Penyakit kuning subhepatik (mekanis)

Dasar penyakit kuning subhepatik (mekanis) adalah pelanggaran aliran empedu melalui saluran empedu ekstrahepatik karena pelanggaran patensinya. Akibatnya, terjadi pelanggaran pelepasan bilirubin terikat (terkonjugasi) melalui saluran empedu ekstrahepatik dan regurgitasinya (masuk kembali ke dalam darah). Regurgitasi empedu terjadi awalnya pada tingkat saluran empedu intrahepatik karena peningkatan tekanan di pohon empedu, dan kemudian pada tingkat hepatosit.

Penyebab penyakit kuning subhepatik:

• penyumbatan saluran hati dan saluran empedu umum (batu, tumor, parasit, radang mukosa saluran dengan sklerosis berikutnya);
• (tekanan saluran hati dan saluran empedu umum dari luar (tumor kepala pankreas, kantong empedu, pembengkakan kelenjar getah bening, kista pankreas, pankreatitis kronis sklerosis);
• kompresi saluran empedu umum oleh bekas luka pasca operasi dan perlengketan;
• atresia (hipoplasia) saluran empedu;
• penyumbatan saluran empedu intrahepatik besar pada echinococcosis hati, kanker hati primer dan metastasis, kista kongenital.

Ciri-ciri utama penyakit kuning subhepatik (mekanis):

• paling sering terjadi pada orang di atas 40 tahun, sebagai aturan, paling sering adalah penyakit kuning yang berasal dari tumor (40%) dan akibat penyakit batu empedu (30-40%);
• perkembangan penyakit kuning didahului oleh rasa sakit. Pada kolelitiasis, rasa sakitnya akut, paroksismal, terlokalisasi di hipokondrium kanan, menjalar ke area separuh kanan leher, bahu, lengan, tulang belikat. Seringkali, rasa sakit seperti ini dicatat berulang kali, setelah itu penyakit kuning muncul.

Pada penyakit kuning yang disebabkan oleh tumor, nyeri terjadi jauh sebelum penyakit kuning, terlokalisasi terutama di epigastrium, di hipokondrium, mungkin kurang intens, dan cukup sering bersifat konstan. Pada 20% pasien, nyeri mungkin tidak ada;

• adanya gangguan dispepsia merupakan ciri khas.

Gangguan dispepsia (mual, muntah) bersifat jangka pendek pada penyakit kuning jinak, yakni terjadi sesaat sebelum timbulnya penyakit kuning; pada penyakit kuning yang disebabkan oleh tumor ganas, gangguan tersebut sudah ada dalam jangka waktu lama, yakni sebelum penyakit kuning muncul.

Kurangnya nafsu makan pada penyakit kuning mekanis jinak muncul beberapa saat sebelum penyakit kuning, sedangkan pada penyakit kuning ganas, kurang nafsu makan bersifat jangka panjang dan muncul jauh sebelum penyakit kuning;

• Penurunan berat badan lebih merupakan ciri khas penyakit kuning subhepatik ganas dan kurang merupakan ciri khas penyakit kuning jinak;
• suhu tubuh meningkat; pada penyakit kuning jinak karena infeksi saluran empedu, pada penyakit kuning ganas - karena proses tumor itu sendiri;
• gatal-gatal kulit yang parah;
• terdapat penyakit kuning yang jelas dengan warna kehijauan;
• dengan kolestasis yang parah dan berkepanjangan, terjadi pembesaran hati yang signifikan;
• limpa tidak membesar;
• penyakit kuning subhepatik yang disebabkan oleh tumor zona pankreatoduodenal disertai dengan pembesaran kantong empedu (gejala Courvoisier), lebih jarang gejala ini juga terjadi dengan penyakit kuning jinak (batu di duktus koledokus);
• hiperbilirubinemia diekspresikan secara tajam karena bilirubin langsung (terkonjugasi);
• urobilin tidak ada dalam urin;
• stercobilin tidak ada dalam tinja (kotoran acholia);
• bilirubin terdeteksi dalam urin;
• sindrom sitolisis (peningkatan kadar ALT dalam darah, enzim khusus hati, aldolase) mungkin tidak ada pada awal penyakit kuning, tetapi mungkin muncul kemudian, tetapi dalam bentuk yang kurang jelas dibandingkan dengan penyakit kuning hati;
• Tanda-tanda laboratorium kolestasis tercatat: peningkatan kadar alkali fosfatase, γ-GTP, kolesterol, asam empedu, 5-nukleotidase, leusin aminopeptidase dalam darah;
• Ultrasonografi mengungkap adanya batu di saluran empedu atau tumor di zona pankreatoduodenal. Pada kolestasis, tanda-tanda sindrom ekografi hipertensi bilier terungkap: pelebaran saluran empedu umum (lebih dari 8 mm) pada kolestasis ekstrahepatik; pelebaran saluran empedu intrahepatik dalam bentuk "danau empedu" berbentuk bintang.

