Pengobatan penyakit ginekologi bernanah

Taktik penanganan pasien dengan penyakit radang bernanah pada organ panggul sangat ditentukan oleh ketepatan waktu dan keakuratan diagnosis sifat proses, tingkat penyebarannya, serta penilaian risiko nyata timbulnya komplikasi bernanah. Sementara itu, pendekatan klinis dan tujuan akhir sangat penting - penghapusan proses ini secara tepat waktu dan menyeluruh, serta pencegahan komplikasi dan kekambuhan.

Itulah sebabnya pentingnya diagnosis yang benar, dan yang terpenting, tepat waktu pada pasien ini sulit untuk dilebih-lebihkan. Konsep mendiagnosis lesi purulen (definisi yang dipikirkan secara klinis dengan jelas dan terbukti secara instrumental tentang tahap lokalisasi proses dan tahap supurasi) harus menjadi dasar pengobatan yang berhasil.

Hal utama dalam konsep ini adalah sebagai berikut:

1. Penentuan lokasi lesi yang tepat, sementara penting untuk mengidentifikasi tidak hanya fokus "genital" utama tetapi juga fokus ekstragenital. Perlu untuk mengklarifikasi apakah ada fokus kerusakan purulen pada ruang seluler, organ yang berdekatan dan jauh dan seberapa dalam dan tingkat prevalensinya.
2. Menentukan tingkat kerusakan pada suatu organ atau beberapa organ (misalnya, salpingitis purulen atau pyosalping; endometritis purulen, endomiometritis purulen atau panmetritis), yaitu menyelesaikan masalah terpenting tentang reversibilitas proses dan, dengan demikian, menentukan volume individu yang memadai dan metode intervensi bedah yang optimal (drainase, laparoskopi atau laparotomi), serta memprediksi prospek langsung dan jauh (kehidupan, kesehatan, reproduksi) untuk setiap pasien.
3. Penentuan bentuk peradangan purulen (akut, subakut, kronis) dan fase proses purulen kronis (eksaserbasi, remisi) untuk memilih momen optimal untuk intervensi bedah dan menentukan volume dan sifat terapi konservatif selama persiapan pra operasi (penyertaan terapi antibakteri dalam kompleks persiapan atau penolakan untuk menggunakannya, misalnya, pada pasien dengan peradangan purulen kronis dalam tahap remisi proses).
4. Penentuan tingkat keparahan keracunan dan gangguan umum, karena pada pasien dengan penyakit purulen pada alat kelamin, seperti halnya proses purulen pada lokasi lain, tingkat keracunanlah yang secara langsung berkorelasi dengan sifat dan tingkat keparahan kerusakan. Oleh karena itu, hanya dengan menilai tingkat gangguan metabolisme dan keracunan, koreksi yang diperlukan dapat dilakukan (hingga metode detoksifikasi ekstrakorporeal) dan pasien dapat dipersiapkan untuk manipulasi dan intervensi selanjutnya.

Dengan demikian, dokter yang menangani harus menjawab pertanyaan mendasar: di mana letak lesi, organ dan jaringan apa saja yang terlibat, dan sejauh mana keterlibatannya, apa tahap proses peradangannya, dan berapa derajat keracunannya.

Pilihan metode penelitian instrumental, laboratorium, dan diagnostik lainnya tentu saja bergantung pada dokter itu sendiri - pengalaman, kualifikasi, dan pengetahuannya. Tetapi ia harus melakukan segalanya agar jawaban atas pertanyaan-pertanyaan di atas untuk pasien tersebut lengkap, karena hasil penyakit pada akhirnya bergantung pada hal ini.

Hasil pengobatan yang berhasil didasarkan pada komponen bedah dan pengobatan, dan keduanya harus selalu dianggap sebagai satu kesatuan. Komponen pengobatan merupakan prolog pengobatan bedah (bahkan dalam intervensi darurat pada pasien dengan peradangan bernanah, diperlukan koreksi gangguan volemik dan metabolik yang singkat namun kuat), dan, sebagai tambahan, selalu mengikuti komponen bedah, yang memastikan rehabilitasi segera dan tertunda.

Berikut ini merupakan hal yang sangat penting dalam komponen pembedahan pengobatan:

