Penyakit batu empedu - Perawatan bedah

Pada kolelitiasis asimtomatik, serta pada satu episode kolik bilier dan episode nyeri yang jarang terjadi, pendekatan menunggu dan melihat adalah yang paling tepat. Jika diindikasikan, litotripsi oral dapat dilakukan dalam kasus ini.

Indikasi untuk pengobatan bedah kolesistolitiasis:

• adanya batu besar dan kecil di kantong empedu, yang menempati lebih dari 1/3 volumenya;
• perjalanan penyakit dengan serangan kolik bilier yang sering, terlepas dari ukuran batu;
• kantung empedu yang cacat;
• penyakit batu empedu yang rumit akibat kolesistitis dan/atau kolangitis;
• kombinasi dengan koledokolitiasis;
• kolelitiasis yang diperumit oleh perkembangan sindrom Mirizzi;
• penyakit batu empedu yang dipersulit oleh penyakit gembur-gembur, empiema kandung empedu;
• kolelitiasis yang rumit oleh perforasi, penetrasi, fistula;
• kolelitiasis yang rumit akibat pankreatitis bilier;
• penyakit batu empedu yang disertai dengan penyumbatan pada kantong empedu umum
• saluran empedu.

Metode perawatan bedah: kolesistektomi laparoskopi atau terbuka, papillosphincterotomy endoskopi (diindikasikan untuk koledokolitiasis), litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal.

Kolesistektomi. Tindakan ini tidak diindikasikan bagi penderita batu ginjal tanpa gejala, karena risiko pembedahan lebih besar daripada risiko timbulnya gejala atau komplikasi. Namun, dalam beberapa kasus, kolesistektomi laparoskopi dianggap perlu dilakukan meskipun tidak ada manifestasi klinis.

Bila ada gejala penyakit batu empedu, terutama yang sering terjadi, kolesistektomi diindikasikan. Pilihan laparoskopi sebaiknya dipilih dalam jumlah kasus semaksimal mungkin (sindrom nyeri yang tidak terlalu parah, perawatan di rumah sakit lebih singkat, trauma lebih sedikit, periode pascaoperasi lebih singkat, hasil kosmetik lebih baik).

Pertanyaan tentang waktu kolesistektomi pada kolesistitis akut masih kontroversial hingga saat ini. Perawatan bedah yang tertunda (6-8 minggu) setelah terapi konservatif dengan antibiotik wajib untuk meredakan peradangan akut dianggap tradisional. Namun, data telah diperoleh yang menunjukkan bahwa kolesistektomi laparoskopi dini (dalam beberapa hari sejak timbulnya penyakit) disertai dengan frekuensi komplikasi yang sama, tetapi memungkinkan pengurangan waktu perawatan yang signifikan.

Operasi ini membuang batu empedu dan faktor-faktor yang menyebabkan terbentuknya batu empedu. Di Amerika Serikat, sekitar 500.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahun, yang setara dengan bisnis bernilai jutaan dolar.

Sebagian besar pasien menjalani kolesistektomi endoskopik, yang diperkenalkan pada akhir tahun 1980-an dan telah menggantikan operasi "terbuka". Kolesistektomi tradisional digunakan jika operasi endoskopik tidak memungkinkan, sehingga dokter bedah harus memiliki keterampilan kolesistektomi tradisional.

Pada kolesistektomi tradisional terencana, angka kematian pada pasien di bawah usia 65 tahun adalah 0,03%, pada pasien di atas usia 65 tahun - 0,5%. Kolesistektomi tradisional merupakan metode pengobatan kolelitiasis yang andal dan efektif. Revisi saluran empedu umum, usia lanjut (di atas 75 tahun), operasi darurat, yang sering dilakukan untuk perforasi kandung empedu dan peritonitis bilier, meningkatkan risiko intervensi. Untuk mengurangi risiko, taktik operasi terencana dini untuk manifestasi klinis kolelitiasis, terutama pada pasien lanjut usia, diusulkan.

Kolesistektomi yang berhasil memerlukan asisten yang berpengalaman, akses yang mudah, pencahayaan yang baik, dan kemampuan untuk melakukan kolangiografi intraoperatif. Kolangiografi intraoperatif hanya dilakukan jika terdapat tanda-tanda klinis, radiografi, dan anatomi adanya batu di saluran empedu umum (koledokolitiasis). Setelah membuka saluran empedu umum, disarankan untuk melakukan koledokoskopi, yang mengurangi kemungkinan terbentuknya batu.

Karakteristik komparatif berbagai intervensi pada kantong empedu untuk kolelitiasis.

