Pengobatan nyeri punggung: strategi untuk terapi obat

Seorang dokter umum berkonsultasi dengan 20 dari 1.000 orang per tahun untuk mengatasi nyeri punggung, 10-15% di antaranya harus dirawat di rumah sakit. Dan kurang dari 10% dari mereka yang dirawat di rumah sakit ditawarkan operasi nyeri punggung.

Sakit punggung merupakan gejala yang sangat umum, yang memengaruhi 80% populasi Eropa Barat pada suatu saat dalam hidup mereka. Dari setiap 1.000 pekerja industri, 50 orang tidak dapat bekerja setiap tahun karena sakit punggung pada suatu saat dalam hidup mereka. Di Inggris, 11,5 juta hari kerja hilang setiap tahun karena sakit punggung.

Bahasa Indonesia: Dalam kebanyakan kasus, sakit punggung hilang dengan sendirinya: dari mereka yang berkonsultasi dengan dokter umum, 70% mengalami perbaikan dalam 3 minggu, 90% dalam 6 minggu, dan ini tidak tergantung pada perawatan yang diterima pasien. Namun, harus diingat bahwa sakit punggung juga bisa menjadi manifestasi dari penyakit serius - neoplasma ganas, infeksi lokal, kompresi sumsum tulang belakang atau ekor kuda, dan, tentu saja, kasus-kasus seperti itu harus didiagnosis dengan cepat. Usia pasien yang lanjut memaksa kita untuk lebih serius menanggapi keluhan sakit punggung. Jadi, menurut sebuah penelitian, di antara pasien berusia 20 hingga 55 tahun yang mengeluh sakit punggung, hanya 3% yang didiagnosis dengan apa yang disebut patologi tulang belakang (tumor, infeksi, penyakit radang), dibandingkan dengan 11% pada orang di bawah 20 tahun dan 19% pada orang di atas 55 tahun.

Perawatan untuk sakit punggung meliputi:

• pengobatan nyeri punggung akut;
• istirahat di tempat tidur dan olahraga;
• faktor fisik;
• produk obat-obatan;
• fisioterapi dan prosedur;
• intervensi bedah;
• pelatihan pencegahan sakit punggung.

Pengobatan nyeri punggung terutama bergantung pada sifat penyakit yang mendasarinya. Pengobatan ini dibagi menjadi terapi yang tidak terdiferensiasi dan terapi yang terdiferensiasi.

Terapi tanpa pembedaan ditujukan untuk mengurangi sindrom nyeri atau reaksi pasien terhadap nyeri dan menghilangkan reaksi vegetatif. Terapi ini meliputi: istirahat di tempat tidur hingga nyeri berkurang; panas kering lokal; agen pengalih refleks (plester mustard, bekam, salep); terapi olahraga, pijat, terapi vitamin, fisioterapi, refleksiologi, koreksi status psikologis.

Pentingnya Pemeriksaan Laboratorium dalam Diagnosis Diferensial Nyeri Punggung

Penyimpangan	Kemungkinan penyakit
Peningkatan ESR	Spondyloarthritis, polimialgia rematik, tumor ganas, tuberkulosis, osteomielitis, abses
Peningkatan aktivitas alkali fosfatase	Metastasis tulang, penyakit Paget, osteomalasia, hiperparatiroidisme primer
Puncak patologis pada elektroforogram protein serum	Penyakit mieloma
Kultur darah positif	Sepsis dengan perkembangan osteomielitis atau abses
Deteksi antigen spesifik prostat	Kanker prostat
Deteksi HLA-B27	Spondiloartritis
Perubahan dalam tes urin	Penyakit ginjal (batu, tumor, pielonefritis), penyakit Reiter
Tes tuberkulin positif	Tuberkulosis tulang atau sumsum tulang belakang

Pengobatan yang berbeda untuk nyeri punggung yang bersifat vertebrogenik bergantung pada mekanisme patogenetiknya. Terapi patogenetik yang kompleks ditujukan pada segmen yang terkena, menghilangkan manifestasi otot-tonik dan zona pemicu miogenik, fokus neuromyo-osteofibrosis, fokus iritasi viseral, proses autoalergi.