1. Pengangkatan total fokus kerusakan purulen. Ini bisa berupa "blok" organ, organ, bagiannya, selulosa, dll. Kondisi utama untuk melakukan operasi pengawetan organ rekonstruksi bedah adalah pengangkatan total nanah, jaringan nekrotik yang merusak, membran piogenik, dll. Tesis "mempertahankan fungsi reproduksi dengan cara apa pun" pada sejumlah pasien dengan lesi genital purulen tidak dapat diterima, terlebih lagi, hal itu berbahaya bagi kehidupan mereka. Namun, ada dan akan selalu ada situasi dan operasi yang kita sebut "situasi dan operasi risiko sadar." Ini terutama merupakan intervensi bedah pada pasien muda dengan bentuk infeksi purulen yang rumit, dan terkadang septik, ketika, menurut semua aturan bedah, perlu untuk melakukan operasi radikal, yang, tidak diragukan lagi, akan memiliki efek paling merugikan pada nasib masa depan gadis ini. Namun, dengan secara sadar membatasi ruang lingkup operasi dan memberi pasien tersebut kesempatan untuk menyadari fungsi menstruasi dan, mungkin, fungsi reproduksinya di masa mendatang, di sisi lain, dokter berisiko mengalami perkembangan atau bahkan generalisasi proses purulen, yaitu komplikasi yang parah dan terkadang fatal. Dengan mengambil tanggung jawab penuh atas nasib pasien, dokter bedah harus memutuskan dalam setiap kasus tertentu apakah risikonya dapat dibenarkan. Hanya spesialis berkualifikasi tinggi yang menggunakan teknik bedah yang optimal, drainase, pemantauan pascaoperasi yang dinamis (jika terjadi penurunan - relaparotomi tepat waktu dan operasi radikal) dan perawatan intensif (termasuk antibiotik sebagai pilihan terakhir) yang dapat melakukan operasi "risiko sadar". Perlu ditekankan bahwa dalam situasi apa pun, bahkan ketika melakukan intervensi radikal, perlu untuk memperjuangkan pelestarian fungsi hormonal pasien pada kesempatan sekecil apa pun, yaitu meninggalkan setidaknya sebagian jaringan ovarium (pada usia berapa pun kecuali menopause), karena pengebirian bedah, bahkan dengan tersedianya sarana terapi penggantian modern, merupakan intervensi yang merusak.
2. Drainase yang memadai di semua zona kerusakan bedah. Harus diingat bahwa istilah "memadai" berarti drainase aspirasi, yang memastikan evakuasi konstan tidak hanya sekresi luka, tetapi juga substrat bedah - darah cair dan bekuan, residu nanah, massa nekrotik. Inilah sebabnya mengapa evakuasi harus konstan dan dipaksakan.
3. Penolakan penggunaan lokal (intraoperatif) pada pasien dengan lesi purulen pada organ panggul dari berbagai sorben lokal, spons hemostatik, dan terutama tampon, dll., karena dalam kasus ini kondisi utama untuk hasil yang sukses dilanggar - evakuasi gratis cairan luka - dan prasyarat untuk akumulasi mikroba dan racun dibuat, yaitu dasar nyata untuk komplikasi pasca operasi, dan khususnya pembentukan abses.
4. Penolakan kategoris dari penggunaan elektrokoagulator, pisau bedah koagulasi, dan perangkat lain untuk koagulasi bedah pada pasien tersebut. Nekrosis koagulasi apa pun, bahkan yang minimal, dalam kondisi peradangan bernanah menyebabkan kejengkelannya (lingkungan yang ideal untuk mikroorganisme anaerobik, kemungkinan kerusakan jaringan koagulasi yang parah bahkan dengan penggunaan perangkat yang benar karena gangguan trofisme jaringan dan perubahan konduktivitas - peningkatan hidrofilisitas, infiltrasi jaringan, perubahan hubungan spasial) dan mempersulit jalannya periode pascaoperasi yang sudah sulit.

Prinsip-prinsip konseptual ini sama sekali tidak berarti mengesampingkan pendekatan bedah individual yang ketat dalam setiap kasus spesifik: dalam teknik mendekati dan mengisolasi lokasi kerusakan, dalam teknik pengangkatan dan hemostasisnya, dalam fitur dan durasi drainase, dll.

Komponen obat pada dasarnya adalah terapi intensif untuk pasien dengan lesi genital bernanah. Volume dan fiturnya, tentu saja, harus selalu bersifat individual, tetapi perlu mematuhi prinsip-prinsip berikut:

1. Pereda nyeri yang adekuat pada periode pascaoperasi (dari analgesik non-narkotik hingga anestesi epidural jangka panjang). Komponen ini sangat penting, karena hanya dalam kondisi pereda nyeri jalannya proses reparatif tidak terganggu.
2. Terapi antimikroba, yang makna, kebutuhan dan pentingnya tidak memerlukan penjelasan.
3. Terapi detoksifikasi. Pendekatan terhadap jenis perawatan ini, tentu saja, sangat individual, tetapi penting untuk diingat bahwa tidak ada proses purulen tanpa keracunan, yang terakhir bertahan lama setelah nanah dan fokus purulen dikeluarkan, seringkali derajatnya tergantung pada tingkat keparahan penyakit ekstragenital yang menyertainya.

Tentu saja, perawatan obat untuk pasien ini jauh lebih luas, dalam setiap kasus spesifik sifatnya individual dan sering kali mencakup penggunaan imunomodulator, adaptogen, hormon steroid, heparin, agen simtomatik, dll.

Dengan demikian, dalam kaitannya dengan pasien yang menderita penyakit bernanah pada organ genital, pendekatan aktif secara umum dan kepatuhan pada ketentuan konseptual fundamental khususnya adalah penting, yang tanpanya hasil dari proses tersebut dapat dipertanyakan.

Perbedaan sudut pandang yang ada saat ini mengenai metode pengobatan dikaitkan dengan kurangnya klasifikasi terpadu penyakit purulen pada organ panggul dan terminologi tunggal dalam interpretasi bentuk peradangan purulen.

Mengenai klasifikasi yang ada, perlu dikatakan bahwa di luar negeri mereka terutama menggunakan klasifikasi G. Monif, yang membagi proses inflamasi akut pada organ genital internal menjadi:

1. endometritis akut dan salpingitis tanpa tanda-tanda peradangan pada peritoneum panggul;
2. endometritis akut dan salpingitis dengan tanda-tanda peradangan peritoneum;
3. salpingo-ooforitis akut dengan oklusi tuba falopi dan perkembangan formasi tubo-ovarium;
4. pecahnya formasi tuboovaria.

