Pengobatan cedera otak

Penanganan cedera otak traumatik dimulai di tempat kejadian kecelakaan. Akan tetapi, sebelum memindahkan pasien, perlu dipastikan patensi jalan napas dan pendarahan luar dihentikan. Sangat penting untuk menghindari perpindahan struktur tulang belakang atau tulang lainnya, yang dapat menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang belakang dan pembuluh darah. Imobilisasi seluruh tulang belakang yang diperlukan dilakukan dengan kerah serviks dan pelindung panjang yang kaku sampai stabilitas seluruh tulang belakang dipastikan melalui pemeriksaan yang tepat, termasuk metode pencitraan. Setelah pemeriksaan neurologis awal yang cepat, nyeri harus dikurangi dengan analgesik opioid kerja pendek (misalnya, fentanil).

Di rumah sakit, setelah pemeriksaan awal yang cepat, data neurologis (GCS, respons pupil), tekanan darah, denyut nadi, dan suhu tubuh harus dicatat secara berkala selama beberapa jam, karena setiap penurunan kondisi memerlukan tindakan segera. Hasil penilaian CT dan GCS yang berulang akan mengklasifikasikan tingkat keparahan cedera, yang akan membantu mengarahkan pengobatan ke arah yang tepat.

Landasan utama penanganan cedera otak traumatik adalah menjaga pertukaran gas normal di paru-paru dan suplai darah yang cukup ke otak untuk menghindari stroke sekunder. Penanganan dini yang agresif terhadap hipoksia, hiperkapnia, hipotensi arteri, dan peningkatan tekanan intrakranial membantu mencegah komplikasi sekunder. Komplikasi lain yang perlu diwaspadai dan dicegah meliputi hipertermia, hiponatremia, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan cairan.

Untuk menjaga suplai darah normal ke otak jika terjadi pendarahan akibat cedera (eksternal atau internal), cedera tersebut harus segera dihentikan, volume intravaskular juga harus segera diisi ulang dengan larutan yang tepat (larutan natrium klorida 0,9%, terkadang transfusi darah). Pemberian larutan hipotonik (terutama larutan glukosa 5%) dikontraindikasikan karena kelebihan air bebas di dalamnya. Hipertermia juga harus dikoreksi.

Pengobatan cedera otak traumatis ringan

Cedera ringan (GCS) ditemukan pada 80% pasien TBI yang dirawat di unit gawat darurat. Jika kehilangan kesadaran berlangsung singkat atau tidak ada, tanda-tanda vital stabil, hasil CT scan normal, dan status kognitif dan neurologis normal, pasien tersebut dapat dipulangkan dengan instruksi kepada anggota keluarga untuk memantau kondisi pasien di rumah selama 24 jam. Anggota keluarga disarankan untuk mengembalikan pasien ke rumah sakit jika: kesadaran terganggu; gejala neurologis fokal; sakit kepala memburuk; muntah atau fungsi kognitif memburuk.

Pasien dengan perubahan neurologis minimal atau tidak ada tetapi perubahan kecil pada CT harus dirawat di rumah sakit dan harus dipantau untuk observasi dan CT ulang.

Pengobatan cedera otak traumatis sedang hingga berat

Cedera tingkat sedang terjadi pada rata-rata 10% pasien dengan cedera otak traumatik yang datang ke unit gawat darurat. Mereka sering kali tidak memerlukan intubasi dan ventilasi mekanis (jika tidak ada cedera lain) atau pemantauan tekanan intrakranial. Namun, karena potensi memburuknya kondisi, pasien ini harus dirawat di rumah sakit dan diobservasi, meskipun hasil pemindaian CT normal.

Cedera parah terjadi pada 10% pasien dengan cedera otak traumatik yang dirawat di unit gawat darurat. Mereka dirawat di unit perawatan intensif. Karena refleks pelindung saluran pernapasan biasanya tertekan dan tekanan intrakranial meningkat, pasien tersebut diintubasi, sementara tindakan dilakukan untuk mengurangi tekanan intrakranial. Observasi dinamis menggunakan GCS dan penentuan respons pupil, CT ulang diperlukan.