Metode	Keterangan	Keuntungan	Kekurangan
Kolesistektomi	Pengangkatan kantong empedu dan batu	Menyembuhkan penyakit secara menyeluruh, mencegah kekambuhan, dan kemungkinan berkembangnya kanker kandung empedu. Metode ini optimal untuk pengobatan kolesistitis akut
Papillosphincterotomim endoskopi	Akses ke saluran empedu melalui endoskopi yang dimasukkan melalui mulut; menggunakan instrumen khusus, sfinkterotomi dilakukan dan batu dikeluarkan dari saluran empedu umum	Standar diagnostik untuk koledokolitiasis; masa rawat inap yang lebih singkat; masa pemulihan yang lebih singkat; juga dapat digunakan untuk kolangitis akut
Litotripsi gelombang kejut	Penerapan gelombang energi tinggi secara lokal mengakibatkan hancurnya batu	Metode pengobatan non-invasif	Komplikasi: kolik bilier, kolesistitis akut, pankreatitis, koledokolitiasis dengan perkembangan penyakit kuning mekanis, mikro dan makrohematuria, hematoma hati, kandung empedu

Hampir tidak ada kontraindikasi absolut terhadap manipulasi laparoskopi. Kontraindikasi relatif meliputi kolesistitis akut dengan durasi lebih dari 48 jam, peritonitis, kolangitis akut, penyakit kuning obstruktif, fistula bilier internal dan eksternal, sirosis hati, koagulopati, pankreatitis akut yang belum teratasi, kehamilan, obesitas patologis, gagal jantung paru berat.

Kolesistektomi laparoskopi

Dengan anestesi umum, setelah memompa karbon dioksida ke dalam rongga perut, laparoskop dan trokar instrumental dimasukkan.

Saluran sistikus dan pembuluh kandung empedu diisolasi dan dipotong dengan hati-hati. Elektrokoagulasi atau laser digunakan untuk hemostasis. Kantung empedu diisolasi dari tempatnya dan diangkat seluruhnya. Jika terdapat batu besar yang menyulitkan ekstraksi sediaan melalui dinding perut anterior, batu tersebut dihancurkan di dalam kantung empedu.

Efisiensi

Kolesistektomi laparoskopi efektif pada 95% pasien. Dalam kasus lain, operasi diselesaikan dengan cara tradisional. Metode ini paling sering digunakan pada kolesistitis akut (34%), terutama jika disertai dengan empiema kandung empedu (83%). Pada pasien seperti itu, disarankan untuk melakukan laparoskopi terlebih dahulu dan kemudian, jika perlu, segera dilanjutkan dengan laparotomi. Pada kolesistitis akut, diperlukan ahli endoskopi yang berkualifikasi tinggi.

Hasil

Sebagian besar penelitian yang membandingkan kolesistektomi laparoskopi dan "mini" menunjukkan pengurangan yang signifikan dalam lamanya waktu rawat inap, waktu pemulihan, dan waktu untuk kembali beraktivitas normal setelah kolesistektomi laparoskopi. Dua indikator pertama untuk kolesistektomi laparoskopi masing-masing adalah 2-3 hari dan 2 minggu, sedangkan untuk operasi tradisional adalah 7-14 hari dan hingga 2 bulan. Namun, dalam penelitian lain, indikator untuk kolesistektomi laparoskopi dan "mini" ini kurang lebih sama. Biaya teknik laparoskopi lebih tinggi, tetapi karena keuntungan yang tercantum, teknik ini menjadi metode pilihan. Hasil klinis untuk kedua teknik tersebut sama.

Komplikasi

Komplikasi terjadi pada 1,6-8% kasus kolesistektomi laparoskopi dan meliputi infeksi luka, cedera saluran empedu (0,1-0,9%, rata-rata 0,5%), dan retensi batu. Insiden cedera saluran empedu menurun seiring dengan meningkatnya keterampilan dokter bedah, meskipun komplikasi ini dapat terjadi bahkan pada dokter bedah yang berpengalaman. Angka kematian akibat kolesistektomi laparoskopi kurang dari 0,1%, yang lebih baik dibandingkan dengan teknik tradisional.

Litotripsi gelombang kejut digunakan sangat terbatas, karena memiliki rentang indikasi yang cukup sempit, sejumlah kontraindikasi dan komplikasi.

Batu empedu dapat dipecah menggunakan generator gelombang kejut ekstrakorporeal elektrohidraulik, elektromagnetik, atau piezoelektrik yang serupa dengan yang digunakan dalam urologi. Gelombang kejut difokuskan pada satu titik dengan berbagai cara. Posisi optimal pasien dan perangkat sehingga energi maksimum jatuh pada batu dipilih menggunakan ultrasound. Gelombang melewati jaringan lunak dengan kehilangan energi minimal, tetapi batu, karena kepadatannya, menyerap energi dan pecah. Karena perbaikan dalam desain litotriptor, anestesi umum tidak diperlukan untuk prosedur yang berhasil. Fragmen kecil dapat melewati duktus kistik dan duktus biliaris komunis ke dalam usus, sisanya dapat dilarutkan oleh asam empedu oral. Gelombang kejut menyebabkan perdarahan dan edema dinding kandung empedu, yang mengalami regresi seiring waktu.