Berdasarkan perjalanan klinis penyakit dan studi patomorfologi, klinik kami menganggap tepat untuk membedakan dua bentuk klinis penyakit radang bernanah pada alat kelamin: tidak rumit dan rumit, yang pada akhirnya menentukan pilihan taktik penanganan. Bentuk yang tidak rumit secara praktis hanya mencakup salpingitis purulen akut, bentuk yang rumit mencakup semua tumor pelengkap radang yang berkapsul - formasi tubo-ovarium bernanah.

Salpingitis purulen akut berkembang, sebagai suatu peraturan, sebagai akibat dari infeksi tertentu - gonore. Dengan diagnosis tepat waktu dan terapi yang tepat sasaran, prosesnya dapat dibatasi pada kerusakan endosalping dengan regresi perubahan inflamasi dan pemulihan berikutnya.

Jika terapi terlambat atau tidak memadai, salpingitis purulen akut menjadi rumit oleh pelvioperitonitis dengan pembatasan sebagian eksudat purulen di kantong uterorektal (abses kantong Douglas) atau menjadi kronis - piosalping atau pembentukan tuboovaria purulen. Dalam kasus ini, perubahan pada semua lapisan tuba fallopi dan stroma ovarium bersifat ireversibel, yang dikonfirmasi oleh studi morfologi.

Jika penanganan salpingitis purulen yang kompleks dan dini memungkinkan pasien pulih sepenuhnya dan fungsi reproduksi dapat terwujud, maka dengan formasi tubo-ovarium purulen, prospek untuk melahirkan anak berikutnya berkurang drastis atau bermasalah, dan pasien hanya dapat pulih setelah perawatan bedah. Dengan intervensi bedah yang tertunda dan perkembangan proses lebih lanjut, komplikasi purulen parah berkembang yang mengancam nyawa pasien.

Perkembangan lebih lanjut dari proses purulen mengikuti jalur komplikasi: fistula genital sederhana dan kompleks, mikroperforasi abses ke dalam rongga perut dengan pembentukan abses interintestinal dan subdiafragma, omentitis purulen-infiltratif. Angka kematian dalam kasus tersebut, menurut data literatur, mencapai 15%. Hasil akhir dari komplikasi parah dari proses purulen adalah peritonitis dan sepsis.

Manifestasi klinis dari proses peradangan purulen pada pelengkap uterus beragam. Hal ini disebabkan oleh sejumlah faktor: sifat patogen mikroba, durasi penyakit, tahap peradangan, kedalaman proses destruktif dan sifat kerusakan pada organ dan sistem, serta fitur pengobatan konservatif sebelumnya, dosis dan sifat obat antibakteri yang digunakan.

Bahkan dengan kemungkinan menggunakan metode penelitian paling modern, metode diagnostik utama yang menunjukkan kualifikasi profesional dan tingkat pemikiran klinis adalah klinis. Menurut data kami, kebetulan klinis (anamnesis dan data pemeriksaan umum dan ginekologis) dan diagnosis intraoperatif adalah 87,2%. Semua penyakit purulen memiliki gejala spesifik yang tercermin dalam keluhan subjektif atau data pemeriksaan objektif. Perkembangan komplikasi juga melewati tahap-tahap yang berurutan dan dilacak dengan jelas pada semua pasien saat mengumpulkan informasi tentang riwayat penyakit (jika, tentu saja, dokter mengetahui kekhasan perjalanan penyakit dan mengajukan pertanyaan yang ditargetkan). Misalnya, suatu episode dalam anamnesis tinja yang sering dengan pemisahan lendir atau nanah melalui rektum dan perbaikan selanjutnya dalam kondisi pasien dengan proses purulen jangka panjang dapat secara tidak langsung menunjukkan perforasi abses ke dalam rektum. Kekambuhan gejala-gejala tersebut secara berkala kemungkinan besar mengindikasikan kemungkinan adanya fistula apendiks-intestinal purulen yang berfungsi, yang sifatnya dapat diperjelas dengan menggunakan USG dan kontras tambahan pada rektum, serta metode penelitian invasif, khususnya kolonoskopi atau CT dengan fistulografi.

Sekalipun kedua penyakit tersebut memiliki gambaran klinis yang serupa sampai batas tertentu (misalnya, salpingitis purulen, pembentukan tubo-ovarium purulen pada tahap akut), selalu ada tanda-tanda klinis (awal penyakit, durasinya, derajat keracunan, dsb., serta mikrosimptomatologi) yang memungkinkan diagnosis klinis primer yang lebih tepat.

Semua tindakan diagnostik selanjutnya harus ditujukan untuk menentukan kedalaman lesi purulen-destruktif pada rahim dan pelengkapnya, jaringan panggul dan organ panggul yang berdekatan (usus, ureter, kandung kemih).

Lamanya persiapan praoperasi dan luasnya intervensi bedah yang diusulkan harus diperjelas sebelum operasi.

Informasi yang memadai dapat diperoleh dengan menggunakan metode diagnostik non-invasif dan invasif.

