Pengobatan trauma craniocerebral

Pengobatan trauma kraniocerebral sudah dimulai di lokasi kecelakaan. Tapi sebelum mengangkut pasien, perlu dilakukan patensi jalan nafas dan menghentikan pendarahan luar. Hal ini terutama penting untuk menghindari perpindahan struktur tulang pada tulang belakang atau tulang lainnya, yang dapat menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang belakang dan pembuluh darah. Imobilisasi yang diperlukan dari seluruh tulang belakang diberikan melalui kerah fixer serviks dan perisai panjang yang kokoh sampai stabilitas keseluruhan tulang belakang dikonfirmasi dengan pemeriksaan yang tepat yang melibatkan metode pengejaran visual. Setelah pemeriksaan neurologis cepat awal, pereda nyeri harus dikurangi dengan analgesik opioid dari tindakan singkat (misalnya fentanil).

Di rumah sakit setelah pemeriksaan awal yang cepat dalam beberapa jam, seringkali diperlukan untuk mencatat data neurologis (SHKG, respon pupil), tekanan darah, denyut nadi dan suhu tubuh, karena setiap kemunduran memerlukan tindakan mendesak. Hasil penilaian CT dan SCG yang berulang akan memungkinkan kita untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan lesi, yang akan membantu mengarahkan pengobatan ke arah yang benar.

Landasan pengobatan trauma kraniocerebral adalah pemeliharaan pertukaran gas normal di paru-paru dan suplai darah penuh ke otak untuk menghindari goresan sekunder. Pengobatan awal yang aktif terhadap hipoksia, hiperkkapnia, hipotensi arteri dan peningkatan tekanan intrakranial membantu mencegah komplikasi sekunder. Komplikasi lain yang harus diingat dan yang harus dicegah meliputi hipertermia, hiponatremia, hiperglikemia dan ketidakseimbangan cairan dalam tubuh.

Untuk menjaga suplai darah normal ke otak selama pendarahan dari lesi (eksternal atau internal), yang terakhir harus segera dihentikan, volume intravaskular juga harus dengan cepat diisi ulang dengan larutan yang tepat (larutan natrium klorida 0,9%, kadang transfusi darah). Pengenalan larutan hipotonik (terutama larutan glukosa 5%) dikontraindikasikan karena kelebihan air bebas di dalamnya. Hiperthermia juga harus dikoreksi.

Pengobatan trauma craniocerebral dengan derajat ringan

Kerusakan derajat ringan (menurut GCG) diamati pada 80% pasien dengan CCI, dikirim ke bagian gawat darurat. Jika kehilangan kesadaran singkat atau tidak, jika fungsi vitalnya stabil, normalnya adalah CT, status kognitif dan neurologis normal, maka pasien tersebut dapat dipulangkan ke rumah dengan rekomendasi untuk keluarga mengenai kebutuhan pemantauan di rumah terhadap kondisi korban dalam waktu 24 jam. Kebutuhan untuk mengembalikan pasien ke rumah sakit pada saat munculnya: gangguan kesadaran; gejala neurologis fokal; sakit kepala meningkat; muntah atau gangguan fungsi kognitif.

Pasien yang memiliki perubahan neurologis minimal atau tidak ada, namun memiliki sedikit perubahan pada CT, harus dirawat di rumah sakit, pasien tersebut ditunjukkan dengan follow up dan CT berulang.

Pengobatan trauma craniocerebral dengan tingkat keparahan sedang dan berat

Tingkat kerusakan sedang diamati pada rata-rata 10% pasien dengan trauma kraniocerebral yang dikirim ke ruang gawat darurat. Mereka seringkali tidak memerlukan intubasi dan ventilasi buatan (jika tidak ada luka lain) atau pemantauan tekanan intrakranial. Namun, karena kemungkinan memburuknya, pasien ini harus dirawat di rumah sakit dan diamati, meski tanpa adanya perubahan di CT.

Lesi parah diamati pada 10% pasien dengan trauma kraniocerebral yang dikirim ke ruang gawat darurat. Mereka dirawat di rumah sakit di unit perawatan intensif. Karena refleks pelindung pernafasan biasanya ditekan, dan tekanan intrakranial meningkat, pasien-pasien ini diintubasi, sambil mengambil tindakan untuk mengurangi tekanan intrakranial. Hal ini diperlukan untuk mengamati secara dinamis dengan penggunaan ShCG dan menentukan respon pupillary, CT yang diulang.

