berfungsi untuk mengeluarkan tampon, yang biasanya dilakukan setelah 1-3 hari. Jika perlu, tampon dapat disimpan di nasofaring selama 2-3 hari lagi di bawah "penutup" antibiotik, tetapi dalam kasus ini risiko komplikasi dari tabung dahak dan telinga tengah meningkat.

Tampon dilepas sebagai berikut. Pertama, jangkar dilepas dengan memotong benang yang menahannya di tempatnya. Kemudian, tampon insersi dilepas dari rongga hidung dengan mengairinya dengan larutan hidrogen peroksida 3%. Setelah dilepas, tampon loop dibasahi dengan hidrogen peroksida dari dalam dan didiamkan beberapa saat untuk merendamnya dan melonggarkan sambungan dengan mukosa hidung. Kemudian, rongga tampon insersi dikeringkan dengan tampon kasa tipis yang kering dan diirigasi dengan larutan dicaine 5% dan beberapa tetes larutan adrenalin hidroklorida (1:1000). Setelah 5 menit, tampon loop terus direndam dengan hidrogen peroksida, dan tampon dilepas dengan hati-hati. Setelah memastikan bahwa pendarahan tidak terjadi lagi (jika pendarahannya kecil, hentikan dengan hidrogen peroksida, larutan adrenalin, dll.), lanjutkan untuk melepas tampon nasofaring. Dalam kasus apa pun Anda tidak boleh menarik benang yang keluar dari rongga mulut dengan keras, karena ini dapat melukai langit-langit lunak. Perlu di bawah kendali visual, pegang erat benang yang tergantung di nasofaring dan tarik ke bawah, tarik tampon ke tenggorokan dan segera lepaskan.

Pada hemopati dengan berbagai etiologi, tamponade hidung dan kauterisasi pembuluh darah yang berdarah sering kali tidak efektif. Dalam kasus ini, beberapa penulis merekomendasikan merendam tampon dalam serum kuda atau serum antidifteri, memasukkan kantong kasa dengan spons hemostatik atau lapisan fibrin ke dalam rongga hidung yang dikombinasikan dengan penyinaran sinar-X pada hidung dan limpa, sekali setiap tiga hari, total 3 kali. Jika teknik yang dijelaskan di atas tidak efektif, mereka menggunakan ligasi arteri karotis eksternal dan, dalam kasus ekstrem, untuk indikasi vital, ligasi arteri karotis internal, yang penuh dengan komplikasi neurologis yang serius (hemiplegia) dan bahkan kematian di meja operasi.

Ramalan

Prognosisnya secara umum baik.

[ 3 ]