Dalam bentuk yang tidak rumit:

• Tahap 1 - pemeriksaan klinis, termasuk bimanual, serta pemeriksaan bakteriologis dan laboratorium;
• Tahap 2 – USG transvaginal pada organ panggul;
• Tahap 3 - laparoskopi.

Dalam bentuk yang rumit:

• Tahap 1 - pemeriksaan klinis, termasuk pemeriksaan bimanual dan rektovaginal, diagnostik bakteriologis dan laboratorium;
• Tahap 2 - USG transabdominal dan transvaginal pada organ panggul, rongga perut, ginjal, hati, dan limpa; USG dengan kontras tambahan pada rektum, jika diindikasikan - tomografi terkomputasi (kami baru-baru ini menggunakannya sangat jarang pada sejumlah kecil pasien karena tingginya kandungan informasi USG modern);
• Tahap 3 - metode pemeriksaan invasif tambahan: sistoskopi dan kolonoskopi, fistulografi, pemeriksaan sinar-X pada usus dan sistem kemih.

Prinsip pengobatan

Tingkat keparahan perubahan umum dan lokal pada pasien dengan formasi purulen pada pelengkap uterus, ireversibilitas perubahan destruktif yang terbukti secara morfologis dan, akhirnya, bahaya ekstrem komplikasi dengan berbagai sifat dan tingkat keparahan, tampaknya memberikan banyak alasan untuk percaya bahwa hanya perawatan bedah yang merupakan yang terbaik dan, yang terpenting, satu-satunya cara pemulihan bagi pasien ini. Terlepas dari kenyataan yang jelas ini, hingga hari ini beberapa ginekolog menganjurkan taktik penanganan konservatif pasien tersebut, yang terdiri dari dua manipulasi:

1. tusukan dan pengeluaran nanah;
2. pengenalan antibiotik dan zat obat lainnya ke dalam lesi.

Baru-baru ini, laporan telah muncul di pers dalam dan luar negeri tentang hasil yang sukses dari drainase terapeutik formasi inflamasi purulen pada pelengkap rahim dan abses panggul di bawah kendali ultrasonografi transvaginal atau tomografi terkomputasi.

Namun, tidak ada konsensus tentang indikasi, kontraindikasi, dan frekuensi komplikasi dibandingkan dengan intervensi bedah terbuka atau laparoskopi dalam literatur dalam negeri atau luar negeri, dan juga tidak ada konsensus tentang terminologi.

Seperti dilansir AN Strizhakov (1996), “pendukung metode ini mencatat keamanannya, percaya bahwa evakuasi nanah dan pengenalan antibiotik langsung ke tempat peradangan meningkatkan hasil pengobatan dan dalam banyak kasus menghindari intervensi bedah traumatis.”

Meskipun penulis percaya bahwa tidak ada kontraindikasi absolut terhadap penggunaan metode yang mereka usulkan, mereka tetap percaya bahwa penggunaannya tidak tepat "jika terdapat formasi purulen dengan banyak rongga internal (abses tubo-ovarium dengan struktur kistik-padat), serta jika terdapat risiko tinggi cedera pada lengkung usus dan pembuluh utama."

Karya-karya penulis asing mengandung informasi yang saling bertentangan. Misalnya, V. Caspi et al. (1996) melakukan drainase abses tubo-ovarium di bawah kendali ultrasonografi yang dikombinasikan dengan pemberian antibiotik ke dalam rongga abses pada 10 pasien. Durasi rata-rata penyakit sebelum drainase adalah 9,5 minggu. Tidak ada komplikasi parah yang diamati pada periode pascaoperasi langsung. Namun, kekambuhan proses purulen kemudian dicatat pada tiga dari sepuluh pasien (30%).

Dipercayai bahwa bahkan beberapa abses dapat dikeringkan dengan kontrol ultrasonografi. Para penulis menganggap metode drainase dengan kontrol ultrasonografi sebagai metode pilihan untuk pengobatan abses tubo-ovarium, yang pada saat yang sama pada beberapa pasien hanya boleh menjadi tindakan paliatif sebelum laparotomi.

Ada laporan tentang komplikasi metode ini dan kekambuhan penyakit: dengan demikian, T. Perez-Medina et al. (1996) mencatat kekambuhan proses purulen pada 5% pasien 4 minggu setelah keluar dari rumah sakit. Menurut G. Casola et al. (1992), setelah drainase abses tubo-ovarium, komplikasi dicatat pada 6 dari 16 pasien (38%) (sepsis berkembang pada tiga dari mereka, dan satu pasien memerlukan pembedahan radikal karena drainase yang tidak memadai dan perkembangan phlegmon yang luas). Dua pasien mengalami kekambuhan 3 dan 4 bulan setelah drainase. Sonnenberg et al. (1991) melakukan drainase transvaginal abses tubo-ovarium pada 14 pasien (setengahnya dengan jarum, yang lain - kateter). Kateter dilepas rata-rata setelah 6-7 hari. Dua pasien (14%) kemudian menjalani operasi karena perkembangan phlegmon yang luas.

Tingkat keberhasilan drainase perkutan abses intraperitoneal adalah 95%, sementara 5% meninggal karena syok septik.