Tekanan intrakranial meningkat

Pasien dengan trauma kraniocerebral yang perlu mempertahankan patensi jalan nafas atau ventilasi diintubasi melalui mulut, seperti intubasi melalui hidung kemungkinan peningkatan tekanan intrakranial lebih tinggi. Untuk meminimalkan peningkatan tekanan intrakranial dengan intubasi dengan metode ini, obat yang tepat harus digunakan, misalnya beberapa spesialis merekomendasikan lidokain intravena pada dosis 1,5 mg / kg selama 1-2 menit sebelum relaksan otot. Sebagai relaksan otot, suksamethonium chloride biasanya digunakan dengan dosis 1 mg / kg intravena. Pilihan yang baik untuk anestesi pengantar adalah etomidat, karena pengaruhnya terhadap tekanan darah minimal (dosis untuk orang dewasa adalah 0,3 mg / kg atau 20 mg untuk orang dewasa dengan ukuran rata-rata, pada anak-anak 0,2-0,3 mg / kg). Sebagai alternatif, jika tidak ada hipotensi arteri dan perkembangannya tidak mungkin, propofol tersedia, dengan intubasi digunakan pada dosis 0,2 sampai 1,5 mg / kg.

Kecukupan oksigenasi dan ventilasi dinilai dengan komposisi gas darah dan oksimetri nadi (jika mungkin, juga konsentrasi CO2 pada akhir penghembusan). Tujuannya adalah untuk mempertahankan p normal (38-42 mmHg). Di masa lalu, hiperventilasi profilaksis (p 25 sampai 35 mmHg) direkomendasikan. Namun, terlepas dari fakta bahwa p yang rendah mengurangi tekanan intrakranial karena penyempitan pembuluh otak, hal ini, pada gilirannya, mengurangi suplai darah intracerebral dan dapat menyebabkan iskemia. Dalam hal ini, hiperventilasi digunakan hanya pada jam pertama untuk mengatasi tekanan intrakranial yang meningkat, yang tidak dapat dikoreksi dengan metode lain, hanya sampai p dari 30 sampai 35 mmHg. Dan untuk waktu yang singkat.

Pasien dengan trauma kraniocerebral berat yang tidak melakukan perintah sederhana, terutama yang memiliki kelainan CT, direkomendasikan pemantauan dan pengendalian tekanan intrakranial dan MTD yang dinamis. Tujuan utamanya adalah mempertahankan tekanan intrakranial <20 mmHg. Dan MTD sampai 50-70 mmHg. Perkuat aliran keluar vena dari otak (dengan demikian menurunkan tekanan intrakranial) dengan menaikkan ujung kepala tempat tidur sampai 30 ° dan menempatkan kepala pasien di garis tengah. Jika kateter ventrikel dipasang, drainase CSF juga akan membantu mengurangi tekanan intrakranial.

Pencegahan agitasi, aktivitas otot yang berlebihan (misalnya, dalam kasus delirium) dan rasa sakit juga akan membantu mencegah peningkatan tekanan intrakranial. Untuk sedasi, orang dewasa cenderung menggunakan propofol, karena perkembangan yang cepat dan penghentian efeknya yang cepat (dosis 0,3 mg / kg per jam terus menerus secara intravena, dititrasi sampai 3 mg / kg per jam), pemberian bolus tidak perlu dilakukan. Kemungkinan efek sampingnya adalah hipotensi arteri. Untuk sedasi, benzodiazepin juga digunakan (misalnya midazolam, lorazepam). Obat antipsikotik memperlambat kebangkitan, jadi, jika mungkin, obat itu harus dihindari. Dalam delirium, haloperidol bisa digunakan selama beberapa hari. Jika delirium tertunda, trazodone, gabapentin, sediaan asam valproik atau quetiapin dapat digunakan, walaupun tidak jelas obat apa yang lebih baik daripada haloperidol. Terkadang relaksan otot mungkin dibutuhkan; Dalam kasus seperti itu, perlu diberikan sedasi yang memadai, karena dalam kondisi ini secara klinis tidak mungkin menilai rangsangan tersebut. Untuk analgesia yang adekuat, analgesik opioid sering dibutuhkan.

Hal ini diperlukan untuk menjaga volume normal sirkulasi darah dan osmolaritasnya, walaupun sedikit peningkatan pada yang terakhir ini diperbolehkan (tingkat osmolalitas plasma target adalah dari 295 sampai 320 mOsm / kg). Diuretik osmotik intravena (misalnya manitol) diresepkan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan mempertahankan osmolaritas plasma darah. Namun, ukuran ini harus ditinggalkan untuk pasien yang kondisinya memburuk, dan juga pada periode pra operasi terhadap mereka yang terkena hematoma. Larutan mannitol 20% diberikan pada dosis 0,5-1,0 g / kg selama 15-30 menit, mengulangi dosis 0,25-0,5 g / kg sesering yang diperlukan oleh situasi klinis (biasanya sampai 6 waktu selama 8 jam). Hal ini mengurangi tekanan intrakranial selama beberapa jam. Mannitol harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung koroner berat, insufisiensi jantung dan ginjal, atau kongesti vena di paru-paru, karena manitol dapat dengan cepat meningkatkan volume intravaskular. Karena diuretik osmotik meningkatkan ekskresi cairan yang relatif terhadap ion Na ⁺, penggunaan manitol yang berkepanjangan dapat menyebabkan penipisan air dan hipernatremia. Furosemid dengan dosis 1 mg / kg intravena juga membantu mengurangi total cairan dalam tubuh, terutama jika perlu untuk menghindari hipervolemia sementara yang terkait dengan penggunaan manitol. Air dan keseimbangan elektrolit harus dipantau, pertama-tama, bila menggunakan diuretik osmotik. Larutan garam 3% sedang dipelajari sebagai sarana alternatif untuk mengendalikan tekanan intraokular.

