Penyakit radang pada tulang belakang dan nyeri punggung

Relevansi masalah lesi inflamasi, terutama infeksi, pada tulang belakang ditentukan tidak hanya oleh fakta bahwa penyakit ini mengganggu dua fungsi utama tulang belakang - memastikan posisi vertikal tubuh yang stabil dan melindungi struktur saraf tulang belakang.

Pada tahap saat ini, perhatian terhadap masalah spondilitis dijelaskan oleh sejumlah alasan objektif. Dengan latar belakang "penuaan" umum populasi planet ini, jumlah pasien dengan penyakit piogenik (bernanah) yang khas pada kelompok usia yang lebih tua, termasuk spondilitis, meningkat. Lesi infeksi tulang belakang sering diamati pada pasien yang, hanya beberapa dekade yang lalu, merupakan kasus yang jarang dan terisolasi: pada pecandu narkoba dengan pemberian obat intravena; pada pasien dari kelompok risiko dengan patologi endokrin kronis, terutama dengan diabetes melitus; pada pasien dengan berbagai penyakit yang memerlukan terapi hormonal dan sitostatik jangka panjang. Harus diingat bahwa dengan latar belakang jumlah pasien dengan sindrom imunodefisiensi yang terus meningkat, jumlah pasien dengan infeksi terkait AIDS juga terus bertambah. Menurut SS Moon et al. (1997), pada pasien dengan spondilitis tuberkulosis di sejumlah negara, AIDS terjadi pada 30% kasus. Tidak ada statistik domestik resmi mengenai masalah ini, tetapi pengalaman pribadi salah satu penulis buku di sebuah klinik untuk pasien dengan tuberkulosis tulang dan sendi meyakinkan kita bahwa pasien seperti itu semakin sering ditemui akhir-akhir ini.

Setiap area anatomi tulang belakang dan jaringan yang berdekatan berpotensi terlibat dalam proses peradangan.

Untuk menunjuk dan menggambarkan penyakit radang tulang belakang, berbagai penulis menggunakan istilah yang berbeda-beda, yang sifatnya sebagian besar ditentukan oleh lokalisasi (zona) lesi.

Istilah "menular" dalam artikel ini tidak digunakan untuk menunjukkan lesi tulang belakang yang disebabkan oleh penyakit menular, tetapi untuk menunjukkan lesi bakteri atau virus lokal.

Terminologi klinis yang digunakan pada penyakit inflamasi tulang belakang (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Daerah tulang belakang yang terkena	Struktur yang terkena dampak	Nama-nama penyakit yang digunakan
Tulang belakang anterior	Badan vertebral	Osteomielitis tulang belakang Spondilosis Spondilitis Spondilitis tuberkulosis atau penyakit Pott
	Diskus intervertebralis	Diskitis Abses paravertebral
	Ruang paravertebral
		Abses psoas Abses retrofaring Mediastinitis, empiema
Tulang belakang posterior	Produk subkutan	Infeksi luka superfisial Seroma yang terinfeksi (jika ada benda asing, termasuk implan) Infeksi luka dalam
	Produksi subfasial	Abses paraspinal Osteomielitis, spondiloartritis
	Elemen posterior vertebra	Infeksi luka dalam
Kanal tulang belakang	Produksi epidural	Abses epidural, epiduritis
	Membran sumsum tulang belakang	Penyakit Meningitis
	Subdural pr-vo	Abses subdural
	Sumsum tulang belakang	Mielitis, abses intrameduler

Faktor etiologi sangat penting dalam menentukan patogenesis penyakit radang tulang belakang dan taktik pengobatannya. Bergantung pada etiologinya, jenis-jenis penyakit radang tulang belakang berikut dibedakan:

• Penyakit menular pada tulang belakang atau osteomielitis. Di antaranya, berikut ini perlu disorot:
  • osteomielitis primer, yang terjadi tanpa adanya fokus infeksi lain yang terlihat;
  • osteomielitis hematogen sekunder atau septik (metastatik);
  • osteomielitis pasca-trauma sekunder - luka (tembakan dan non-tembakan);
  • osteomielitis kontak dengan adanya fokus utama peradangan pada jaringan lunak paravertebral dan
  • osteomielitis iatrogenik yang berkembang setelah prosedur diagnostik dan intervensi bedah;
• penyakit radang menular dan alergi pada tulang belakang - rheumatoid arthritis, penyakit Bechterew, dll.;
• lesi parasit tulang belakang pada skistosomiasis, echinococcosis, dll.