FWShuler dan CNNewman (1996) memperkirakan efektivitas drainase abses perkutan pada 67% kasus. Sepertiga pasien (33%) memerlukan perawatan bedah karena drainase yang tidak memadai (22% karena penurunan klinis setelah drainase dan 11% karena komplikasi - perforasi abses dan pembentukan fistula usus purulen). Ada juga masalah teknis, termasuk perpindahan atau hilangnya drainase pada 16,6% kasus dan penyumbatannya pada 11,1% pasien. Akibatnya, penulis menyimpulkan bahwa metode drainase tidak cocok pada sepertiga kasus dan mengusulkan untuk segera mengidentifikasi sekelompok pasien yang drainasenya tidak mungkin berhasil.

O. Goletti dan PV Lippolis (1993) menggunakan metode drainase perkutan pada 200 pasien dengan abses intra-abdomen tunggal dan multipel. Persentase percobaan yang berhasil adalah 88,5% (94,7% untuk abses "sederhana" dan 69% untuk abses "kompleks"). Pada saat yang sama, hasil yang fatal tercatat pada 5% kasus (1,3% untuk abses sederhana dan 16% untuk abses kompleks). Oleh karena itu, seperti yang diyakini penulis, drainase dapat menjadi prosedur awal pada pasien dengan abses abdomen "sederhana", sedangkan dalam kasus abses multipel, drainase merupakan manipulasi yang berisiko.

TRMcLean dan K. Simmons (1993) menggunakan drainase perkutan pada abses intra-abdomen pascaoperasi sebagai alternatif metode pembedahan. Hanya 33% percobaan yang berhasil. Penulis menyimpulkan bahwa metode ini hanya berguna dalam situasi langka tertentu, sedangkan laparotomi diindikasikan untuk sebagian besar kasus.

Dengan demikian, rata-rata, setiap pasien ketiga mengalami kekambuhan atau komplikasi berat setelah drainase abses, dan dalam 5% kasus, pasien meninggal akibat generalisasi proses purulen.

Metode tusukan dimungkinkan pada beberapa pasien dengan indikasi tertentu sebagai persiapan pra operasi. Metode pengobatan ini dikontraindikasikan pada pasien dengan bentuk peradangan yang rumit, karena pembentukan purulen pada pelengkap uterus ditandai dengan adanya, sebagai aturan, banyak rongga purulen - dari mikroskopis hingga sangat besar. Dalam hal ini, tidak mungkin untuk berbicara tentang evakuasi nanah yang lengkap dalam kasus-kasus ini. Selain itu, saat isi purulen dikeluarkan dari rongga utama, rongga tersebut mengecil dan beberapa ruang lain terbentuk, yang darinya tidak mungkin untuk mengeluarkan nanah sepenuhnya. Akhirnya, proses destruktif yang ireversibel tidak hanya di rongga abses, tetapi juga di jaringan sekitarnya menciptakan prasyarat untuk pengembangan kekambuhan lainnya. Penggunaan metode tusukan yang berulang dapat berkontribusi pada pembentukan fistula apendovaginal. Informasi serupa diberikan oleh R. Feld (1994), yang menggambarkan komplikasi drainase pada 22% pasien, yang paling umum adalah pembentukan fistula apendovaginal.

Perhatian khusus harus diberikan pada rekomendasi sejumlah penulis dalam dan luar negeri untuk memasukkan berbagai antibiotik ke dalam rongga purulen.

Perlu untuk mengecualikan dari gudang senjata penggunaan antibiotik lokal dalam proses purulen (pemberian obat antibakteri dengan menusuk formasi purulen, melalui drainase ke rongga perut, dll.), Dengan mempertimbangkan fakta bahwa dengan penggunaan obat lokal, resistensi terhadapnya berkembang lebih cepat daripada dengan rute pemberian lainnya. Resistensi semacam itu juga tetap ada dalam aparatus genetik sel. Sebagai hasil dari transfer faktor resistensi, sel-sel yang resistan terhadap obat antibakteri dengan cepat berkembang biak dalam populasi mikroba dan menjadi mayoritasnya, yang menyebabkan ketidakefektifan pengobatan selanjutnya.

Aplikasi antibiotik lokal menyebabkan peningkatan tajam dalam poliresistensi strain. Pada hari ke-5 pengobatan tersebut, patogen yang sensitif terhadap obat ini praktis menghilang dan hanya bentuk resistan yang tersisa, yang merupakan hasil dari tindakan antibiotik langsung dan berkelanjutan pada flora mikroba.

Mengingat beratnya perubahan umum dan lokal pada pasien dengan penyakit purulen pada organ panggul dan risiko ekstrem generalisasi proses, menurut pendapat kami, ketentuan mendasar berikut ini penting: untuk segala bentuk peradangan purulen, pengobatan hanya dapat dilakukan secara kompleks, konservatif-bedah, yang terdiri dari:

• persiapan pra operasi yang diarahkan secara patogenetik;
• intervensi bedah yang tepat waktu dan memadai yang bertujuan untuk menghilangkan sumber kerusakan;
• manajemen rasional, termasuk perawatan intensif, pada periode pascaoperasi (semakin dini debridemen bedah lesi dilakukan, semakin baik hasil penyakitnya).

Taktik penanganan pasien dengan bentuk peradangan purulen yang tidak rumit

Penanganan pasien harus dilakukan secara berbeda, dengan mempertimbangkan bentuk peradangan bernanah. Seperti yang telah disebutkan di atas, kami mengklasifikasikan salpingitis bernanah sebagai bentuk peradangan bernanah yang tidak rumit.