Peningkatan tekanan intrakranial

Pasien dengan cedera otak traumatik yang memerlukan manajemen jalan napas atau ventilasi mekanis diintubasi secara oral, karena intubasi nasal dikaitkan dengan risiko peningkatan tekanan intrakranial yang lebih tinggi. Untuk meminimalkan risiko peningkatan tekanan intrakranial selama intubasi menggunakan metode ini, obat-obatan yang tepat harus digunakan, misalnya, beberapa ahli merekomendasikan lidokain intravena dengan dosis 1,5 mg/kg 1-2 menit sebelum pemberian pelemas otot. Relaksan otot yang umum digunakan adalah suksametonium klorida dengan dosis 1 mg/kg secara intravena. Etomidat dianggap sebagai pilihan yang baik untuk induksi anestesi, karena efeknya pada tekanan darah minimal (dosis untuk orang dewasa adalah 0,3 mg/kg atau 20 mg untuk orang dewasa berukuran rata-rata; pada anak-anak - 0,2-0,3 mg/kg). Atau, jika hipotensi tidak ada dan tidak mungkin terjadi, propofol tersedia dan digunakan selama intubasi dengan dosis 0,2 hingga 1,5 mg/kg.

Keadekuatan oksigenasi dan ventilasi dinilai dengan komposisi gas darah dan oksimetri nadi (jika memungkinkan, juga konsentrasi CO2 pasang surut akhir). Tujuannya adalah untuk mempertahankan p normal (38-42 mmHg). Di masa lalu, hiperventilasi profilaksis direkomendasikan (p dari 25 hingga 35 mmHg). Namun, terlepas dari kenyataan bahwa p rendah mengurangi tekanan intrakranial karena penyempitan pembuluh serebral, ini, pada gilirannya, mengurangi suplai darah intrakranial dan dapat menyebabkan iskemia. Dalam hal ini, hiperventilasi hanya digunakan pada jam-jam pertama untuk mengatasi peningkatan tekanan intrakranial yang tidak dapat diperbaiki dengan metode lain, hanya hingga p dari 30 hingga 35 mmHg dan untuk waktu yang singkat.

Pada pasien dengan cedera otak traumatik berat yang tidak mengikuti perintah sederhana, terutama mereka yang hasil pemindaian CT-nya abnormal, observasi dinamis dan pemantauan tekanan intrakranial dan IVD direkomendasikan. Sasaran utamanya adalah mempertahankan tekanan intrakranial <20 mmHg dan IVD hingga 50-70 mmHg. Aliran keluar vena dari otak (sehingga menurunkan tekanan intrakranial) dapat ditingkatkan dengan meninggikan kepala tempat tidur hingga 30° dan memposisikan kepala pasien di garis tengah. Jika kateter ventrikel terpasang, drainase CSF juga akan membantu menurunkan tekanan intrakranial.

Pencegahan agitasi, aktivitas otot yang berlebihan (misalnya, pada delirium), dan nyeri juga akan membantu mencegah peningkatan tekanan intrakranial. Propofol paling sering digunakan untuk sedasi pada orang dewasa karena onset dan remisinya yang cepat (0,3 mg/kg/jam secara intravena terus menerus, dititrasi hingga 3 mg/kg/jam); pemberian bolus loading tidak diperlukan. Hipotensi merupakan efek samping yang mungkin terjadi. Benzodiazepin (misalnya, midazolam, lorazepam) juga digunakan untuk sedasi. Antipsikotik menunda terbangun dan harus dihindari jika memungkinkan. Haloperidol dapat digunakan selama beberapa hari pada delirium. Jika delirium berkepanjangan, trazodone, gabapentin, valproate, atau quetiapine dapat digunakan, meskipun tidak jelas mengapa obat-obatan ini lebih baik daripada haloperidol. Relaksan otot mungkin kadang-kadang diperlukan; Dalam kasus seperti itu, sedasi yang memadai harus diberikan, karena tidak mungkin untuk menilai gairah secara klinis dalam kondisi ini. Analgesik opioid sering kali diperlukan untuk analgesia yang adekuat.

Volume darah yang bersirkulasi normal dan osmolaritas harus dipertahankan, meskipun sedikit peningkatan pada yang terakhir dapat diterima (target osmolaritas plasma adalah 295 hingga 320 mOsm/kg). Diuretik osmotik intravena (misalnya, manitol) diberikan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan mempertahankan osmolaritas plasma. Namun, tindakan ini harus dicadangkan untuk pasien yang kondisinya memburuk dan untuk pasien dengan hematoma pada periode pra operasi. Larutan manitol 20% diberikan dengan dosis 0,5-1,0 g/kg selama 15-30 menit, diulang dengan dosis 0,25-0,5 g/kg sesering yang dibutuhkan situasi klinis (biasanya hingga 6 kali selama 8 jam). Ini mengurangi tekanan intrakranial selama beberapa jam. Manitol harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang parah, gagal jantung atau ginjal, atau kongesti vena paru, karena manitol dapat dengan cepat memperluas volume intravaskular. Karena diuretik osmotik meningkatkan ekskresi cairan relatif terhadap ion Na ⁺, penggunaan manitol dalam jangka panjang dapat mengakibatkan kekurangan air dan hipernatremia. Furosemide 1 mg/kg IV juga dapat mengurangi kandungan cairan tubuh total, terutama jika hipervolemia sementara yang terkait dengan manitol harus dihindari. Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dipantau terutama saat diuretik osmotik digunakan. Larutan garam 3% sedang dipelajari sebagai alternatif untuk mengendalikan tekanan intrakranial.