Osteomielitis tulang belakang, berdasarkan sifat lesi dominan pada struktur tulang vertebra atau diskus intervertebralis dengan bagian kontak badan vertebra, dibagi menjadi spondilitis dan spondilodisitis. Bergantung pada ciri morfologi proses infeksi, dua kelompok osteomielitis tulang belakang dibedakan:

• osteomielitis piogenik atau purulen, yang, tergantung pada sifat penyakitnya, dapat bersifat akut atau kronis. Perlu dicatat bahwa konsep peradangan kronis terutama menyiratkan bukan durasi penyakit, tetapi struktur morfologi fokus patologis. Bergantung pada jenis mikroflora bakteri yang diisolasi, osteomielitis dapat bersifat nonspesifik (stafilokokus, streptokokus, disebabkan oleh flora Coli) atau spesifik (tifoid, gonore, dll.);
• osteomielitis granulomatosa, di antaranya, menurut etiologi, tiga varian klinis dibedakan: spondilitis mikobakteri (tuberkulosis), mikotik (jamur) dan spirochetal (sifilis).

Spondilitis tuberkulosis atau penyakit Pop (gambaran klinis penyakit ini dijelaskan oleh Persival Pott pada akhir abad ke-17). Ciri khas penyakit ini adalah perkembangannya yang lambat dan stabil selama perjalanan alaminya, yang menyebabkan komplikasi kosmetik dan neurologis yang parah: deformasi tulang belakang yang parah, paresis, kelumpuhan, dan disfungsi panggul. PG Kornev (1964, 1971) mengidentifikasi fase dan tahap berikut dalam perjalanan klinis spondilitis tuberkulosis:

1. fase prandilitik, ditandai dengan terjadinya lesi primer pada badan vertebra, yang biasanya terjadi tanpa gejala klinis lokal dan sangat jarang terdiagnosis tepat waktu;
2. fase spondilitis, yang ditandai dengan perkembangan penyakit yang progresif dengan gejala klinis yang jelas, yang pada gilirannya melewati beberapa tahap klinis:
   • Tahap awal ditandai dengan munculnya nyeri punggung dan keterbatasan mobilitas tulang belakang;
   • tahap puncak sesuai dengan munculnya komplikasi proses patologis di tulang belakang: abses, deformitas kifosis (punuk) dan gangguan tulang belakang;
   • Tahap atenuasi berhubungan dengan peningkatan kondisi dan kesejahteraan pasien, dan perubahan radiografi dalam bentuk kemungkinan penyumbatan badan vertebra menunjukkan stabilisasi proses. Namun, tahap ini ditandai dengan pelestarian rongga residual di vertebra dan abses residual, termasuk yang mengalami kalsifikasi.
3. Fase pasca spondilogenik ditandai oleh dua ciri:
   • adanya kelainan anatomi dan fungsional sekunder yang berhubungan dengan komplikasi ortopedi dan neurologis dari spondilitis, dan
   • kemungkinan terjadinya eksaserbasi dan kekambuhan penyakit dengan aktivasi fokus terisolasi dan abses yang belum terselesaikan.

Komplikasi umum dari spondilitis tuberkulosis adalah abses, fistula, deformitas kifosis, dan kelainan neurologis (mielo/radikulopati).

Lokasi dan penyebaran abses pada spondilitis tuberkulosis ditentukan oleh tingkat kerusakan tulang belakang dan ciri anatomi jaringan di sekitarnya. Karena lokasi peradangan di badan vertebra, abses dapat menyebar ke luar badan vertebra ke segala arah: ke depan (prevertebral), ke samping (paravertebral), dan ke belakang badan vertebra menuju kanal tulang belakang (epidural).

Dengan mempertimbangkan fitur anatomi jaringan paravertebral dan ruang antarmuka pada berbagai tingkat, abses dapat dideteksi tidak hanya di dekat tulang belakang, tetapi juga di area yang jauh darinya.

Lokalisasi abses pada spondilitis tuberkulosis

Tingkat lesi tulang belakang	Lokalisasi abses
1. Vertebra serviks	a) retrofaringeal, b) paraoksipital, c) abses mediastinum posterior (khas untuk lesi vertebra serviks bagian bawah).
2. Vertebra toraks	a) paravertebral intrathoracic; b) subdiafragma (ciri khas lesi vertebra T1-T12).
3. Tulang belakang lumbar	a) abses psoas, dengan kemungkinan penyebaran di bawah ligamen inguinal sepanjang lacuna musculorum ke permukaan anteroinner paha dan ke daerah poplitea; b) abses paravertebral lokal (jarang); c) abses posterior, menyebar melalui segitiga lumbal ke daerah lumbal.
4. Daerah lumbosakral dan vertebra sakral	A) presakral, b) retrorektal, c) gluteal, memanjang sepanjang otot piriformis ke permukaan luar sendi panggul.

