Penyakit septikemia supuratif pascapersalinan - Diagnosis

Data laboratorium menunjukkan leukositosis yang nyata, pergeseran ke kiri dalam formula, anemia, dan peningkatan ESR. Perubahan fungsi pembentuk protein hati dicatat (penurunan protein total, disproteinemia dengan defisiensi albumin, penurunan tajam dalam koefisien albumin-globulin - hingga 0,6). Tingkat molekul medium 3-4 kali lebih tinggi dari biasanya.

Proses purulen yang berkepanjangan memengaruhi fungsi ginjal - hampir semua pasien mengalami proteinuria (hingga 1%), leukosituria (hingga 20 di bidang penglihatan), hematuria, dan silinderdruria.

Salah satu metode diagnostik yang paling informatif untuk komplikasi pascaoperasi caesar adalah USG. Analisis ekogram pada pasien dengan komplikasi lanjut akibat operasi caesar memungkinkan kami mengidentifikasi sejumlah tanda karakteristik umum pada semua pasien, yang menunjukkan adanya endometritis dan gangguan proses perbaikan di area jahitan atau bekas luka pada rahim:

• subinvolusi uterus;
• pembesaran dan perluasan rongga rahim;
• adanya inklusi dengan ukuran dan ekogenisitas yang bervariasi di dalam rongga rahim (cairan serosa intracavitary, nanah); adanya struktur linier eko-positif pada dinding rahim (dalam bentuk kontur terputus-putus atau terus-menerus), yang mencerminkan pengendapan fibrin;
• heterogenitas miometrium (di daerah jaringan parut, dinding anterior dan posterior rahim);
• perubahan lokal pada struktur miometrium di area jahitan berupa area dengan ekogenisitas berkurang berbentuk kupu-kupu atau kerucut (zona infiltrasi);
• gangguan peredaran darah lokal pada daerah bekas luka, yang ditunjukkan dengan penurunan aliran darah volumetrik dan peningkatan indeks resistensi vaskular.

Indikator utama pemeriksaan ultrasonografi, yang hanya khas untuk pasien dengan jahitan uterus yang tidak kompeten, adalah deformasi rongga di area bekas luka (baik kontur eksternal maupun internal), retraksi lokal ditentukan, dan "ceruk" divisualisasikan di area bekas luka pascaoperasi.

Pada pasien dengan komplikasi purulen dari operasi caesar, kompleks diagnostik berikut memiliki prognosis yang baik:

• pembesaran dan perluasan rongga rahim dari 0,5 menjadi 1,0 cm;
• deformasi rongga di area bekas luka (adanya retraksi lokal tidak lebih dari 0,5 cm);
• adanya inklusi dengan ukuran dan ekogenisitas yang bervariasi di dalam rongga rahim (cairan serosa intracavitary, nanah); adanya struktur linier eko-positif pada dinding rahim (dalam bentuk kontur terputus-putus atau kontinu) dengan ketebalan 0,2-0,3 cm, yang mencerminkan pengendapan fibrin;
• perubahan lokal pada struktur miometrium berupa area dengan ekogenisitas berkurang di area jahitan (zona infiltrasi) berukuran tidak lebih dari 1,5) 4,5 cm;
• kelainan peredaran darah lokal pada daerah parut, ditandai dengan penurunan aliran darah volumetrik dan peningkatan indeks resistensi vaskular menjadi S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (tanda iskemia lokal) dengan indeks S/D 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 pada daerah separuh atas dinding anterior dan dinding posterior uterus.

Dua set data ekografik berikut pada pasien dengan komplikasi operasi caesar secara prognostik tidak menguntungkan, menunjukkan adanya panmetritis lokal atau total dan perlunya perawatan bedah.

Panmetritis lokal ditandai dengan:

• subinvolusi uterus;
• pembesaran dan perluasan rongga rahim dari 1,0 menjadi 1,5 cm;
• deformasi rongga di daerah bekas luka, adanya "ceruk" dengan kedalaman 0,5 hingga 1,0 cm (cacat jaringan parsial);
• adanya beberapa inklusi eko-positif heterogen (isi purulen) di dalam rongga rahim, adanya struktur eko linier setebal 0,4-0,5 cm pada dinding rongga rahim; perubahan lokal pada struktur miometrium di daerah bekas luka pada area berukuran 2,5X0,5 cm berupa beberapa inklusi dengan kepadatan eko yang berkurang dengan kontur yang kabur;
• gangguan peredaran darah lokal di daerah bekas luka - tidak adanya komponen diastolik aliran darah, yang menunjukkan gangguan tajam pada suplai darah ke jaringan, yang menyebabkan nekrosis fokalnya.