Selain itu, pengobatan harus dibedakan tergantung pada fase penyakit. Pada fase awal atau selama eksaserbasi, pengobatan ditujukan untuk mengurangi dan kemudian menghilangkan sindrom nyeri sepenuhnya, peran penting dalam hal ini adalah imobilisasi, dekongestan, desensitisasi, agen antispasmodik, blokade obat terapeutik, jenis pijat khusus, terapi vitamin (neuroRubin). Tempat utama ditempati oleh obat antiinflamasi nonsteroid (topikal - gel, salep; oral dan parenteral - diclac) dan pelemas otot - tolperisone hidroklorida (mydocalm) secara intramuskular 100 mg (1 ml) 2 kali sehari. Setelah pemberian parenteral, 150 mg mydocalm diresepkan 3 kali sehari secara oral.

Diagnosis diferensial nyeri punggung

Tanda-tanda	Kelompok alasan
	Mekanis	Peradangan	Jaringan lunak	Infiltratif fokal
Awal	Bervariasi, sering akut	Subakut	Subakut	Bertahap
Lokalisasi	Membaur	Membaur	Membaur	Fokus
Simetri proses	Sepihak	Paling sering bilateral	Digeneralisasi	Unilateral atau garis tengah
Intensitas	Variabel	Sedang	Sedang	Diekspresikan
Gejala neurologis	Ciri	TIDAK	TIDAK	Biasanya tidak
Kekakuan di pagi hari	Hingga 30 menit	Lebih dari 30 menit	Variabel	TIDAK
Respon nyeri saat istirahat	Pelemahan	Memperoleh	Variabel	Tidak (rasa sakitnya konstan)
Respon nyeri terhadap aktivitas fisik	Memperoleh	Pelemahan	Variabel	Tidak (rasa sakitnya konstan)
Sakit di malam hari	Lemah, tergantung pada posisinya	Sedang	Sedang	Kuat
Manifestasi sistemik	TIDAK	Ciri	TIDAK	Mungkin
Kemungkinan penyakit	Osteochondrosis, herniasi/kerusakan diskus, fraktur vertebra, spondylolisthesis	Spondiloartritis, polimialgia rematik	Fibromyalgia, sindrom myofascial, ketegangan otot-ligamen	Tumor, infeksi tulang atau jaringan lunak

Setelah mencapai fase stasioner dan fase regresi, metode lain memperoleh kepentingan utama, yang sebagian besar terkait dengan fisioterapi: terapi manual, peregangan, perawatan traksi, pijat, berbagai metode elektroterapi, akupunktur, anestesi lokal, senam terapeutik, berbagai program rehabilitasi: aktivitas motorik fisik dan rasional yang terukur, mengajarkan pasien rejimen motorik baru yang dipilih secara individual, penggunaan perban, penggunaan sol dalam untuk kaki datar. Semuanya digunakan dalam pengobatan penyakit serupa, dan mana di antara mereka yang harus dipilih diputuskan oleh dokter, dan ia memilih metode yang lebih baik baginya.

Pada berbagai tahap pengobatan, agen resorpsi dan stimulan regenerasi, kondroprotektor (teraflex) diresepkan. Banyak penulis merekomendasikan penggunaan antidepresan selama pengobatan, terlepas dari manifestasi klinis depresi.

Kesalahan: penggunaan perawatan yang tidak efektif; penggunaan waktu yang tidak memadai saat bekerja dengan pasien; opioid.

Pertanyaan tentang intervensi bedah dalam setiap kasus spesifik diputuskan bersama dengan dokter dari berbagai spesialisasi: ahli jantung, ahli saraf, ahli reumatologi, ahli ortopedi, dan ahli bedah saraf.