Salah satu komplikasi khas spondilitis tuberkulosis adalah deformasi kifosis pada tulang belakang. Bergantung pada tampilan deformasi, beberapa jenis kifosis dibedakan:

• Kifosis kancing merupakan kerusakan lokal pada satu atau dua ruas tulang belakang. Deformasi semacam itu sering terjadi pada pasien yang sakit di usia dewasa;
• Kifosis trapesium ringan merupakan ciri khas lesi yang menyebar luas, biasanya tidak disertai dengan kerusakan total pada badan vertebra;
• Kifosis angular merupakan ciri khas lesi yang meluas disertai dengan kerusakan total pada badan satu atau lebih ruas tulang belakang. Kerusakan seperti itu, biasanya, terjadi pada individu yang sakit sejak usia dini. Deformasi ini pasti akan berkembang seiring pertumbuhan anak jika tidak ditangani dengan pembedahan yang memadai. Untuk penamaan kifosis angular, komite terminologi Scoliosis Research Society (1973) merekomendasikan penggunaan istilah gibbus, atau punuk.

Komplikasi neurologis spondilitis tuberkulosis dapat dikaitkan dengan kompresi langsung sumsum tulang belakang dan gangguan iskemik sekundernya. Disfungsi sumsum tulang belakang (mielopati), akar tulang belakang (radikulopati) dan gangguan campuran (mieloradikulopati) biasanya dibedakan.

Masalah penilaian kualitatif mielo/radikulopati pada spondilitis tuberkulosis banyak dibahas dalam literatur. Klasifikasi paraplegia (paraparesis) yang paling banyak digunakan pada penyakit Pott adalah klasifikasi yang sangat mirip dengan skala Frankel yang terperinci. Akan tetapi, perlu dicatat bahwa penulis salah satu klasifikasi, K. Kumar (1991), menganggap perlu untuk membuat perubahan pada skala Frankel sebagaimana diterapkan pada spondilitis tuberkulosis atas dasar bahwa "..penyakit ini ditandai dengan perkembangan kompresi secara bertahap dan distribusi yang luas."

Tub. (1985) Klasifikasi Gangguan Neurologis pada Spondilitis Tuberkulosis

Derajat paraparesis	Karakteristik klinis
SAYA	Gaya berjalan normal tanpa kelemahan motorik. Kaki klonik dan plantar fleksi mungkin terjadi. Refleks tendon normal atau cepat.
II	Keluhan berupa diskoordinasi, spastisitas, atau kesulitan berjalan. Kemampuan berjalan mandiri dengan atau tanpa dukungan eksternal tetap terjaga. Secara klinis - paresis spastik.
AKU AKU AKU	Kelemahan otot yang parah, pasien terbaring di tempat tidur. Paraplegia spastik dengan dominasi tonus ekstensor terungkap.
IV	Paraplegia spastik atau paraplegia dengan kontraksi spastik involunter pada fleksor; paraplegia dengan tonus ekstensor dominan, kontraksi spastik spontan pada fleksor, kehilangan sensasi lebih dari 50%, dan gangguan sfingter berat; paraplegia flaksid.

Klasifikasi gangguan neurologis pada spondilitis tuberkulosis oleh Pattisson (1986)

Derajat paraparesis	Karakteristik klinis
angka 0	Tidak adanya gangguan neurologis.
SAYA	Adanya tanda-tanda piramidal tanpa gangguan sensorik dan gangguan motorik dengan kemampuan berjalan yang terjaga.
II (A)	Hilangnya pergerakan secara tidak lengkap, tidak ada gangguan sensorik, kemampuan berjalan secara mandiri atau dengan bantuan eksternal (dukungan) tetap terjaga.
2 (B)	Hilangnya pergerakan secara tidak menyeluruh, tidak ada gangguan sensorik, kemampuan berjalan terhenti.
AKU AKU AKU	Kehilangan gerakan total. Tidak ada gangguan sensorik, tidak bisa berjalan.
IV	Hilangnya gerakan secara total, kepekaan terganggu atau hilang, berjalan tidak mungkin.
Bahasa Indonesia: V	Hilangnya pergerakan secara total, gangguan sensorik yang parah atau total, hilangnya kontrol sfingter dan/atau kontraksi otot tak sadar yang spasmodik.

Setelah menyajikan klasifikasi di atas, kami mencatat bahwa dalam pekerjaan kami sendiri, kami masih lebih suka menggunakan skala Frankel yang dimodifikasi untuk anak-anak, yang kami sajikan dalam Bab 7, yang dikhususkan untuk cedera tulang belakang.