Hiperventilasi (yaitu p _a C0 ₂ 30 sampai 35 mmHg) mungkin diperlukan untuk waktu yang sangat singkat ketika tekanan intrakranial tinggi tidak merespons pengobatan standar. Metode alternatif untuk mengobati trauma kraniocerebral, yang disertai dengan tekanan intrakranial tinggi yang belum dipencet, adalah kraniotomi dekompresi. Selama intervensi ini, tangkai tengkorak (yang kemudian dikembalikan) dikeluarkan dan plastis dural dilakukan, yang memungkinkan pembengkakan menyebar ke luar tengkorak.

Cara lain untuk mengobati trauma kraniocerebral adalah koma pentobarbital. Yang diinduksi dengan pemberian pentobarbital pada dosis 10 mg / kg selama 30 menit, kemudian 5 mg / kg per jam sampai 3 dosis, diikuti 1 mg / kg per jam. Dosisnya bisa dikendalikan dengan memperlambat aktivitas EEG yang meledak, yang harus terus dipantau. Hipotensi arterial berkembang sering, pengobatan terdiri dari suntikan cairan atau, jika perlu, vasopressor.

Efektivitas hipotermia sistemik kuratif belum terbukti. Glukokortikoid untuk memantau tekanan intra-arteri tidak ada gunanya. Dalam sebuah studi internasional baru-baru ini, terjadi memburuknya hasil penggunaannya.

Pengobatan trauma craniocerebral dan sindrom konvulsif

Kejang yang berkepanjangan, yang dapat memperparah kerusakan otak dan meningkatkan tekanan intrakranial, harus dicegah dan sesegera mungkin, ditekan pada saat terjadinya. Pasien dengan kerusakan struktural yang signifikan (misalnya, memar besar atau memar, luka otak, patah tulang tengkorak yang hancur) atau <10 poin sesuai dengan ShCG, antikonvulsan dapat diresepkan secara profilaksis. Bila menggunakan fenitoin, dosis pemuatan 20 mg diberikan secara intravena (pada tingkat maksimum tidak lebih dari 50 mg / menit untuk menghindari efek samping efek kardiovaskular seperti hipotensi dan bradikardia). Dosis pemeliharaan awal untuk orang dewasa adalah 2-2,7 mg / kg 3 kali sehari; Anak-anak membutuhkan lebih banyak: sampai 5 mg / kg 2 kali sehari. Untuk memilih dosis, ukur konsentrasi obat dalam plasma darah. Durasi pengobatan bervariasi dan tergantung pada jenis kerusakan dan hasil EEG. Jika tidak ada kejang selama seminggu, antikonvulsan harus dibatalkan, karena pentingnya pencegahan kejang di masa depan tidak dilakukan. Studi antikonvulsan baru berlanjut.

Pengobatan trauma craniocerebral dengan fraktur tengkorak

Fraktur tertutup tengkorak tanpa bias tidak memerlukan perawatan khusus. Dengan fraktur yang tertekan, intervensi bedah kadang-kadang ditunjukkan untuk menghilangkan fragmen tulang, ligasi pembuluh darah yang rusak pada korteks serebral, pemulihan dura mater, dan perawatan jaringan otak. Dengan fraktur terbuka, perawatan bedah diindikasikan. Penggunaan profilaksis antibiotik ambigu karena terbatasnya jumlah data mengenai keefektifannya dan sehubungan dengan masalah munculnya strain mikroorganisme resisten antibiotik.

Pengobatan bedah trauma craniocerebral

Dengan hematoma intrakranial, darah yang tumpah dievakuasi dengan operasi. Rapid evakuasi hematoma dapat mencegah atau menghilangkan perpindahan dan kompresi otak. Namun, banyak hematoma tidak memerlukan intervensi bedah, termasuk hematoma intraserebral dengan ukuran kecil. Pasien dengan hematoma subdural kecil juga sering bisa diobati tanpa operasi. Indikasi untuk perawatan bedah adalah:

• Perpindahan otak dari garis median lebih dari 5 mm;
• kompresi air basal;
• perkembangan gejala neurologis.

Dengan hematoma subdural kronis, drainase bedah mungkin diperlukan, namun urgensinya secara signifikan lebih rendah daripada hematoma subdural akut. Hematoma besar atau arterial diobati dengan pembedahan, dan hematoma epidural vena kecil dapat diamati secara dinamis dengan bantuan CT.