Persiapan pra operasi pada pasien dengan salpingitis purulen harus ditujukan untuk meredakan manifestasi akut peradangan dan menekan agresi patogen mikroba, oleh karena itu terapi obat untuk salpingitis purulen adalah tindakan pengobatan dasar, yang "standar emasnya" adalah pilihan antibiotik yang tepat.

Dengan latar belakang pengobatan konservatif, perlu untuk mengevakuasi eksudat purulen dalam 2-3 hari pertama (komponen pembedahan pengobatan).

Metode intervensi bedah "minor" dapat bervariasi, dan pilihannya bergantung pada sejumlah faktor: tingkat keparahan kondisi pasien, adanya komplikasi proses purulen, dan peralatan teknis rumah sakit. Metode termudah dan paling sederhana untuk menghilangkan sekresi purulen adalah tusukan rongga uterorektal melalui forniks vagina posterior, yang tujuannya adalah untuk mengurangi tingkat keracunan tubuh akibat aksi produk pembusukan purulen dan untuk mencegah generalisasi proses (peritonitis dan komplikasi lain dari abses panggul). Tusukan memiliki efek yang lebih besar jika dilakukan dalam tiga hari pertama.

Penggunaan drainase aspirasi meningkatkan efektivitas pengobatan. NJ Worthen dkk. melaporkan drainase perkutan pada 35 abses panggul pada salpingitis purulen. Persentase keberhasilan upaya drainase konvensional adalah 77%, sedangkan dengan drainase aspirasi meningkat menjadi 94%.

Namun, metode pembedahan yang paling efektif untuk menangani salpingitis purulen pada stadium saat ini adalah laparoskopi, yang diindikasikan pada semua pasien dengan salpingitis purulen dan beberapa bentuk peradangan rumit (piosalping, piovar, dan pembentukan tubo-ovarium purulen), bila penyakit telah berlangsung tidak lebih dari 2-3 minggu, bila tidak ada proses adhesif-infiltratif kasar pada pelvis kecil.

Jika salpingitis purulen didiagnosis tepat waktu dan pasien dirawat di rumah sakit tepat waktu, laparoskopi harus dilakukan dalam 3-7 hari berikutnya saat tanda-tanda peradangan akut mereda. Selama laparoskopi, pelvis disanitasi, jaringan yang terkena diangkat dengan hati-hati (jika formasi tubo-ovarium telah terbentuk), dan pelvis dikeringkan secara transvaginal melalui luka kolpotom. Pemasangan drainase melalui lubang berlawanan pada dinding perut anterior kurang efektif. Hasil terbaik dicapai dengan aspirasi aktif eksudat purulen. Laparoskopi wajib dilakukan untuk pasien muda, terutama pasien nulipara.

Pada salpingitis purulen, intervensi yang adekuat adalah adhesiolisis, sanitasi, dan drainase transvaginal (melalui lubang kolpotom) pada pelvis kecil. Pada kasus salpingo-ooforitis purulen dan peritonitis pelvis dengan pembentukan abses berkapsul di kantung rektouterin, bantuan yang adekuat dianggap sebagai mobilisasi apendiks uterus, sesuai indikasi, pengangkatan tuba falopi, pengosongan abses, sanitasi, dan drainase aspirasi aktif melalui lubang kolpotom. Jika piosalping telah terbentuk, tuba falopi atau tuba perlu diangkat. Dalam kasus piovarium kecil (berdiameter hingga 6-8 cm) dan pelestarian jaringan ovarium utuh, disarankan untuk enukleasi pembentukan purulen. Jika ada abses ovarium, abses tersebut diangkat. Indikasi untuk pengangkatan apendiks uterus adalah adanya perubahan purulen-nekrotik ireversibel di dalamnya. Pada masa pascaoperasi, selama 2-3 hari pascaoperasi, dianjurkan untuk melakukan aspirasi-cuci drainase dengan menggunakan alat OP-1.

Pada periode pascaoperasi (hingga 7 hari), terapi antibakteri, terapi infus, dan terapi resorpsi dilanjutkan, diikuti dengan rehabilitasi selama 6 bulan.

Rehabilitasi fungsi reproduksi difasilitasi dengan dilakukannya laparoskopi kontrol untuk melakukan adhesiolisis setelah 3-6 bulan.

Taktik penanganan pasien dengan bentuk penyakit purulen yang rumit

Penyakit ini juga terdiri dari tiga komponen utama. Namun, jika terdapat formasi purulen yang terbungkus pada apendiks uterus, komponen dasar yang menentukan hasil penyakit adalah perawatan bedah.

Paling sering, semua abses panggul yang berkapsul merupakan komplikasi dari proses purulen akut dan, pada kenyataannya, merupakan suatu bentuk peradangan purulen-produktif kronis.