Indikasi untuk penanganan bedah komplikasi neurologis dibagi menjadi absolut dan relatif. Indikasi absolut untuk intervensi bedah meliputi: kompresi akut ekor kuda atau sumsum tulang belakang, hernia tak tereduksi dengan blok likodinamik dan mielografi lengkap. Indikasi relatif meliputi nyeri unilateral atau bilateral yang tidak merespons terapi konservatif dan menyebabkan kecacatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tanda-tanda yang mungkin menunjukkan patologi yang secara prognostik parah

Nyeri yang disebabkan oleh aktivitas fisik dan menghilang setelah istirahat jarang bersifat ganas, dan sebaliknya. Skiatika yang bergantian atau bilateral, terutama jika disertai dengan gejala sensorik atau kelemahan pada tungkai bawah atau kaki, menunjukkan adanya lesi pada ekor kuda (gangguan buang air kecil juga mendukung hal ini).

Gejala kecemasan juga dapat mencakup keterbatasan mobilitas tulang belakang lumbar ke segala arah akibat nyeri, nyeri tulang terlokalisasi saat diraba, "putusnya fungsi" neurologis bilateral, perubahan neurologis yang sesuai dengan tingkat beberapa akar tulang belakang sekaligus (terutama jika saraf sakral terlibat), gejala bilateral ketegangan akar tulang belakang (misalnya, sesuai dengan gejala mengangkat kaki lurus). Akselerasi ESR (lebih dari 25 mm/jam) merupakan uji skrining yang cukup berharga untuk berbagai patologi serius.

Pasien yang diduga mengalami kompresi sumsum tulang belakang atau cauda equina atau mengalami eksaserbasi gejala unilateral harus segera dirujuk ke dokter spesialis, dan pasien yang diduga menderita kanker atau infeksi harus segera dirujuk ke dokter spesialis.

Pengobatan untuk nyeri punggung “mekanis”

Kebanyakan orang dengan nyeri punggung diobati secara konservatif. Pasien harus beristirahat, berbaring dalam posisi horizontal atau dengan punggung sedikit tegak, sebaiknya di atas kasur yang keras (papan dapat diletakkan di bawah kasur). Perlu untuk menghindari ketegangan pada punggung: pasien harus hati-hati bangun dari tempat tidur, tidak boleh membungkuk ke depan, membungkuk, meregangkan tubuh ke atas, duduk di kursi rendah. Analgesik akan membantu memutus lingkaran setan - nyeri otot - kejang: misalnya, parasetamol hingga 4 g / hari secara oral, NSAID, seperti naproxen 250 mg setiap 8 jam secara oral setelah makan, tetapi pada tahap akut opioid mungkin diperlukan. Panas juga membantu. Jika kontraksi otot spastik berlanjut, maka perlu dipertimbangkan penggunaan diazepam 2 mg setiap 8 jam secara oral. Fisioterapi yang digunakan pada fase akut penyakit dapat mengurangi nyeri dan kejang otot. Pasien yang sedang dalam pemulihan harus diberi petunjuk tentang cara berdiri dan latihan fisik apa yang harus dilakukan untuk memperkuat otot punggung. Banyak pasien lebih memilih untuk mencari bantuan dari spesialis patologi tulang atau chiropractor, tetapi mereka biasanya menggunakan metode pengobatan yang sama dengan terapis fisik. Pengamatan khusus menunjukkan bahwa terapi manual dapat meredakan nyeri berat, tetapi efeknya biasanya hanya berlangsung sebentar. Jika nyeri tidak hilang setelah 2 minggu, maka perlu dipertimbangkan pemeriksaan rontgen, anestesi epidural, atau korset. Nantinya, jika nyeri masih berlanjut, mungkin perlu berkonsultasi dengan spesialis untuk memperjelas diagnosis, meningkatkan efektivitas tindakan pengobatan, dan merasa yakin dengan tindakan Anda sendiri.