Di antara penyakit radang tulang belakang, yang paling aneh dan paling sedikit dipelajari adalah ankylosing spondylitis atau penyakit Marie-Strumpell-Bechterew. Dalam literatur Rusia, penyakit ini pertama kali dijelaskan oleh VM Bekhterev (1892) dengan nama "Kekakuan tulang belakang dengan kelengkungan". Kemungkinan menggabungkan ankylosing spondylitis dengan kerusakan pada sendi besar (yang disebut "akar") ekstremitas - pinggul dan bahu, pertama kali dicatat oleh penulis asing, yang menyebut patologi "spondylosis rhizomelic". Patogenesis ankylosing spondylitis tidak diketahui secara pasti; mekanisme perkembangan patologi infeksi-alergi dan autoimun saat ini dianggap diterima secara umum.

Bentuk klinis penyakit Bechterew

Bentuk klinis	Fitur klinis
Sentral (dengan kerusakan terisolasi pada tulang belakang dan sendi sakroiliaka)	Tipe kyphosis - kyphosis tulang belakang toraks dengan hiperlordosis tulang belakang leher (dijelaskan oleh VM Bekhterev sebagai pose "pemohon") Penampilan kaku - tidak adanya lordosis lumbal dan kyphosis toraks (punggung seperti papan)
Rimpang	Kerusakan pada tulang belakang, sendi sakroiliaka, dan sendi “akar” (bahu dan pinggul).
Skandinavia	Mirip rematik, terjadi dengan kerusakan pada sendi-sendi kecil. Diagnosis ditegakkan berdasarkan perubahan khas pada sendi sakroiliaka dan tulang belakang.
Perifer	Kerusakan pada sendi sakroiliaka, tulang belakang dan sendi perifer: siku, lutut, pergelangan kaki.
Mendalam	Terlepas dari tahap kerusakan tulang belakang, hal itu terjadi dengan kerusakan pada organ dalam (jantung, aorta, ginjal, mata)
Muda	Onset penyakitnya adalah mono- atau oligoarthritis, seringkali coxitis persisten dengan perubahan radiografi yang berkembang lambat: osteoporosis subkondral, kista tulang, erosi marginal

Sampai saat ini, enam bentuk klinis penyakit Marie-Strumpell-Bechterew telah dideskripsikan.

Keunikan sindrom vertebra pada spondilitis tuberkulosis dijelaskan oleh imobilisasi tulang belakang, dan gambaran radiografik merupakan kombinasi osteoporosis vertebra dengan pemadatan lempeng kortikal dan ankilosis sendi faset, yang mengarah pada pembentukan gejala radiografik khas berupa "tongkat bambu" dan "rel trem".

Keunikan bentuk klinis, ketidakjelasan manifestasi klinis awal, dan perkembangan penyakit Bechterew yang tak terelakkan telah menyebabkan banyak penulis berulang kali mencoba menentukan tanda-tanda tersebut, yang keberadaannya akan memungkinkan penegakan diagnosis pada manifestasi awal penyakit. Dalam literatur, tanda-tanda ini digambarkan sebagai "kriteria diagnostik" dengan nama tempat diadakannya konferensi tempat kriteria tersebut diadopsi.

Kriteria diagnostik untuk penyakit Bechterew

Kriteria	Tanda-tanda klinis
Kriteria diagnostik “Roma” (1961)	Nyeri dan kekakuan pada daerah sakroiliaka yang berlangsung lebih dari 3 bulan dan tidak berkurang dengan istirahat; nyeri dan kekakuan pada tulang belakang toraks; rentang gerak terbatas pada tulang belakang lumbar; rentang gerak terbatas pada tulang dada; riwayat iritis, iridosiklitis dan gejala sisa-sisanya; bukti radiografi sakroiliitis bilateral.
Kriteria Diagnostik New York (1966)	Mobilitas terbatas tulang belakang lumbar dalam tiga arah (fleksi, ekstensi, tekukan lateral); nyeri pada tulang belakang torakolumbalis dan lumbar pada anamnesis atau selama pemeriksaan; gerak dada terbatas saat bernafas, kurang dari 2,5 cm (diukur di area ruang interkostal ke-4).
Kriteria diagnostik “Praha” (1969)	Nyeri dan kekakuan pada daerah sakroiliaka; nyeri dan kekakuan pada tulang belakang toraks; rentang gerak terbatas pada tulang belakang lumbar; pergerakan toraks terbatas; riwayat atau saat ini mengalami iritis.
Tanda-tanda tambahan manifestasi awal (Chepoy VM, Astapenko MG)	Nyeri pada palpasi daerah simfisis; kerusakan pada sendi sternoklavikular; riwayat uretritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]