Manifestasi klinis utama tumor ganas penyebab penyakit kuning subhepatik

Kanker kepala pankreas

Pada kanker lokalisasi ini, penyakit kuning terjadi pada 80-90% kasus. Tanda-tanda klinis khas kanker kepala pankreas adalah sebagai berikut:

• penyakit ini lebih umum terjadi pada pria berusia di atas 40 tahun;
• Sebelum timbulnya penyakit kuning, pasien merasa terganggu dengan berkurangnya nafsu makan, nyeri pada perut bagian atas (yang berangsur-angsur menjadi permanen), penurunan berat badan, dan kulit gatal;
• pada 10% pasien, penyakit kuning muncul tanpa gejala subjektif atau objektif sebelumnya;
• penyakit kuning yang parah, mempunyai semua tanda-tanda khas penyakit kuning subhepatik; setelah muncul, warnanya cepat membesar dan berubah menjadi warna abu-abu kehijauan atau warna zaitun tua;
• Pada 30-40% pasien, gejala Courvoisier positif - kantung empedu yang besar dan tidak nyeri teraba, yang disebabkan oleh penutupan lengkap saluran empedu umum dan akumulasi empedu di kandung kemih;
• pembesaran hati terjadi karena adanya stasis empedu, bila tumor bermetastasis ke hati, hati akan menjadi benjol-benjol;
• pada kasus lanjut, tumor dapat dirasakan di daerah epigastrium;
• ditandai dengan anemia, leukositosis, peningkatan LED, dan peningkatan suhu tubuh;
• selama pemeriksaan sinar-X multi-posisi pada lambung dan duodenum, perpindahan, lekukan dan deformasi organ-organ ini, perluasan lengkung duodenum, infiltrasi dan ulserasi dinding terungkap;
• duodenografi dalam kondisi hipotensi buatan (pengisian duodenum melalui tabung duodenum setelah pemberian intravena awal 2 ml larutan atropin sulfat 0,1%) mengungkapkan lekukan pada dinding bagian dalam duodenum (karena peningkatan kepala pankreas), dinding medial kontur ganda;
• Ultrasonografi, tomografi terkomputasi, dan pencitraan resonansi magnetik mengungkap adanya tumor di area kepala pankreas;
• pemindaian pankreas dengan 75S-metionina radioaktif mengungkapkan cacat fokal dalam akumulasi isotop di wilayah kepala;
• Kolangiopankreatografi retrograde merupakan metode yang relatif akurat untuk mendiagnosis kanker pankreas. Dengan menggunakan duodenofibroskop fleksibel, zat kontras disuntikkan ke dalam saluran pankreas utama dan cabang-cabangnya melalui kateter khusus, kemudian diambil sinar-X, yang memperlihatkan "pecahan" (tidak terisinya) saluran dan fokus infiltrasi tumor, penghancuran saluran utama saluran pankreas utama.