Kompleks diagnostik ekografik berikut menunjukkan panmetritis total:

• subinvolusi uterus;
• perluasan rongga rahim di seluruh panjangnya lebih dari 1,5 cm;
• deformasi tajam rongga di area bekas luka: "ceruk" berbentuk kerucut ditentukan, yang puncaknya mencapai kontur luar dinding anterior rahim (divergensi jahitan lengkap);
• beberapa struktur eko-positif heterogen ditentukan dalam rongga rahim, pada dinding rongga rahim - struktur eko-positif dengan ketebalan lebih dari 0,5 cm;
• terdapat perubahan difus pada struktur miometrium dinding anterior uterus berupa inklusi multipel dengan ekogenisitas yang berkurang dan kontur yang tidak jelas (area mikroabses);
• pada daerah jaringan parut antara dinding anterior rahim dan kandung kemih, dapat ditentukan suatu formasi heterogen dengan kapsul padat (hematoma atau abses);
• terdapat penurunan tajam suplai darah ke dinding anterior uterus (kurva kecepatan aliran darah tidak dapat divisualisasikan) dengan peningkatan aliran darah di area dinding posterior S/D kurang dari 2,2 dan IR lebih dari 0,5;
• Tanda-tanda ekografik hematoma, abses atau infiltrat dalam parametrium, pelvis dan rongga perut dapat ditentukan.

Metode kontras tambahan pada rongga rahim selama ekografi memungkinkan untuk melengkapi gambaran ekografi.

Untuk melakukan pemeriksaan, kateter dengan balon karet lateks di ujungnya dimasukkan ke dalam rongga rahim. Untuk meluruskan rongga rahim, tergantung pada volumenya, 5-50 ml larutan steril apa pun disuntikkan ke dalam balon melalui kateter di bawah kendali USG. Metode ini lebih baik dibandingkan dengan yang dikenal sebelumnya (histeroskopi, histerosalytingografi) dalam kesederhanaan, aksesibilitas, dan keamanannya, karena cairan steril di rongga rahim berada dalam ruang tertutup (di dalam balon). Jika ada cacat pada jahitan pascaoperasi, refluks cairan di luar rongga yang terinfeksi dikecualikan, yaitu kemungkinan generalisasi infeksi dicegah.

Jika terjadi kegagalan jahitan pada rahim, defek dinding rahim di area segmen bawah ditentukan dengan dimensi dari 1,5x1,0 cm hingga divergensi total jahitan pada rahim karena balon menonjol di luar rongga rahim ke arah kandung kemih. Perlu dicatat bahwa kualitas ekogram selalu lebih baik, karena "zona yang diinginkan" - dinding anterior rahim - terletak di antara dua media berair - kandung kemih yang terisi dan balon berisi cairan di rongga rahim, sementara bahkan ligatur individual di area jahitan pada rahim divisualisasikan. Metode ini secara andal memungkinkan penentuan indikasi untuk pembedahan.

Histeroskopi

Jika ditemukan tanda klinis atau ekografi endometritis setelah persalinan spontan dan terutama persalinan operatif, semua pasien dianjurkan menjalani histeroskopi. Keinformatifan histeroskopi dalam diagnosis endometritis pascapersalinan dan pascaoperasi adalah 91,4% dan merupakan yang tertinggi dari semua metode penelitian, tidak termasuk patomorfologi (100%).

Telah dikembangkan teknik histeroskopi yang dapat dilakukan sedini hari ke-2 masa nifas, tanpa memandang metode persalinan. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan alat serial menggunakan media steril cair (larutan glukosa 5%, larutan fisiologis).

Fitur pelaksanaan histeroskopi pada pasien obstetri:

1. Untuk visualisasi dinding anterior rahim yang lebih baik, disarankan untuk menempatkan pasien di kursi ginekologi dengan ujung panggul diangkat 40 derajat.
2. Untuk memeriksa jahitan pascaoperasi pada rahim secara maksimal, perlu digunakan histeroskop dengan optik bevel 70 derajat.
3. Setelah perawatan genitalia eksterna dengan anestesi intravena, serviks difiksasi dengan forsep peluru, kemudian saluran serviks (jika perlu) diperluas dengan dilator Hegar (hingga No. 9). Pemeriksaan dan manipulasi dilakukan dengan aliran cairan terus-menerus dalam jumlah 800-1200 ml. Sebaiknya, dan jika tanda-tanda peradangan terdeteksi, wajib menambahkan antiseptik - larutan dioksida 1% dalam jumlah 10 ml untuk setiap 500 ml larutan.

Keuntungan histeroskopi: selama histeroskopi, diagnosis endometritis dan bentuknya diperjelas, kondisi jahitan pada rahim dinilai, pengangkatan bedah hati-hati (sebaiknya aspirasi vakum atau biopsi yang ditargetkan) dari jaringan nekrotik, bahan jahitan yang dipotong, bekuan darah, sisa-sisa jaringan plasenta dilakukan, rongga rahim disanitasi dengan larutan antiseptik (klorheksidin, dioksidan).