Berbeda dengan pasien dengan peradangan purulen akut (salpingitis purulen, peritonitis pelvis), penggunaan antibiotik pada pasien dengan abses berkapsul pada periode pra operasi tanpa adanya reaksi peradangan akut tidaklah tepat karena alasan-alasan berikut:

• karena adanya gangguan atau tidak adanya sirkulasi darah yang nyata pada jaringan purulen-nekrotik, maka konsentrasi obat yang tidak mencukupi tercipta;
• pada pasien dengan bentuk peradangan yang rumit, dengan proses yang berlangsung berbulan-bulan, resistensi terhadap banyak obat diperoleh, karena pada berbagai tahap proses pengobatan mereka menerima setidaknya 2-3 program terapi antibiotik;
• Sebagian besar agen infeksius resisten terhadap obat antibakteri di luar eksaserbasi, dan melakukan “provokasi” pada pasien tersebut benar-benar merupakan kontraindikasi;
• Penggunaan antibiotik cadangan pada periode “dingin” yang bekerja pada strain beta-laktamase mengesampingkan kemungkinan penggunaannya pada periode intra dan pascaoperasi, saat hal ini benar-benar vital.

Dengan demikian, dalam kebanyakan kasus, terapi antibakteri tidak diindikasikan untuk pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit (proses purulen-produktif kronis). Namun, ada situasi klinis yang merupakan pengecualian terhadap aturan ini, yaitu:

• adanya tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas dari aktivasi infeksi, termasuk adanya gejala klinis, laboratorium, dan instrumental dari preperforasi abses atau generalisasi infeksi;
• semua bentuk infeksi umum (peritonitis, sepsis).

Dalam kasus ini, terapi antibakteri empiris diresepkan segera, dilanjutkan selama operasi (pencegahan syok bakteri dan komplikasi pasca operasi) dan pada periode pasca operasi.

Oleh karena itu, detoksifikasi dan terapi detoksifikasi merupakan hal yang sangat penting dalam persiapan praoperasi (dijelaskan secara terperinci pada Bab 4 monograf ini).

Efek detoksifikasi dan persiapan pasien untuk operasi ditingkatkan secara signifikan dengan evakuasi eksudat purulen.

Drainase, termasuk laparoskopi, sebagai metode pengobatan independen dapat aman dan berhasil hanya pada kasus salpingitis purulen dan peritonitis pelvis dengan pembentukan abses kantung rekto-uterus, karena pada kasus ini tidak ada kapsul pembentukan dan pembuangan eksudat purulen dilakukan dari rongga perut, yang, karena prasyarat anatomi, dikeringkan dengan baik di posisi pasien mana pun.

Dalam kasus lain, drainase harus dipertimbangkan sebagai elemen persiapan pra operasi yang kompleks, yang memungkinkan operasi dilakukan dalam kondisi remisi proses inflamasi.

Indikasi untuk operasi paliatif drainase (tusukan atau kolpotomi) pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit adalah:

• ancaman perforasi abses ke dalam rongga perut atau organ berongga (untuk mencegah peritonitis atau pembentukan fistula);
• adanya peritonitis pelvis akut, yang terhadap latar belakang tersebut perawatan bedah kurang menguntungkan;
• tingkat keracunan yang parah. Syarat-syarat untuk melakukan tusukan adalah:
• aksesibilitas kutub bawah abses melalui forniks vagina posterior (kutub bawah melunak, menonjol, atau mudah diidentifikasi saat pemeriksaan);
• Selama pemeriksaan dan penelitian tambahan, abses terdeteksi, tetapi tidak ada abses multipel (di apendiks dan fokus ekstragenital).

Kolpotomi disarankan untuk dilakukan hanya dalam kasus-kasus yang memerlukan drainase aspirasi-cuci berikutnya. Dengan drainase pasif, aliran keluar isi purulen akan cepat terganggu, sementara pemberian cairan aseptik untuk mencuci abses tidak menjamin pengangkatannya secara menyeluruh dan berkontribusi pada penyebaran flora mikroba. Tusukan dan drainase melalui forniks vagina lateral dan anterior, serta dinding perut anterior, tidak dapat diterima. Tusukan berulang pada forniks posterior dan kolpotomi pada satu pasien juga tidak disarankan, karena ini berkontribusi pada pembentukan patologi yang parah - fistula apendovaginal.

Lamanya persiapan praoperasi ditentukan secara individual. Tahap optimal untuk pembedahan dianggap sebagai tahap remisi dari proses purulen.

Bila terdapat abses pada pelvis kecil, perawatan konservatif intensif tidak boleh lebih dari 10 hari, dan bila timbul gambaran ancaman perforasi, tidak lebih dari 12-24 jam (bila intervensi paliatif tidak dapat dilakukan untuk menghilangkannya).

Jika ada indikasi darurat untuk pembedahan, persiapan praoperasi dilakukan dalam waktu 1,5-2 jam. Ini termasuk kateterisasi vena subklavia dengan terapi transfusi di bawah kendali tekanan vena sentral dalam volume setidaknya 1200 ml cairan (koloid, protein, dan kristaloid dalam rasio 1:1:1).

Indikasi untuk intervensi darurat adalah:

• perforasi abses ke dalam rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen difus;
• perforasi abses ke dalam kandung kemih atau ancaman terjadinya abses;
• syok septik.

Dalam perkembangan syok septik, terapi antibakteri harus dimulai hanya setelah stabilisasi parameter hemodinamik; dalam kasus lain, segera setelah diagnosis ditegakkan.

Pada bentuk yang tidak rumit, sifat komponen pembedahannya juga berbeda. Dalam kasus ini, hanya laparotomi yang diindikasikan.