Kanker ampula Vater

Ciri-ciri berikut merupakan ciri khas kanker ampula duodenum besar (Vater):

• penyakit ini lebih umum terjadi pada pria berusia 50-69 tahun;
• munculnya penyakit kuning didahului oleh penurunan berat badan pada pasien;
• Penyakit kuning berkembang secara bertahap, tanpa rasa sakit dan tanpa penurunan tajam pada kondisi umum. Dengan perkembangan penyakit lebih lanjut, nyeri muncul di bagian atas perut;
• penyakit kuning mempunyai semua ciri pasca-hepatik (mekanik), namun pada periode awal mungkin tidak lengkap dan urobilin ditentukan dalam urin bersama dengan bilirubin;
• Penyakit kuning sering ditandai dengan perjalanan penyakit yang berulang (seperti gelombang), periode penyakit kuning yang meningkat diikuti oleh periode penurunannya. Penurunan intensitas penyakit kuning disebabkan oleh penurunan pembengkakan dan peradangan di area tumor atau disintegrasinya;
• hati membesar;
• Gejala Courvoisier muncul;
• tumor yang mengalami ulserasi mungkin menjadi rumit karena pendarahan usus;
• Pemeriksaan rontgen duodenum menunjukkan adanya perubahan yang merupakan ciri khas tumor ampula Vater: cacat pengisian atau deformasi dinding duodenum yang terus-menerus dan kasar;
• Karsinoma papila duodenum mayor dideteksi melalui duodenoskopi. Selama endoskopi, biopsi selaput lendir dilakukan untuk memperjelas diagnosis.

Ultrasonografi, tomografi terkomputasi, dan pencitraan resonansi magnetik dapat digunakan untuk membuat diagnosis.

Kanker kandung empedu

Kanker kandung empedu menyebabkan perkembangan penyakit kuning subhepatik ketika proses tumor menyebar ke hati dan saluran empedu (duktus hepatik umum, saluran empedu umum). Sebagai aturan, kanker kandung empedu terjadi dengan latar belakang kolesistitis kalkulus kronis atau non-kalkulus sebelumnya. Pada sebagian besar pasien, penyakit ini tidak bergejala pada tahap awal. Pada beberapa pasien, tanda-tanda awal mungkin termasuk nyeri di kantong empedu, bersendawa pahit, dan rasa pahit di mulut. Gejala-gejala ini sulit dibedakan dari manifestasi kolesistitis kalkulus yang biasa. Anoreksia, penurunan berat badan, penyakit kuning subhepatik (obstruktif), tumor padat yang teraba di kantong empedu adalah tanda-tanda proses tumor lanjut.

Ultrasonografi, tomografi terkomputasi, dan pencitraan resonansi magnetik berperan penting dalam mendiagnosis kanker kandung empedu.

Kanker hati primer

Kanker hati primer ditandai dengan gejala klinis dan instrumental laboratorium berikut:

• penyakit ini paling sering berkembang pada pria, terutama pada usia 40-50 tahun;
• perkembangan kanker biasanya didahului oleh sirosis hati;
• pasien khawatir tentang peningkatan kelemahan umum, penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, nyeri konstan di hipokondrium kanan; suhu tubuh tinggi disertai menggigil;
• penyakit kuning parah yang terus-menerus berkembang; paling sering bersifat subhepatik (mekanis) karena kompresi saluran empedu intrahepatik, disertai dengan gatal-gatal pada kulit;
• hepatomegali diekspresikan dengan jelas, ukuran hati meningkat sangat cepat, permukaannya bergelombang, konsistensinya sangat padat ("hati berbatu");
• asites persisten, refrakter terhadap terapi, pada banyak pasien berkembang bersamaan dengan munculnya penyakit kuning;
• episode hipoglikemia spontan mungkin terjadi, sering kambuh berulang kali, bisa parah, dan bisa terjadi koma hipoglikemia;
• data laboratorium: anemia (namun, eritrositosis juga mungkin terjadi karena tumor dapat menghasilkan eritropoietin), leukositosis, peningkatan LED; hiperbilirubinemia dengan peningkatan dominan pada kandungan bilirubin terkonjugasi dalam darah; normoglikemia atau hipoglikemia; peningkatan kandungan alanine aminotransferase, alkaline phosphatase, asam empedu dalam darah, deteksi alfa-fetoprotein dalam darah adalah tipikal;
• Ultrasonografi, tomografi terkomputasi, pencitraan resonansi magnetik, dan pemindaian radioisotop hati mengungkap kerusakan hati fokal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]