Pengalaman klinik-klinik terkemuka di dalam negeri, tempat pasien-pasien dengan komplikasi septik-purulen parah akibat operasi caesar terkonsentrasi, telah menunjukkan bahwa dengan kuretase total dinding rongga rahim, penghalang pelindung dilanggar - tonjolan granulasi di membran dasar - dan jalan terbuka untuk generalisasi infeksi. Metode yang paling lembut saat ini harus diakui sebagai pengangkatan jaringan nekrotik yang merusak secara terarah, sisa-sisa sel telur di bawah kendali histeroskopi.

Risiko refluks cairan dari rongga rahim melalui tuba falopi ke rongga perut hampir tidak ada. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa refluks cairan ke rongga perut terjadi di bawah tekanan di rongga rahim yang melebihi 150 mm H2O. Tidak mungkin untuk menciptakan tekanan seperti itu selama pemeriksaan histeroskopi, karena aliran keluar cairan dari saluran serviks secara signifikan melebihi aliran masuknya melalui histeroskopi.

Gambaran histeroskopi endometritis ditandai dengan tanda-tanda umum berikut:

• pelebaran rongga rahim;
• peningkatan panjang rongga rahim yang tidak sesuai dengan periode involusi pascapersalinan normal;
• adanya air cucian yang keruh;
• adanya endapan fibrin tidak hanya pada daerah tempat melekatnya plasenta, tetapi juga pada daerah rahim lainnya, termasuk pada daerah bekas luka;
• membentuk perlengketan dalam rongga rahim.

Ada tanda-tanda histeroskopik yang khas untuk berbagai jenis endometritis pascapersalinan (endometritis, endometritis dengan nekrosis jaringan desidua, endometritis yang disebabkan oleh sisa-sisa jaringan plasenta).

Dengan demikian, pada endometritis fibrinosa, gambaran histeroskopi ditandai dengan adanya lapisan keputihan pada dinding rahim, yang paling menonjol di area tempat plasenta dan zona jahitan, serta serpihan fibrin dalam air bilasan (gambaran "badai salju").

Pada endometritis purulen, rongga rahim berisi nanah, endometriumnya longgar, berwarna pucat, dan menyerupai sarang lebah yang mengeluarkan nanah; air bilasan keruh dan berbau.

Endometritis dengan nekrosis jaringan desidua ditandai dengan adanya sejumlah kecil cairan "ikorus" hemoragik di rongga rahim; area endometrium berwarna gelap atau hitam, sangat kontras dengan permukaan endometrium lainnya.

Endometritis dengan retensi jaringan plasenta berbeda dari yang dijelaskan di atas dengan adanya di daerah lokasi plasenta suatu formasi volumetrik berwarna kebiruan, berpenampilan seperti spons, yang menggantung ke dalam rongga rahim.

Tanda-tanda berikut menunjukkan adanya kegagalan jahitan pada rahim dengan latar belakang endometritis:

• adanya tanda-tanda umum endometritis (pelebaran rongga rahim, plak fibrin pada dindingnya, terbentuknya perlengketan, sifat air bilasan yang keruh atau bernanah) atau tanda-tanda endometritis yang spesifik (lihat di atas);
• pembengkakan pada bekas luka, pembengkokan rahim sepanjang bekas luka dan akibatnya terjadi lochio atau pyometra;
• menempelnya gelembung gas pada area cacat las;
• ligatur yang kendur, simpul yang menggantung ke dalam rongga rahim, adanya benang bebas di rongga rahim dan air bilasan;
• deteksi area endometrium yang gelap atau hitam di area jahitan, yang sangat kontras dengan permukaan endometrium lainnya, yang merupakan tanda prognosis buruk yang menunjukkan perubahan purulen-nekrotik ireversibel di segmen bawah yang terkait dengan pelanggaran teknik bedah (sayatan yang sangat rendah tanpa menjaga nutrisi bagian bawah serviks, hemostasis yang tidak sistematis - penerapan jahitan besar atau sering, "menarik" nodus saat mencocokkan tepi luka, ligasi arteri uterus), dan menjadi hasil peradangan nekrobiotik (flora anaerob atau pembusukan);
• visualisasi defek jahitan pasca operasi, yang tampak seperti "ceruk" atau "ceruk-ceruk", yaitu "retraksi" berbentuk corong dengan berbagai ukuran dan kedalaman; sebagai aturan, area defek selalu "ditutupi", yaitu dibatasi dari rongga perut bebas oleh dinding posterior kandung kemih dan lipatan vesicouterine, oleh karena itu, saat memasukkan histeroskop ke dalam "ceruk", dinding posterior kandung kemih atau lipatan vesicouterine dapat divisualisasikan;
• kadang-kadang ditentukan saluran fistula yang terbentuk (dalam kasus fistula utero-vesikal), dalam hal ini, ketika metilen biru dimasukkan ke dalam kandung kemih, yang terakhir ditentukan dalam rongga rahim (dan sebaliknya); melakukan sistoskopi menentukan lokasi dan ukuran lubang fistula di kandung kemih (sebagai aturan, dinding posterior terluka) dan hubungannya dengan mulut ureter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]