Hiperventilasi (yaitu, CO2 _p 30 hingga 35 mmHg) mungkin diperlukan untuk jangka waktu yang sangat singkat ketika _tekanan intrakranial yang tinggi tidak merespons pengobatan standar. Pengobatan alternatif untuk cedera otak traumatis dengan tekanan intrakranial tinggi yang sulit diatasi adalah kraniotomi dekompresif. Prosedur ini melibatkan pengangkatan flap tulang dari kubah tengkorak (yang kemudian diganti) dan melakukan dura mater plasty, yang memungkinkan pembengkakan menyebar ke luar tengkorak.

Metode lain untuk mengobati cedera otak traumatis adalah koma pentobarbital. Koma diinduksi dengan pemberian pentobarbital dengan dosis 10 mg/kg selama 30 menit, kemudian 5 mg/kg per jam hingga 3 dosis, kemudian 1 mg/kg per jam. Dosis dapat disesuaikan dengan memperlambat lonjakan aktivitas EEG, yang harus terus dipantau. Hipotensi arteri sering terjadi; pengobatan terdiri dari pemberian cairan atau, jika perlu, vasopresor.

Efektivitas hipotermia sistemik terapeutik belum terbukti. Glukokortikoid untuk pengendalian tekanan intrakranial tidak berguna. Sebuah studi internasional baru-baru ini menemukan hasil yang lebih buruk dengan penggunaannya.

Pengobatan cedera otak traumatis dan sindrom kejang

Kejang yang berkepanjangan, yang dapat memperburuk cedera otak dan meningkatkan tekanan intrakranial, harus dicegah dan diobati dengan segera jika terjadi. Pada pasien dengan kerusakan struktural yang signifikan (misalnya, kontusio atau hematoma yang besar, cedera otak, fraktur tengkorak yang tertekan) atau GCS <10, antikonvulsan dapat diberikan sebagai profilaksis. Ketika fenitoin digunakan, dosis awal 20 mg diberikan secara intravena (dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit untuk menghindari efek kardiovaskular yang merugikan seperti hipotensi dan bradikardia). Dosis pemeliharaan awal untuk orang dewasa adalah 2-2,7 mg/kg 3 kali sehari; anak-anak memerlukan dosis yang lebih tinggi: hingga 5 mg/kg dua kali sehari. Konsentrasi obat dalam plasma diukur untuk menyesuaikan dosis. Durasi pengobatan bervariasi dan bergantung pada jenis cedera dan hasil EEG. Jika tidak ada kejang selama seminggu, antikonvulsan harus dihentikan, karena nilainya dalam mencegah kejang di masa mendatang belum ditetapkan. Penelitian terhadap obat antikonvulsan baru sedang berlangsung.

Penanganan cedera otak traumatik dengan fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak tertutup tanpa perpindahan tidak memerlukan penanganan khusus. Pada fraktur depresi, intervensi bedah terkadang diindikasikan untuk membuang fragmen tulang, mengikat pembuluh darah korteks serebral yang rusak, memulihkan dura mater, dan mengobati jaringan otak. Pada fraktur terbuka, penanganan bedah diindikasikan. Penggunaan profilaksis antibiotik masih belum jelas karena terbatasnya data mengenai efektivitasnya dan masalah munculnya strain mikroorganisme yang resistan terhadap antibiotik.

Perawatan bedah cedera otak traumatis

Pada hematoma intrakranial, darah yang tumpah dievakuasi melalui pembedahan. Evakuasi hematoma yang cepat dapat mencegah atau menghilangkan perpindahan dan kompresi otak. Akan tetapi, banyak hematoma yang tidak memerlukan intervensi pembedahan, termasuk hematoma intraserebral kecil. Pasien dengan hematoma subdural kecil juga sering kali dapat diobati tanpa pembedahan. Indikasi untuk perawatan pembedahan meliputi:

• perpindahan otak dari garis tengah lebih dari 5 mm;
• kompresi sisterna basal;
• perkembangan gejala neurologis.

Hematoma subdural kronis mungkin memerlukan drainase bedah, tetapi urgensinya jauh lebih rendah daripada kasus akut. Hematoma besar atau arteri ditangani dengan pembedahan, sedangkan hematoma epidural vena kecil dapat diamati secara dinamis menggunakan CT.