Infeksi piogenik

Kadang-kadang cukup sulit untuk membuat diagnosis jenis ini, karena mungkin tidak ada tanda-tanda infeksi yang biasa (demam, nyeri tekan lokal pada palpasi, leukositosis darah tepi), tetapi LED sering meningkat. Infeksi piogenik mungkin sekunder terhadap fokus septik primer. Kejang otot menyebabkan nyeri dan keterbatasan gerakan apa pun. Sekitar setengah dari infeksi ini disebabkan oleh stafilokokus, tetapi Proteus, E. coli, Salmonella typhi, dan mycobacterium tuberculosis juga dapat menyebabkannya. Sinar-X tulang belakang menunjukkan penipisan atau erosi tulang, penyempitan ruang interartikular (dalam satu atau beberapa sendi) dan terkadang pembentukan tulang baru di bawah ligamen. Pemindaian tulang dengan teknesium memiliki nilai diagnostik terbesar untuk patologi ini. Pengobatan: seperti untuk osteomielitis, ditambah istirahat di tempat tidur, mengenakan korset atau "jaket" plester.

Tuberkulosis tulang belakang

Saat ini, penyakit ini tergolong langka di Eropa Barat. Orang muda lebih sering terkena. Terdapat nyeri dan keterbatasan semua gerakan di bagian punggung. ESR biasanya meningkat. Dalam kasus ini, abses dan kompresi sumsum tulang belakang dapat terjadi. Diskus intervertebralis terpengaruh secara terpisah atau dengan keterlibatan badan vertebra di sisi kanan dan kiri, biasanya tepi anterior vertebra terpengaruh terlebih dahulu. Radiografi menunjukkan penyempitan diskus yang terpengaruh dan osteoporosis lokal pada vertebra, kemudian terdeteksi kerusakan tulang, yang selanjutnya menyebabkan fraktur vertebra berbentuk baji. Jika tulang belakang toraks terpengaruh, abses paraspinal (paravertebral) dapat terlihat pada radiografi, dan kifosis juga terdeteksi selama pemeriksaan pasien. Jika terjadi kerusakan pada daerah toraks bawah atau lumbar, abses dapat terbentuk di sisi otot lumbar (abses psoas) atau di fosa iliaka. Pengobatan: kemoterapi anti-tuberkulosis dengan drainase abses secara bersamaan.

Prolaps (penonjolan) diskus pada arah sentral

Kebutuhan akan intervensi bedah saraf yang mendesak harus dipertimbangkan bila terjadi skiatika bilateral, anestesi perineal atau pelana, serta gangguan pergerakan usus dan fungsi kandung kemih.

Dekompresi segera diperlukan untuk mencegah kelumpuhan kedua kaki.

Terapi obat untuk nyeri punggung harus dikombinasikan, dengan mempertimbangkan kontribusi komponen nociceptif, neuropatik, dan psikogenik; dengan kata lain, sangat penting tidak hanya untuk menilai perubahan struktural pada tulang belakang, tetapi juga untuk mengidentifikasi mekanisme patofisiologi utama nyeri. Dalam praktiknya, disarankan untuk mempertimbangkan strategi untuk farmakoterapi yang dibedakan tergantung pada perubahan struktural, patofisiologi nyeri, mekanisme dan target kerja obat, serta metode penggunaannya.

Strategi terapi obat tergantung pada perubahan struktural

• Perlu diperjelas apakah nyeri neuropatik disebabkan oleh kompresi sementara pada akar saraf dan pembengkakannya, yang bermanifestasi sebagai nyeri periodik, atau oleh kompresi konstan. Dalam kasus kompresi sementara, disarankan untuk meresepkan anestesi lokal (plat lidokain), analgesik opioid, dan NSAID. Dalam kasus kompresi konstan pada akar saraf, plat lidokain, antidepresan trisiklik, dan antikonvulsan adalah yang paling efektif.
• NSAID efektif untuk mengatasi peradangan jaringan di sekitar diskus intervertebralis dan sindrom faset. Sementara itu, NSAID tidak efektif untuk mengatasi peradangan pada bagian dalam diskus intervertebralis, karena NSAID praktis tidak menembus darah ke bagian tersebut (perlu diingat bahwa tidak ada pembuluh darah di diskus intervertebralis, serta di jaringan tulang rawan lainnya). Dalam kasus ini, pilihan terbaik mungkin adalah analgesik opioid yang memengaruhi mekanisme sentral nyeri. Dalam kasus fraktur vertebra atau selama proses pemulihan setelah operasi bedah, tidak diinginkan untuk meresepkan NSAID, karena NSAID menghambat pembentukan jaringan tulang.