Tingkat intervensi bedah pada pasien dengan penyakit purulen pada organ panggul bersifat individual dan bergantung pada poin-poin utama berikut: sifat proses, patologi genital yang menyertai, dan usia pasien.

Gagasan tentang ruang lingkup operasi harus dibentuk sebelumnya, setelah menerima data pemeriksaan dan menentukan tingkat kerusakan rahim, pelengkap, mengidentifikasi komplikasi dan fokus ekstragenital.

Indikasi untuk melakukan operasi rekonstruksi dengan preservasi uterus terutama adalah: tidak adanya endomiometritis purulen atau panmetritis, beberapa fokus purulen ekstragenital di pelvis kecil dan rongga perut, serta patologi genital berat lainnya yang menyertai (adenomiosis, mioma). Dengan adanya abses tubo-ovarium purulen bilateral yang rumit oleh fistula genital, proses purulen-destruktif yang luas di pelvis kecil dengan beberapa abses dan infiltrat jaringan pelvis dan parametris, konfirmasi endomiometritis purulen atau panmetritis, perlu dilakukan ekstirpasi uterus dengan preservasi, jika memungkinkan, setidaknya sebagian ovarium yang tidak berubah.

Dalam kasus proses purulen yang luas di panggul kecil, baik yang rumit maupun tidak rumit oleh pembentukan fistula, tidak tepat untuk melakukan amputasi supravaginal rahim, karena perkembangan peradangan pada tunggul serviks menciptakan ancaman nyata kambuhnya proses purulen setelah operasi dan pembentukan abses di dalamnya dengan perkembangan kegagalannya dan pembentukan fistula, terutama dalam kasus penggunaan bahan jahitan reaktif, seperti sutra dan nilon. Selain itu, ketika melakukan amputasi supravaginal rahim, sulit untuk menciptakan kondisi untuk drainase transvaginal.

Untuk mencegah syok toksik bakteri, semua pasien diberikan antibiotik pada saat yang sama selama operasi, dengan terapi antibakteri lanjutan pada periode pascaoperasi.

Prinsip utama drainase adalah memasang saluran drainase di tempat-tempat utama migrasi cairan di rongga perut dan panggul kecil, yaitu bagian utama drainase harus berada di kanal lateral dan ruang retrouterin, yang memastikan pembuangan substrat patologis secara menyeluruh. Kami menggunakan metode pemasangan tabung drainase berikut:

• transvaginal melalui kubah vagina terbuka setelah pengangkatan rahim (drainase dengan diameter 11 mm);
• melalui kolpotomi posterior dengan uterus dipertahankan (disarankan menggunakan satu drainase dengan diameter 11 mm atau dua drainase dengan diameter 8 mm);
• Selain pemasangan drainase transvaginal, transabdominal melalui lubang tandingan di daerah meso- atau epigastrik jika terdapat abses subhepatik atau interintestinal (drainase dengan diameter 8 mm). Mode vakum optimal dalam peralatan selama drainase rongga perut adalah 30-40 cm H2O. Durasi rata-rata drainase pada pasien dengan peritonitis adalah 3 hari. Kriteria untuk menghentikan drainase adalah perbaikan kondisi pasien, pemulihan fungsi usus, pemulihan proses inflamasi di rongga perut, kecenderungan normalisasi tes darah klinis dan suhu tubuh. Drainase dapat dihentikan ketika air bilasan menjadi benar-benar transparan, ringan dan tidak memiliki endapan.

Prinsip terapi intensif yang ditujukan untuk memperbaiki disfungsi banyak organ (terapi antibiotik, penghilang rasa sakit yang adekuat, terapi infus, stimulasi usus, penggunaan inhibitor protease, terapi heparin, pengobatan glukokortikoid, pemberian obat antiinflamasi nonsteroid, obat yang mempercepat proses reparatif, penggunaan metode detoksifikasi ekstrakorporeal) dijelaskan secara rinci dalam Bab 4 monograf ini.

Sebagai penutup bab ini, kami ingin menekankan bahwa ginekologi purulen merupakan disiplin ilmu khusus, yang secara signifikan berbeda dari bedah purulen karena adanya ciri-ciri yang ada baik dalam etiologi, patogenesis, dan jalannya proses, maupun dalam hasil akhirnya. Selain hasil yang umum terjadi pada bedah dan ginekologi, seperti peritonitis, sepsis, kegagalan banyak organ, kematian, yang terakhir ini ditandai dengan disfungsi spesifik pada tubuh wanita, khususnya fungsi reproduksi. Semakin lama jalannya proses purulen, semakin kecil kemungkinan untuk mempertahankan kemungkinan reproduksi. Inilah sebabnya kami menentang pengobatan konservatif jangka panjang pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang tidak rumit maupun rumit dan percaya bahwa pengobatan hanya dapat dilakukan secara konservatif dan bedah, yang memungkinkan hasil yang lebih menggembirakan.

Pilihan metode, akses dan volume intervensi bedah selalu bersifat individual, tetapi dalam kasus apa pun prinsip utamanya adalah pengangkatan radikal lokasi kerusakan, intervensi atraumatik jika memungkinkan, sanitasi dan drainase rongga perut dan rongga panggul yang memadai, terapi intensif yang dipilih dengan benar dan rehabilitasi selanjutnya.