Hasil

Saat ini, terdapat banyak pengamatan litotripsi gelombang kejut bilier, yang hasilnya bervariasi tergantung pada model litotripter, klinik, dan organisasi penelitian. Menurut laporan, hanya 20-25% pasien yang memenuhi kriteria seleksi, yang meliputi keberadaan tidak lebih dari tiga batu empedu radiolusen dengan diameter total hingga 30 mm, kandung empedu yang berfungsi (menurut kolesistografi), gejala khas, dan tidak adanya penyakit penyerta. Litotripter diarahkan ke batu menggunakan pemindai ultrasonografi. Jaringan paru-paru dan struktur tulang tidak boleh berada di jalur gelombang kejut.

Dalam kebanyakan kasus, gelombang kejut berhasil memecah batu, meskipun beberapa perangkat, terutama perangkat piezoelektrik, mungkin memerlukan beberapa sesi. Namun, litotripsi menggunakan perangkat piezoelektrik lebih dapat ditoleransi oleh pasien dan dapat digunakan sebagai pasien rawat jalan. Dengan pemberian tambahan asam empedu secara oral (asam ursodeoksikolat dengan dosis 10-12 mg/kg per hari), efektivitas pengobatan pada 6 bulan meningkat dari 9 menjadi 21%. Dalam penelitian lain, terapi adjuvan dengan asam ursodeoksikolat atau kombinasi kedua asam tersebut dimulai beberapa minggu sebelum prosedur dan berakhir 3 bulan setelah evakuasi semua fragmen.

Pada 6 dan 12 bulan setelah prosedur, penghancuran dan evakuasi batu secara tuntas dicapai pada 40-60 dan 70-90% kasus, masing-masing. Angka ini bahkan lebih tinggi untuk batu tunggal dengan diameter hingga 20 mm, litotripsi berenergi tinggi, dan terapi obat tambahan. Kontraksi normal kandung empedu setelah makan (fraksi ejeksi lebih dari 60%) juga disertai dengan hasil pengobatan yang lebih baik. Seperti kolesistektomi, litotripsi gelombang kejut bilier tidak menghilangkan gangguan dispepsia (perut kembung, mual). Dalam 5 tahun setelah terapi asam empedu berakhir, batu muncul kembali pada 30% kasus, dan pada 70% kasus, kekambuhan terbukti secara klinis. Kekambuhan kolelitiasis dikaitkan dengan pengosongan kandung empedu yang tidak tuntas dan proporsi asam deoksikolat yang sangat tinggi dalam kumpulan asam empedu.

Di beberapa klinik, tepian kalsifikasi pada radiografi tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk litotripsi, tetapi efektivitas prosedur dalam kasus seperti itu lebih rendah.

Komplikasi

Komplikasi litotripsi gelombang kejut bilier meliputi kolik hati (30-60%), petekie kulit, hematuria, dan pankreatitis (2%) yang terkait dengan penyumbatan saluran empedu umum oleh pecahan batu.

Litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal digunakan dalam kasus berikut:

• Adanya tidak lebih dari tiga batu di kantong empedu dengan diameter total kurang dari 30 mm.
• Adanya batu yang “mengambang” saat kolesistografi oral (tanda khas batu kolesterol).
• Fungsi kandung empedu sebagaimana ditunjukkan melalui kolesistografi oral.
• Kontraksi kandung empedu sebesar 50% menurut skintigrafi.

Perlu diperhatikan bahwa tanpa pengobatan tambahan dengan asam ursodeoksikolat, frekuensi kekambuhan pembentukan batu mencapai 50%. Selain itu, metode ini tidak mencegah kemungkinan berkembangnya kanker kandung empedu di masa mendatang.

Kolesistolitotomi perkutan

Metode ini dikembangkan dengan analogi dengan nefrolitotomi perkutan. Kolesistografi oral dilakukan segera sebelum manipulasi. Di bawah anestesi umum dan di bawah kendali fluoroskopi dan ultrasonografi, kantong empedu dikateterisasi secara transperitoneal, setelah memperlebar saluran, sistoskop bedah kaku dimasukkan dan batu dikeluarkan, jika perlu, menghancurkannya menggunakan kontak elektrohidraulik atau litotripsi laser. Metode ini memungkinkan pengeluaran batu dari kantong empedu yang tidak berfungsi setelah kateterisasi di bawah kendali ultrasonografi. Setelah mengeluarkan batu, kateter dengan balon tertinggal di kantong empedu, yang digelembungkan. Ini memastikan drainase dengan risiko minimal kebocoran empedu ke rongga perut. Kateter dilepas setelah 10 hari.

Hasil

Metode ini efektif pada 90% dari 113 pasien. Komplikasi terjadi pada 13%, tidak ada yang berakibat fatal. Dengan periode observasi rata-rata 26 bulan, batu ginjal kambuh pada 31% pasien.

Papillosphincterotomy endoskopi diindikasikan terutama untuk koledokolitiasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]