Strategi terapi obat berdasarkan patofisiologi nyeri

Analisis mekanisme patofisiologis memungkinkan pemilihan obat yang lebih tepat.

• Jika terdapat komponen inflamasi yang jelas, NSAID harus direkomendasikan. Dalam kasus allodynia, lidocaine patch, antikonvulsan, dan antidepresan diindikasikan. Obat yang sama dapat diresepkan untuk nyeri simpatik.
• Untuk hipertonisitas otot lokal, pelemas otot efektif; untuk sindrom nyeri miofasial, suntikan lokal anestesi lokal ke titik pemicu efektif.
• Dengan aktivasi reseptor NMDA yang konstan, penghambatan yang dimediasi GABA terganggu. Oleh karena itu, obat-obatan GABA-ergik berpotensi efektif dalam meredakan nyeri. Di antara antikonvulsan, obat-obatan tersebut meliputi topiramate dan, sampai batas tertentu, gabapentin. Kelompok ini juga dapat meliputi baklofen, yang memiliki efek GABA-ergik pada tingkat tulang belakang.

Strategi terapi obat berdasarkan mekanisme kerja obat

• NSAID dan opioid lebih efektif pada lesi perifer karena yang pertama bekerja pada rangkaian reaksi proinflamasi, sedangkan yang terakhir mampu mengurangi pelepasan zat P.
• Seperti yang telah disebutkan, antikonvulsan mungkin berguna jika struktur saraf di luar zona lesi langsung terlibat. Opioid paling aktif di tanduk posterior sumsum tulang belakang, tetapi harus diingat bahwa toleransi dapat berkembang, dimediasi oleh aktivasi reseptor NMDA. Untuk mencegah perkembangan toleransi terhadap opioid, antidepresan trisiklik dapat digunakan dalam dosis kecil, yang sebagian memblokir reseptor NMDA.
• Agonis reseptor GABA dapat direkomendasikan untuk mengatasi kecemasan dan gangguan tidur yang meningkat (benzodiazepin, zolpidem). Depresi dan kecemasan adalah "pendamping" nyeri kronis, dan antidepresan dapat digunakan untuk meredakannya (sertraline, escitalopram, venlafaxine memiliki profil keamanan terbaik).

Strategi terapi obat dengan mempertimbangkan berbagai rute pemberian obat

Sebagian besar obat pereda nyeri diberikan secara oral. Akan tetapi, hal ini sering dikaitkan dengan risiko efek samping sistemik, termasuk yang berasal dari sistem saraf pusat. Dalam hal ini, obat yang dioleskan secara lokal (misalnya, tempelan lidokain) memiliki kelebihan. Metode lain yang menjanjikan adalah penggunaan sistem transdermal dengan analgesik opioid (khususnya, dengan fentanil), yang memberikan pasokan obat secara perlahan dalam jangka waktu yang lama. Pemberian obat secara intramuskular dan intravena biasanya direkomendasikan untuk pasien di rumah sakit. Terkadang pompa intratekal ditanamkan untuk infus baklofen dan/atau analgesik opioid secara terus-menerus dalam dosis kecil. Hal ini membantu menghindari efek samping yang tidak diinginkan, tetapi pemasangan pompa itu sendiri merupakan prosedur pembedahan dan dapat disertai dengan komplikasi. Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa saat ini, prinsip utama terapi obat untuk nyeri punggung adalah polifarmakoterapi yang rasional. Tidak selalu mungkin untuk meredakan nyeri hanya dengan satu obat. Saat meresepkan obat, penting untuk menjaga keseimbangan antara efektivitasnya dan risiko efek samping, dan dalam terapi kombinasi, untuk memperhitungkan kemungkinan interaksinya.